Article original
Rhabdomyolyse et intoxication à la paraphénylène-diamine Rhabdomyolysis and paraphenylene-diamine poisoning
S. Motaouakkil
*, B. Charra, A. Hachimi, H. Ezzouine, H. Guedari, H. Nejmi, A. Benslama
Service de réanimation médicale, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc Reçu le 25 octobre 2005 ; accepté le 29 mars 2006
Disponible sur internet le 15 mai 2006
Résumé
Objectif.–
Évaluer les caractéristiques cliniques, paracliniques, l’évolution et les facteurs pronostiques de l’intoxication à la paraphénylène- diamine (PPD).
Patients et méthodes.–
Il s’agit d’une étude cohorte, effectuée sur une période de six ans (1999–2004) et incluant 315 patients pris en charge au service de réanimation médicale de CHU Ibn-Rochd de Casablanca pour intoxication à la paraphénylène-diamine. Cette étude incluait tout sujet hospitalisé suite à une ingestion de la PPD rapportée par le patient lui-même ou sa famille et sur les données cliniques, paracliniques, et dosage qualitatif de la PPD. Les paramètres épidémiologiques sont recueillis à l
’admission. Par ailleurs, les données cliniques, biologiques, thérapeutiques et scores de gravité (spécifiques et généraux : IGS II, APACHE II, OSF, MPM II et PSS) sont recueillis chaque jour, puis une moyenne a été calculée pour chaque patient.
Résultats.–
Au total, 315 patients ont été colligés, dont l
’âge moyen était de 23 ± 9 ans avec une prédominance féminine (sex-ratio = 9,86).
L’intoxication était dans un but d’autolyse dans 93,3 % des cas. Le délai de prise en charge était en moyenne de 5 ± 5,3 heures. La symptoma- tologie était dominée par l
’atteinte respiratoire et rénale. La moyenne des CPK (créatine-phosphokinase) était 132 351,8 ± 164 978 UI/l. Le traitement était symptomatique. La mortalité était de 47 %. En analyse multivariée, les variables indépendantes de mauvais pronostic étaient le pH urinaire acide, l
’hyperglycémie, la dureté musculaire, le recours aux bêtamimétiques et un MPM II supérieur à 0,14.
Conclusion.–
L’intoxication à la PPD représente la première cause de rhabdomyolyse toxique dans notre contexte. Elle est responsable d’une mortalité très élevée. Ce qui implique une réglementation du commerce de la PPD, une information du corps soignant et une prise en charge précoce.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Objective.–
The aim of this study is to describe clinical description, biological findings, outcome and prognostic factors of paraphenylene- diamine poisoning.
Patients and methods.–
We report a cohort study spreaded over 6 years (1999
–2004), realized in Medical Intensive Care Unit in Ibn-Rochd University Hospital at Casablanca (Morocco). This study included 315 patients admitted for paraphenylene-diamine (PPD) poisoning. Diagnosis was based on: poisoning reported by the patient or his family, clinical data, biological findings and qualitative determination of PPD. Epidemio- logical parameters was obtained at admission. Every day, clinical and biological data, therapy and gravity scores were collected and a mean was calculated.
Results.–
315 patients were admitted over this period. The mean age was 23 ± 9 years. We noticed a clear female predominance (sex- ratio = 9,86). The intoxication was voluntarily aiming at autolysis in 93,3% of the cases. The patients were admitted at about 5 ± 5.3 hours after the intoxication. The clinical chart was at first dominated by the respiratory and renal symptoms. The mean of CPK was 132 351,8 ± 164 978 UI/
l. The treatment was especially symptomatic. The mortality was 47%. The multivariate analysis concluded that acid urinary pH, hyperglycaemia, hard muscles, betamimetic drugs and MPM II > 0,14 were associated with a poor prognosis.
http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :smotaouakkil@yahoo.fr(S. Motaouakkil).
0750-7658/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annfar.2006.03.035
Conclusion.–
The PPD poisoning represents the first cause of toxic rhabdomyolysis in our context and responsible of high mortality. For that, it’s necessary to control PPD trade, to inform the medical persons and a rapid management.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :Intoxication ; Paraphénylène-diamine ; Rhabdomyolyse ; Mortalité Keywords:Poisoning; Paraphenylene-diamine; Rhabdomyolysis; Mortality
1. Introduction
La paraphénylène-diamine (PPD) ou para-aminobenzène est une amine aromatique dérivée de l ’ aniline, utilisée depuis 1863 par les femmes dans un but cosmétique comme teinture capil- laire noire ou adjuvant de henné dans plusieurs pays d’Afrique et de Moyen Orient. Cette substance chimique est très connue dans l’industrie occidentale depuis un demi-siècle sous de nombreux noms : paramine, fouramine D, ursol D, vulpa D, furol S, comme teinture des fourrures, dans la fabrication d’ar- ticles domestiques, d’agents cosmétiques, des pneus, et le dé- veloppement photographique [1].
Au Maroc, elle est librement vendue chez les herboristes traditionnels sous le nom de « Takaout Roumia » par analogie à un produit végétal non toxique tiré de la gale de Tamaris orientalis dit « Takaout Beldia ». La large utilisation de la PPD et sa disponibilité en absence de réglementation de son emploi ont conduit à la découverte de ses effets toxiques, d ’ où son usage fréquent dans un but d ’ autolyse. En effet, ab- sorbée par voie orale, elle est responsable d ’ intoxication grave réalisant en premier temps une détresse respiratoire qui met en jeu le pronostic vital, en phase secondaire : une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale.
Le but de notre travail était d’évaluer les caractéristiques cliniques, paracliniques, évolutives et les facteurs pronostiques.
2. Patients et méthodes
C’est une étude cohorte, effectuée sur une période de six ans (1
erjanvier 1999 jusqu’au 31 décembre 2004) et incluant 315 patients pris en charge dans le service de réanimation médicale de CHU Ibn-Rochd de Casablanca pour intoxication à la para- phénylène-diamine. Cette étude incluait tout sujet hospitalisé suite à une ingestion de la PPD rapportée par le patient lui- même ou sa famille et sur les données cliniques, paracliniques et le dosage qualitatif de la PPD. La technique était la chroma- tographie sur couche mince, utilisant un milieu alcalin comme extracteur, l’éluant à base d’ammoniaque concentré (15 ml) et méthanol (100 ml) et comme révélateur l’iodoplatinate de po- tassium.
Les paramètres épidémiologiques ont été recueillis à l’ad- mission. Par ailleurs, les données cliniques, biologiques, théra- peutiques et scores de gravité (spécifiques et généraux : IGS II, APACHE II, OSF, MPM II
1[2] et PSS
2[3]) ont été recueillis
chaque jour durant le séjour en réanimation puis une moyenne a été calculée pour chaque patient. Après recueil de ces don- nées, deux groupes de patients ont été définis : groupe des sur- vivants et groupe des décédés. Ces deux groupes étaient com- parés suivant les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, les scores de gravité et les complications asso- ciées. Pour l’analyse statistique univariée : les variables quali- tatives exprimées en pourcentage, ont été comparées à l’aide du test de χ2 ou éventuellement par le test exact de Fisher lorsque les effectifs étaient faibles, et les variables quantitatives par le test t de Student et ont été exprimées en moyenne
± déviation standard (DS). Une valeur p inférieur à 0,05 a été considérée comme significative. L’analyse multivariée était réalisée grâce au modèle de régression logistique multiple pas à pas ascendante (modèle de Wald). Les statistiques ont été réalisées grâce aux logiciels Epi info 6.04 et SPSS 10.0 pour Windows.
3. Résultats
L ’ intoxication à la PPD occupe la première place (82 %) parmi toutes les intoxications aiguës hospitalisées en réanima- tion médicale.
Nous avons recensé 315 patients dont l ’ âge moyen était de 23 ± 9 ans (la tranche d ’ âge la plus touchée était celle de 13 – 22 ans), avec des extrêmes de 13 à 63 ans et une prédominance féminine de 91 % (sex-ratio = 9,86) ; dont la majorité était cé- libataire (88 %) dans un but d’autolyse dans 93 %. La quantité du produit ingéré était de 14 g en moyenne. Le délai moyen de prise en charge était de 5 ± 5,3 heures avec des extrêmes de 30 minutes et 48 heures.
La symptomatologie clinique des intoxications aiguës par la PPD était stéréotypée. Le tableau clinique était dominé au dé- part par une atteinte respiratoire puis un tableau musculaire (Tableau 1). En effet, l’installation précoce d’un œdème ty- pique de la face et du cou était notée chez 94 % des cas et une macroglossie importante chez 92 % des patients puis loca- lisé dans la région cervicofaciale s’étendant rapidement aux voies respiratoires supérieures. Soixante-dix-sept pour cent des patients ont présenté une détresse respiratoire à l’admis- sion. Une atteinte musculaire était présente dans 75 % à type de myalgies avec impotence fonctionnelle et 26 % des cas ont présenté un œdème musculaire. Des signes digestifs mineurs ont été notés telles des douleurs épigastriques dans 69 cas (22 %) et vomissements dans 34 cas (11 %). L’aspect des uri- nes était porto chez 233 patients (74 %), clair chez 82 patients (26 %). Le pH urinaire moyen était de 5 ± 2. La diurèse moyenne recueillie était de 6 ± 3 l/24 h (de 50 ml à 15 l/j) chez les patients ayant eu une hyperdiurèse alcaline. Une oligoanu-
1MPM II : Mortality Probability Model II, score calculé à l’admission, à 24, 48 et 72 heures d’hospitalisation puis une moyenne a été calculée.
2PSS : Poisoning Severity Score.
rie (diurèse < 500 ml/24 h) était observée chez 5 %. La majo- rité des patients était consciente (score de Glasgow était entre 10 et 15 chez 96 % des cas) et avait un bon état hémodyna- mique, la pression artérielle systolique (PAS) était de 120
± 18 mmHg. Huit pour cent des intoxiqués étaient admis dans un tableau de choc (PAS < 80 mmHg, pâleur, extrémités froi- des, sueurs, troubles de la vigilance)
Le bilan biologique montrait une élévation des enzymes sé- riques d’origine musculaire (principalement CPK et LDH) met- tant en évidence l’importance de la lyse musculaire, une inté- grité de la fonction rénale chez 84 % des cas et une urée supérieure à 8,25 mmol/1 chez 14 cas (4 %) et une créatinémie supérieure à 105,6 μ mol/l chez 12 %. Nous avons noté égale- ment une hyperleucocytose moyenne à 23 ± 12 G/l, une hyper- glycémie à 14,5 ± 7,6 mmol/l et une hypocalcémie à 1,15
± 0,91 mmol/l (Tableau 2).
L’électrocardiogramme a montré des anomalies électriques chez 49 % des cas. Ces anomalies étaient dominées par des troubles de repolarisation dans 92 % des cas, des troubles de rythme dans 28 % des cas à type d’extrasystoles ventriculaires, des troubles de conduction dans 21 % des cas à type de blocs de branches droit et gauche et des signes de nécrose myocar- dique « Q de nécrose » dans 15 % des cas.
Sur le plan radiologique, 3 % des patients ont présenté des images d’inhalation sur la radiographie pulmonaire, un pneu- mothorax chez 2 % des patients, un OAP lésionnel chez 6 % et un épanchement pleural liquidien dans 4 % des cas en dehors de toute atteinte cardiaque. La méthémoglobinémie n ’ a pas été dosée chez nos patients.
L’évolution a été marquée par la survenue de complications chez 60 % des patients intoxiqués au cours du séjour au service de réanimation, dont la principale était l’insuffisance rénale aiguë (IRA) dans 43 % des cas suivie de l ’ infection nosoco-
miale dans 25 % (Tableau 3). La gravité de nos patients a été évaluée à l’aide des scores spécifiques et généraux (Tableau 4).
La prise en charge thérapeutique a consisté en une ventila- tion mécanique (VM) chez tous les patients, dont 21 % étaient trachéotomisés dès l’admission devant l’intubation difficile du fait de l’œdème cervicofacial. La durée moyenne de ventilation était de 4 ± 5,5 jours avec un minimum d’un jour et un maxi- mum de 51 jours. Nous avons eu recours au lavage gastrique dans 100 % des cas (6 à 10 l de sérum physiologique) sans utilisation du charbon activé, l ’ hyperdiurèse alcaline (diurèse > 200 ml/h) pour prévenir l ’ insuffisance rénale aiguë et une corticothérapie à base d ’ hémisuccinate d ’ hydrocortisone (100 mg/4 h) jusqu ’ à disparition des œ dèmes cervicofaciaux.
Tableau 1
Caractéristiques cliniques des patients
n Pourcentage
Signes respiratoires
Œdème cervicofacial 297 94
Macroglossie 291 92
Détresse respiratoire 244 77
Signes musculaires
Myalgies + impotence fonctionnelle 235 75
Muscles durs 81 26
Signes digestifs
Épigastralgies 69 22
Vomissements 34 11
Signes rénaux
Oligoanurie 17 5
Urines porto 233 74
État neurologique (score de Glasgow)
10–15 304 96
7–9 9 3
< 7 2 1
Électrocardiogramme
Troubles de repolarisation 290 92
Troubles de rythme 88 28
Troubles de conduction 66 21
Q de nécrose 47 15
Tableau 2
Données biologiques des patients
Moyenne ± DS Minimum– maximum Enzymes sériques
CPK (UI/l) 132 351
± 164 978
118 000–854 796
CPK mb (UI/l) 432 ± 1178,7 100–9071
LDH (UI/l) 11 378 ± 14 800 114–96 421
GOT (UI/l) 3429 ± 5951 14–87 048
GPT (UI/l) 835 ± 1259 10–9408
Troponine (ng/l) 27,45 ± 20 9–45
Fonction rénale
Urée (mmol/l) 4,6 ± 3 1,3–29,4
Créatinine (μmol/l) 93 ± 54 358–458
Électrolytes
Kaliémie (mmol/l) 3,8 ± 1,2 1,7–10
Natrémie (mmol/l) 129 ± 239 106–155
Calcémie (mmol/l) 1,15 ± 0,91 0,72–2,46 Numération et formule sanguine
Hémoglobine (g/100 ml) 13,7 ± 3 5,5–19,1 Globules blancs (éléments/mm3) 22 797 ± 11 568 1840–94 203 Plaquettes (éléments/mm3) 284 416 ± 11
6267
22 900–810 000
Uricémie (μmol /l) 308 ± 149 599–5719
Glycémie (mmol/l) 14,5 ± 7,6 3,5–37,6
Gaz du sang
pH sanguin 7,18 ± 1 7,03–7,56
PaO2(mmHg) 166 ± 85 50–387
PaCO2(mmHg) 39 ± 14 19–92
HCO3–(mmol/l) 23 ± 7,25 13–53
Tableau 3
Différents types de complications de l’intoxication à la PPD
Complications n Pourcentage
IRA 135 43
Infection nosocomiale 79 25
Instabilité hémodynamique 73 23
Myocardite 31 10
CIVD 15 5
SDRA 14 4
Tableau 4
Score de gravité de la population étudiée
Score de gravité Moyenne ± DS Minimum Maximum
APACHE II 8 ± 4 2 22
OSF 2 ± 1 0 4
IGS II 21 ± 5 16 49
MPM II 0,13 ± 0,1 0,03 0,64
PSS 4 – –
L’hémodialyse a été réalisée chez 20 % des patients devant une hyperkaliémie (9 %) et/ou effondrement de la diurèse (5 %), en moyenne de 3 séances avec des extrêmes d’un à huit séances. Un support hémodynamique était nécessaire chez 43 % des cas, et une antibiothérapie chez 32 % des patients pour une infection nosocomiale documentée.
Le taux de mortalité était lourd (47 %), dont la principale cause était le choc cardiogénique dans 47 % suivi du choc septique dans 28 % et les défaillances multiviscérales dans 14,86 %. La durée moyenne de séjour était de 7 ± 6 jours.
Nous avons retenu comme facteurs de mauvais pronostic en analyse univariée : la quantité ingérée, les signes respiratoires, les signes musculaires et rénaux, le taux élevé des enzymes musculaires, l ’ hyperglycémie, l ’ hypocalcémie, l ’ hyponatrémie, les lésions ischémiques myocardiques, la durée de la ventila- tion mécanique, le recours à la trachéotomie, l ’ épuration extra- rénale, l ’ administration des substances vasoactives, en plus des scores de gravité APACHE II, IGS II et MPM II (Tableau 5).
En analyse multivariée seuls l ’œ dème musculaire, le pH uri- naire acide, l’hyperglycémie, le recours aux substances vaso- actives et MPM II supérieure à 0,14 ont été retenus comme facteurs pronostiques (Tableau 6).
4. Discussion
Le marché marocain s ’ est approprié depuis 1970, un produit minéral à base de PPD qui a détrôné la « Takaout » commune
« beldia » non seulement pour ses qualités tinctoriales remar-
quables, mais aussi pour sa grande disponibilité à petit prix et ses qualités de produit d’importation ce qui lui a valu l’appel- lation par extension de « Takaout Roumia » [4].
La toxicité expérimentale de la PPD est connue depuis long- temps, les premiers tests sont réalisés par Dubois et Vignon en 1898, alors que les cas d’intoxication humaine sont rares en occident. En 1924, Nott a décrit le premier cas d ’ intoxication systémique à la PPD chez un propriétaire d’un salon de coif- fure suite au maniement de la teinture capillaire. Depuis d’au- tres cas sont rapportés [5–7].
Au Maroc, le premier cas rapporté date de 1978 et depuis plusieurs publications se sont succédées [8–10]. Depuis les an- nées 1980, on note une augmentation importante de cette into- xication. Cette série est l’une des plus importantes. D’autres cas ont été rapportés en Tunisie [11] et au Soudan [1,4].
Plusieurs études expérimentales ont étudié la toxicité mus- culaire de la PPD. En 1974, il est observé chez le rat des lé- sions musculaires diaphragmatiques dues à une diffusion de
Tableau 5
Facteurs pronostiques en analyse univariée
Survivants (n= 167) Décédés (n= 148) p
Âge (ans) 22 ± 9 24 ± 9 0,055
Sexe F/M 93/7 88/12 0,13
Quantité ingérée (g) 13,8 ± 7 16,2 ± 9 0,001
Délai de prise en charge (heure) 6 ± 6 6 ± 4 0,91
Œdème cervicofacial (%) 90 99 0,004
Macroglossie (%) 88 97 0,003
Détresse respiratoire (%) 70 86 0,0013
Muscles durs (%) 57 85 0,0000016
Vomissements (%) 13 7 0,15
Diurèse (l/24 h) 7 ± 3 5 ± 3 0,000003
pH urinaire 6,07 ± 0,6 5,7 ± 0,6 0,0001
Score de Glasgow 14 ± 1 13 ± 2 0,58
PAS (mmHg) 121 ± 14 119 ± 22 0,94
Lésions ischémiques myocardiques (%) 17 89 0,0001
Durée d'intubation (jour) 3,7 ± 4,4 5,8 ± 6,9 0,010
Trachéotomie (%) 11 30 0,00012
Dopamine (%) 14 59 < 0,00001
Dobutamine (%) 2 32 < 0,00001
Adrénaline (%) 1 51 < 0,00001
Hémodialyse (%) 13 24 0,0025
Durée d'hospitalisation (jour) 8 ± 8 5 ± 6 0,006
IRA (%) 39 47 < 0,0001
Infection nosocomiale (%) 25 26 < 0,0001
Instabilité hémodynamique (%) 2 47 < 0,0001
CIVD (%) 1 9 0,0050
SDRA (%) 1 9 < 0,0001
APACHE II 7 ± 3 10 ± 5 0,0004
OSF 2 ± 1 2 ± 1 NS
IGS II 20 ± 4 22 ± 6 0,04
MPM II 0,11 ± 0,001 0,14 ± 0,12 0,006
Tableau 6
Facteurs pronostiques en analyse multivariée
p OR IC 95 %
Inférieur– supérieur
Muscles durs 0,005 2,706 1,352–5,416
pH urinaire 0,40 1,658 1,024–2,684
Glycémie 0,10 0,722 0,565–0,924
Bêtamimétiques < 0,0001 0,066 0,035–0,125
MPM II 0,008 0,016 0,001–0,331
l ’ agent toxique par un spasme vasculaire d ’ origine nerveuse [12]. En 1989, des auteurs ont étudié la relation entre le pou- voir d ’ auto-oxydation de la PPD et de ses dérivés in vitro et les différentes lésions des cellules musculaires observées in vivo [13]. Ils ont conclu que ces lésions sont dues aux radicaux li- bres que généraient ces réactions. Ils ont observé après injec- tion en sous-cutané de la PPD chez le rat, une nécrose muscu- laire de sévérité touchant le diaphragme et la langue. La même équipe a rapporté dans un autre travail expérimental des lésions du muscle cardiaque avec plusieurs foyers de nécrose. En 1998, il est rapporté 11 cas de myocardite sur 95 intoxications à la paraphénylène-diamine colligés entre 1983 et 1997, le diagnostic de myocardite était retenu sur des signes cliniques, électriques, échographiques et histologiques [14]. L’atteinte myocardique est responsable d’une mortalité élevée, de 12 dé- cès par défaillance myocardique sur 13 cas [15]. Dans notre série, 31 de nos patients avaient présenté une myocardite, le diagnostic était retenu sur les signes électriques, échographi- ques et confirmé par l ’ étude histologique post mortem (les 31 patients sont décédés).
Dans une étude chez le rat, il est observé à la 24
eheure après l ’ ingestion de la PPD, une rhabdomyolyse aiguë avec nécrose segmentaire des myofibrilles, une prolifération des cel- lules satellites et une infiltration par des macrophages à la 72
eheure, suivie à la 120
eheure d’une régénération des myofibril- les et une augmentation du nombre de noyaux [16]. En 1992, un auteur japonais a procédé à l’étude de l’effet de la paraphé- nylène-diamine sur le fonctionnement du système contractile et du réticulum sarcoplasmique [17]. Il a conclu que la contrac- tion disparaît à l’adjonction du magnésium et que l’addition de la caféine génère une contraction négative, et montre l’inhibi- tion du stockage du calcium par le réticulum sarcoplasmique et à l’accélération de sa libération.
La rhabdomyolyse réalise un syndrome clinique et biolo- gique secondaire à la lyse des fibres musculaires striées ayant pour conséquence la libération dans le sang de myoglobine, d’enzymes et d’électrolytes. Le tableau clinique est fait essen- tiellement d’un syndrome musculaire et d’un syndrome uri- naire [18–21]. Le syndrome musculaire fait de myalgies spon- tanées ou provoquées avec impotence fonctionnelle touchant les membres et une faiblesse ou fatigabilité. Les muscles at- teints sont durs, tendus et sensibles à la palpation. L ’ apparition d ’ un my œ dème se traduit par un gonflement douloureux loca- lisé ou généralisé. Une myolyse généralisée peut simuler une quadriplégie. Le syndrome urinaire est constant mais transitoire caractérisé par l’existence d’une myoglobinurie marquée par des urines noirâtres. L’élévation de la concentration sérique de la créatine-phosphokinase (CPK) affirme le diagnostic de la rhabdomyolyse. Une concentration au moins supérieure à cinq fois la valeur normale est nécessaire pour retenir le diag- nostic. Il existe un parallélisme entre l’intensité de la lyse mus- culaire et le niveau d’élévation des CPK [22]. Dans notre série, le dosage élevé de CPK qui était en moyenne 132 352 UI/l influençait significativement la mortalité de cette intoxication.
De même que l’élévation de la concentration sérique de la myoglobine, celle-ci est plus précoce que celle des CPK [22].
Sa courte demi-vie et le faible poids moléculaire permettent
son élimination rapide par le rein, d ’ où la coloration noirâtre des urines lorsqu’elle dépasse 1000 mg/l [19,22]. Cette atteinte musculaire est grave car met en jeu le pronostic fonctionnel et vital du patient du fait des complications qu’elle engendre.
Tout d’abord, des complications locales mécaniques correspon- dant au syndrome des loges, secondaire au my œ dème et res- ponsable d’une augmentation importante de la pression au ni- veau des masses musculaires enserrées dans des gaines aponévrotiques à faible compliance ce qui explique les myal- gies intenses et l’impotence fonctionnelle associée à une hypo- esthésie. De plus, des complications générales secondaires aux flux d’eau, de chlorure de sodium et du calcium du comparti- ment extracellulaire vers les myocytes ayant pour conséquen- ces une hypovolémie, une insuffisance rénale fonctionnelle, une hypocalcémie et une augmentation de calcium intracellu- laire, et un efflux des cellules musculaires lésées, responsables d ’ une hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperphosphorémie, élé- vation des CPK sériques et d’une libération de thromboplasti- nes expliquant l’apparition de la CIVD.
L’atteinte respiratoire constitue un facteur pronostique ma- jeur. Allant d’une simple dyspnée à une détresse respiratoire aiguë. Cette atteinte fait intervenir plusieurs facteurs [6,10,15, 23], premièrement, l’œdème cervicofacial précoce — s’étendant au larynx et aux voies respiratoires supérieures — est à l’ori- gine d’un syndrome asphyxique menaçant le pronostic vital imposant le recours en urgence à une intubation trachéale voire une trachéotomie de sauvetage ; secondairement, la rhabdo- myolyse des muscles respiratoires notamment le diaphragme ; troisièmement, la méthémoglobinémie aggravant l’hypoxémie déjà existante. Dans notre série, le dosage de cette dernière n’a pas été fait. Cette détresse respiratoire a été observée chez 77,5 % de nos patients.
L’insuffisance rénale myoglobinurique évolue en deux pha- ses, une phase oligoanurique ou anurique et une phase de re- prise de la diurèse avec normalisation de la fonction rénale à partir de la troisième semaine. L’atteinte rénale est de type né- crose tubulo-interstitielle aiguë caractéristique des insuffisances rénales aiguës accompagnant les rhabdomyolyses [6,8,9,24].
Différents mécanismes sont impliqués dans sa survenue [6,18, 23] : l’obstruction intratubulaire par des précipités de myoglo- bine (protéine de Tamm-Horsfall) et des cristaux d’acide urique, l’ischémie rénale secondaire à la libération de vaso- constricteurs sous l ’ influence des enzymes protéolytiques lar- guées par les muscles atteints, la toxicité rénale directe de la myoglobine ainsi que l’hypovolémie responsable d’une réduc- tion du débit sanguin. L’augmentation de la concentration de la créatinémie est plus importante que celle de l’urémie du fait de la libération de la créatine précurseur de la créatinine à partir des muscles lésés [25].
L ’ atteinte hépatique se limite le plus souvent à un syndrome
de cytolyse traduit par une élévation des enzymes hépatiques
[6,8]. Un auteur rapporte la survenue d’une exophtalmie et une
diminution de l’acuité visuelle, puis cécité lors d’une intoxica-
tion par la PPD. Le mécanisme de cette atteinte reste inex-
pliqué [26]. En plus de la CIVD, une hyperleucocytose a été
notée chez tous les patients avec une moyenne de 22,797 G/l.
Le traitement est uniquement symptomatique. À l’heure ac- tuelle, il n’y a pas d’antidote. L’apport de l’hyperdiurèse alca- line dans la prévention de l’insuffisance rénale aiguë myoglo- binurique reste controversé.
La mortalité des intoxications à la PPD est très lourde dans toutes les séries, elle varie de 20 à 42 % (Tableau 7). Elle est liée au retard de consultation dû surtout à l’éloignement géo- graphique par rapport à la structure hospitalière, au bas niveau socioéconomique, enfin, à la méconnaissance des signes clini- ques et des bases thérapeutiques de ces intoxications par le personnel médical comme en témoignent les prescriptions aléa- toires souvent insuffisantes surtout au service des urgences.
Les causes de mortalité sont généralement le syndrome as- phyxique à la phase initiale et la rhabdomyolyse et ses compli- cations électrolytiques et rénales à la phase secondaire. Le pro- nostic dépend de plusieurs facteurs qui sont [15,27] : la dose ingérée, le délai de la prise en charge, l ’ existence ou non de signes cliniques ou électriques en faveur d ’ une atteinte myocar- dique et l’existence ou non d’une insuffisance rénale aiguë anurique. Au Maroc, ces intoxications sont de plus en plus fré- quentes. Elles sont graves, souvent mortelles.
Nous avons noté très peu de publications qui se sont inté- ressées aux facteurs pronostiques de l’intoxication à la PPD, ce qui rend la comparaison difficile et aléatoire. Cela est dû au fait que les populations étudiées sont différentes, le nombre réduit des échantillons, la différence des méthodologies et la qualité des soins qui diffère d’une équipe à autre.
L’intoxication suicidaire par ingestion volontaire de la PPD reste fréquente au Maroc et la disponibilité commerciale de ce produit sous sa forme pure devient inquiétante, justifiant le re- cours à un large programme de prévention pour informer le public et les autorités du danger de la PPD. L’interdiction de l’importation et de la vente de la PPD pure ou en combinaison avec d’autres teintures et la réglementation de son utilisation industrielle sont urgentes. Sur le plan médical, et en attendant une réglementation et un contrôle strict de la commercialisation de ce produit, les intoxiqués doivent être pris en charge immé- diatement dans les services de réanimation. Enfin les profes- sionnels de la santé ont besoin d ’ être familiarisés avec le ta- bleau clinique et le danger potentiel de cette intoxication.
5. Conclusion
La fréquence croissante et la gravité de ces intoxications doivent inciter à une connaissance approfondie de cette patho- logie, afin de pouvoir prendre les mesures thérapeutiques adé- quates : prise en charge en unité de soins intensifs, liberté des voies aériennes, diurèse forcée, en attendant l’interdiction de la vente de la PPD et le contrôle strict de son usage industriel.
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Tableau 7
Mortalité liée au PPD
Auteurs Ville Décès (%)
Yagi et al.[1] Khartoum 22
Hashim et al.[2] Khartoum 42
Notre série Casablanca 47
