Tableau V : Retentissement de la situation d’allophonie sur les sages-femmes et les services de consultations prénatales programmées et d’urgence du CHU d’Angers.
L'ALLOPHONIE A ÉTÉ SOURCE DE* : N (%)
N =43 n = 22 n = 21
stress personnel 13 (30,2 %) 10 (45,5 %) 3 (14,3 %) 0,03 **χ²
raisons évoquées :
crainte de réaliser un diagnostic erroné ou incomplet 5 (11,6 %) 3 (13,6 %) 2 (9,5 %) 1,00 F
communication ou échanges difficiles 4 (9,3 %) 4 (18,2 %) 0 (0,0 %)
explication de la prise en charge difficile 2 (4,7 %) 2 (9,1 %) 0 (0,0 %)
mauvaise compréhension du motif de consultation 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,8 %)
traduction imprécise 1 (2,3 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %)
réalisation d'examens supplémentaires 3 (7,0 %) 1 (4,5 %) 2 (9,5 %) 0,61 F
autres retentissements déclarés 6 (14,0 %) 6 (27,3 %) 0 (0,0 %)
consultation incomplète 3 (7,0 %) 3 (13,6 %) 0 (0,0 %)
χ² : test du Khi2, F : test de Fischer, ** une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative
Si dans 21/43 cas (48,8 %), les consultations menées avec les patientes allophones duraient le temps prévu, elles étaient plus longues selon les sages-femmes dans 18/43 cas (41,9 %) avec en moyenne dans ces situations, une durée augmentée de 21,3 minutes (21,4 minutes en consultations programmées et 21,3 minutes en consultations urgentes). 1/43 (2,3 %) consultation a duré moins longtemps que prévu sans précision sur la durée ou la raison. La donnée n’était pas renseignée dans 3/43 cas (7,0 %).
5. Anticipation des prochaines consultations
En vue de la consultation suivante, les sages-femmes déclaraient avoir : - programmé la venue d’un interprète dans 7/43 cas (16,3 %) ;
- programmé la consultation avec un collègue parlant la langue de la patiente dans 1/43 cas (2,3 %) ;
- demandé à la patiente de venir accompagnée de quelqu’un parlant français dans 23/43 cas (53,5 %) ou anglais dans 1/43 cas (2,3 %) ;
- prévenu la collègue réalisant la prochaine consultation de la non-francophonie de la patiente et prévu en conséquence un temps de consultation plus long dans 1/43 cas (2,3 %).
Dans 9/43 cas (20,9 %), aucun élément de prise en charge supplémentaire n’était mentionné.
Dans 2/43 cas (4,7 %), les sages-femmes précisaient que les patientes n’avaient pas d’autres consultations prévues (admission en salle d’accouchement).
S’agissant d’une ouverture de dossier, ou d’un dossier obstétrical déjà constitué où l’information concernant la non-francophonie de la patiente manquait (17 dossiers concernés), 6/17 dossiers (35,3 %) demeuraient sans précision sur la non-francophonie de la patiente à l’issue de la consultation.
6. Qualité de la communication
Dans l’ensemble, les sages-femmes estimaient avoir établi une communication satisfaisante avec la patiente dans 16/43 cas (37,2 %), partiellement dans 19/43 cas (44,2 %), difficilement dans 5/43 cas (11,6 %) et non satisfaisante dans 3/43 cas (7,0 %).
Le niveau de satisfaction des sages-femmes vis-à-vis de la qualité de la communication établie avec la patiente n’était pas significativement différent selon le type de consultation (p = 0,89t).
7. Souhaits des sages-femmes
Les sages-femmes auraient souhaité avoir plus de temps pour mener la consultation dans 8/43 cas (18,6 %), disposer d’autres moyens de communication dans 13/43 cas (30,2 %), mener la consultation en binôme avec un collègue dans 2/43 cas (4,7 %) et que la consultation soit réalisée par un collègue parlant la langue de la patiente dans 4/43 cas (9,3 %).
Parmi les autres moyens de communication souhaités par les sages-femmes, l’interprète a été cité 10 fois. Une sage-femme aurait souhaité disposer de « conseils écrits multi-langue », une autre d’outils
« informatiques de traduction », une autre d’un « lexique en roumain ». Une dernière sage-femme aurait souhaité avoir un formulaire de « consentement dans la langue de la patiente ».
Les sages-femmes ont formulé d’autres souhaits dans 3/43 cas (7,0 %) : « que l’interprète soit présent » dans un cas où il réalisait la traduction par téléphone, que la personne réalisant la traduction soit « neutre », tandis qu’une sage-femme aurait souhaité « avoir un meilleur niveau et vocabulaire en anglais ».
Discussion
Les points forts de cette étude sont son format et sa population source, qui la rendent peu comparable à d’autres études traitant de la barrière de la langue dans le domaine des soins. La plupart des études sur le sujet sont de type descriptif et interrogent les professionnels directement sur leur ressenti et leurs expériences globales vis-à-vis de patientes allophones. Cette étude, au moyen de réponses anonymes et à la suite de chaque consultation, a permis d’analyser avec plus de justesse le déroulement des consultations avec des patientes allophones.
La population des sages-femmes est également peu étudiée dans le domaine, alors que les patientes allophones qu’elles rencontrent peuvent être particulièrement vulnérables, dans un contexte de grossesse.
Certains biais viennent cependant nuancer les résultats de cette étude.
Tout d’abord un biais de déclaration, lié à la méthodologie de l’étude, par auto-questionnaire. On peut supposer que tous les freins rencontrés à la compréhension et à la prise en charge de ces patientes par les sages-femmes n’ont pas été cités, ou inversement, que tous les leviers ayant aidé au bon déroulement de la consultation n’ont pas été plus précisément mis en avant.
Ensuite, un biais lié à la taille relativement faible de l’échantillon, notamment au regard de certains paramètres (présence d’un interprète, consultation nocturne, etc.), qui rend difficile l’analyse de ces conditions de consultation. Plus de différences significatives auraient probablement pu être mises en évidence avec un échantillon de plus grande taille.
Enfin, des biais de confusion peuvent être soulignés, les groupes « consultations programmées » et
« consultations urgentes » n’ayant pas été appariés et différant au regard de certains paramètres (horaire de la consultation, terme, moyens de communication utilisés). Certains paramètres n’ont pas été recherchés dans l’auto-questionnaire distribué (pour les patientes : âge, parité, nombre d’années passées en France ou dans un pays francophone ; pour les sages-femmes : âge, expérience, langues parlées).
Toutefois, la première conclusion que l’on peut tirer de cette étude est le faible recours aux interprètes lors des consultations prénatales en situation d’allophonie à la maternité du CHU d’Angers, où celui-ci n’aide à la traduction que dans 5/43 (11,6 %) consultations, malgré les recommandations de la HAS (25). Ce manque interroge sur la manière dont ils peuvent être sollicités et sur la disponibilité de ceux-ci au regard des langues parlées par les patientes. Il est à rappeler que dans cette étude, la langue parlée par les patientes n’était pas identifiée dans 11/43 (25,6 %) cas. L’actualisation récente de la liste des professionnels du CHU d’Angers capables de s’exprimer dans des langues étrangères pourra peut-être permettre d’élargir les possibilités de traduction auprès des patientes allophones.
D’autres raisons qui peuvent expliquer qu’un professionnel de santé ne sollicite pas un interprète ont été décrites dans la littérature : la présence d’un accompagnant capable de réaliser la traduction peut freiner la décision de faire appel à un interprète professionnel (32).
La coopération avec les accompagnants des patientes allophones, qui se présentent rarement seules aux consultations (4/43 patientes non accompagnées, soit 9,3 %), est l’alternative privilégiée par les sages-femmes (23/43, 53,5 %). Mais des difficultés de collaboration avec ceux-ci sont souvent citées (9/23 cas de recours à l’accompagnant, soit 39,1 %), en raison des problématiques liées au secret médical, ou lorsqu’il s’agit d’aborder des sujets considérés comme sensibles par les sages-femmes. La fidélité de la traduction ou son exhaustivité ne sont pas non plus garanties : s’appuyer sur ces interprètes improvisés est une option facile, mais qui n’est pas sans conséquences sur le déroulement de la consultation ou sans risques en cas d’erreurs de traduction (6,18,32,35).
En outre, certains outils de communication utiles en situation d’allophonie sont complètement délaissés par les sages-femmes, tels que les lexiques ou imagiers : il peut s’agir d’une démarche volontaire (ces outils demeurant par ailleurs peu réclamés par les sages-femmes), toutefois il est à noter que ces outils ne sont pas toujours disponibles dans les langues des patientes rencontrées.
Multiplier les outils de communication utilisés est une piste évoquées pour faciliter les échanges (8) mais cela ne doit pas nuire à la fluidité de son déroulement.
Enfin, trop peu de patientes reçoivent de la documentation écrite ou illustrée sur laquelle elles pourraient s’appuyer, même en français. Cela fait pourtant partie des moyens à privilégier pour favoriser la transmission d’informations de qualité aux patientes (27), ce d’autant mieux si les documents sont traduits et adaptés à la culture d’origine des patientes (43,44).
Quels que soient les moyens de communication utilisés par les sages-femmes, lorsque ces dernières estimaient que la consultation avait été impactée par la situation d’allophonie, aucun ne permettait de réduire significativement le nombre de domaines de la consultation impactés. De même, l’analyse de paramètres tels que le type de consultation, l’horaire de la consultation n’a pas permis de mettre en exergue de diminution significative du nombre de domaines de la consultation impactés par la situation d’allophonie. On ne peut conclure, sur la base de cette étude, que ces paramètres rendent les consultations prénatales soit plus aisées, soit plus difficiles en situation d’allophonie.
(demande d’interprète notamment) ou des impératifs du service (prise en charge de plusieurs patientes en même temps, consultations de nuit).
Le stress plus souvent décrit en consultations programmées (p = 0,03), majoritairement en raison des difficultés de compréhension, est peut-être à rapprocher des enjeux de ces consultations, à savoir la constitution du dossier obstétrical, le recueil des antécédents médicaux et le dépistage des situations à risque médical ou psycho-social. L’évaluation de la situation psycho-sociale est ainsi significativement plus souvent impactée en consultations programmées qu’en consultation d’urgence (p = 0,03).
Inversement, l’interrogatoire clinique a une place prépondérante lors de la consultation d’urgence : selon les sages-femmes, la situation d’allophonie semblerait l’impacter plus souvent que lors des consultations programmées (p = 0,05, seuil de significativité). L’identification du motif de consultation y était d’ailleurs souvent rendue compliquée par l’allophonie selon les sages-femmes (11/21, 52,4 %), rendant peut-être l’anamnèse moins ciblée d’emblée.
Concernant la durée de la consultation, celle-ci était augmentée dans 41,9 % des cas. Le temps que prenait la traduction est parfois mentionné par les sages-femmes. Il pourrait être intéressant, notamment en consultations programmées, de prévoir un temps de consultation plus important quand elles concernent les patientes allophones, pour éviter la création d’un retard dans le déroulé des rendez-vous. C’est déjà le cas lorsque la consultation entre dans le cadre de la PASS, mais toutes les patientes allophones ne sont pas reçues sur ces temps de consultation adaptés. Ce retard engendré à l’échelle d’une consultation peut également être en lui-même générateur de stress pour les sages-femmes ou source de désorganisation pour les services.
Prévoir un temps d’échange sur le principe de l’entretien prénatal précoce pour ces patientes pour mieux appréhender leur situation médico-psycho-sociale et instaurer une relation plus approfondie que celle établie lors d’une consultation à but médical, fait également partie des solutions déjà évoquées dans la littérature (19).
Dans l’ensemble, si les consultations avec les patientes allophones ne sont pas exemptes de difficultés dans une majorité de cas (33/43 consultations impactées, soit 76,6 %), la qualité de la communication établie demeurait satisfaisante ou plutôt satisfaisante selon les sages-femmes dans la plupart des cas (35/43, 81,4 %). Aucune sage-femme dans cette étude n’a rapporté par exemple, l’impossibilité totale de mener la consultation.
Conclusion
La prise en charge des patientes en situation d’allophonie doit entrer dans les problématiques d’amélioration de la qualité des soins et d’efficience des services en Maternité. En raison des flux de population des dernières années, cette situation apparait comme de plus en plus fréquente et ne représente qu’un pan des difficultés rencontrées avec des patientes issues de pays de langues, mais surtout de cultures et traditions différentes (34). L’établissement d’une communication suffisamment satisfaisante pour permettre l’échange d’informations, tant sur le plan médical, que sur les plans psycho-sociaux et culturels, est la condition sine qua non pour garantir un accompagnement en toute sécurité et fiabilité pour la patiente et un suivi en toute sérénité par et pour la sage-femme, au-delà de la barrière de la langue (45). Il est impératif, dans cet objectif, que le parcours des patientes allophones en consultation soit adapté et que les sages-femmes bénéficient d’un accès facilité à l’interprétariat professionnel, sans ignorer les avantages et inconvénients des autres moyens de communication.
D’autres études afin d’évaluer notamment les pratiques relatives à l’usage des différents moyens de communication par les sages-femmes en situation d’allophonie pourront être menées.
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Annexes
Annexe 1 : Auto-questionnaire
Annexe 2 : Lettre d’information accompagnant l’auto-questionnaire
Flavio RANCON
étudiant sage-femme 5e année – Angers flxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx • 06.XX.XX.XX.XX
Mémoire – sous la direction de Mme Pierrot B.
Consultations prénatales avec patientes allophones
Freins et leviers à la prise en charge des patientes peu ou non francophones
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de mon projet de mémoire, je diffuse un questionnaire auprès des sages-femmes réalisant les consultations prénatales programmées et d’urgence, afin de recueillir leurs impressions, ressentis et éventuelles difficultés rencontrées lors des consultations menées avec patientes peu ou non francophones (« allophones »).
L’objectif est de décrire le déroulement des consultations avec les patientes allophones, les freins et les leviers à la prise en charge de ces patientes, identifiés par les sages-femmes du CHU.
Le questionnaire est composé de deux pages, à remplir idéalement à la suite de toute consultation prénatale menée avec une patiente peu ou non francophone (consultation de suivi de grossesse, entretien prénatal, consultation d’urgence, consultation de terme ou de terme dépassé, etc.). Le
Le questionnaire est composé de deux pages, à remplir idéalement à la suite de toute consultation prénatale menée avec une patiente peu ou non francophone (consultation de suivi de grossesse, entretien prénatal, consultation d’urgence, consultation de terme ou de terme dépassé, etc.). Le