Identification par les sages-femmes des freins et leviers à la prise en charge des patientes allophones lors des consultations prénatales

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Identification par les sages-femmes des freins et leviers à la prise en charge des patientes allophones lors des consultations prénatales

Étude observationnelle quantitative descriptive prospective menée auprès des sages-femmes des services de consultations prénatales et d’urgences gynéco-

obstétricales du CHU d’Angers, du 16 novembre 2018 au 25 janvier 2019

Rancon Flavio

2018-2019

D.E. Sage-Femme

Sous la direction de Mme Pierrot Béatrice

Membres du jury : Rouillard C. | Présidente Tatéossian M.

Bellanger W.

Frémanger A.

Soutenu publiquement le : Lundi 27 mai 2019

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REME RC IEM ENTS

J’adresse mes remerciements :

À Mme Pierrot, qui m’aura apporté de nombreux conseils méthodologiques tout au long de l’élaboration de ce mémoire ;

À l’équipe pédagogique de l’École de Sages-Femmes d’Angers, pour son accompagnement et son soutien lors de ces années d’études, notamment lors des moments difficiles ;

Aux professionnels bienveillants et passionnés qui m’ont le plus apporté et auprès de qui j’ai eu à cœur d’apprendre et de découvrir, de m’épanouir ;

À mes proches et amis ; à mes proches amis, y compris ceux que je n’ai pas pu voir autant que je l’aurais souhaité ces dernières années, ou ceux qui se sont éloignés par la force des choses, mais qui ont tant influencé le parcours que j’ai suivi jusqu’alors ;

À ma famille, qui me manque.

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Sommaire

GLOSSAIRE ... 1

INTRODUCTION ... 2

MATERIEL ET METHODE ... 5

1. Schéma d’étude ... 5

2. Matériel ... 5

3. Méthode ... 5

4. Tests statistiques et logiciels ... 6

RESULTATS ... 7

1. Caractéristiques générales de l’étude ... 7

2. Moyens de communication et difficultés rencontrées ... 7

3. Impact de la situation d’allophonie sur les consultations ... 9

4. Situation d’allophonie et retentissement sur les sages-femmes et les services ... 11

5. Anticipation des prochaines consultations ... 11

6. Qualité de la communication ... 12

7. Souhaits des sages-femmes ... 12

DISCUSSION ... 13

CONCLUSION ... 16

BIBLIOGRAPHIE ... 17

ANNEXES ... 21

TABLE DES TABLEAUX ... 25

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Glossaire

CH Centre Hospitalier

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CIM Classification Internationale des Maladies

FME Femme Mère Enfant

HAS Haute Autorité de Santé

INSEE Institut National de la Statistique et des Études Économiques PASS Permanence d’Accès aux Soins de Santé

SA Semaines d’Aménorrhée

SQL Structured Query Language (Langage de Requête Structurée) UGO Urgences Gynéco-Obstétricales

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Introduction

Les dernières données de l’INSEE sur l’immigration en France datées de 2015 chiffrent la population étrangère à 4 420 079 individus (1), dont la langue maternelle n’est pas toujours le français. En 2016, 134 307 enfants sont nés de parents dont la mère au moins était étrangère, soit 17,1 % des naissances (2). Les sages-femmes sont amenées à réaliser le suivi prénatal de patientes ne parlant pas la même langue qu’elles : on parle dans ce cas de situations d’allophonie et de patientes allophones.

Les patientes allophones souffrent souvent de conditions de vie et de santé précaires, pour la part d’entre elles issues de l’immigration (3–6). L’état de santé de ces populations est parfois moins bon selon le pays d’origine (carences alimentaires, absence de suivi médical) ou marqué par des pathologies à prévalence géographique particulière (drépanocytose, paludisme, hépatites B et C, VIH, etc.) (3,7–

9). Elles souffrent de difficultés économiques plus importantes (2,5 % des patientes étrangères sont sans ressources et jusqu’à 6,8 % pour les patientes originaires d’Afrique subsaharienne, contre 0,5 % des patientes françaises), en lien avec une situation socio-professionnelle plus précaire (36,3 % des patientes étrangères exercent une activité professionnelle pendant leur grossesse contre 75,6 % des patientes françaises) (10,11). Dans un contexte de grossesse, s’ajoutent les situations d’éloignement, d’exil et d’isolement familial qui peuvent avoir un retentissement psychologique important sur la patiente enceinte : ainsi, 12,2 % des patientes étrangères étaient seules pendant la grossesse, contre 6,5 % des patientes françaises (8,12,13).

Par ailleurs, 7,1 % des patientes françaises réalisaient moins de 6 visites prénatales contre 18,1 % des patientes étrangères (7,10,12–14). Ceci occasionne un dépistage des pathologies et morbidités moins bon (15) ; un taux de césarienne plus élevé (24,2 % pour les patientes étrangères contre 19,9 % pour les patientes françaises) (10) et une mortalité maternelle plus importante : 15,6 pour 100 000 naissances vivantes chez les patientes étrangères contre 9,3 chez les patientes françaises (16).

L’allophonie en elle-même est porteuse de difficultés : elle majore le risque d’erreurs médicales du fait de l’incompréhension qui en résulte (15,17,18) ; elle rend les consultations à la fois plus laborieuses (19,20) et de moins bonne qualité car on observe chez les patients allophones une satisfaction vis-à- vis de la consultation moindre que chez les patients francophones (17,20). Par ailleurs, quand il ne peut obtenir les réponses aux questions de son interrogatoire, le soignant est parfois amené à prescrire examens complémentaires et traitements en excès (21,22). Enfin, de nombreux messages de

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Selon la HAS notamment, seule l’intervention d’un interprète professionnel permet une amélioration globale des soins par l’établissement d’une meilleure communication avec le patient allophone, en facilitant l’interrogatoire clinique et en améliorant la transmission des informations du soignant vers le patient (17,25–27). Le recours à un interprète diminuerait le nombre d’erreurs médicales liées à une mauvaise traduction : une étude menée au Massachusetts relève 20 % d’erreurs aux conséquences cliniques potentielles sans interprète, contre 12 % avec un interprète professionnel (18,28,29).

Cependant, recourir à un interprète professionnel n’est pas toujours possible ou réalisable dans de bonnes conditions, car le soignant doit être capable et accepter de travailler avec celui-ci (30–33), tandis que la patiente peut refuser que l’interprète assiste et participe à la consultation (34). Un temps supplémentaire pour la traduction doit être alloué au temps normalement prévu pour la consultation.

Enfin, les services d’interprétariat disponibles, quand ils existent, doivent être connus des soignants pour qu’ils puissent les solliciter. Or, ce n’est pas toujours le cas : les moyens d’obtenir un interprète sont parfois limités pour raisons budgétaires ou organisationnelles ; les sages-femmes ignorent comment ou ne peuvent solliciter un interprète (35), notamment dans les services d’urgence (22) et rares sont les établissements à disposer d’interprètes professionnels directement (25) : il s’agit souvent d’associations extérieures, ou de services privés. Par ailleurs, l’interprétariat engendre un coût supplémentaire variable selon les services contactés, la durée de la consultation et l’heure de celle-ci (21,36–38). En l’absence d’interprète professionnel, le recours à d’autres méthodes demeure un impératif : interprète non professionnel, outils de traduction, gestes, etc. (25,33,34,39)

Le Référentiel Métier et Compétences des Sages-Femmes précise que la sage-femme doit pouvoir

« délivrer une information claire et adaptée à la compréhension de la femme » et d’être en mesure de recueillir son consentement avant chaque soin (40). Le code de déontologie précise qu’elle « doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté nécessaire ; elle doit veiller à la bonne compréhension de celles-ci par la patiente et son entourage » (41).

Au CHU d’Angers, les sages-femmes accueillent les patientes dans les situations d’urgence et réalisent leur suivi prénatal, parfois au sein de la PASS pour lequel elles assurent les consultations avec un aménagement de temps, car l’allophonie y est reconnue comme un critère d’inclusion. Toutefois, toutes les patientes allophones n’en bénéficient pas systématiquement, et ces aménagements demeurent difficiles à mettre en place en service d’urgence. Le diagnostic d’allophonie peut en outre être coté sous la mention Difficultés liées à la langue dans le Résumé d’Unité Médicale (cote CIM-10 : Z60.30) (42). Dans les services de suites de couches et d’hospitalisation des grossesses à risque du CHU d’Angers, où les sages-femmes sont chargées des soins, la part de diagnostic d’allophonie et de difficultés d’acculturation n’a cessé d’augmenter ces dernières années : 2,30 % des hospitalisations en 2015, 4,62 % en 2016, 5,06 % en 2017 et 6,76 % du 1^er janvier au 31 juillet 2018.

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L’établissement d’une communication qui soit à la fois fiable et personnalisée malgré l’allophonie fait partie du rôle des sages-femmes (19,23,34). Quelles ressources mobilisent-elles et quels obstacles rencontrent-elles le cas échéant lors des consultations prénatales, face à une patiente allophone ?

L’objectif de cette étude était de décrire les freins et les leviers à la prise en charge des patientes allophones identifiés par les sages-femmes du CHU d’Angers, lors des consultations prénatales urgentes ou programmées.

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Matériel et Méthode

1. Schéma d’étude

Étude observationnelle quantitative descriptive prospective monocentrique, réalisée grâce à un auto- questionnaire auprès des sages-femmes du CHU d’Angers réalisant les consultations prénatales programmées et les consultations au service des Urgences Gynéco-Obstétricales du CHU d’Angers, du 16 novembre 2018 au 25 janvier 2019.

2. Matériel

Critères d’inclusion :

- consultations prénatales de sages-femmes, d’urgence ou programmées, menées auprès de patientes peu ou non francophones.

Critères d’exclusion :

- consultations de sages-femmes menées auprès de patientes sourdes ou malentendantes ;

- consultations de sages-femmes menées auprès de patientes francophones présentant des troubles de l’élocution et dont la compréhension peut être difficile.

3. Méthode

L’auto-questionnaire comptait 19 questions, dont 12 à choix unique, 7 à choix multiples, ainsi qu’un champ de texte libre permettant aux sages-femmes d’apporter des précisions sur le déroulement de la consultation (Annexe 1). Les 7 questions à choix multiples comportaient un champ de réponse

« Autre » pour permettre aux sages-femmes de répondre en cas d’absence de propositions adaptées.

Le questionnaire a été élaboré d’août à novembre 2018 avant d’être testé auprès de sages-femmes des CH du Mans, du CHU d’Amiens et du CH d’Annecy. Il n’a pas été fait de modifications à l’auto- questionnaire, à la suite de ces tests.

Il était notamment demandé aux sages-femmes de mentionner :

- certaines caractéristiques de la consultation (heure, type, motif, terme, durée, s’il s’agissait d’une première consultation avec ouverture de dossier) ;

- si la patiente s’était présentée seule ou accompagnée ; - si la langue parlée par la patiente était connue ;

- si la sage-femme parlait la même langue que la patiente ;

- les moyens de communication utilisés par la patiente et la sage-femme.

Il était ensuite demandé aux sages-femmes de préciser :

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- l’impact de la situation d’allophonie sur le déroulement de la consultation ; - si elles avaient réussi à établir une communication satisfaisante avec la patiente ; - si elles avaient rencontré des difficultés avec les moyens de communication utilisés.

Enfin, les sages-femmes étaient interrogées :

- sur les moyens mis en œuvre pour la prochaine consultation ;

- sur leurs souhaits éventuels (outils de communication, déroulement de la consultation).

L’auto-questionnaire, accompagné d’une lettre d’information (Annexe 2), a pu être diffusé dans les services après obtention des accords de la sage-femme Coordinateur du pôle FME le 7 novembre 2018 et des sages-femmes responsables des services de consultations et des UGO le 13 novembre 2018.

Ces dernières ont informé les sages-femmes des services du début de l’étude par voie électronique.

Il était demandé aux sages-femmes de remplir anonymement un exemplaire papier de l’auto- questionnaire après chaque consultation prénatale menée avec une patiente peu ou non francophone.

Les sages-femmes devaient déposer les exemplaires de l’auto-questionnaire dans des bannettes prévues à cet effet en salle de consultation et au bureau des UGO. Les exemplaires remplis du questionnaire étaient collectés plusieurs fois par semaine tout au long de la période de diffusion.

4. Tests statistiques et logiciels

L’auto-questionnaire a été réalisé avec Adobe Photoshop CS4. Les données ont été saisies dans une base SQL administrée par phpMyAdmin version 4.6.6deb4. Les données ont été traitées sous Microsoft Excel version 2016 et BiostaTGV.

La base de données a été détruite à la fin de l’étude.

Les tests statistiques utilisés sont le test exact de Fisher ou le test du Khi² quand les effectifs le permettaient pour les variables qualitatives. Les moyennes et ont été analysées grâce au test de Student. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

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Résultats

1. Caractéristiques générales de l’étude

Au total, 43 questionnaires ont été recueillis, répartis comme suit : - 22/43 (51,2 %) consultations programmées, dont :

- 14/43 (32,6 %) consultations de suivi de grossesse ; - 8/43 (18,6 %) consultations dans le cadre de la PASS ; - 21/43 (48,8 %) consultations urgentes, dont :

- 17/43 (39,5 %) consultations en urgence ; - 4/43 (9,3 %) consultations de terme.

Tableau I : Caractéristiques des consultations prénatales en cas de situation d’allophonie étudiées, réalisées par les sages-femmes du CHU d’Angers du 16 novembre 2018 au 25 janvier 2019.

CARACTÉRISTIQUES DES CONSULTATIONS : N (%)

N =⁴³ n = 22 n = 21

ouverture de dossier ^{(25,6 %)} 8 ^{(36,4 %)} 3 ^{(14,3 %)} 0,10 ^χ²

consultation entre 20h et 8h ^{(11,6 %)} 0 (0,0 %) 5 (23,8 %)

patiente accompagnée ^{(90,7 %)} 19 ^{(86,4 %)} 20 ^{(95,2 %)} 0,61 ^F

langue de la patiente identifiée ^{(74,4 %)} 17 ^{(77,3 %)} 15 ^{(71,4 %)} 0,66 ^χ² type de langue :

langue d'Europe occidentale¹ ^{(18,6 %)} 2 ^{(9,1 %)} 6 ^{(28,6 %)} 0,13 ^F

langue d'Europe de l'Est² ^{(23,3 %)} 4 ^{(18,2 %)} 6 ^{(28,6 %)} 0,49 ^F

langue d'Afrique sub-saharienne³ ^{(18,6 %)} 6 ^{(27,3 %)} 2 ^{(9,5 %)} 0,24 ^F

langue du Moyen-Orient ou Proche-Orient⁴ ^{(4,7 %)} 2 ^{(9,1 %)} 0 ^{(0,0 %)}

langue d'Asie⁵ ^{(9,3 %)} 3 ^{(13,6 %)} 1 ^{(4,8 %)} 0,61 ^F

terme moyen de la consultation (SA⁶) < 0,01 ^** ^t

1 anglais, espagnol, italien ² albanais, biélorusse, géorgien, roumain, russe, serbe ³ érythréen, guinéen, somalien, tigrigna

4 pakistanais, turc ⁵ bengali ⁶ semaines d'aménorrhées

10

consultations programmées

consultations

urgentes p

32,2 8 2 4

28,5 (σ = 8.7)

36,2 (σ = 4.6) 11

5 39

χ² : test du Khi², F : test de Fischer, t : test de Student, ** une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative 32

8

2. Moyens de communication et difficultés rencontrées

Les sages-femmes déclaraient savoir parler parfaitement la langue de la patiente11 dans 3/43 cas (7,0 %), partiellement dans 3/43 cas (7,0 %), difficilement dans 1/43 cas (2,3 %) et pas du tout dans 36/43 cas (83,7 %).

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Tableau II : Comparaison des moyens de communication utilisés par les sages-femmes du CHU d’Angers en cas de situation d’allophonie, lors des consultations prénatales programmées et d’urgence.

MOYENS DE COMMUNICATION UTILISÉS

PAR LA SAGE-FEMME* : N (%)

N =⁴³ n = 22 n = 21

parler la langue de la patiente ⁵ ^{(11,6 %)} ¹ ^{(4,5 %)} ⁴ ^{(19,0 %)} ^0,19 ^F utiliser une autre langue 19 ^{(44,2 %)} 11 ^{(50,0 %)} 8 ^{(38,1 %)} 0,43 ^χ² recourir à un interprète ⁵ ^{(11,6 %)} ⁴ ^{(18,2 %)} ¹ ^{(4,8 %)} ^0,35 ^F recourir à l'accompagnant de la patiente 23 ^{(53,5 %)} 10 ^{(45,5 %)} 13 ^{(61,9 %)} 0,28 ^χ²

gestes 22 ^{(51,2 %)} 8 ^{(36,4 %)} 14 ^{(66,7 %)} 0,05 ^χ²

imagier, lexique ou dictionnaire 0 ^{(0,0 %)} 0 ^{(0,0 %)} 0 ^{(0,0 %)}

traducteur numérique 7 ^{(16,3 %)} 4 ^{(18,2 %)} 3 ^{(14,3 %)} 1,00 ^F

autres moyens 4 ^{(9,3 %)} 3 ^{(13,6 %)} 1 ^{(4,8 %)} 0,61 ^F

intermédiaire par téléphone 3 (7,0 %) 1 (4,5 %) 2 (9,5 %) 1,00 ^F

Wikipédia 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,8 %)

* plusieurs réponses possibles

consultations

urgentes p

χ² : test du Khi², F : test de Fischer, ** une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative

Pour se faire comprendre des patientes, les sages-femmes citaient en moyenne à 1,8 moyens de communication utilisés au cours des consultations.

Les sages-femmes rapportaient que les patientes :

- avaient essayé de parler français dans 17/43 cas (39,5 %) ;

- avaient utilisé une autre langue que leur langue maternelle dans 14/43 cas (32,6 %), à savoir l’anglais dans 14/14 cas (100 %).

Au cours de la consultation, les sages-femmes déclaraient avoir donné de la documentation à la patiente dans 8/43 cas (18,6 %) :

- en français dans 7/8 cas (87,5 %)

- traduite en somalien grâce à un interprète présent dans 1/8 cas (12,5 %).

Dans les cas où les sages-femmes déclaraient ne pas avoir donné de documents à la patiente (35/43, 81,4 %), elles justifiaient cette décision par :

- une absence de nécessité dans 14/35 cas (40,0 %) ; - le fait de ne pas y avoir pensé dans 2/35 cas (5,7 %) ; - le fait d’être en service d’urgence dans 2/35 cas (5,7 %).

Aucune raison n’était donnée dans 17/35 cas (48,6 %).

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Tableau III : Comparaison des difficultés rencontrées avec les moyens de communication utilisés par les sages-femmes du CHU d’Angers en cas de situation d’allophonie, lors des consultations prénatales programmées et d’urgence.

DIFFICULTÉS RENCONTRÉES AVEC LES MOYENS DE

COMMUNICATION* : N (%)

N = ⁴³ n = 22 n = 21

retard ou absence de l'interprète 1 ^{(2,3 %)} 1 ^{(4,5 %)} 0 ^{(0,0 %)}

difficultés de collaboration avec l'interprète 2 ^{(4,7 %)} 1 ^{(4,5 %)} 1 ^{(4,8 %)} 1,00 ^F difficultés de collaboration avec l'accompagnant 9 ^{(20,9 %)} 6 ^{(27,3 %)} 3 ^{(14,3 %)} 0,46 ^F

accompagnant peu francophone 3 (7,0 %) 2 (9,1 %) 1 (4,8 %) 1,00 ^F

répond à la place de la patiente 2 (4,7 %) 1 (4,5 %) 1 (4,8 %) 1,00 ^F

rend certaines questions difficiles à aborder 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)

sans précision 2 (4,7 %) 1 (4,5 %) 1 (4,8 %) 1,00 ^F

traduction en ligne impossible ou peu fiable 6 ^{(14,0 %)} 5 ^{(22,7 %)} 1 ^{(4,8 %)} 0,19 ^F

autres difficultés : 8 ^{(18,6 %)} 6 ^{(27,3 %)} 2 ^{(9,5 %)} 0,24 ^F

difficulté d'avoir recours à l'anglais 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)

difficultés de compréhension mutuelles 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)

contexte d'urgence 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,8 %)

patiente atteinte d'une pathologie psychiatrique 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

analphabétisme d'une patiente 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,8 %)

temps pris par la traduction 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

F : test de Fischer, ** une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative

consultations

urgentes p

3. Impact de la situation d’allophonie sur les consultations

Les sages-femmes ont estimé que la situation d’allophonie avait impacté le déroulement de la consultation dans au moins un domaine dans 33/43 cas (76,6 %), sans différence significative selon le type de consultation (p = 0,72^F).

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Tableau IV :Comparaison des domaines des consultations prénatales programmées et d’urgence impactés en cas de situation d’allophonie, selon les sages-femmes du CHU d’Angers.

DOMAINES DE LA CONSULTATION IMPACTÉS

PAR LA SITUATION D'ALLOPHONIE* : N (%)

N =⁴³ n = 22 n = 21

la compréhension du motif de consultation ^{(25,6 %)} 0 ^{(0,0 %)} 11 ^{(52,4 %)}

la constitution du dossier ^{(23,3 %)} 7 ^{(31,8 %)} 3 ^{(14,3 %)} 0,28 ^F

l'évaluation de la situation psycho-sociale ^{(34,9 %)} 11 ^{(50,0 %)} 4 ^{(19,0 %)} 0,03 ^**^χ²

l'interrogatoire clinique ^{(46,5 %)} 7 ^{(31,8 %)} 13 ^{(61,9 %)} 0,05 ^χ²

la dispensation de conseils de prévention ^{(44,2 %)} 12 ^{(54,5 %)} 7 ^{(33,3 %)} 0,16 ^χ²

la prescription de thérapeutiques ^{(14,0 %)} 3 ^{(13,6 %)} 3 ^{(14,3 %)} 1,00 ^F

la prescription d'examens complémentaires ^{(20,9 %)} 5 ^{(22,7 %)} 4 ^{(19,0 %)} 1,00 ^F l'explication du calendrier de suivi ^{(27,9 %)} 7 ^{(31,8 %)} 5 ^{(23,8 %)} 0,56 ^χ² l'explication des motifs de consultation en urgence ^{(27,9 %)} 7 ^{(31,8 %)} 5 ^{(23,8 %)} 0,56 ^χ²

autres domaines cités¹ ⁶ ^{(14,0 %)} ⁵ ^{(22,7 %)} ¹ ^{(4,8 %)} ^0,19 ^F

explication de la prise en charge proposée 3 (7,0 %) 2 (9,1 %) 1 (4,8 %) 1,00 ^F

explications en lien avec des pathologies 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)

motif de la prochaine consultation 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

raisons évoquées :

difficultés de compréhension de la patiente 4 (9,3 %) 4 (18,2 %) 0 (0,0 %)

sujets difficiles à aborder en présence de l'interprète ou de

l'accompagnant 3 (7,0 %) 2 (9,1 %) 1 (4,8 %) 1,00 ^F

complexité de la situation ou des antécédents 3 (7,0 %) 3 (13,6 %) 0 (0,0 %)

interrogatoire clinique limité 2 (4,7 %) 0 (0,0 %) 2 (9,5 %)

constitution du dossier peu approfondie 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)

terme imprécis 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

patiente peu coopérante 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

p

11

consultations urgentes

10 15 20 19 6 9 12 12

En moyenne, les sages-femmes citaient 3,5 domaines impactés par la situation d’allophonie par consultation. L’analyse des différents paramètres des consultations cités ci-après n’a pas permis de mettre en évidence de changements significatifs du nombre de domaines de la consultation impactés par la situation d’allophonie, que ce soit :

- le type de consultation (p = 0,61^t) ; - l’heure de la consultation (p = 0,44^t) ;

- la constitution ou non du dossier (p = 0,76^t) ; - le recours ou non à un interprète (p = 0,62^t) ;

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4. Situation d’allophonie et retentissement sur les sages- femmes et les services

Tableau V : Retentissement de la situation d’allophonie sur les sages-femmes et les services de consultations prénatales programmées et d’urgence du CHU d’Angers.

L'ALLOPHONIE A ÉTÉ SOURCE DE* : N (%)

N =43 n = 22 n = 21

stress personnel 13 (30,2 %) 10 (45,5 %) 3 (14,3 %) 0,03 **^χ²

crainte de réaliser un diagnostic erroné ou incomplet 5 (11,6 %) 3 (13,6 %) 2 (9,5 %) 1,00 ^F

communication ou échanges difficiles 4 (9,3 %) 4 (18,2 %) 0 (0,0 %)

explication de la prise en charge difficile 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)

mauvaise compréhension du motif de consultation 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,8 %)

traduction imprécise 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

désorganisation pour le service 10 ^{(23,3 %)} 4 ^{(18,2 %)} 6 ^{(28,6 %)} 0,49 ^F

liée à la perte de temps 5 (11,6 %) 1 (4,5 %) 3 (14,3 %) 0,34 ^F

liée à l'activité du service 3 (7,0 %) 2 (9,1 %) 1 (4,8 %) 1,00 ^F

liée à l'interprétariat 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

liée à l'urgence 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,8 %)

dépenses supplémentaires 10 ^{(23,3 %)} 7 ^{(31,8 %)} 3 ^{(14,3 %)} 0,28 ^F

pour la traduction 7 (16,3 %) 6 (27,3 %) 1 (4,8 %) 0,09 ^F

réalisation d'examens supplémentaires 3 (7,0 %) 1 (4,5 %) 2 (9,5 %) 0,61 ^F

autres retentissements déclarés 6 ^{(14,0 %)} 6 ^{(27,3 %)} 0 ^{(0,0 %)}

consultation incomplète 3 (7,0 %) 3 (13,6 %) 0 (0,0 %)

perte de temps 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)

insatisfaction 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)

pas de retentissement déclaré 6 ^{(14,0 %)} 1 ^{(4,5 %)} 5 ^{(23,8 %)} 0,09 ^F

consultations

urgentes p

Si dans 21/43 cas (48,8 %), les consultations menées avec les patientes allophones duraient le temps prévu, elles étaient plus longues selon les sages-femmes dans 18/43 cas (41,9 %) avec en moyenne dans ces situations, une durée augmentée de 21,3 minutes (21,4 minutes en consultations programmées et 21,3 minutes en consultations urgentes). 1/43 (2,3 %) consultation a duré moins longtemps que prévu sans précision sur la durée ou la raison. La donnée n’était pas renseignée dans 3/43 cas (7,0 %).

5. Anticipation des prochaines consultations

En vue de la consultation suivante, les sages-femmes déclaraient avoir : - programmé la venue d’un interprète dans 7/43 cas (16,3 %) ;

- programmé la consultation avec un collègue parlant la langue de la patiente dans 1/43 cas (2,3 %) ;

(16)

- demandé à la patiente de venir accompagnée de quelqu’un parlant français dans 23/43 cas (53,5 %) ou anglais dans 1/43 cas (2,3 %) ;

- prévenu la collègue réalisant la prochaine consultation de la non-francophonie de la patiente et prévu en conséquence un temps de consultation plus long dans 1/43 cas (2,3 %).

Dans 9/43 cas (20,9 %), aucun élément de prise en charge supplémentaire n’était mentionné.

Dans 2/43 cas (4,7 %), les sages-femmes précisaient que les patientes n’avaient pas d’autres consultations prévues (admission en salle d’accouchement).

S’agissant d’une ouverture de dossier, ou d’un dossier obstétrical déjà constitué où l’information concernant la non-francophonie de la patiente manquait (17 dossiers concernés), 6/17 dossiers (35,3 %) demeuraient sans précision sur la non-francophonie de la patiente à l’issue de la consultation.

6. Qualité de la communication

Dans l’ensemble, les sages-femmes estimaient avoir établi une communication satisfaisante avec la patiente dans 16/43 cas (37,2 %), partiellement dans 19/43 cas (44,2 %), difficilement dans 5/43 cas (11,6 %) et non satisfaisante dans 3/43 cas (7,0 %).

Le niveau de satisfaction des sages-femmes vis-à-vis de la qualité de la communication établie avec la patiente n’était pas significativement différent selon le type de consultation (p = 0,89^t).

7. Souhaits des sages-femmes

Les sages-femmes auraient souhaité avoir plus de temps pour mener la consultation dans 8/43 cas (18,6 %), disposer d’autres moyens de communication dans 13/43 cas (30,2 %), mener la consultation en binôme avec un collègue dans 2/43 cas (4,7 %) et que la consultation soit réalisée par un collègue parlant la langue de la patiente dans 4/43 cas (9,3 %).

Parmi les autres moyens de communication souhaités par les sages-femmes, l’interprète a été cité 10 fois. Une sage-femme aurait souhaité disposer de « conseils écrits multi-langue », une autre d’outils

« informatiques de traduction », une autre d’un « lexique en roumain ». Une dernière sage-femme aurait souhaité avoir un formulaire de « consentement dans la langue de la patiente ».

Les sages-femmes ont formulé d’autres souhaits dans 3/43 cas (7,0 %) : « que l’interprète soit présent » dans un cas où il réalisait la traduction par téléphone, que la personne réalisant la traduction soit « neutre », tandis qu’une sage-femme aurait souhaité « avoir un meilleur niveau et vocabulaire en anglais ».

(17)

Discussion

Les points forts de cette étude sont son format et sa population source, qui la rendent peu comparable à d’autres études traitant de la barrière de la langue dans le domaine des soins. La plupart des études sur le sujet sont de type descriptif et interrogent les professionnels directement sur leur ressenti et leurs expériences globales vis-à-vis de patientes allophones. Cette étude, au moyen de réponses anonymes et à la suite de chaque consultation, a permis d’analyser avec plus de justesse le déroulement des consultations avec des patientes allophones.

La population des sages-femmes est également peu étudiée dans le domaine, alors que les patientes allophones qu’elles rencontrent peuvent être particulièrement vulnérables, dans un contexte de grossesse.

Certains biais viennent cependant nuancer les résultats de cette étude.

Tout d’abord un biais de déclaration, lié à la méthodologie de l’étude, par auto-questionnaire. On peut supposer que tous les freins rencontrés à la compréhension et à la prise en charge de ces patientes par les sages-femmes n’ont pas été cités, ou inversement, que tous les leviers ayant aidé au bon déroulement de la consultation n’ont pas été plus précisément mis en avant.

Ensuite, un biais lié à la taille relativement faible de l’échantillon, notamment au regard de certains paramètres (présence d’un interprète, consultation nocturne, etc.), qui rend difficile l’analyse de ces conditions de consultation. Plus de différences significatives auraient probablement pu être mises en évidence avec un échantillon de plus grande taille.

Enfin, des biais de confusion peuvent être soulignés, les groupes « consultations programmées » et

« consultations urgentes » n’ayant pas été appariés et différant au regard de certains paramètres (horaire de la consultation, terme, moyens de communication utilisés). Certains paramètres n’ont pas été recherchés dans l’auto-questionnaire distribué (pour les patientes : âge, parité, nombre d’années passées en France ou dans un pays francophone ; pour les sages-femmes : âge, expérience, langues parlées).

Toutefois, la première conclusion que l’on peut tirer de cette étude est le faible recours aux interprètes lors des consultations prénatales en situation d’allophonie à la maternité du CHU d’Angers, où celui-ci n’aide à la traduction que dans 5/43 (11,6 %) consultations, malgré les recommandations de la HAS (25). Ce manque interroge sur la manière dont ils peuvent être sollicités et sur la disponibilité de ceux-ci au regard des langues parlées par les patientes. Il est à rappeler que dans cette étude, la langue parlée par les patientes n’était pas identifiée dans 11/43 (25,6 %) cas. L’actualisation récente de la liste des professionnels du CHU d’Angers capables de s’exprimer dans des langues étrangères pourra peut-être permettre d’élargir les possibilités de traduction auprès des patientes allophones.

(18)

D’autres raisons qui peuvent expliquer qu’un professionnel de santé ne sollicite pas un interprète ont été décrites dans la littérature : la présence d’un accompagnant capable de réaliser la traduction peut freiner la décision de faire appel à un interprète professionnel (32).

La coopération avec les accompagnants des patientes allophones, qui se présentent rarement seules aux consultations (4/43 patientes non accompagnées, soit 9,3 %), est l’alternative privilégiée par les sages-femmes (23/43, 53,5 %). Mais des difficultés de collaboration avec ceux-ci sont souvent citées (9/23 cas de recours à l’accompagnant, soit 39,1 %), en raison des problématiques liées au secret médical, ou lorsqu’il s’agit d’aborder des sujets considérés comme sensibles par les sages-femmes. La fidélité de la traduction ou son exhaustivité ne sont pas non plus garanties : s’appuyer sur ces interprètes improvisés est une option facile, mais qui n’est pas sans conséquences sur le déroulement de la consultation ou sans risques en cas d’erreurs de traduction (6,18,32,35).

En outre, certains outils de communication utiles en situation d’allophonie sont complètement délaissés par les sages-femmes, tels que les lexiques ou imagiers : il peut s’agir d’une démarche volontaire (ces outils demeurant par ailleurs peu réclamés par les sages-femmes), toutefois il est à noter que ces outils ne sont pas toujours disponibles dans les langues des patientes rencontrées.

Multiplier les outils de communication utilisés est une piste évoquées pour faciliter les échanges (8) mais cela ne doit pas nuire à la fluidité de son déroulement.

Enfin, trop peu de patientes reçoivent de la documentation écrite ou illustrée sur laquelle elles pourraient s’appuyer, même en français. Cela fait pourtant partie des moyens à privilégier pour favoriser la transmission d’informations de qualité aux patientes (27), ce d’autant mieux si les documents sont traduits et adaptés à la culture d’origine des patientes (43,44).

Quels que soient les moyens de communication utilisés par les sages-femmes, lorsque ces dernières estimaient que la consultation avait été impactée par la situation d’allophonie, aucun ne permettait de réduire significativement le nombre de domaines de la consultation impactés. De même, l’analyse de paramètres tels que le type de consultation, l’horaire de la consultation n’a pas permis de mettre en exergue de diminution significative du nombre de domaines de la consultation impactés par la situation d’allophonie. On ne peut conclure, sur la base de cette étude, que ces paramètres rendent les consultations prénatales soit plus aisées, soit plus difficiles en situation d’allophonie.

(19)

(demande d’interprète notamment) ou des impératifs du service (prise en charge de plusieurs patientes en même temps, consultations de nuit).

Le stress plus souvent décrit en consultations programmées (p = 0,03), majoritairement en raison des difficultés de compréhension, est peut-être à rapprocher des enjeux de ces consultations, à savoir la constitution du dossier obstétrical, le recueil des antécédents médicaux et le dépistage des situations à risque médical ou psycho-social. L’évaluation de la situation psycho-sociale est ainsi significativement plus souvent impactée en consultations programmées qu’en consultation d’urgence (p = 0,03).

Inversement, l’interrogatoire clinique a une place prépondérante lors de la consultation d’urgence : selon les sages-femmes, la situation d’allophonie semblerait l’impacter plus souvent que lors des consultations programmées (p = 0,05, seuil de significativité). L’identification du motif de consultation y était d’ailleurs souvent rendue compliquée par l’allophonie selon les sages-femmes (11/21, 52,4 %), rendant peut-être l’anamnèse moins ciblée d’emblée.

Concernant la durée de la consultation, celle-ci était augmentée dans 41,9 % des cas. Le temps que prenait la traduction est parfois mentionné par les sages-femmes. Il pourrait être intéressant, notamment en consultations programmées, de prévoir un temps de consultation plus important quand elles concernent les patientes allophones, pour éviter la création d’un retard dans le déroulé des rendez- vous. C’est déjà le cas lorsque la consultation entre dans le cadre de la PASS, mais toutes les patientes allophones ne sont pas reçues sur ces temps de consultation adaptés. Ce retard engendré à l’échelle d’une consultation peut également être en lui-même générateur de stress pour les sages-femmes ou source de désorganisation pour les services.

Prévoir un temps d’échange sur le principe de l’entretien prénatal précoce pour ces patientes pour mieux appréhender leur situation médico-psycho-sociale et instaurer une relation plus approfondie que celle établie lors d’une consultation à but médical, fait également partie des solutions déjà évoquées dans la littérature (19).

Dans l’ensemble, si les consultations avec les patientes allophones ne sont pas exemptes de difficultés dans une majorité de cas (33/43 consultations impactées, soit 76,6 %), la qualité de la communication établie demeurait satisfaisante ou plutôt satisfaisante selon les sages-femmes dans la plupart des cas (35/43, 81,4 %). Aucune sage-femme dans cette étude n’a rapporté par exemple, l’impossibilité totale de mener la consultation.

(20)

Conclusion

La prise en charge des patientes en situation d’allophonie doit entrer dans les problématiques d’amélioration de la qualité des soins et d’efficience des services en Maternité. En raison des flux de population des dernières années, cette situation apparait comme de plus en plus fréquente et ne représente qu’un pan des difficultés rencontrées avec des patientes issues de pays de langues, mais surtout de cultures et traditions différentes (34). L’établissement d’une communication suffisamment satisfaisante pour permettre l’échange d’informations, tant sur le plan médical, que sur les plans psycho-sociaux et culturels, est la condition sine qua non pour garantir un accompagnement en toute sécurité et fiabilité pour la patiente et un suivi en toute sérénité par et pour la sage-femme, au-delà de la barrière de la langue (45). Il est impératif, dans cet objectif, que le parcours des patientes allophones en consultation soit adapté et que les sages-femmes bénéficient d’un accès facilité à l’interprétariat professionnel, sans ignorer les avantages et inconvénients des autres moyens de communication.

D’autres études afin d’évaluer notamment les pratiques relatives à l’usage des différents moyens de communication par les sages-femmes en situation d’allophonie pourront être menées.

(21)

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(24)

(25)

Annexes

Annexe 1 : Auto-questionnaire

(26)

(27)

Annexe 2 : Lettre d’information accompagnant l’auto-questionnaire

Flavio RANCON

étudiant sage-femme 5^e année – Angers flxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx • 06.XX.XX.XX.XX

Mémoire – sous la direction de M^me Pierrot B.

Consultations prénatales avec patientes allophones

Freins et leviers à la prise en charge des patientes peu ou non francophones

Madame, Monsieur,

Dans le cadre de mon projet de mémoire, je diffuse un questionnaire auprès des sages- femmes réalisant les consultations prénatales programmées et d’urgence, afin de recueillir leurs impressions, ressentis et éventuelles difficultés rencontrées lors des consultations menées avec patientes peu ou non francophones (« allophones »).

L’objectif est de décrire le déroulement des consultations avec les patientes allophones, les freins et les leviers à la prise en charge de ces patientes, identifiés par les sages-femmes du CHU.

Le questionnaire est composé de deux pages, à remplir idéalement à la suite de toute consultation prénatale menée avec une patiente peu ou non francophone (consultation de suivi de grossesse, entretien prénatal, consultation d’urgence, consultation de terme ou de terme dépassé, etc.). Le remplissage et le traitement du questionnaire sont anonymes, pour vous comme pour la patiente.

Vous êtes invités à être le plus exhaustif possible et si vous le jugez utile, à apporter toute forme de précisions pouvant éclairer le déroulement de la consultation, s’il est rendu particulier dans ce contexte d’allophonie.

Ne sont pas ciblées par ce questionnaire :

• les consultations menées avec les patientes sourdes ou malentendantes ;

• les consultations menées avec les patientes francophones présentant des troubles de l’élocution.

En cas de questions concernant cette étude ou le remplissage du questionnaire, vous pouvez me contacter par e-mail à l’adresse suivante : flxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Je vous remercie de déposer les questionnaires remplis dans la bannette prévue à cet effet, présente en salle de consultation ou dans le bureau des UGO.

En vous remerciant pour votre participation.

Flavio Rancon.

(28)

Table des matières

GLOSSAIRE ... 1

INTRODUCTION ... 2

MATERIEL ET METHODE ... 5

1. Schéma d’étude ... 5

2. Matériel ... 5

3. Méthode ... 5

4. Tests statistiques et logiciels ... 6

RESULTATS ... 7

1. Caractéristiques générales de l’étude ... 7

2. Moyens de communication et difficultés rencontrées ... 7

3. Impact de la situation d’allophonie sur les consultations ... 9

4. Situation d’allophonie et retentissement sur les sages-femmes et les services ... 11

5. Anticipation des prochaines consultations ... 11

6. Qualité de la communication ... 12

7. Souhaits des sages-femmes ... 12

DISCUSSION ... 13

CONCLUSION ... 16

BIBLIOGRAPHIE ... 17

ANNEXES ... 21

TABLE DES TABLEAUX ... 25

(29)

Table des tableaux

Tableau I : Caractéristiques des consultations prénatales en cas de situation d’allophonie étudiées, réalisées par les sages-femmes du CHU d’Angers du 16 novembre 2018 au 25 janvier 2019. ... 7 Tableau II : Comparaison des moyens de communication utilisés par les sages-femmes du CHU d’Angers en cas de situation d’allophonie, lors des consultations prénatales programmées et d’urgence. ... 8 Tableau III : Comparaison des difficultés rencontrées avec les moyens de communication utilisés par les sages-femmes du CHU d’Angers en cas de situation d’allophonie, lors des consultations prénatales programmées et d’urgence. ... 9 Tableau IV : Comparaison des domaines des consultations prénatales programmées et d’urgence impactés en cas de situation d’allophonie, selon les sages-femmes du CHU d’Angers. ... 10 Tableau V : Retentissement de la situation d’allophonie sur les sages-femmes et les services de consultations prénatales programmées et d’urgence du CHU d’Angers. ... 11