La lombalgie aiguë en médecine de premier recours

O. Pasche

P. de Goumoens P. Staeger

J. Cornuz

introduction

Les lombalgies aiguës sont définies par une durée inférieure ou égale à six semaines d’évolution.¹ Elles font partie des diag­

nostics les plus fréquemment rencontrés lors de consultations urgentes en médecine de premier recours. Environ 70% des adultes en présentent un ou plusieurs épisodes au cours de leur vie.^2,3 Leur origine est le plus souvent mécanique et se résout spontanément en l’espace de quelques jours à quel­

ques mois. Lorsque les douleurs durent de six à douze semai­

nes, on parle de lombalgies subaiguës et ce n’est qu’en pré­

sence de douleurs dépassant douze semaines d’évolution que l’on parle de lombalgies chroniques. Seuls 15% des cas de lombalgies aiguës nécessitent des investigations justifiées par la présence de signes de gravité.⁴

Ces signes de gravité, ou drapeaux rouges, sont des critères cliniques orientant le médecin vers un mécanisme représen­

tant une situation à risque pour le patient. Le premier de ces dangers réside dans l’éventualité d’une atteinte des structu­

res organiques extrarachidiennes. C’est le cas, par exemple, lorsque des douleurs pancréatiques, rénales ou vasculaires se présentent sous la forme de douleurs se projetant dans la région lombaire. Le deuxième de ces dan­

gers est défini par une douleur d’origine rachidienne, conséquence d’une patho­

logie inflammatoire, infectieuse ou néoplasique, nécessitant des investigations et une stratégie de prise en charge spécifiques. Enfin, le troisième type de danger réside dans le risque d’une atteinte durable des structures médullaires ou radicu­

laires, en rapport avec une fracture ou tout autre processus compressif (tableau 1).

Dans ce cas, des investigations ciblées sont nécessaires (figure 1). A défaut de signe de gravité, les lombalgies sont considérées comme simples, c’est­à­dire dépourvues de risque immédiat de complication et une prise en charge sympto­

matique est habituellement proposée.

démarchediagnostique

Une riche sémiologie est à la disposition des médecins pour catégoriser les syndromes cliniques. Grossièrement, on peut distinguer trois grandes catégories de lombalgies, qu’elles soient aiguës ou chroniques : 1) la lombalgie mécanique pure par atteinte des structures anatomiques – disques, facettes, ligaments, etc. – qui correspond vraisemblablement au concept clinique de micro­instabilité ou Acute low back pain in general practice

medicine

The practioner’s first concern is knowing how to single out from the immense majority of situations susceptible to a favourable spon­

taneous evolution those patients with a bad prognostic necessitating reference to a spe­

cialist. We present in this paper the clinical steps designed to meet this challenge and a reminder of certain principles of patient diag­

nosis and care.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2343-6

Les lombalgies aiguës font partie des thématiques classiques en médecine de premier recours. Le premier enjeu pour le praticien est de savoir repérer les patients à mauvais pronostic ou devant être orientés chez un spécialiste, parmi l’immense majorité de situations d’évolution spontanément favorable.

Nous présentons, dans cet article, une démarche clinique des­

tinée à relever ce défi, en rappelant quelques principes du diagnostic et de la prise en charge de ces patients.

La lombalgie aiguë en médecine de premier recours

pratique

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Pr Jacques Cornuz Consultation générale PMU, 1011 Lausanne Dr Pierre de Goumoens

Département de l’appareil locomoteur et de rhumatologie

Médecine physique et réhabilitation CHUV, 1011 Lausanne

Olivier.Pasche@hospvd.ch Pierre.De-Goumoens@chuv.ch Philippe.Staeger@hospvd.ch Jacques.Cornuz@hospvd.ch

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insuffisance discale ; 2) le canal lombaire étroit ; 3) le syn­

drome radiculaire ou sciatique. La localisation de la douleur par le patient ne permet pas d’en déduire l’origine. Des expériences anciennes ont consisté à irriter les diverses structures mentionnées ci­dessus sous contrôle radiologi­

que. Les résultats ont montré que les zones de projection douloureuse se superposent les unes aux autres. La seule différence constatée réside dans la réponse à l’intensité de l’irritation, provoquant une extension progressive de la douleur, de la région lombaire jusqu’au talon, voire la région plantaire. Dès lors, toute douleur dans le membre inférieur, même dépassant le creux poplité, n’est pas, ipso facto, une sciatique.

Douleur mécanique ou d’instabilité

Cette douleur est posturale, habituellement brutale, sur un geste apparemment anodin et l’examen clinique montre souvent une rupture du rythme lombo­pelvien physiologi­

que.¹⁰

Canal lombaire étroit

Le canal lombaire étroit provoque souvent une lourdeur locale avec, éventuellement, parésie subjective des mem­

bres inférieurs. Elle survient plutôt au­delà de 60 ans. Cli­

niquement, hormis une tendance à la projection antérieure du tronc, il n’y a rien de spécifique, sauf le déficit neurolo­

gique. La claudication neurogène est l’apanage des sujets plutôt âgés, avec une évolution au long cours.

Radiculalgie

La radiculalgie provoque une douleur à la défécation, signe clinique probablement plus spécifique – pour des raisons mécaniques – que la toux ou l’éternuement. Les manœuvres de Lasègue (tableau 2) ou le Bowstring sign (fi­

gure 2) sont relativement sensibles mais finalement peu spécifiques. Elles doivent, en tout cas au minimum, repro­

duire la douleur irradiée décrite par le patient lors de leur exécution.

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Tableau 1. Drapeaux rouges en cas de lombalgie ^2,4-9

Fracture Cancer InfectionAtteinte neurologique Spondylarthro- pathie Origine non rachidienne

Age L 50 ans x x x

Baisse de l’état général x x x

Fièvre ou signes d’infection : urinaire, x x cutanée, etc.

Risque d’infection : drogues IV, immuno- x x déficience, plaie à proximité du rachis

Perte de poids inexpliquée x x

Traumatisme ou à risque de fracture : x x

ostéoporose, corticothérapie ou inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) au long cours, alcoolisme, somnifères et psychotropes

Risque d’hématome anticoagulant, x x

ponction lombaire, chirurgie du rachis

Douleur osseuse vertébrale x x x

Syndrome de la queue de cheval : x x x anesthésie en selle, parésie bilatérale,

rétention urinaire ou incontinence par débordement, incontinence fécale

Déficit neurologique : parésie, x anesthésie, hyperréflexie

Douleur inflammatoire : nocturne, au x x x x repos, absence d’amélioration après

six semaines

Douleur non mécanique : pancréatite, x

cancer du pancréas, calculs rénaux, anévrisme aortique, dissection aortique, zona

Affection gynécologique x

} } } }

5% 7% 1% 2%

Figure 1. Diagnostic différentiel en cas de lombalgie aiguë^5-8

Douleur lombaire aiguë

Bilan ciblé approprié Radiographie standard W CT (IRM) Suspicion de fracture

Labo w radiographie W IRM Cancer, infection,

spondylarthrite

Avis neurochirurgical en urgence Syndrome de la queue

de cheval

IRM (ou CT) puis avis neurochirurgical Atteinte neurologique

progressive

Traitement conserva- teur minimum quatre

semaines Drapeaux

rouges ?

Origine rachidienne ?

Oui

Oui

Non

Non

Lombalgie

non rachidienne Lombalgie mécanique

simple

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En présence d’une lombalgie aiguë sans drapeaux rou­

ges, il n’y a pas d’indication à l’exécution de radiographies standards car la cause est habituellement spontanément résolutive et l’imagerie ne modifie pas la stratégie théra­

peutique. D’autre part, il convient de tenir compte du fait que les pathologies discales sont fréquentes dans la popu­

lation générale asymptomatique : jusqu’aux trois quarts de la population a un certain degré d’herniation discale à l’IRM ! Par ailleurs, les radiographies du rachis lombaire ont un haut potentiel irradiant : environ cent fois plus qu’une radiographie du thorax, et seulement quatre fois moins qu’un CT abdominal !¹¹

traitementsnon médicamenteux

Le repos au lit est à éviter absolument. En effet, un en­

couragement précoce à la mobilisation a démontré dimi­

nuer les douleurs, la période d’absence au travail et mini­

miser les risques d’atteinte des capacités fonctionnelles.^2­4 Dans la même optique, l’arrêt de travail devrait être réser­

vé aux professions nécessitant un effort important et pour la durée la plus courte possible, au maximum une semaine en l’absence de nouvelle consultation.¹² La thérapie ma­

nuelle a des effets bénéfiques à court terme en l’absence de drapeaux rouges et doit être confiée à un thérapeute possédant les compétences requises. En revanche, la pres­

cription d’exercices n’est pas utile dans la phase aiguë ; par contre ceux­ci ont un impact sur le pronostic dans les dou­

leurs prolongées au­delà de six semaines.⁸ A défaut, des exercices de mobilisation ou de tonification sont envisa­

geables. D’une manière générale, les traitements passifs sont à décourager. Le traitement par le chaud ou le froid est possible, mais les preuves d’efficacité sont limitées.

Enfin, des données contradictoires existent sur l’utilité de l’acupuncture à court terme.

traitementsmédicamenteux

Le paracétamol est le traitement de premier choix en raison d’un profil d’effets secondaires plus favorable que les anti­inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Lorsque ceux­

ci sont indiqués, il n’y a aucun bénéfice à les administrer par voie intramusculaire comparativement à la voie orale.

Au contraire, il y a un risque de nécrose musculaire en cas d’injection involontaire intra ou périvasculaire. Dans les rares cas où une sédation rapide est nécessaire, une admi­

nistration intraveineuse lente peut se discuter. Les myore­

laxants ont une efficacité modérée en traitement d’appoint dans la phase aiguë, notamment en cas de contractures musculaires. Leur effet secondaire principal est la somno­

lence, si bien que le patient doit être mis en garde contre le risque lié à la conduite automobile. Le moment privilé­

gié pour les administrer se situe en fin de journée. Les dé­

rivés des opiacés comme le tramadol ou la codéine ont leur place comme traitement d’appui en complément d’un traitement par paracétamol et AINS inefficace à doses maximales (tableau 3).^13,14 Les corticoïdes oraux, quant à eux, n’ont pas leur place dans la prise en charge des lom­

balgies aiguës classiques. Les infiltrations pratiquées par des spécialistes de l’antalgie ont une efficacité limitée dans des indications choisies.

évolution

D’une manière générale, le pronostic de la lombalgie ai­

guë est excellent à moyen terme, avec un taux de guérison de 90% dans les six semaines. Cependant, le taux de réci­

dive à long terme est élevé et concerne 70% des cas.⁸ Les facteurs de risque de chronicisation sont les comorbidités psychiatriques, un environnement professionnel défavora­

ble (faible maîtrise sur le lieu de travail, faible soutien de la hiérarchie, insatisfaction professionnelle), des conflits

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• Elever passivement la jambe tendue jusqu’à apparition d’une douleur radiculaire

• Le signe est présent si la douleur survient à un angle de flexion de la hanche l 60°

• Une tension dans le creux poplité ou à la face postérieure de la cuisse n’est pas forcément un signe radiculaire

• Dans ce cas, le signe de la corde de l’arc peut être recherché

Figure 2. Signe de la corde de l’arc (Bowstring sign)

• Fléchir la jambe tendue au niveau de la hanche jusqu’à l’angle doulou- reux et poser le pied du patient sur l’épaule de l’examinateur

• Fléchir le genou du patient et appuyer avec le pouce sur le trajet du nerf sciatique dans le creux poplité

• Le signe est présent si une douleur neuropathique irradiant le long du trajet du nerf est déclenchée

Pied sur l’épaule de l’examinateur

Tableau 3. Quelques antalgiques classiques Antalgiques de première ligne

• Paracétamol 1 g 3 x/j

Antalgiques de deuxième ligne (AINS)

• Ibuprofène 600 mg 3 x/j

• Diclofénac 50 mg 3 x/j Myorelaxants

• Tizanidine 2 à 4 mg 3 x/j

• Tolpérisone 150 mg 3 x/j

• Diazépam 2 à 10 mg 1 x/j le soir Dérivés des opiacés

• Tramadol 50 à 100 mg 4 x/j

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assécurologiques passés, des peurs ou convictions erro­

nées, ainsi qu’un rôle passif dans le traitement. Les indica­

tions à une consultation neurochirurgicale sont : la présence de drapeaux rouges et une symptomatologie prolongée au­delà de six semaines. Le bénéfice de la chirurgie dans cette situation est caractérisé par un raccourcissement de la durée moyenne des symptômes radiculaires. Toutefois, l’évolution globale à deux ans est la même que sous traite­

ment conservateur.¹⁵

prévention

Les guidelines américains (USPSTF) et européens s’ac­

cordent sur le manque de preuve pour recommander des interventions préventives pour la lombalgie aiguë.^16,17 L’exer­

cice physique est recommandé par les guidelines euro­

péens. Le port préventif d’une ceinture abdominale et la prescription de matelas spéciaux ne sont pas recommandés en absence de preuve d’efficacité. Il n’y a pas non plus de preuve que la compensation d’une asymétrie des membres inférieurs, lorsqu’elle est présente, influence favorable­

ment la survenue de douleurs dorsolombaires. Enfin, seules

de petites études parlent en faveur de programmes d’école du dos en prévention secondaire avec des bénéfices à court terme seulement.

conclusion

La prise en charge d’une lombalgie aiguë passe par la recherche de drapeaux rouges évoquant une situation à risque pour le patient. En absence de ces critères, l’évolu­

tion est le plus souvent spontanément favorable. Dans ce cas, un traitement antalgique simple est recommandé. Le repos au lit doit être évité au profit d’un encouragement à la mobilisation active et l’arrêt de travail limité à la durée la plus courte possible. Enfin, la recherche des facteurs de risque de chronicisation fait partie de l’examen initial (ta­

bleau 4).

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Implications pratiques

La prise en charge d’une lombalgie aiguë passe par la recher- che de drapeaux rouges évoquant une maladie grave sous- jacente ou un risque de complications

En l’absence de ces situations, il n’y a pas d’indication à l’exé- cution de radiographies ou d’imagerie

Le repos au lit doit être évité dans la mesure du possible au profit d’un encouragement à la mobilisation active

L’arrêt de travail doit être limité à la durée la plus courte possible

Les facteurs de risque de chronicisation doivent être passés en revue tôt, dès la première prise en charge

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Somatiques Non déterminants

Psychologiques Déterminants

Familiaux Déterminants

Professionnels biomécaniques Non déterminants Professionnels psychosociaux Déterminants Tableau 4. Facteurs psychologiques et lombalgies chroniques

(Adapté de réf.¹⁸).

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