Les dysthyroïdies en médecine de premier recours

K. Wuerzner O. Pasche N. Rodondi L. Portmann

introduction^1-6

Dans l’étude américaine NHANES III, le bilan thyroïdien, prati­

qué chez des sujets sans pathologie thyroïdienne connue, a montré moins de 1% d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie fran­

ches. L’hypothyroïdie est rare chez l’adulte jeune, sa préva­

lence augmente avec l’âge. Il en va de même pour le goitre multinodulaire ainsi que pour la prévalence générale de l’hy­

perthyroïdie qui est renforcée par la présence d’un tabagisme.

La maladie de Basedow en revanche est plus fréquente chez les femmes de 20 à 40 ans. Entre un fonctionnement normal et une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie avérées se trouve une zone grise : l’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie infraclini­

ques. La prévalence de l’hypothyroïdie infraclinique est estimée à environ 5%, alors que l’hyperthyroïdie infraclinique est plus rare, à environ 1%. Ces chiffres dépendent à la fois de la population considérée et des valeurs de référence uti­

lisées. Celles­ci sont établies par chaque laboratoire à partir des valeurs d’une population ambulatoire locale sans pathologie thyroïdienne connue. Dans le laboratoire du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), les valeurs de ré­

férence sont les suivantes : T4 libre : 8­22 pmol/l et TSH (thyroid stimulating hor­

mon) : 0,2­3,5 mU/l. Cependant, ces valeurs peuvent varier considérablement. Par exemple, la valeur limite supérieure pour la TSH est fréquemment de 4,5 mU/l dans la littérature.

définitionetclassification ^7,8

Hyperthyroïdie

L’hyperthyroïdie primaire peut être définie comme un excès d’hormones thy­

roïdiennes (T3 et T4), lié à une production trop importante, à une libération ex­

cessive, ou d’origine exogène (tableau 1). Le plus fréquemment, il y a diminution de la TSH par feedback négatif de la T4. L’hyperthyroïdie secondaire, d’origine hy­

pophysaire, est exceptionnelle. L’hyperthyroïdie infraclinique est définie par une diminution de la TSH et des valeurs normales de T3 et T4, parfois à la limite su­

Thyroid dysfunction in primary care medicine

Thyroid function tests include the measuring of the thyroid stimulating hormone (TSH) and free thyroxine (T4) in the case of abnormal TSH. These tests are frequently performed in primary care medicine since many clinical si­

tuations can be suggestive of dysthyroidism, as for example fatigue, depressive states or cardiac arthmia. In the case of subclinical thy­

roid dysfunction, the indications for treatment are controversial there being a lack of signifi­

cant randomised studies. For primary care physicians faced with abnormal thyroid func­

tion tests we propose a diagnostic approach, clinical recommendations, and indications for referral to the specialist.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2306-11

Le bilan thyroïdien comporte le dosage de la TSH (thyroid stimulating hormon) et de l’hormone thyroïdienne T4 libre en cas d’anomalie de la TSH. Ces tests sont fréquemment pratiqués en médecine de premier recours en raison des nombreuses si- tuations cliniques pouvant faire évoquer une dysfonction thy- roïdienne telle que fatigue, trouble de l’humeur ou trouble du rythme cardiaque. Les indications au traitement en cas de dysfonctions thyroïdiennes infracliniques restent controversées en l’absence de grandes études randomisées. Nous proposons une approche diagnostique pour le médecin de premier re- cours face à une perturbation des tests thyroïdiens. Une stra- tégie de prise en charge est proposée pour les principales dysfonctions thyroïdiennes, ainsi que les situations justifiant de faire appel aux spécialistes.

Les dysthyroïdies en médecine de premier recours

pratique

Drs Kaisa Wuerzner et Olivier Pasche Consultation générale

Dr Nicolas Rodondi Consultation des lipides PMU, 1011 Lausanne Kaisa.Wuerzner@gmail.com Olivier.Pasche@hospvd.ch Nicolas.Rodondi@hospvd.ch Dr Luc Portmann

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme

CHUV, 1011 Lausanne Luc.Portmann@chuv.ch

Revue Médicale Suisse

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périeure de la norme. Dans ce cas, des symptômes et signes cliniques aspécifiques peuvent parfois être notés. Dans certaines situations, par exemple en cas de maladie aiguë, de dénutrition ou suite à l’administration de certains mé­

dicaments (corticostéroïdes, amiodarone), des modifica­

tions transitoires des tests thyroïdiens sont souvent pré­

sentes. La TSH peut être abaissée, faisant croire à tort à une hyperthyroïdie, avec des valeurs de T3 et T4 norma les, ou alors la T3 peut être très abaissée (Low T3 syndrome).

Hypothyroïdie

L’hypothyroïdie primaire correspond à une diminution du taux de T4 et se traduit par une élévation de la TSH par diminution du feedback négatif de la T4 sur l’hypophyse (ta­

bleau 2). Habituellement les valeurs excèdent 10 mU/l.

L’exception est l’hypothyroïdie secondaire ou tertiaire, si­

tuations exceptionnelles en dehors de pathologies hypo­

physaires connues, où la TSH et la T4 sont abaissées. L’hy­

pothyroïdie infraclinique est caractérisée par une augmen­

tation modérée de la TSH à 3,5­20 mU/l et une T4 libre dans la norme. Le risque de progression vers une hypo­

thyroïdie franche est plus rapide en présence d’anticorps antithyroperoxydase (AC antiTPO) (4,3%/an) qu’en l’absence

d’AC antiTPO (2,3%/an). Dans certaines situations cliniques avec exposition à de l’iode (injection de produit de con­

traste iodé, désinfection cutanée prolongée), une augmen­

tation modérée et transitoire de la TSH peut se voir et re­

flète le blocage de la sécrétion des hormones par la thyroïde lié à la surcharge iodée (phénomène de Wolff­Chaikov).

stratégiediagnostique ^6,9-15

Chez l’adulte, le dosage des tests thyroïdiens n’est pas recommandé dans un bilan de dépistage systématique, hormis en début de grossesse chez les femmes à risque augmenté (antécédents personnels ou familiaux de dys­

thyroïdie, maladie autoimmune, status après radiothérapie cervicale, fausses couches à répétition ou infertilité). En gé­

néral, lorsque le bilan thyroïdien est pratiqué, il suffit de demander le dosage de la TSH et de compléter par la T4 libre si la TSH est anormale.

2308

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VS : vitesse de sédimentation ; CRP : protéine C réactive ; TSH : thyroid stimulating hormon.

Maladie de Basedow

• Présence d’anticorps stimulant le récepteur de la TSH de la thyroïde

• Souvent agrandissement diffus et indolore de la thyroïde

• Orbitopathie chez 30% des patients : exophtalmie (irritation, congestion, risque de lagophtalmie), parfois déficit oculomoteur et visuel par com- pression du nerf optique

Adénome toxique et goitre multinodulaire toxique

• Sécrétion autonome des hormones thyroïdiennes

• Autonomie évoluant au fil des années vers une hyperthyroïdie (favorisée par l’iode exogène)

• Nodule ou goitre palpables lors de thyroïde cervicale

• Diagnostic par ultrason et scintigraphie Thyroïdite subaiguë lymphocytaire

• Maladie autoimmune souvent dans le post-partum (5-12% selon les pays)

• Infiltrat entraînant une destruction du parenchyme avec libération de T4

• Brève période d’hyperthyroïdie puis parfois hypothyroïdie, rarement persistante

• En général, retour à une fonction thyroïdienne normale entre six et douze mois

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

• Thyroïde douloureuse

• Origine inflammatoire, possiblement postvirale (VS et CRP augmentées)

• Fièvre, douleurs aiguës irradiant dans les oreilles, la mâchoire ou la nuque

• Tuméfaction thyroïdienne possible

• Initialement, 50% des patients ont des signes d’hyperthyroïdie

• Hypothyroïdie se développant parfois après un à deux mois

• Retour à une fonction normale chez presque tous les patients Hyperthyroïdie d’origine exogène

• Souvent intentionnelle (cancer thyroïdien), iatrogène ou médicamenteux

• Caractérisée par une diminution de la thyroglobuline contrairement aux autres hyperthyroïdies

Hyperthyroïdie sur amiodarone

• Inflammation de la thyroïde avec libération d’hormones thyroïdiennes ou

• Augmentation de la synthèse de T4 liée à l’apport en iode

• Diminution de la conversion périphérique de T4 en T3

Tableau 2. Principales causes d’hypothyroïdie primaire

Thyroïdite subaiguë

• Thyroïdites : lymphocytaire, du post-partum ou de De Quervain

• Phase transitoire d’hypothyroïdie (6-12 mois) parfois observée Thyroïdite chronique de Hashimoto

• Maladie autoimmune : augmentation des anticorps antithyroperoxidase (TPO) et antithyroglobuline et infiltrat lymphocytaire à l’histologie

• Cause la plus fréquente d’hypothyroïdie

• Rapport femme/homme : 7/1 Hypothyroïdie iatrogène

• Après thyroïdectomie

• Iode radioactif (I131)

• Radiothérapie cervicale

• Médicaments : lithium, amiodarone, antithyroïdiens, interféron, iode Carence en iode

• Cause fréquente d’hypothyroïdie dans certaines parties du monde

• Souvent associée à un goitre Congénitale

• Une naissance/4000

• Dépistage à la naissance

Tableau 3. Critères d’urgence ou «drapeaux rouges»

Crise thyrotoxique

• Répercussions hémodynamiques : – tachyarythmie

– insuffisance cardiaque décompensée – ischémie myocardique

• Signes neuropsychologiques : – état confusionnel – décompensation maniaque Hypothyroïdie

• Asthénie importante, ralentissement psychomoteur

• Trouble de l’état de conscience (coma myxœdémateux)

• Facteur de stress aigu : infection sévère, infarctus myocardique

• Hypothermie

• Répercussions hémodynamiques (hypotension artérielle, bradycardie)

• Décompensation cardio-pulmonaire, épanchements pleuraux et/ou péricardiques

N.B. : une insuffisance surrénalienne associée à l’hypothyroïdie, princi- palement lors d’une maladie autoimmune, doit être recherchée et traitée afin d’éviter une crise addisonnienne lors de la substitution en hormones thyroïdiennes.

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La présence de critères d’urgence ou «drapeaux rouges»

devrait systématiquement être recherchée (tableau 3). En présence d’un de ces critères, une hospitalisation est gé­

néralement nécessaire. Dans ce cas, la prise en charge se fera conjointement avec un endocrinologue afin d’intro­

duire le traitement et le suivi adéquats. En dehors des si­

tuations d’urgence, les algorithmes suivants peuvent être appliqués face à une hyperthyroïdie primaire (figure 1) ou une hypothyroïdie primaire (figure 2). Concernant les dys­

fonctions thyroïdiennes infracliniques, des risques cardio­

vasculaires, osseux et neurocognitifs ont été évoqués mais les indications et les bénéfices du traitement restent con­

troversés.

priseencharge ettraitement1,6,9-11,15,16

Hyperthyroïdie

Face à une hyperthyroïdie avérée, les modalités théra­

peutiques suivantes sont à prendre en compte avec l’avis de l’endocrinologue. Les antithyroïdiens de synthèse ou thio­

namides : propylthiouracile, thiamazol et carbimazol sont utiles dans le traitement initial de l’hyperthyroïdie, pour une période déterminée, avec relais par une autre moda­

lité thérapeutique selon le contexte. Ces médicaments n’ont pas d’efficacité lorsque l’hyperthyroïdie est due à un relar­

gage d’hormones thyroïdiennes. Le traitement chirurgical par thyroïdectomie et le traitement à l’iode radioactif (I131) doi­

vent être considérés comme traitements définitifs dans les hyperthyroïdies persistantes ou lors d’effets secondaires des thionamides. Les bêtabloquants peuvent être utilisés pour le traitement initial des symptômes cardiaques (ou neurologiques) de l’hyperthyroïdie franche. Les anti­inflam­

matoires non stéroïdiens (AINS) et la prednisone visent à traiter l’inflammation en cas de thyroïdite de De Quervain.

La réponse au traitement sera assurée par le bilan thy­

roïdien : TSH, T4 libre. La survenue d’effets indésirables aux traitements médicamenteux doit être évaluée cliniquement lors des visites de suivi (tableau 4). Dans le cas particulier de la maladie de Basedow, l’évolution est souvent favo­

rable avec une rémission à long terme chez 30­40% des pa­

Non Normale

Figure 1. Algorithme de prise en charge d’une hyperthyroïdie primaire

(Adaptée de réf.^6,9,17-19).

* Augmentation du risque de FA (surtout si TSH l 0,1 mU/L), les autres risques étant controversés. Possible augmentation de la mortalité chez les patients avec antécédents de cardiopathie. Possible augmentation du risque d’ostéoporose chez les femmes ménopausées.

TSH : thyroid stimulating hormon ; AC : anticorps ; ATCD : antécédent ; FA : fibrillation auriculaire.

Avis de l’endocrinologue

Suivi clinique tous les six mois Maladie de Basedow

Avis de l’endocrinologue : recherche de goitre, de nodule (clinique,

échographie) Oui

Oui*

Oui

Non

Non

Normale

Négatifs

Positifs

Elevée

Elevée Suspicion d’hyperthyroïdie : TSH l 0,2 mU/l

Grossesse,

«drapeaux rouges»

Dosage T4 libre

Dosage T3

Clinique de la maladie de

Basedow

Dosage AC antirécepteur

TSH

Age L 60 ans ATCD cardiopathie

TSH l 0,1 mU/l Hyperthyroïdie subclinique

Figure 2. Algorithme de prise en charge d’une hypothyroïdie primaire

(Adaptée de réf.1,6,9,15,20-23).

* Les bénéfices et les indications au traitement sont controversés : suivis clinique et biologique une fois par an et discuter d’un traitement, notam- ment en présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, de dyslipi- démie (cholestérol total L 7 mmol/l) ou lors d’AC antiTPO positifs (risque à dix ans de développer une hypothyroïdie franche passant de 23% à 43%).

TSH : thyroid stimulating hormon ; AC antiTPO : anticorps antithyroper oxy- dase.

Avis spécialisé

Contrôle à deux mois

Hypothyroïdie avérée

Suivi tous les trois ans Envisager un

traitement d’épreuve Traitement substitutif

par levothyroxine

Suivi une fois par an ou éventuellement envisager traitement

Oui

Non

Non

Non

Non Oui

Oui

Oui

Normale

Oui

Oui*

Positifs*

Négatifs*

Non Non

l 8 pmol/l

Suspicion d’hypothyroïdie : TSH L 4,0 mU/l

Grossesse,

«drapeaux rouges»

Cause réversible ? Médicaments, iode ?

Thyroïdite au décours ?

Hypothyroïdie connue ?

Clinique compatible ? Adaptation de la posologie

Hypothyroïdie subclinique TSH L 20

mU/l ?

Dosage T4 libre ?

Dosage AC antiTPO ? TSH M 10

mU/l ?

Revue Médicale Suisse

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tients, mais un suivi prolongé est indiqué en raison du risque de récidives, d’évolution vers une hypothyroïdie et de persistance de l’orbitopathie, avec phases d’aggrava­

tion indépendantes de la fonction thyroïdienne. Le traite­

ment par antithyroïdiens de synthèse est prescrit en géné­

ral pour douze à dix­huit mois, puis un arrêt progressif du traitement peut être tenté.

Hypothyroïdie

Face à une hypothyroïdie avérée non réversible, une substitution par lévothyroxine à vie est nécessaire. La dose substitutive est estimée selon le poids corporel : 1,6 mg/kg par jour, c’est­à­dire environ 100 mg/jour pour une femme de poids moyen et 125 mg/jour pour un homme de poids moyen. En l’absence de cardiopathie ischémique et avant l’âge de 60 ans, le traitement est débuté par l’introduction d’une demi­dose puis quatre à six semaines plus tard par la dose complète. En cas de cardiopathie ischémique ou au-delà de l’âge de 60 ans, introduire un traitement à doses progres­

sives, au début à 12,5­25 mg/jour en augmentant par paliers à intervalles de deux à trois semaines.

Le contrôle de la réponse au traitement est indiqué trois mois après son introduction et quatre à six semaines après chaque modification de dose. L’objectif à moyen et long termes est de normaliser la TSH.

Par la suite, la TSH est contrôlée annuellement, plus fré­

quemment en cas de grossesse, de prise d’œstrogènes ou de variation pondérale importante (modification des besoins en thyroxine). Il est indiqué d’éviter une TSH l 0,4 mU/l,

en raison des risques possibles d’ostéoporose et de fibril­

lation auriculaire. Il convient également d’être attentif aux interactions médicamenteuses. L’absorption de la thyroxine est diminuée par les sels de calcium, le fer, l’hydroxyde d’aluminium et la cholestyramine. Le métabolisme de la thyroxine est augmenté par la phénytoïne, la carbamazé­

pine, le phénobarbital et la rifampicine. La consultation chez un spécialiste est nécessaire en cas de grossesse, de non­

réponse ou d’intolérance au traitement, de suspicion d’une origine centrale ou de comorbidités telles qu’ischémie myocardique non traitée.

Lors d’hypothyroïdie infraclinique, les bénéfices et les in­

convénients du traitement sont controversés. La décision de traiter dépend du taux de TSH, des possibles symp­

tômes cliniques et d’éventuelles complications métaboli­

ques comme les dyslipidémies. Dans ce cas, des doses proches des doses substitutives sont utilisées (75­100 mg/

jour) afin de pouvoir observer si le traitement a un effet favo rable sur les symptômes ayant motivé le traitement, sans induire d’hyperthyroïdie iatrogène (TSH 0,5­1,5).

conclusion

Les dysthyroïdies sont rencontrées fréquemment par le médecin de premier recours. Hormis certaines situations particulières comme les dysfonctions thyroïdiennes sévè­

res et la grossesse, les affections thyroïdiennes peuvent être prises en charge par le médecin de premier recours.

Les indications au traitement en cas de dysfonctions thy­

roïdiennes infracliniques restent controversées en l’absen­

ce de grandes études randomisées. Il est toutefois conseillé de soumettre les options stratégiques diagnostiques et thé­

rapeutiques à un médecin spécialiste en endocrinologie, notamment dans l’hyperthyroïdie.

2310

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Tableau 4. Effets secondaires des traitements de l’hyperthyroïdie

Antithyroïdiens de synthèse

• Fièvre, rash, urticaire, arthalgies (5% des cas)

• Agranulocytose, hépatotoxicité (très rarement)

N.B. : une surveillance biologique n’est pas conseillée, mais en cas de fièvre ou maux de gorge, une agranulocytose doit être systématiquement recherchée sans délai.

Iode radioactif (I131)

• Evolution fréquente vers une hypothyroïdie

• Risque d’aggravation d’une orbitopathie lors de maladie de Basedow et tabagisme

• Accentuation de l’hyperthyroïdie dans les suites immédiates du traitement Chirurgie (rares)

• Lésion du nerf récurrent

• Hypoparathyroïdie avec hypocalcémie sévère

• Hémorragie postopératoire, cicatrice chéloïdienne, adhérences

• Hypothyroïdie (situation recherchée)

Implications pratiques

Le risque de crise thyrotoxique existe en cas d’administration de contraste iodé ou d’amiodarone, principalement chez des personnes atteintes d’un goitre multinodulaire

Lors d’hypothyroïdie d’origine autoimmune, l’administration d’hormones thyroïdiennes peut précipiter une insuffisance surrénalienne concomitante en crise addisonnienne

Toute atteinte thyroïdienne chez une femme enceinte doit amener à demander un avis spécialisé

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1 ** Petite C, Meier CA. Prise en charge de l’hypo- thyroïdie. Rev Med Suisse 2004;520.

2 Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al.

Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994) : National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin En- doc Metab 2002;87:489-99.

3 Turnbridge WMG, Evered DC, Hall R, et al. The Spectrum of thyroid disease in a community : The Whickham survey. Clin Endocrinol 1977;7:481-93.

4 Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC.

The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch

Intern Med 2000;160:526-34.

5 Hamilton TE, Davis S, Onstad L, Kopecky KJ. Thy- rotropin levels in a population with no clinical, autoanti- body, or ultrasonographic evidence of thyroid disease : Implications for the diagnosis of subclinical hypothyroi- dism. J Clin Endoc Metab 2008;93:1224-30.

6 Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, et al.

Subclinical thyroid disease : Scientific review and guide- lines for diagnosis and management. JAMA 2004;29:

228-38.

7 Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Ap- pleton D, et al. The incidence of thyroid disorders in

the community : A twenty-year follow-up of the Whic- kham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:55-68.

8 Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroi- dism : Prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endoc Metab 2002;87:

3221-6.

9 Helfand M, U.S. Preventive services task force.

Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpre- gnant adults : A summary of the evidence for the U.S.

Preventive services task force. Ann Intern Med 2004;

140:128-41.

Bibliographie

42_47_35262.indd 4 25.11.10 10:16

10 ** Portmann L. Comment prescrire les hormones thyroïdiennes ? Rev Med Suisse 2009;5:758-62.

11 ** Portmann L. Approches thérapeutiques de l’hyperthyroïdie. Med Hyg 2001;59:350.

12 * Pearce EN. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ 2006;

332:1369-73.

13 www.uptodateonline.com In Cooper DS, Martin KA, editors. Waltham : UpToDate c2010 (mis à jour en 2009 Juil. 31 ; cité en 2010 mars 23). Ross DS.

Disorders that cause hyperthyroidism.

14 www.uptodateonline.com In Cooper DS, Martin KA, editors. Waltham : UpToDate c2010 (mis à jour en 2009 Juil. 31 ; cité en 2010 mars 23). Ross DS.

Diag nosis of hyperthyroidism.

15 Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010;304:1365-74.

16 Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Thyroid hormone repla- cement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2007:

CD003419.

17 Toft AD. Subclinical hyperthyroidism. NEJM 2001;345:512-6.

18 Gammage MD, Parle JV, et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation. Arch Int Med 2007;167:928-34.

19 Iervasi G, Molinaro S, et al. Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patients. Arch Int Med 2007;167:1526-32.

20 Vaidya B, Pearce SHS. Management of hypothyroidism. BMJ 2008;337:284-9.

21 Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. NEJM 2001;345:260-5.

22 Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure. The cardiovascular health study.

J Am Coll Cardiol 2008;52:1152-9.

23 Razvi S, Ingoe L, Keeka G, et al. The benefical effect of L-thyroxine on car- diovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism : Randomized, crossover trial. J Clin Endoc Metab 2007;92:1715- 23.

* à lire

** à lire absolument