26 | La Lettre du Cardiologue • N° 497 - septembre 2016
Étude SPRINT
CONTROVERSE
Prise en charge
de l’hypertension artérielle : réconcilier les points de vue
Current treatment of arterial hypertension: how to conciliate the perspectives?
B. Chamontin*
* Service d’hypertension artérielle et thérapeutique, Fédération des services de cardiologie, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse.
Comment justifier l’étude SPRINT ?
L’épidémiologie d’observation a montré que le risque cardiovasculaire augmente à partir d’un niveau bas de pression artérielle (PA) : 115/75 mmHg.
Cela pouvait suggérer qu’atteindre le niveau de PA le plus bas permettrait d’obtenir le risque cardiovasculaire le plus faible. Pour autant, cela ne fait pas de ce niveau de PA l’objectif tensionnel à atteindre.
Comme le rappelle J. Blacher, les études observa- tionnelles suggèrent volontiers que la PA optimale sous traitement doit être comprise entre 130 et 139 mmHg, objectif repris dans les recomman- dations de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA).
Cependant, les patients hypertendus traités conservent un risque cardiovasculaire résiduel, et la question est posée d’abaisser davantage le niveau de PA pour optimiser la prévention cardio- vasculaire. En contraste, le recours à la combi- naison de nombreux antihypertenseurs expose aux effets indésirables.
La prise en charge de l’hypertension artérielle concerne des patients dans des situations cliniques différentes, tels les hypertendus à haut risque cardiovasculaire non diabétiques, les diabétiques, les insuffisants rénaux ou les sujets très âgés, et le bien-fondé de la généralisation d’un objectif tensionnel exigeant reste à établir.
Chez le patient diabétique, l’essai thérapeutique ACCORD n’a pas démontré la supériorité d’une baisse tensionnelle importante par rapport à une baisse tensionnelle plus réduite sur un critère de jugement principal combinant les complications
cardiovasculaires, mais il a montré, sur un critère secondaire de l’essai, une protection contre les AVC, à la faveur d’un abaissement de la PA sous les 120 mmHg.
Ainsi, l’abaissement plus ambitieux du niveau de PA ne fait pas consensus pour la prévention des complications cardiovasculaires, et l’hypothèse d’une courbe en J continue de faire débat, par- ticulièrement dans la population hypertendue coronarienne.
L’étude SPRINT se propose de répondre aux incer- titudes et à la question posée du bien-fondé d’une optimisation du traitement dans une population non diabétique à haut risque cardiovasculaire.
Quels niveaux de preuve l’étude SPRINT
apporte-t-elle ?
L’étude SPRINT a montré que l’abaissement du niveau de PA sous les 120 mmHg chez des patients hypertendus non diabétiques ayant une PA ini- tiale supérieure à 130 mmHg (traitée ou non) et un risque cardiovasculaire élevé réduit le risque d’événements cardiovasculaires – évalué par un critère combiné associant infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, AVC, insuffisance car- diaque ou décès – de 25 % chez 9 361 patients de plus de 50 ans. La population incluse dans l’essai comprenait 28 % d’hypertendus de plus de 75 ans, 28 % de patients atteints de maladies rénales, et 20 % de patients en prévention cardiovasculaire secondaire.
Cette étude randomisée, multicentrique, de grande taille, de supériorité, mais en ouvert apporte un niveau de preuve de prévention cardiovasculaire
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La Lettre du Cardiologue • N° 497 - septembre 2016 | 27
Étude SPRINT
CONTROVERSE
par un abaissement supplémentaire de la PA dans une population définie.
L’analyse des critères secondaires montre un bénéfice dans la prévention de l’insuffisance cardiaque, mais ne montre pas d’effet sur la prévention de l’AVC.
L’adjonction d’un antihypertenseur permet un gain de prévention cardiovasculaire chez ces patients non diabétiques à haut risque cardiovasculaire.
Quelles sont les limites de l’étude SPRINT et quelle est son exportabilité
à la pratique clinique ?
Dans cet essai clinique, les conditions de réalisa- tion des mesures de la PA sont optimales ; celles-ci ont été effectuées avec un appareil d’auto mesure (Omron HEM-907®), avec une moyenne de 3 mesures de PA après 5 minutes dans une pièce calme en dehors de la présence médicale. Cet aspect “métrologique” retient l’attention, tend à valider la méthode pour la mesure de la PA dans l’exercice quotidien, mais appelle à la prudence dans l’interprétation des niveaux de PA cible, les chiffres observés, affranchis de la réaction d’alarme, étant plus bas qu’en conditions usuelles.
F. Gueyffier met en exergue les limites des résul- tats de l’essai. La stratégie thérapeutique, non contraignante, avec des choix “encouragés”, rend la comparabilité plus difficile, à la différence d’un traitement antihypertenseur standardisé prédé- fini. L’essai montre le bénéfice dans l’insuffisance cardiaque et sur la mortalité totale, contrastant avec l’absence de bénéfice sur l’AVC, sans pouvoir le justifier. On relève une différence de traitement par diurétique et bloqueurs du SRA en mesure d’ex- pliquer la meilleure prévention de l’insuffisance cardiaque, mais aussi une détérioration de la fonc- tion rénale dans le groupe intensif chez les patients ne présentant pas d’insuffisance rénale préalable.
Certains patients n’étaient pas hypertendus à l’entrée dans l’étude, et l’on s’interroge quant au bénéfice d’une baisse de PA lorsque celle-ci est située entre 130 et 139 mmHg. Certains patients du groupe contrôle avaient une PA en moyenne inférieure à la cible avant même la randomisation, et l’arrêt de l’essai a été prématuré, faisant discuter une surestimation des résultats.
La puissance de l’étude permet l’analyse des résul- tats dans les différents sous-groupes prédéfinis,
particulièrement pour les patients insuffisants rénaux et âgés de plus de 75 ans.
Chez les patients les plus âgés, les conclusions ne seront applicables qu’aux sujets en bonne condi- tion physique et ne sauraient remettre en cause les résultats d’essais cliniques réalisés antérieurement dans cette tranche d’âge. On pourra à cet égard évoquer les résultats de l’étude HYVET, témoignant d’un bénéfice pour un objectif sensiblement moins ambitieux, avec une PAS inférieure à 150 mmHg.
Le bénéfice rapporté chez les sujets âgés hypertendus de plus de 75 ans n’est à l’évidence pas transférable au sujet âgé fragile tel qu’observé dans les expériences observationnelles des éta- blissements pour personnes dépendantes, où le niveau de PA apparaît être un indicateur de santé, avec un pronostic défavorable lorsque le niveau de PA est bas.
Enfin, ce bénéfice s’accompagne d’une majora- tion des effets indésirables. Cela pouvait être attendu, et la question se pose de savoir si le bénéfice observé de la baisse de PA est supérieur à celui de la pathologie iatrogène encourue sous traitement.
Il est vraisemblable que la conduite thérapeutique visant à abaisser davantage le niveau de PA s’ac- compagnera d’une majoration beaucoup plus importante des effets indésirables dans les condi- tions de la pratique médicale quotidienne, compa- rativement à celles d’un essai clinique strictement encadré, avec un suivi plus étroit dans le groupe traitement intensif que dans le groupe contrôle.
Faudra-t-il modifier les recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge de l’hypertension artérielle ?
Seul un abaissement de la PA à un niveau inférieur à 140/90 mmHg fait actuellement consensus dans les différentes recommandations d’experts.
Après SPRINT, l’idée, suggérée, par les études observationnelles, qu’une PA plus basse est le meilleur pour la prévention cardiovasculaire – “the lower, the better” – est elle vérifiée ?
On retiendra que l’obtention d’un niveau de PAS entre 130 et 139 mmHg et d’une PAD de 90 mmHg mise en avant dans les recommandations de la SFHTA se trouve renforcée.
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Chez les patients non diabétiques à haut risque cardiovasculaire et d’insuffisance cardiaque, l’adjonction d’un médicament antihypertenseur permet d’optimiser le bénéfi ce.
Le facteur limitant reste la possibilité d’effets indésirables du traitement antihypertenseur, et la prévention de la pathologie iatrogène évitable doit rester un souci permanent chez les patients hypertendus, particulièrement après 75 ans.
Compte tenu de l’évolution de la prise en charge des patients hypertendus en différentes situations, la recherche d’un objectif généralisé ne permet pas de répondre à toutes les situations.
L’analyse de la situation clinique au niveau indi- viduel reste indispensable pour appliquer les recommandations de prise en charge de l’hy-
pertension artérielle en fonction du contexte clinique et répondant à une individualisation du traitement.
Une démarche thérapeutique de prévention cardio- vasculaire globale, allant au-delà de l’intensifi ca- tion du contrôle tensionnel paraît à retenir, prenant en compte le bénéfi ce attribuable de l’ensemble du traitement, préférable à une gestion technique du niveau de PA.
Le consensus d’une PA inférieure à 140/90 mmHg reste applicable et reconnu, et le “mérite’’ de l’essai SPRINT est de démontrer que l’adaptation théra- peutique permet une prévention cardiovasculaire effi cace, à pondérer en fonction de la situation clinique et de la tolérance des médicaments anti-
hypertenseurs. ■
B. Chamontin déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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