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La science de la complexité et les soins de collaboration en santé mentale : le point Michel Gervais, MD, FRCPC, MBA
Toute personne ayant navigué dans les eaux de la gestion des soins de santé sait que la santé mentale y passe pour une bête indomptable et insolite. Si les personnes atteintes de maladie mentale sont stigmatisées, le même sort est réservé au système de soins qui leur est destiné. La santé mentale ressemble beaucoup plus à un acide aminé dans la chaîne alimentaire qu’à un redoutable prédateur carnivore.
Depuis des dizaines d’années, le milieu de la santé mentale souffre de carences en gestion. C’est comme si on avait accepté la croyance que la folie était de toute manière insensée et que son traitement devait être confié à ces psychiatres farfelus sans trop poser de questions. Il aurait été tellement pratique d’évaluer la performance en santé mentale simplement en mesurant le volume de production, comme ce peut être le cas pour le nombre de chirurgies de la hanche effectuées durant une période donnée.
Cette approche rassurante aurait concordé parfaitement avec les principes occidentaux de la science newtonienne, axés sur les aspects prévisibles et contrôlables de la gestion traditionnelle1.
La plupart des établissements de santé ont été construits comme des bureaucraties professionnelles, [traduction] « des variantes de la bureaucratie mécaniste, en vertu de notre fixation sur les notions newtoniennes de commande et de contrôle, de prévisions et de planification, particulièrement en ce qui concerne nos attentes quant à la façon dont un établissement doit accomplir ses tâches de gestion des ressources et d’évaluation des résultats2. »
Dans ce contexte, la métaphore dominante s’appuie sur les principes scientifiques newtoniens, où l’organisation représente une machine et où l’ensemble de cette machine est la somme de ses parties.
Cette formule a donné lieu à une [traduction] « extraordinaire révolution industrielle, à la pensée rationnelle et à la nature mécanique de l’ère scientifique moderne3. »
Les ramifications de la santé mentale semblent s’étendre à l’infini, à travers les innombrables tentacules de l’appareil étatique et de la société. L’ampleur de la tâche de gestion de la santé mentale dépasse largement les limites de la case qui lui est réservée dans l’organigramme du ministère de la santé. La liste des parties intéressées est particulièrement longue et s’étend plus loin que pour la plupart des
1 Peirce, John C 2000. The Paradox of Physicians and Administrators in Health Care Organizations. Health Care Management Review, volume 25, no 1 (hiver) : 7-28.
2 Anderson, Ruth A., Reuben R. Jr McDaniel 2000. Managing Health Care Organizations: Where
Professionalism Meets Complexity Science. Health Care Management Review, volume 25, no 1 (hiver) : 83-92.
3 Peirce, John C 2000. The Paradox of Physicians and Administrators in Health Care Organizations. Health Care Management Review, volume 25, no 1 (hiver) : 7-28.
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autres disciplines médicales. Vraisemblablement, beaucoup plus que tout autre domaine de la médecine, la santé mentale s’entrelace avec une pléthore de systèmes indépendants, tant internes qu’externes au ministère de la santé. En l’absence d’une volonté suffisante de combler les fossés entre les systèmes et les vases clos qui le composent, le système de services de santé mentale ressemble plus à un bidonville qu’à une ville fonctionnelle moderne du 21e siècle.
La gestion du réseau de services de santé mentale s’apparente davantage à un écosystème vaste et complexe qu’à celle d’une usine automobile. Qui plus est, la psychiatrie a été modelée par l’influence de plusieurs disciplines, notamment la sociologie, l’anthropologie, la philosophie, la science politique, la neuroscience et la psychologie, ce qui en fait le domaine interdisciplinaire par excellence.
Conséquemment, la santé mentale est devenue le symbole d’un secteur propice aux catastrophes, un Triangle des Bermudes échappant systématiquement au contrôle de l’empire de la gestion
newtonienne. Probablement plus que toute autre spécialité médicale, sa nature fait en sorte qu’elle ne peut être envisagée comme une machine.
L’hôpital était au cœur du développement du système de santé au 20e siècle. Il a acquis une capacité inégalée de fournir des soins aux patients atteints de troubles médicaux graves, particulièrement les maladies aiguës. Dans ce « contexte compliqué », les experts et les scientifiques ont exercé une influence déterminante sur l’évolution du système de santé. On assiste actuellement à une
transformation majeure de ce dernier, à savoir le passage d’un système axé sur les maladies aiguës à une approche axée sur les maladies chroniques, de traitements administrés en établissement hospitalier à des soins axés sur la population, et d’environnements compliqués à des environnements complexes4. La médecine familiale est déjà pratiquée à l’extérieur des hôpitaux, propose une vision d’ensemble des soins médicaux, celle-ci étant véhiculée de façon particulièrement éloquente par le concept de « centre de médecine de famille »5 et constitue la pierre angulaire de la réforme en préparation. Les soins concertés en santé mentale et le modèle de soins chroniques tiennent lieu de modèles dans cette profonde transformation. Leur mise en œuvre et leur succès actuel et à venir enseignent des leçons qui pourraient se révéler à la fois essentielles et inspirantes pour guider la transformation d’autres
composantes du réseau de services de santé.
En ce début de 21e siècle, au cœur du changement de paradigme vers la science de la complexité, il se pourrait fort bien que le système de services de santé mentale, qui croupissait jadis dans les bas-fonds de la société, se métamorphose en un nouvel étalon de référence. Cette métamorphose des mentalités pourrait entraîner l’amélioration de la gestion du réseau de services de santé dans son ensemble. En cette nouvelle ère de gestion des maladies chroniques, de soins hautement personnalisés et de soins offerts dans la communauté, la santé mentale pourrait agir comme chef de file dans l’élaboration d’une vision stratégique appropriée à des environnements complexes. Voilà qui constituerait un revirement spectaculaire.
Le sociologue allemand Max Weber a établi un parallèle entre la mécanisation de l’industrie et la multiplication des modèles d’organisation bureaucratiques. Il a formulé la définition suivante de la bureaucratie : [traduction] « une organisation qui met l’accent sur la précision, la rapidité, la clarté, la régularité, la fiabilité et l’efficacité auxquelles on parvient grâce à une division permanente des tâches,
4 Peirce, John C 2000. The Paradox of Physicians and Administrators in Health Care Organizations. Health Care Management Review, volume 25, no 1 (hiver) : 7-28.
5 Le Collège des médecins de famille du Canada 2011, exposé de position, A vision for Canada, Family Practice: The Patient’s Medical Home, septembre : 1-63.
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au contrôle hiérarchique et au recours à des règlements détaillés6. » La bureaucratie est basée sur le modèle mécaniste des organisations qui proliféraient durant la révolution industrielle. Puisque le gouvernement d’une société démocratique exerce des fonctions extrêmement diversifiées dans de multiples sphères de la vie, il n’existe pas de modèle d’organisation unique pouvant endosser toutes ces responsabilités. L’appareil bureaucratique, qui demeure le modèle dominant, offre [traduction] « la cohérence des politiques et la fiabilité de l’exécution […] et peut faire contrepoids à la corruption et à l’utilisation arbitraire du pouvoir politique7. » Les forces du modèle mécaniste ressortent dans les contextes où la situation est stable, où les tâches sont répétitives et où l’objectif consiste à produire les mêmes résultats à répétition. Ce modèle est tout indiqué pour résoudre des problèmes appartenant à des contextes simples et compliqués, par exemple l’accès à différentes chirurgies ou la normalisation des processus des banques de sang.
Lorsque cette machine bureaucratique rencontre des obstacles dans la mise en œuvre de ses politiques, elle se tourne vers le sommet de la pyramide hiérarchique. En raison de la grande importance accordée aux structures d’imputabilité verticales au sein de tels établissements, on attend de ses hauts dirigeants qu’ils exercent un leadership fort qui contraindra les organismes locaux et régionaux à se conformer aux politiques établies et à mener leurs activités conformément à celles-ci. Comme c’est souvent le cas dans le domaine de la santé mentale, le renforcement excessif du canal hiérarchique entraîne des
répercussions néfastes parce que cette structure ne cadre pas avec la gestion de systèmes adaptatifs complexes : [traduction] « la métaphore de la machine perd tout son sens lorsqu’aucun paramètre de l’équation n’est constant, indépendant ou prévisible8. »
Une bureaucratie gouvernementale peut se transformer en une « prison du psychisme » lorsque ses dirigeants sont empêtrés dans la croyance illusoire que depuis leur position, ils peuvent et doivent trouver la solution à des problèmes complexes, peu importe où ils surgissent dans le système :
[traduction] « Des façons de penser et d’agir deviennent des pièges qui enferment les individus dans des mondes socialement construits et empêchent d’autres mondes de naître. […] C’est la culture qui fait notre monde […] Et qui nous en rend prisonniers!9 » Un tel environnement devient un terreau fertile pour une surdose fatale de « leadership héroïque10 », qui laisse place à une main-d’œuvre
déresponsabilisée. La négligence de la gestion, un corollaire de ce type de leadership, est une fuite en avant désespérée. L’organisation n’a alors guère d’autre choix que de réclamer davantage de leadership (et de fonds), jusqu’au jour où la structure s’écroule : une excellence façon de creuser sa propre tombe.
Bref, la disparité entre l’articulation de l’appareil bureaucratique et les compétences requises pour gérer des situations complexes entraîne de fortes répercussions négatives. Cette découverte pourrait
expliquer pourquoi la gestion du réseau de services de santé mentale paraît aussi hasardeuse, sinon carrément impossible.
6 Morgan, Gareth 2006. Images of Organization. SAGE Publications : 1-504. ISBN : 978-1-4129-3979-9.
7 Mintzberg, Henry 1996. Managing Government – Governing Management. Havard Business Review, volume 74, no 3 (mai-juin) : 75-83.
8 Plsek, Paul E., Trisha Greenhalgh 2001. Complexity Science: The Challenge of complexity in health care.
British Medical Journal, 323 (septembre) : 625‐628.
9 Morgan, Gareth 2006. Images of Organization. SAGE Publications : 1-504. ISBN : 978-1-4129-3979-9.
10 Mintzberg, Henry 1999. Managing Quietly. Leader to Leader (printemps) : 24-30.
