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La science de la complexité : un paradigme de gestion de la santé mentale à l’intérieur du système de santé
Michel Gervais, MD, FRCPC, MBA
Les actions humaines se classent en contextes simples, compliqués et complexes1. Selon le contexte, le dirigeant concerné doit agir en conséquence. Comme nous le démontrerons ci-après, les soins concertés en santé mentale et le modèle de soins chroniques appartiennent principalement à la sphère complexe.
Leur mise en œuvre et leur bonne gestion reposent sur des approches spécifiques et sur une philosophie appropriée.
Les environnements simples, relevant du « domaine des pratiques exemplaires », sont caractérisés par la stabilité et par des relations de cause à effet évidentes2. On peut considérer la préparation d’un gâteau comme étant un archétype d’un contexte simple. Le processus de cuisson du gâteau repose sur un environnement stable permettant de répliquer un résultat prévisible3. Par exemple, les procédures d’admission d’un patient à un hôpital pourraient correspondre à un contexte simple du fait qu’elles se prêtent à la normalisation.
Les contextes compliqués relèvent du « domaine des experts ». Dans ce cas-ci, l’archétype est le lancement d’une fusée vers la lune. Bien qu’il y ait encore une relation claire qui lie la cause à l’effet, [traduction] « les contextes compliqués, à la différence des contextes simples, peuvent proposer plusieurs réponses » qui ne sont pas évidentes pour tous4. La présence d’experts et d’une coordination entre le travail de ceux-ci y sont indispensables. Différents plans, formules et protocoles permettent d’assurer que les processus sont appliqués dans l’ordre voulu et selon les données scientifiques les plus récentes. Par exemple, l’élaboration et la mise en œuvre de lignes directrices sur le traitement de la dépression appartiennent à un contexte compliqué.
Comme les contextes simples et compliqués sont [traduction] « par définition connaissables, l’action dans un tel environnement est souvent guidée par le sentiment d’être en mesure de comprendre pleinement et de potentiellement contrôler le système5. » Ces contextes appartiennent à un monde ordonné, le monde de la « gestion basée sur les faits ». Les problèmes compliqués sont fortement compatibles avec les environnements de maladies aiguës, les établissements hautement spécialisés
1 Westley, Frances, Brenda Zimmerman, Michael Quinn Patton 2006. Getting to Maybe: How the World is Changed. Chapitre 1 de “The first light of evening”, Random House Canada : 1‐26. ISBN : 978-0-679-31444-8.
2 Snowden, David F., Mary E. Boone 2007. A Leader’s Framework for Decision Making: Wise executives tailor their approach to fit the complexity of the circumstances they face. Harvard Business Review (novembre) : 70-76.
3 Peirce, John C 2000. The Paradox of Physicians and Administrators in Health Care Organizations. Health Care Management Review, volume 25, no 1 (hiver) : 7-28.
4 Snowden, David F., Mary E. Boone 2007. A Leader’s Framework for Decision Making: Wise executives tailor their approach to fit the complexity of the circumstances they face. Harvard Business Review (novembre) : 70-76.
5 Zimmerman, Brenda 2010. How Complexity Science is Transforming Healthcare. Tiré de The Sage Handbook of Complexity and Management: par Steve Maguire, Bill McKelvey et Peter Allen. ISBN-10 : 1847875696.
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comme les hôpitaux et le travail des médecins, surtout les spécialistes d’une discipline qui concentrent leur action sur un système particulier du corps. On constate une parfaite harmonie entre l’attitude à adopter dans un contexte des maladies aiguës, la culture médicale dominante et la gestion scientifique traditionnelle.
Les contextes complexes sont le « domaine de l’émergence » et appartiennent à un monde désordonné où la « gestion est basée sur des schémas (patterns) », par opposition à une gestion basée sur les données probantes qui convient davantage aux contextes simples et compliqués. L’archétype du contexte complexe est l’éducation d’un enfant. Il n’existe aucune garantie de succès, aucune formule gagnante et aucune relation évidente de cause à effet. [traduction] « Les leaders qui tentent d’imposer un certain ordre dans un environnement complexe sont voués à l’échec, mais ceux qui préparent le terrain, qui prennent du recul, qui permettent à des tendances d’émerger et qui retiennent celles qui sont souhaitables récoltent du succès6. »
L’implantation de modèles de soins concertés en santé mentale et du modèle de soins chroniques résulte du produit d’interactions complexes. Ce constat fait écho aux paroles du célèbre pédiatre montréalais Gilles Julien (fondateur de la « pédiatrie sociale »)qui utilise une devise pour mobiliser un grand nombre d’acteurs présents dans la communauté pour résoudre des problèmes complexes : « Ça prend un village pour élever un enfant. » De la même façon que personne n’éduque un enfant à partir d’un programme préétabli, lequel serait de toute évidence aussi néfaste qu’insensé, il serait peu judicieux d’utiliser des outils destinés à des contextes compliqués pour résoudre des situations complexes. C’est pourtant le scénario qui se répète en santé mentale depuis des dizaines d’années.
Pendant une bonne partie du vingtième siècle, le monde de la gestion était dominé par la croyance qu’il est possible de planifier l’avenir d’une manière prévisible et rationnelle. C’était l’époque de la gestion classique, marquée par une planification stratégique orchestrée par une élite de hauts dirigeants. Cette philosophie seyait particulièrement bien à l’univers des asiles psychiatriques systématiquement
structurés selon un ordre prédéterminé.
De nombreuses composantes de la santé mentale et des soins concertés sont trop complexes pour être soumises à une modélisation déterministe. La science de la complexité propose un nouveau paradigme rafraîchissant pour la gestion du système de soins de santé du 21e siècle7. Dans un environnement complexe, la gestion devient un cheminement constant bien plus qu’une carte routière menant vers une destination prédéterminée.
Relevant également d’un contexte complexe, les soins concertés sont un phénomène réputé pour être principalement ascendant. Selon les « principes de la complexité », la collaboration est fondée sur l’auto-organisation (plutôt que sur des forces externes), sur un contrôle réparti (plutôt que d’un contrôleur central) et sur la connectivité. Autrement dit, au lieu de mettre l’accent sur les faits, sur un contrôle centralisé et sur les éléments individuels d’une machine, la gestion des soins de collaboration s’appuie sur les liens qui unissent ces parties ainsi que sur l’évaluation de tendances émergentes.
Puisque l’ordre provient des interactions entre plusieurs éléments et intervenants au lieu d’être imposé depuis le sommet de la pyramide, [traduction] « le fait de reconnaître l’importance de l’auto-
organisation met en cause le concept de commande et de contrôle qui domine les services de santé
6 Snowden, David F., Mary E. Boone 2007. A Leader’s Framework for Decision Making: Wise executives tailor their approach to fit the complexity of the circumstances they face. Harvard Business Review (novembre) : 70-76.
7 Holden, Lela M. 2005. Complex adaptive systems: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, volume 52, no 6 : 651-657.
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depuis le début du 20e siècle. […] La science de la complexité propose une nouvelle façon d’appréhender les politiques publiques comme étant à la fois cohérentes d’une population à l’autre tout en étant paradoxalement appliquées d’une façon inégale, puisqu’elle tolère la variation des solutions selon les besoins locaux8. »
Le potentiel d’innovation et de créativité est étroitement lié aux conditions dominantes locales ainsi qu’au contexte. L’innovation et la créativité sont deux processus essentiellement ascendants qui ne peuvent pas être conçus par le haut puisqu’ils sont issus de l’auto-organisation (unités autodirigées). Ce constat peut être déconcertant pour les tenants de l’aménagement organisationnel descendant.
De la même façon que pour les soins concertés et le modèle de soins chroniques, la conception et la gestion du système sont réparties. Au bout du compte, personne ne s’attribue le mérite des résultats obtenus. Cette approche cadre également avec la notion du « gestionnaire engageant », qui rompt avec la culture obsolète du « leader héroïque ». En vérité, [traduction] « les stratégies les plus efficaces n’ont généralement pas été élaborées dans des vases clos au sommet de la hiérarchie. […] Elles prennent vie partout dans l’organisation par la voie d’un leadership distribué9. »
Gérer la collaboration signifie gérer la connectivité. Les relations sont fondamentales au fonctionnement d’un système complexe. Elles sont les points de connexion entre les différentes composantes du
système et jouent un rôle comparable à celui des synapses entre les neurones du cerveau. La création de relations est plus importante que la définition des rôles : [traduction] « les relations entre les différentes parties ont priorité sur les parties individuelles10. » Une connectivité optimale entre les parties fait ressortir tout le potentiel créatif du système dans son ensemble. La collaboration est un voyage, non une destination. Elle est un atout intangible intégré dans la « communautéship » (communityship), terme créé par Mintzberg11, qui jette des ponts entre les individus et au sein des systèmes. Au moyen de plusieurs gestes, les soins concertés apportent des solutions locales aux problèmes de santé et de gestion.
Une approche axée sur la collaboration n’implique pas tant la gestion des personnes (les soi-disant ressources humaines) que la gestion des relations entre elles. Pour parvenir à cet état d’esprit, le gestionnaire doit se visualiser comme un élément du réseau plutôt que de se voir à un certain niveau d’une pyramide hiérarchique : [traduction] « Être dans une attitude de collaboration signifie faire partie intégrante, être engagé, pratiquer une gestion partout dans le réseau. Mais un tel état d’esprit
comporte une finalité plus profonde encore, celle d’amener la gestion au-delà des gestionnaires, de la répartir de manière à ce que la responsabilité coule naturellement vers quiconque est le mieux placé pour prendre l’initiative et rassembler les choses dans un tout12. »
La science de la complexité propose des cadres théoriques et des analogies très attrayants. Toutefois, comme dans une aventure amoureuse, une entreprise résolument complexe susceptible de pousser la personne éprise au bord du chaos, il est sans doute prudent de prendre un peu de recul à un certain moment. Peu importe l’intensité de l’idylle, elle peut comporter des inconvénients. L’univers de la gestion et des politiques de soins médicaux, sous le charme des chants trompeurs des sirènes, connaît
8 Zimmerman, Brenda 2010. How Complexity Science is Transforming Healthcare. Tiré de The Sage Handbook of Complexity and Management: par Steve Maguire, Bill McKelvey et Peter Allen. ISBN-10 : 1847875696.
9 Mintzberg, Henry 1999. Managing Quietly. Leader to Leader (printemps) : 24-30.
10 Plsek, Paul E, Tim Wilson 2001. Complexity, leadership and management in health care organisations. British Medical Journal, volume 323, no 29 (septembre) : 746-749.
11 Mintzberg, Henry 2008. Leadership and communityship. Gestion, volume 33, no 3 (automne).
12 Gosling, Jonathan, Henry Mintzberg 2003. The Five Minds of a Manager. Havard Business Review (novembre) : 1-11.
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aussi des passions « pour certaines idées ou pratiques […] comme ces modes de gestion d’entreprise qui varient au gré des tendances […] Il existe une quête incessante d’une panacée en matière de
politiques13 ».
Les engouements mentionnés ci-dessus se déclinent en termes de réingénierie, de budget base zéro, de décentralisation, de fusions, de délégation des responsabilités, de gestion de la qualité totale, etc. En réalité, le problème réside dans le fait que [traduction] « les panacées en matière de politiques, tout comme les courants en gestion à la mode, cherchent à résoudre des problèmes complexes avec des réponses simplifiées à l’extrême14. »
La quête désespérée du Saint-Graal incarne l’utopie d’un monde parfait qui pourrait enfin être dominé comme s’il était une immense machine. En revanche, la science de la complexité nous invite à envisager le monde à travers une lentille complètement différente. Ses promesses sont plus réalistes et ne se veulent pas un remède universel : [traduction] « il n’existe aucune garantie de succès. […] Il est indispensable d’adopter une certaine mentalité, déterminée par la recherche d’informations et non la certitude, ouverte aux paradoxes et tolérante de points de vue diversifiés15. »
La science de la complexité est née pour danser le tango. Au cours d’une telle ballade sentimentale, les partenaires gardent le rythme, apprécient le moment et choisissent parmi les multiples occasions qui se présenteront immanquablement. Le point de vue de la science de la complexité embrasse la vie dans sa globalité et, pour paraphraser Kierkegaard, vous invite à entreprendre un périple « qui ne se vit qu’en avant, mais qui ne se comprend que par un retour en arrière. » Cette métaphore s’applique également à la mise en œuvre et à la gestion des soins de collaboration.
13 Marmor, Theodore 2004. Fads in Medical Care Management and Policy. Tiré de The Nuffield Trust for research and policy studies in health services, London, Publié par TSO (The Stationery Office). Accessible au http://www.tsoshop.co.uk/. ISBN : 9780117028630.
14 Marmor, Theodore 2004. Fads in Medical Care Management and Policy. Tiré de The Nuffield Trust for research and policy studies in health services, London, Publié par TSO (The Stationery Office). Accessible au http://www.tsoshop.co.uk/. ISBN : 9780117028630.
15 Westley, Frances, Brenda Zimmerman, Michael Quinn Patton 2006. Getting to Maybe: How the World is Changed. Chapitre 1 de “The first light of evening”, Random House Canada : 1‐26. ISBN : 978-0-679-31444-8.
