JOURNÉE DE MÉDECINE PÉRINATALE
&
Réseau périnatal AURORE
Sous l’égide de la Société Française de Médecine Périnatale Convention de Formation N° 590248259
MERCREDI 5 MAI 2010
Hôtel SOFITEL 20 quai Gailleton 69002 L YON
Université Claude Bernard - Lyon
Services de Gynécologie-Obstétrique des Hospices Civils de Lyon C.H. Lyon Sud - Hôpital Croix-Rousse - Hôpital Femme Mère Enfant
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du mercredi 5 mai 2010 du mercredi 5 mai 2010 du mercredi 5 mai 2010 du mercredi 5 mai 2010
BIOMNIS
ALOKA
BAYER-SCHERING PHARMA
BOIRON
CODEPHARMA
DiaSorin – BIOTRIN
FAMILY Services
FERRING
FUMOUZE Diagnostics
GALLIA - BLEDILAIT
GENERAL ELECTRIC ULTRASOUND
GSK vaccins
HITACHI
HOLOGIC France
IPRAD
IRAAT
MATERNA
MAZET MEDICAL
MEDISON France
MILUPA
NESTLE - GUIGOZ
NUTRICIA
SCHERING PLOUGH - Organon
SODILAC
THERAMEX
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P r og r a m me
9 H 00 Allocution d’ouverture : Professeur Gilbert KIRKORIAN
Président : M. BERLAND
9 H 10 Le point sur les acidoses fœtales en cours de travail : intérêt du STAN... 5 M. DORET – M. MASSOUD – P. GAUCHERAND
9 H 40 Délétion 22q11. Mise au point... 6 X. COTTIN
10 H 10 Complications du sein lactant... 10 M.P. DEBORD – M. BERLAND
Président : P. GAUCHERAND
11 H 00 Problèmes ophtalmologiques et grossesse... 11 L. KODJIKIAN
11 H 30 Allaitement maternel et prématurité. Place du Lactarium... 12 R. BUFFIN – S. HAYS – F. ROCHE
12 H 00 Progestérone en obstétrique, le retour... 14 B. CARBONNE
Président : P. SEFFERT
14 H 00 Lupus et syndrome APL pour les Nuls... 16 A. FICHEZ – C. HUISSOUD – P. SEVE
14 H 30 Amnisure-Promtest – Etude comparative de 2 marqueurs de la RPM... 17 P. GAUCHERAND – M. POLLET-VILLARD – M. DORET
14 H 50 Naissance physiologique en CHU. 1er bilan... 18 C. BALANDRAS – F. ANSELME
15 H 20 Unité Kangourou de l'H.F.M.E. : activité, fonctionnement, perspectives... 21 E. DUHAMEL – C. GANZHORN – C. DEBORDE - O. CLARIS – P. GAUCHERAND
Ateliers
9 H 10 Le point sur l’entretien du 4ème mois de grossesse F. GONNAUD – M.P. FERNANDEZ – C. DUPONT
11 H 00 Les gestes d’hémostase en chirurgie obstétricale... 23 G. DUBERNARD – C. HUISSOUD
13 H 45 Actualités en anesthésie obstétricale... 24 F. BROISIN – D. CHASSARD
15 H 15 Le RCF et le STAN en pratique
M. DORET – M. MASSOUD – P. GAUCHERAND
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R É S E A U P É R I N A T A L A U R O R E – A s s e m b l é e g é n é r a l e
Président : R.C. RUDIGOZ
16 H 00 Introduction – Rapport moral et financier, suivi d’indicateurs d’activité.
Perspectives 2010... 26 R.C. RUDIGOZ
16 H 20 Le point sur l’étude OPERA... 38 (réduction de la morbi-mortalité évitable)
R.C. RUDIGOZ – C. DUPONT
16 H 30 Enquête de satisfaction auprès des mères sur la prise en charge des prématurés... 40 C. DUPONT – F. GONNAUD – J.C. PICAUD
16 H 45 Le point sur la mise en place du Réseau ECL’AUR ... 42 Réseau de suivi des prématurés
S. RUBIO-GURUNG
17 H 00 Résultats des formations de Réanimation en salle de naissance... 43 G. PUTET – S. RUBIO-GURUNG
17 H 15 Etude sur l’application du protocole STREPTO B... 46 Comparaison 2004 - 2009
M. CORTET
17 H 30 Questions diverses
17 H 45 Clôture
Le point sur les acidoses fœtales en cours de travail : intérêt du STAN
Muriel DORET – Mona MASSOUD – Pascal GAUCHERAND Hôpital Femme-Mère-Enfant, Hospices Civils de Lyon
L’objectif principal de la surveillance fœtale pendant le travail est d’éviter la survenue des conséquences les plus graves de l’asphyxie fœtale que sont le décès peri partum et les séquelles neuro-motrices à distance. Le risque d’encéphalopathie hypoxique néonatale est proportionnel à la profondeur de l’asphyxie mesurée par l’importance de l’acidose métabolique qui en découle. L’enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal (RCF) est une bonne méthode de dépistage mais sa spécificité est faible, conduisant à de nombreux accouchements opératoires pour suspicion d’asphyxie fœtale non avérée.
L’analyse du segment ST de l’ECG fœtal (STAN) a pour objectif de réduire le taux d’acidose métabolique et d’accouchements opératoires inutiles. Les 4 essais randomisés comparant les performances du RCF et du STAN arrivent à des conclusions contradictoires. La revue de la Cochrane Database conclu à une réduction des acidoses métaboliques sévères et des encéphalopathies néonatales sans modification du nombre d’accouchement opératoires.
Le STAN est utilisé dans notre maternité depuis 2000, et en routine depuis 2002. La surveillance par STAN est réservée aux patientes qui présentent des facteurs de risque d’acidose fœtale : anomalies du RCF, liquide méconial, retard de croissance intra-utérin, terme dépassé, déclenchement du travail….
Entre 2000 et 2007, nous avons enregistré 3 124 patientes avec le STAN (sur un total de 21 744 accouchements). Le taux d’acidoses métaboliques était de 15 (0.48%). Dans 3 cas, la prise en charge était conforme avec les recommandations du STAN. Dans les 15 autres cas, les recommandations n’étaient pas respectées. Le taux d’accouchements opératoires (césariennes + extractions instrumentales) était de 20,2% (n=632). La relecture des dossiers de l’année 2007 (n= 96) montrait que les recommandations n’étaient pas respectées dans 39 cas, soit parce qu’il n’y avait pas d’indication d’extraction fœtale (n=26), soit parce que l’indication de pose de STAN ou le délai d’extraction n’était pas respecté (n=13 cas).
En conclusion, le taux d’acidose métabolique dans une population à haut risque surveillée par STAN est bas, similaire aux taux observés dans les différents essais randomisés européens, alors que nous n’utilisons pas le pH au scalp en complément.
Les 2 essais les plus récents ont d’ailleurs montré une réduction majeure du recours au pH au scalp en cas de surveillance par STAN. Ce nombre de cas pourrait encore être diminué par un respect strict des recommandations d’utilisation du STAN, qui reste à ce jour la difficulté majeure d’utilisation de cette méthode de surveillance.
Bibliographie
1. Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8
2. Westgate J, Harris M, Curnow JS, Greene KR. Plymouth randomized trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. Am J Obstet Gynecol. 1993 Nov;169(5):1151-60
3. Ojala K, Vääräsmäki M, Mäkikallio K, Valkama M, Tekay A. A comparison of intrapartum automated fetal electrocardiography and conventional cardiotocography--a randomised controlled study. BJOG. 2006 Apr;113(4):419-23
4. Vayssière C, David E, Meyer N, et al. A French randomized controlled trial of ST-segment analysis in a population with abnormal cardiotocograms during labor. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3): 299.e1-6
5. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD000116. DOI:
10.1002/14651858.CD000116.pub2.
La délétion 22q11
Une anomalie chromosomique fréquente, à bien connaître
Docteur Xavier COTTIN Néonatologie et Réanimation néonatale Hôpital Femme-Mère-Enfant et C.H. Lyon-Sud
La délétion 22q11 correspond à l’absence d’un segment de la bande 11 du bras long d’un des deux chromosomes 22.
Elle a des conséquences très variées, qui lui donnent une expression clinique bien plus diverse que celle des premières associations syndromiques qui ont conduit à sa découverte. Tout peut se voir, de l’expression clinique manifeste à la forme paucisymptomatique. Elle peut être reconnue dès la période néonatale, mais il n’est pas rare qu’elle ne le soit que durant l’enfance, voire à l’âge adulte.
Son occurrence est de l’ordre de 1/3000 naissances vivantes. En fréquence, c’est la seconde des anomalies autosomiques après la trisomie 21, et la première de toutes les délétions.
HISTORIQUE
En 1955, E. Sedlackova rapporte le cas d’enfants ayant une insuffisance vélaire, une dysmorphie faciale et un retard mental, certains d’entre eux ayant en outre une malformation cardiaque. En 1965, A. Di George, décrit un syndrome associant déficit immunitaire thymique, hypocalcémie et malformation cardiaque. En 1976, A. Kinouchi trouve une morphologie faciale particulière à plusieurs enfants qui ont une cardiopathie cono-troncale.
En 1978, R. Shprintzen décrit le syndrome vélo-cardio-facial qui associe une insuffisance vélaire, une cardiopathie, des particularités de la face, et, fréquemment, un retard psycho intellectuel.
Peu à peu, pour chacun de ces syndromes, se multiplient les observations de formes atypiques et intermédiaires, et il apparaît qu’ils se partagent tous un même ensemble de symptômes.
Alors que dans les observations de ces syndromes le caryotype est normal, en 1981, A.
de la Chapelle étudiant 4 sujets ayant un syndrome de Di George au sein d’une même famille, leur trouve, au caryotype standard, une délétion 22q dans le cadre d’une translocation déséquilibrée 20-22. Il pense que cette anomalie est responsable de leur syndrome. Les années suivantes, d’autres cas de délétions 22q visibles au caryotype sont signalés chez des sujets ayant, eux, un syndrome vélo-cardio-facial.
En 1991, l’équipe de BS. Emanuel, de Philadelphie, utilisant la méthode récente d’hybridation in situ en fluorescence (FISH) trouve une microdélétion 22q11 chez la majorité des sujets qui ont un syndrome de Di George. Cette anomalie est ensuite retrouvée dans les divers syndromes proches.
Le terme de délétion 22q11, ou de microdélétion 22q11, doit être retenu pour nommer les anomalies qu’elle provoque. Toutefois, en hommage aux premiers descripteurs, quelques uns conservent la dénomination de syndrome de Di George ou celle de syndrome de Di George / syndrome velocardiofacial. Le terme, mal venu, de « CATCH 22 », proposé comme aide mnémotechnique (Cardiac, Abnormal face, T cell deficiency, Cleft palate, Hypocalcemia) ne doit plus être utilisé.
PHENOTYPE DE LA DELETION 22q11
Décrit d’une façon fragmentaire avec les premiers syndromes, et souvent avec des biais de recrutement, le phénotype de la délétion 22q11 a été étudié d’une façon plus précise dans de grandes séries dont la plus importante est celle de 558 cas européens rapportée par AK. Ryan, en 1997.
La délétion 22 q11 a pour conséquences essentielles : - des malformations
- des troubles neurocognitifs et comportementaux
La diversité clinique est très grande, y compris au sein d’une même famille pour une même délétion, et il faut savoir l’envisager même devant des anomalies discrètes ou peu nombreuses.
LES MALFORMATIONS
Ce sont essentiellement une dysmorphie faciale, des malformations cardiovasculaires, des anomalies du palais membraneux ou osseux, une hypoplasie des parathyroïdes ou du thymus, mais beaucoup d’autres sont possibles.
La dysmorphie faciale
Elle est présente dans 90% des cas. Elle est souvent discrète ; elle serait plus facile à reconnaître chez l’enfant que chez l’adulte. Elle affecte :
- le nez, dont la base est large du fait d’une certaine hypertrophie des os propres, et dont la pointe est un peu arrondie, bulbeuse
- les malaires qui sont un peu hypoplasiques
- la bouche, souvent un peu petite, avec parfois, anomalie non spécifique mais très évocatrice, une hypoplasie du muscle triangulaire des lèvres, responsable d’une asymétrie de la bouche aux pleurs
- la mandibule, avec une légère microrétrognathie
- les oreilles, qui peuvent être de petite taille avec des bords « martelés » Les malformations cardiaques et les anomalies des arcs aortiques
Elles se voient dans 75% des cas. La délétion 22q11 est la deuxième cause génétique de malformations cardio-vasculaires après la trisomie 21.
Les malformations cardiovasculaires sont essentiellement certaines des anomalies de type cono-troncal (et 20% des cardiopathies cono-troncales sont le fait d’une délétion 22q11) :
- tétralogie de Fallot (17%), avec, parfois, de grosses anastomoses aorticopulmonaires très particulières, hautement évocatrices, presque pathognomoniques
- interruption de l’arche aortique (14%), dont le type B, interruption entre la carotide gauche et la sous-clavière gauche, est presque pathognomonique de la délétion 22q11
- truncus arteriosus (9%) (environ 40% des truncus arteriosus sont dus à del 22q11).
- sténose valvulaire pulmonaire
Les autres malformations sont rares, qu’elles soient, elles aussi, cono-troncales (transposition des gros vaisseaux, ventricule droit à double issue, communication interventriculaire supra cristale) ou non (atrésie tricuspide, hypoplasie du coeur gauche). La dextroposition aortique est fréquente.
Les anomalies du palais
Elles se voient dans plus de 70% des cas. Il s’agit le plus souvent d’une insuffisance vélaire par brièveté du voile, +/- fente palatine sous-muqueuse et déficit fonctionnel des muscles du pharynx. En période néonatale, cette insuffisance vélaire est responsable de grosses difficultés d’alimentation avec de fréquentes remontées de lait par le nez lors des tétées ; plus tard elle donne une voix nasonnée. Elle est considérablement aggravée par l’adénoïdectomie.
Toute insuffisance vélaire de l’enfant ou de l’adulte impose la recherche d’autres anomalies en faveur d’une éventuelle délétion 22q11.
Les fentes palatines complètes (8% des cas), sont plus rares.
L’agénésie ou hypoplasie thymique
L’hypoplasie thymique serait quasi-constante, mais s’atténuerait avec le temps. Elle est le plus souvent sans conséquences manifestes. Il n’y a un déficit significatif de l’immunité cellulaire que dans 1% des cas.
L’hypoplasie des parathyroïdes
Elle serait extrêmement fréquente ; elle s’atténuerait avec la croissance. Elle donne une hypocalcémie (60%), essentiellement en période néonatale, parfois importante et cause de convulsions, le plus souvent modérée et retrouvée seulement a posteriori.
Malformations diverses
Les malformations possibles sont très nombreuses. Parmi elles, il faut citer : - les anomalies urinaires (36%), et notamment l’agénésie rénale unilatérale - les anomalies génitales (hypospadias)
- les anomalies squelettiques (scoliose, anomalies des vertèbres, anomalies des extrémités).
LES ANOMALIES NEUROLOGIQUES
Elles constituent le deuxième grand problème de la délétion. Elles sont quasiment constantes.
Une certaine hypotonie globale peut marquer la période néonatale, elle participe alors aux difficultés d’alimentation.
Le retard de langage est constant, et ne s’explique qu’en partie par les anomalies du palais.
Un retard mental léger à modéré se voit dans 70% des cas.
Il existe des troubles comportementaux, qui, pour certains, constitueraient un profil comportemental particulier : angoisse de séparation, timidité, repli sur soi, labilité émotionnelle, déficit de l’attention
Des troubles psychiatriques se voient chez 10 à 20% des sujets adultes : psychose maniaco-dépressive, tendance à la schizophrénie.
GENETIQUE
Dans plus de 90% des cas, la délétion est une mutation accidentelle survenue pendant la méiose. Dans 10% des cas, elle est héritée d’un des parents.
Le risque de transmission est de 50%. La délétion est identique chez l’enfant mais l’expression clinique peut être très différente, et il n’est pas rare que ce soit l’anomalie de l’enfant qui conduise à la découverte de celle du parent transmetteur.
Un diagnostic prénatal est possible par hybridation (FISH) sur cellules trophoblastiques ou amniocytes. Il s’envisage dans deux circonstances : existence d’un cas index dans la famille (un des parents ou un membre de la fratrie), ou bien découverte d’une anomalie cardiaque conotroncale chez un foetus.
La délétion est très rarement (moins de 5% des cas) le fait d’une importante perte de matériel chromosomique visible au caryotype, comme dans le cadre d’une translocation déséquilibrée.
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une microdélétion, limitée à la région q11.2, en conséquence d’une fragilité locale. Dans plus de 90% des cas, la délétion emporte un segment de 3 Mb qui correspond à au moins 35 gènes ; dans moins de 10 % des cas elle est plus petite.
Quelques patients au phénotype de del 22q11 n’ont pas de délétion visible en FISH ; il pourrait s’agir d’une toute petite délétion non repérée par les sondes classiques, éventuellement à l’échelle génique.
La délétion aboutit à une haplo-insuffisance pour les gènes concernés. Cette haplo- insuffisance serait sans conséquence reconnue pour nombre d’entre eux mais perturberait l’expression de plusieurs autres. La délétion 22q11 constitue probablement un syndrome des gènes contigus. Quelques uns des gènes portés par la zone délétée existent également chez la souris, sur son chromosome 16, ce qui a permis leur étude sur modèle murin. Parmi eux :
- le gène TBX1 qui commande le développement et l’organisation des poches branchiales qui vont donner notamment le palais, le thymus et les parathyroïdes.
- le gène COMT (Catechol-O-Methyl-transférase) et le gène PRODH (proline déshydrogénase), dont l’anomalie d’expression participerait aux troubles comportementaux, voire à la tendance à la schizophrénie.
CONCLUSION
La délétion 22q11 n’est pas exceptionnelle.
En néonatologie, il faut en envisager la possibilité et rechercher d’autres symptômes qui justifieront une FISH, en cas de :
- cardiopathie conotroncale - asymétrie de la bouche aux cris
- insuffisance vélaire (remontée de lait dans le nez aux tétées) ou fente palatine - hypocalcémie
- absence d’ombre thymique ou aorte à droite sur la radiographie thoracique - hypotonie néonatale
BIBLIOGRAPHIE
(Le mot-clé pour “PubMed” est : DiGeorge syndrome) Brevière GM, Croquette MF, Delobel B, Pellerin P, Rey C. Malformations conotroncales et autres aspects cliniques secondaires à la microdélétion 22q11. A propos d’une série de 111 patients.
Arch Pédiatr 1999;6 suppl 2:305-7
Kobrynski L, Sullivan K. Velocardiofacial syndrome, DiGeorge syndrome : the 22q11.2 deletion syndromes. Lancet 2007;320 :1443-52
Levy-Mozziconacci A, Lacombe D, Leheup B, Wernert F, Rouault F, Philip N. La
microdélétion du chromosome 22q11 chez l’enfant : à propos d’une série de 49 patients.
Arch Pédiatr 1996;3:761-768
Minier F, Carles D, Pelluard F, Alberti EM, Stern L, Saura R. Syndrome de Di George, étude rétrospective de 52 cas. Arch Pédiatr 2005; 12:254-257
Morrow B, Godberg R, Carlson C, GuptaRD, Sirotkin H, Collins J et al Molecular definition of the 22q11 deletions in the velo-cardio-facial syndrome. Am J Human Genet 1995;56:1391- 403
Ryan AK, Goodschip JA, Wilson DI, Philip N, Levy A et al. Spectrum of clinical features associated with interstitial chromosome 22q11 deletions : a European collaborative study. J
Med Genet 1997;34:798-804
Shprintzen RJ. Velo-cardio-facial syndrome : 30 years of study; Dev Dis research reviews 2008;14:3-10
ABCES DU SEIN LACTANT
Marie-Pascale DEBORD - Michel BERLAND Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon
L’abcès du sein lactant est une pathologie relativement rare survenant le plus souvent dans les 12 premières semaines du post-partum.
Il représente une complication sévère d’une mastite elle-même favorisée par la stase lactée et l’infection. La stase lactée est la conséquence d’une mauvaise vidange du sein, pouvant être secondaire à un engorgement, une galactocèle, un canal lactifère.
L’infection peut être favorisée par la présence de crevasses.
Si la mastite n’est pas prise en charge correctement (traitement antalgique, traitement anti-inflammatoire, changement de position du nouveau né) l’abcès peut apparaître.
En cas de mastite, le prélèvement de lait n’est pas une obligation puisque la prise en charge ne sera pas modifiée par les résultats.
Un traitement antibiotique ne sera instauré que si la mastite ne régresse pas en 48 heures.
Le traitement habituel de l’abcès du sein collecté est chirurgical (incision, drainage).
Toutefois, nous proposons une prise en charge médicale, comportant une ponction échoguidée de l’abcès réalisée par un radiologue. Cette technique peu douloureuse a l’avantage de permettre le drainage de la collection tout en poursuivant l’allaitement du coté du sein abcédé si la maman le désire. Cette technique a également l’avantage de ne pas laisser de séquelles disgracieuses. Elle peut être répétée si la collection se reconstitue.
Cette approche nécessite une prise en charge collégiale : sage femme, gynécologue et radiologue. Elle est réalisée de façon encore parcimonieuse en France mais semble très prometteuse.
ŒIL ET GROSSESSE
Professeur Laurent KODJIKIAN
Service d’ophtalmologie, CHU de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon, Université Claude Bernard Lyon I
Cinq situations oculaires peuvent se voir au cours d’une grossesse.
1. De nombreuses modifications ophtalmologiques sont rencontrées au cours de la grossesse liées aux changements hormonaux et hémodynamiques. Il s'agit de modifications physiologiques habituellement bénignes et transitoires : troubles de la réfraction (myopie, astigmatisme), diminution de la sensibilité cornéenne, intolérance aux lentilles de contact, troubles de l'accommodation, héméralopie fréquente et baisse de la pression intraoculaire.
2. Cependant, une véritable pathologie oculaire peut être observée au cours de la grossesse normale : ptosis, hypertension intracrânienne avec œdème papillaire, paralysie oculomotrice, hémorragies prérétiniennes ou rétrohyaloïdiennes, choriorétinite séreuse centrale et mélanomes uvéaux.
3. L'œil peut être affecté au cours d'une grossesse pathologique, en particulier une rétinopathie au cours de la toxémie gravidique ou en cas d’anomalies de coagulation.
4. La grossesse peut, de plus, retentir sur une pathologie oculaire préexistante et en affecter le cours : l’exophtalmie basedowienne, les uvéites (notamment la toxoplasmose), le glaucome chronique, les tumeurs cérébrales et enfin la classique et dangereuse rétinopathie diabétique.
5. Enfin, les efforts liés à l'accouchement peuvent avoir des conséquences oculaires. Les efforts de l'accouchement (Valsalva) peuvent créer des hémorragies, en général réversibles. En cas de myopie forte, on note une aggravation des lésions rétiniennes liées à la myopie au cours de la grossesse.
Il faut donc réaliser un fond d’œil avant et pendant la grossesse et ne pas hésiter à proposer une photocoagulation laser préventive. Il n’existe pas d’indication formelle à pratiquer une césarienne ou des manœuvres instrumentales systématiques.
Ces modifications, physiologiques ou pathologiques, justifient une coopération étroite entre obstétricien et ophtalmologiste, en particulier en cas de conditions pathologiques préexistantes.
Allaitement maternel du prématuré : place du Lactarium
Rachel BUFFIN, Florence ROCHE Hôpital de la Croix Rousse, Hospices Civils de Lyon
Le lait de femme est le "goldstandard" de l’alimentation du prématuré, de par ses qualités nutritionnelles, ses propriétés anti-infectieuses, ses propriétés stimulantes du transit et de la maturation digestive, son action facilitatrice de la digestion sans parler, bien sur, de l’effet bénéfique sur le lien mère-enfant fragilisé dans ce contexte.
Lorsque la maman souhaite allaiter, le contact entre la mère et l’enfant doit être favorisé au maximum. La mère doit être accompagnée par de précieux conseils des professionnels de santé et une stimulation précoce de la lactation, dès les premières heures de vie de son bébé.
Dans le cadre de la prématurité, l’allaitement au sein est rarement possible rapidement et la maman devra exprimer son lait pour son enfant avec toutes les difficultés que cela implique.
Le Lactarium prend alors toute son importance. Le lait maternel n’est malheureusement que rarement stérile et contient dans plus de 90% des cas des bactéries (entérobactéries, staphylocoques..), il peut également être vecteur de transmission virale (CMV..) pouvant être délétères particulièrement chez les extrêmes prématurés.
Les mères sont souvent éloignées de leur bébé et le lait exprimé, doit souvent voyager dans des conditions pas toujours idéales. Le lactarium, par la pasteurisation du lait, permet d’obtenir un lait plus sécuritaire sur le plan des microorganismes, et permet de fournir du lait maternel aux bébés les plus fragiles lorsque la maman ne peut allaiter ou produire suffisamment de lait.
Le lactarium Régional Rhône Alpes est au premier rang de la production de lait pasteurisé congelé parmi les 18 lactariums nationaux. Il rayonne sur un territoire large comprenant : le Rhône, l’Ain, l’Isère, la Savoie et la Haute Savoie et est le seul en France à posséder une antenne, située au sein du CHU de Grenoble. L’activité des différents lactariums est d’une grande variabilité avec une production de lait allant de 500 à 15 000 litres de lait traités par an. Son Rôle est essentiel dans le traitement du lait humain mais également dans la promotion de l’allaitement maternel.
Deux types de lait peuvent être traités au lactarium :
• Le lait personnalisé (LM) : d’une mère à son propre enfant, il représente 80% de notre activité
• Le lait Anonyme ou féminin (LF) : lait collecté chez des donneuses volontaires allaitant leur bébé à domicile et ayant un excédent de lait, que les collectrices du lactarium iront chercher à domicile.
Tous ce lait est trié, puis pasteurisé selon la méthode de Holder (62,5°C pendant 30 minutes) et sera qualifié sur le plan bactériologique par des contrôles avant et après pasteurisation. Si les prélèvements avant pasteurisation sont positifs avec un taux de germes totaux supérieur ou égal à 10.6 cfu /ml ou un taux de staphylocoques aureus supérieur ou égal à 10.4 cfu/ml le lait ne pourra pas être distribué. Il en est de même s’il est positif après la pasteurisation. Il sera en suite congelé à -20°C et pourra être conservé 6 mois. Une sérologie virale règlementaire doit être pratiquée chez toutes les mères dont le lait est traité au lactarium (HIV, HB, HC, HTLV)
Les lactariums sont placés sous la responsabilité de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) qui a publié au mois de janvier 2008 un guide de bonnes pratiques. Tous les lactariums ont du se mettre en conformité avec ce guide de bonnes pratiques et ont presque tous été inspectés par l’AFSSAPS.
Le lactarium régional Rhône Alpes traite plus de 10 000 litres de lait par an et fournit du lait à près de 25 Hôpitaux ou cliniques sur la région, son activité a augmenté de plus de 40% depuis 2003. Les collectrices font 60 000 kilomètres par an et collectent environ 1700 litres de lait anonyme.
Les projets pour l’avenir seront probablement la reprise de l’activité du Lactarium de Saint Etienne, qui ferme ses portes, par le lactarium régional Rhône Alpes qui augmentera encore son activité de 3 000 Litres. Par ailleurs, la rédaction d’un guide de bonne pratique fait tendre les lactariums vers l’élaboration d’un lait humain de qualité grandissante avec des exigences de plus en plus importantes. La qualité bactériologique et virologique a été largement été améliorée et c’est la qualification nutritionnelle qui va être le prochain objectif avec l’utilisation d’analyseur instantané de lait, à infrarouges.
L’allaitement au sein reste le premier choix mais lorsqu’il n’est pas possible, le lactarium permet aux enfants prématurés ou fragiles de bénéficier du lait de leur mère ou de lait féminin en toute sécurité.
Progestérone et prévention de la prématurité : quelles indications ?
Audrey BERMAN, Bruno CARBONNE
Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Saint-Antoine, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie
Depuis quelques années, l’utilisation de la progestérone dans la prévention de la prématurité est réactualisée par la publication de plusieurs grands essais randomisés.
Néanmoins, les indications clairement démontrées restent encore aujourd’hui limitées.
Très clairement, la progestérone n’a de rôle que préventif et son utilisation en cas de menace d’accouchement prématuré avérée n’est d’aucun bénéfice.
1. Prévention des récidives d’accouchement prématuré
C’est la principale indication de ce traitement, notamment depuis l’essai de Meis et al.
en 2003 qui utilisait de la 17 alpha-hydroxyprogestérone sous forme d’une injection intra-musculaire hebdomadaire. D’autres travaux ont également utilisé dans ce contexte de la progestérone par voie vaginale (Da Fonseca, O’Brien) et orale (Rai).
Auteurs
Age gestationnel
au début du traitement
Critère de jugement principal
Résultats (progestérone
/ placebo)
P Remarques Meis 2003
[23] 16 SA à
21SA+6j
Accouchement avant 37 SA
13,8% / 28,5% 0,03 Da Fonseca
2003 [8] 16 SA à
21SA+6j
Accouchement avant 37 SA
36,3% / 54,9%
OR 0,66 [0,54- 0,81]
< 0,05 Exclusion arbitraire des RPM O’Brien
2007
18 SA à 22SA+6j
Accouchement avant 32 SA
10 % / 11,3%
OR 0,9 [0,52- 1,56]
0,9
Rai 2009 18-24SA Accouchement avant 37 SA
39,2% / 59,5% 0,002
Les études utilisant la progestérone vaginale n’emportent pas la conviction, soit du fait de plusieurs sources de biais identifiables, soit du fait de l’absence d’efficacité.
L’efficacité de la 17 alpha-hydroxyprogestérone intramusculaire débutée entre 16 et 20 SA en prévention des récidives de prématurité dans les grossesses uniques semble en revanche bien étayée.
L’étude récente de Rai semble montrer un bénéfice à l’utilisation de la voie orale mais ces données ont été obtenues sur de très faibles effectifs, ce qui mériterait confirmation avant une utilisation large de la progestérone orale telle que nous la connaissions en France avant les années 90.
2. Col court à l’échographie
Deux études récentes ont permis de s’intéresser au facteur « col court à l’échographie » et de la prévention par progestérone naturelle par voie vaginale dans cette situation à risque d’accouchement prématuré (Fonseca et al ; DeFranco et al.).
Dans les deux cas, la sélection était effectuée par une échographie systématique au deuxième trimestre dans une population initialement à faible risque. Fonseca retient comme facteur de risque un col < 15mm, ce qui ne représente que 1,7% de sa population initiale.
Auteurs
Age gestationnel au début du
traitement
Critère de jugement principal
Résultats (progestérone /
placebo)
P
Fonseca [10] 20-25SA Accouchemen
t avant 34 SA
19,2% / 34,4%
OR 0,56 [0,36-0,86] 0,007 DeFranco [11] 18-22SA Accouchemen
t avant 32 SA
0% / 29.6% 0,014
Ces deux études font penser que la progestérone pourrait avoir un bénéfice dans la prévention de l’accouchement prématuré en cas de col court à l’échographie.
Cependant, les critères d’inclusion sont encore mal définis dans la population sans antécédent (quelle longueur cervicale retenir ?) et l’application de cette prévention passe par une logistique très lourde (réalisation systématique d’une échographie du col chez toutes les femmes enceintes).
3. Grossesses multiples.
2 études ont été réalisées sur ce sujet : Rouse et al. pour les grossesses gémellaires, et Caritis et al. pour les grossesses triples, toutes deux à base de 17 alpha- hydroprogestérone et 63 patientes un placebo.
Ces deux études ne montrent pas de diminution significative du taux d’accouchements avant 35SA.
Il n’existe donc pas à l’heure actuelle d’argument pour promouvoir l’utilisation de la progestérone dans la prévention de l’accouchement prématuré lors de grossesses multiples sans antécédent de prématurité.
4. Conclusion
Les études récentes confirment le bénéfice de l’utilisation de la 17 hydroxy- progestérone, notamment par voie intramusculaire, à la posologie de 250 mg/semaine, dans la prévention des récidives d’accouchement prématuré.
L’utilisation de progestérone vaginale après dépistage d’un col court au moment de l’échographie du 2ème trimestre pourrait prévenir un accouchement prématuré.
Néanmoins, la lourdeur de mise en place d’une telle politique mérite sans doute confirmation par d’autres essais d’ampleur suffisante.
La progestérone ne semble pas avoir d’intérêt à titre systématique dans les grossesses multiples en prévention de la prématurité.
Les efforts de recherche doivent également être poursuivis afin de mieux définir le profil de tolérance de la progestérone dans ses différentes formes et voies d’administration.
Bibliogaphie
1. Da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003;188:419–24.
2. Meis PJ, KlebanoffM, ThomE, DombrowskiMP, SibaiB, Moawad AH, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003;
348:2379–85.
3. O’Brien et al., Progesterone vaginal gel for the reduction of recurrent breterm birth : primary results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30,687-96
4. Rai P, Rajaram S, Goel N, Ayalur Gopalakrishnan R, Agarwal R, Mehta S. Oral micronized progesterone for prevention of preterm birth. Int J Gynecol Obstet 2009;104:40-3.
5. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462–469.
6. DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, Hall DR, Fusey S, et al. Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2007; 30:697–705.
7. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, Sciscione A, Thom EA, Spong CY, et al. A trial of 17 Alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 2007;357:454–61.
8. Caritis et al., Prevention of preterm birth in triplets using 17alpha-hydroxyprogestrone caproate : a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009; 113:285-92.
LE LUPUS POUR LES NULS
Dr Axel FICHEZ, Dr. Cyril HUISSOUD, Pr. Pascal SEVE Hôpital de la Croix-Rousse - Hospices Civils de Lyon
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune non spécifique d’organe touchant plutôt les femmes jeunes en âge de procréer. Internistes, rhumatologues et obstétriciens peuvent donc être amenés à suivre une femme lupique en cours de grossesse. Cette prise en charge a évolué au cours des dernières années.
Elle ne s’envisage que dans un cadre multidisciplinaire.
La grossesse doit être planifiée et survenir en l’absence de poussée récente (moins de 6 mois) ou de signe de gravitée.
La grossesse a un impact significatif sur le LED en favorisant la survenue de poussées, lesquelles peuvent entraîner des complications maternelles et fœtales. Ces poussées peuvent se présenter notamment sous la forme de néphrites lupiques, pas toujours facile à différencier des pré-éclampsies. L’ensemble des complications lupiques peut survenir en cours de grossesse. Les complications gestationnelles habituelles sont également plus fréquentes, surtout s’il existe un syndrome des anticorps anti- phospholipides associé.
Des complications fœtales spécifiques peuvent survenir comme les BAV congénitaux.
L’apparition des BAV est liée à la présence d'anticorps anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB qu’il faut savoir identifier précocement. Effectivement leur présence justifie une surveillance échographique hebdomadaire des temps de conduction auriculo- ventriculaire. Le suivi de patientes lupiques enceintes devrait donc s’effectuer au sein de structures adaptées et habituées à ce type de prise en charge, permettant une étroite collaboration multidisciplinaire dans l’intérêt fœtal et maternel.
Amnisure-Promtest
Etude comparative de 2 marqueurs de la RPM
Marie POLLET-VILLARD, Pascal GAUCHERAND, Muriel DORET Hôpital Femme-Mère-Enfant, Hospices Civils de Lyon
La rupture prématurée des membranes (RPM) a lieu dans 10% des grossesses après 37 semaines d’aménorrhées (SA) et dans 2 à 3% des grossesses avant 37 SA. Elle représente 1/3 des naissances prématurées et est responsable de 20% de la mortalité périnatale [1]. Or, si le diagnostic est aisé devant un écoulement franc de liquide amniotique, il reste souvent difficile devant des pertes liquidiennes minimes, sans oligoamnios à l’échographie. Des méthodes biochimiques permettent d’aider au diagnostic lorsque la clinique et l’échographie sont prises en défaut. La recherche de diamine-oxydase (DAO) est longue et peu aisée [2], la mesure du pH vaginal, le test de cristallisation ont montré une sensibilité et une spécificité insuffisantes [3].
De nouveaux tests basés sur la détection de protéines présentes dans le liquide amniotique, par méthode immunochromatographique, se sont développés. L’Actimprom test détecte l’Insuline-like Growth Factor Binding Protein-1 (IGFBP-1), synthétisée par le foie fœtal et la décidue (sensibilité 74-100% ; spécificité 92-98%) [4-6]. L’Amnisure test détecte la Placental Alpha-MicroGlobulin-1 (PAMG-1), protéine fabriquée par les cellules de la partie déciduale du placenta (sensibilité 99% ; spécificité 100%) [7].
L’objectif de cette étude était de comparer les performances diagnostiques de ces 2 tests en conditions expérimentales sur du liquide amniotique prélevé en cours de césariennes prophylactiques chez 40 patientes au-delà de 37 SA. Des dilutions en série ont été réalisées en parallèle avec chacun des deux tests. La première dilution à partir de laquelle le test était négatif était notée. Pour les tests positifs, le temps de réponse était mesuré afin d’étudier la cinétique de réponse de chaque test.
A la dilution 1/10ième, l’ActimProm et l’Amnisure sont positifs dans 100 % des cas. Dans 11 cas, l’Amnisure et l’Actimprom ont des seuils de négativation identiques. Dans 29 cas, le seuil de négativation est plus élevé avec Amnisure. Dans aucun cas, l’Actimprom n’a un seuil de négativation supérieur à celui de l’Amnisure. De plus, en comparant les temps de positivité pour chaque dilution, on constate que la cinétique de réponse est plus rapide pour l’Amnisure et ce de manière significative pour des dilutions allant de 1/20 à 1/80.
Ainsi, le seuil de détection de l’Amnisure est plus élevé (dilutions plus importantes) comparé à l’Actimprom test, en conditions expérimentales, et la réponse est plus rapide.
Sa meilleure sensibilité de détection et sa rapidité de réponse en font donc un test diagnostique de choix en cas de suspicion de rupture prématurés des membranes.
Bibliographie
[1] Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
[2] Bank CM, Offermans JP, Gijzen AH, Smits F, Van Dieijen-Vis- ser MP, Brombacher PJ. Diamine oxidase activity in amniotic fluid for diagnosis of ruptured membranes. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1991;29:743-8.
[3] Bon C, Bon V, Vaudoyer F, Roubille M, Pichot J. Rapid detection of insulin-like growth factor- binding protein-1 in cervico-vaginal secretions: comparison with the diamine-oxidase test to diagnose premature membrane rupture. Immuno-analyse et Biologie spécialisée 2002 ; 17 : 387- 394.
[4] Gaucherand P, Salle B, Sergeant P, Guibaud S, Brun J, Bizollon CA, et al. Comparative study of three vaginal markers of the premature rupture of membranes: insulin-like growth factor binding protein-1, diamine oxidase, pH. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:536–40.
[5] Lockwood C.J et al. Fetal membrane rupture is associated with the presence of insulin-like growyh factor-biding protein-1 in vaginal secretion. Am J Obstet Gynecol 1994; 171, No 1, pp.146-150.
[6] Rutanen EM et al. Evaluation of a rapid strip test for insulin-like growth factor-binding protein-1 in the diagnosis of ruptured of fetal membrane. Clin Chim Acta 1996; 253:91-101.
A ccoucher en "pôle physiologique"
à l’hôpital de la Croix-Rousse
Catherine Balandras – Fabienne Anselme Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon
Depuis juillet 2007 les patientes ont la possibilité d’accoucher en "pôle physiologique" à l’Hôpital de la Croix-Rousse.
Cette initiative provient d'une demande des futurs parents qui, bien que voulant accoucher dans une maternité de niveau III, souhaitent se réapproprier le moment de la naissance avec le moins de médicalisation possible : donner la vie dans un cadre sécurisant en préservant l’intimité du couple, tout en bénéficiant d’un accompagnement discret mais attentif de l’équipe médicale.
En consultation prénatale
Au départ, tout repose sur le souhait de la patiente (du couple).
C’est une démarche volontaire qui se déroule en plusieurs étapes.
Les patientes sont informées dès le premier contact avec la maternité lors de la constitution de leur dossier administratif. Des documents écrits sont mis à disposition en salle d’attente et des renseignements sont donnés lors de la réunion d’information de début de grossesse.
En consultation l'inclusion en pôle physiologique est protocolisée.
Le médecin ou la sage-femme qui suit la grossesse s'assure que le dossier médical ne comporte pas de contre-indications médicales.
Le protocole comporte des critères d’exclusion qui concernent les différentes étapes de la grossesse :
- Ceux-ci peuvent être liés aux antécédents pathologiques de la patiente (par exemple utérus cicatriciel, diabète insulino-dépendant, antécédents d’hémorragie de la délivrance ou de naissance traumatique …)
- Ils peuvent apparaître au cours de la grossesse (macrosomie, RCIU,
placenta bas inséré, métrorragies, prééclampsie, diabète insulino-requérant...) - Enfin ils peuvent se révéler le jour de l’accouchement à l’entrée en salle
de naissance voire même pendant le travail (prématurité, terme dépassé > 41SA, déclenchement par Syntocinon, hyperthermie, RPM > 24h, anomalies du RCF…) Les patientes prévues en pôle physiologique, comme les autres patientes, doivent avoir une consultation d'anesthésie.
Au cours du suivi prénatal les patientes ont la possibilité de rencontrer une sage-femme pour un entretien spécifique sur les modalités du pôle physiologique.
Lors de cet entretien la patiente peut présenter son projet de naissance si elle en a rédigé un. Ce projet est finalisé et rediscuté avec la sage-femme en fonction de ce qui est réalisable dans notre établissement.
Au 9ème mois, en l’absence de contre-indication, le dossier de la patiente est évalué en supervision par le staff médical sous la responsabilité d’un obstétricien senior. Ce dernier donne son aval pour inclure le dossier en pôle physiologique.
En salle de naissance
A l’arrivée en salle de naissance de la patiente, la sage-femme doit s’assurer que l’évolution de l’état clinique, le dossier médical et toutes les dernières informations recueillies à ce moment précis, sont compatibles avec un accouchement en pôle physiologique.
Il est important de rappeler qu’à tout moment la patiente peut sortir du pôle physiologique sur sa demande (la plupart pour une analgésie péridurale) ou pour raison médicale.
En salle d’accouchement, une pièce est spécialement aménagée depuis début 2010 pour les accouchements physiologiques. Elle comporte divers équipements :
- un lit d’accouchement électrique modulable pour permettre différentes positions pendant le travail ou l’expulsion ;
- un système de cordes sur tringle mobile pour que la patiente puisse se suspendre tout en étant assise sur le ballon, ou pour pouvoir s’étirer sur le lit d’accouchement ;
- différents accessoires sont à disposition : ballon, corpomed, galette ;
- une rampe chauffante sur un bras mobile qui permet de réchauffer le nouveau-né lorsqu’il est sur le ventre de sa mère ou sur la table à langer ;
- un cabinet de toilette avec une douche (pas de baignoire pour les mères par manque de place).
Il faut noter que dans chaque salle de naissance il est possible d’adapter nos pratiques pour répondre aux critères d’accouchement physiologique.
La surveillance du travail est "allégée" sur le plan technique mais certains actes sont impératifs :
- Monitoring discontinu pour permettre plus de mobilité (30mn à l’arrivée puis 10mn toutes les heures avec au moins 2 contractions sur le temps d’enregistrement) ;
- Toucher vaginal toutes les 2 heures (pas plus rapprochés si possible) ; - Pose d’une voie veineuse ;
- Délivrance dirigée ; - PH au sang du cordon.
La patiente peut être aidée pour la gestion de la douleur par différents moyens :
- Présence de la sage-femme : dans l’idéal il serait souhaitable que la sage-femme n’ait qu’une seule patiente à accompagner… mais en pratique ce n’est pas toujours possible ;
- Meopa ou Kalinox ; - Réflexothérapie ; - Acupuncture ; - Homéopathie.
La prise en charge des nouveaux-nés, tout en répondant à la demande des parents, doit rester sécuritaire pour l’enfant :
- Aspiration maintenue (mais qui peut être différée en fonction de l’état clinique de l’enfant) ;
- Pas de clampage tardif du cordon (pour permettre la mesure du PH) ; - Prévention ophtalmique :
- Examen pédiatrique à 2h de vie réalisé auprès de la maman.
Après la naissance, les patientes restent 2 heures en surveillance puis elles sont installées dans une chambre, soit en suites de couches "classiques", soit en service de suites de couches "physiologiques" selon ce qu’elles souhaitent.
Quelques chiffres sur l’accouchement en pôle physiologique
Mis en place depuis juillet 2007, le pôle physiologique semble vraiment prendre son essor depuis 2009.
Sur l’année 2009 nous avons eu 149 demandes d’accouchement en pôle physiologique pour 3 539 accouchements (pour 3 652 naissances), soit 4.2% de demandes.
Le nombre d’accouchements en pôle physiologique en 2009 est de 61 soit 1.72% des accouchements.
Ces demandes émanent à 63% de patientes primipares et 37% de multipares.
Toutes parités confondues, 40% des patientes qui avaient formulé une demande ont
Afin d’étayer cette intervention, nous avons élaboré, avec le concours de la cellule qualité de l’hôpital, un questionnaire de satisfaction adressé aux patientes ayant accouché en 2009 et sur le mois de janvier 2010, et qui avaient formulé un souhait de pôle physiologique.
Sur 150 questionnaires nous avons reçu 114 réponses et nous avons pu exploiter ces retours afin de vous présenter quelques pistes d’informations et de réflexions.
Résultats des questionnaires de satisfaction
Pour conclure
Cette évolution de notre pratique demande aux sages-femmes une adaptation à ces nouvelles possibilités de prise en charge et de suivi de ces patientes demandeuses de pôle physiologique.
C’est un véritable challenge pour l’ensemble de l’équipe médicale qui se doit, en niveau III, d’être performante et très technique (afin d’assurer la prise en charge de grossesses à hauts risques, de pathologies lourdes chez les futures mères ou les nouveaux-nés).
Tout l’intérêt du pôle physiologique inséré au sein d’une telle maternité réside dans le fait que, tout en essayant de répondre à l’attente des parents avec un accouchement le plus naturel possible, à chaque instant la sage-femme et l’équipe restent vigilantes et prêtes à intervenir pour parer à toute urgence.
Cela permet de revenir sur des habitudes qui se pérennisent et que nous n'avons pas su remettre en question avec le temps.
Les sages-femmes adaptent leur pratique mais cela leur demande encore plus de réflexion et de discernement, ainsi qu'un solide sens clinique, pour savoir où s'arrête la physiologie et quand doit commencer une surveillance accrue.
C’était un pari osé que de revenir à la physiologie dans un univers ultra-médicalisé comme notre maternité, mais l’ensemble de l’équipe s’applique à relever ce défi pour, du moins nous l’espérons, la plus grande satisfaction de nos patientes.
Population :
- jeunes femmes pour qui c'est un premier accouchement - en couple et ayant une "bonne" situation professionnelle
- majoritairement préparées auprès d'une SF libérale, à l'haptonomie ou classiquement
Consultation :
- encore trop peu d'information
- bonne écoute en consultation par la SF
- peu d'évolution de projet, plutôt des réajustements par rapport aux pratiques
Accouchement :
- 41 femmes sur 117 ont pu accoucher en pôle physiologique, les autres ont dû sortir du pôle pour des raisons médicales majoritairement - celles qui ont pu en bénéficier sont majoritairement satisfaites - beaucoup disent que la baignoire leur a manqué
Actions correctives :
Information :
- Proposer une plaquette synthétique assez tôt dans la prise en charge
Moyens matériels : - Diversifier le matériel à
disposition (baignoire, suspension plafond…)
L’UNITE KANGOUROU DE L’HFME
FONCTIONNEMENT, ACTIVITE, PERSPECTIVES
E.DUHAMEL* - C.GANZHORN** - C.DEBORDE***
Pr O. CLARIS – Pr P. GAUCHERAND Hôpital Femme Mère Enfant – Hospices Civils de Lyon
L’unité Kangourou de l’Hôpital Femme Mère Enfant de BRON est intégrée au service des suites de naissance de la maternité.
Les objectifs de cette unité sont d’éviter la séparation mère enfant, lorsque le bébé doit recevoir des soins de néonatologie et répond aux critères d’admission, et de les réunir après une hospitalisation de l’enfant dans le service de néonatologie et réanimation néonatale.
La mère y reçoit les soins adaptés à son état ou à sa pathologie.
Fonctionnement
L’unité Kangourou comprend 6 chambres individuelles, situées à l’extrémité du service de suites de naissance, sans porte ni séparation, à l’étage au dessus de la néonatologie.
Un pédiatre de l’équipe des néonatologues en est le référent médical pour les enfants.
Une sage-femme et une auxiliaire de puériculture, dédiées à l’unité, assurent les soins au bébé et à la maman 24h/24. L’ensemble de l’équipe a suivi une formation aux soins sensori-moteurs et effectué un stage en soins intensifs. Psychologues et pédopsychiatres travaillent en liens étroits avec la sage-femme dans l’accompagnement des patients.
Les soins assurés dans l’unité sont l’alimentation par sonde gastrique, le monitorage cardiorespiratoire ou de la saturation, les injections, les perfusions de courte durée, les bilans sanguins, le soutien à la parentalité et à l’allaitement maternel. La surveillance et les soins sont réalisés dans la chambre avec la participation des parents. L’organisation et l’engagement de l’équipe soignante favorisent un climat de sécurité dont les parents témoignent après le retour à domicile.
Activité
Les critères d’admission pour l’enfant sont l’autonomie respiratoire et l’absence de perfusion continue.
Pour l’année 2009, parmi les 180 enfants hospitalisés dans l’unité, 66 enfants arrivent de la salle d’accouchement, 28 des suites de naissance et la moitié des services de néonatologie.
50% des bébés sont des prématurés. Parmi la population on compte 25% de jumeaux.
L’hypotrophie et le risque infectieux représentent chacun 10% des admissions. Les autres motifs d’entrée sont l’hypoglycémie, les post chirurgie, les syndromes de sevrage…
80% des bébés sont allaités par leur maman
La durée moyenne de séjour est de 14 jours (2 – 41).
A la sortie de l’unité, 90% des enfants rentrent à la maison ou intègrent la maternité (15%). Un enfant sur 10 quitte kangourou pour la néonatologie.
Perspectives
L’originalité de l’unité Kangourou de l’HFME réside dans la prise en charge des soins de la mère et de l’enfant par la même personne, une sage-femme, qui travaille en binôme avec une auxiliaire. Cette organisation limite les intervenants auprès des parents, rassemble et contient la mère et l’enfant. Cette démarche collective et rassurante s’inscrit dans une dynamique de bientraitance.
L’équipe travaille à l’amélioration de ses pratiques de soins et d’accompagnement à la parentalité. Les contraintes d’hospitalisation ressenties par les mères interrogent les professionnels. La mise en place du "portage kangourou" fait actuellement l’objet d’un travail de réflexion.
* Sage-femme dans l’unité Kangourou, HFME -59 Bd Pinel - 69500 BRON emmanuelle.duhamel@chu-lyon.fr
** Sage-femme puéricultrice dans l’unité Kangourou, HFME -59 Bd Pinel - 69500 BRON
*** Sage-femme cadre de l’unité Kangourou, HFME -59 Bd Pinel - 69500 BRON christine.deborde@chu-lyon.fr
Les gestes d'hémostase en chirurgie obstétricale
Pr Gil DUBERNARD, Dr Cyril HUISSOUD Hôpital de la Croix-Rousse - Hospices Civils de Lyon
L'hémorragie de la délivrance constitue la première cause de décès maternel en France avec 25% des décès dont 50% seraient évitables d'après le dernier rapport de l'Institut de Veille Sanitaire*. En région Rhône-Alpes le taux de décès maternel a diminué entre 2004 à 2006 par rapport au début de la décennie. Néanmoins le taux - et le nombre absolu - d'hémorragies de la délivrance mortelles a encore augmenté sur la même période !
Les données épidémiologiques actuelles indiquent que près de 80% des hémorragies graves surviennent au cours - ou au décours - d'une césarienne. Il semble donc indispensable de connaître et de maîtriser les techniques chirurgicales d'hémostases d'autant qu'elles peuvent être mises en œuvre après l'échec du traitement médical ou radio-interventionnel après un accouchement par voie naturelle.
L'hystérectomie d'hémostase représente l'ultime étape de la prise en charge de la plupart des hémorragies de la délivrance. Son recours a lieu le plus souvent après échec des traitements conservateurs mais parfois elle s'impose d'emblée, surtout chez la multipare, en cas de lésions utérines majeures ou d'accrétion placentaire sévère.
Lorsque cela est possible il est souhaitable de recourir aux traitements conservateurs afin de préserver "une fertilité raisonnable" aux patientes.
Les traitements conservateurs reposent sur :
- les ligatures vasculaires destinées à réduire le débit utérin mais susceptibles de rendre impossible une embolisation secondaire ;
- les plicatures utérines visant à lutter contre l'atonie en comprimant l'utérus ou une zone hémorragique délimitée. Les techniques de plicature peuvent exposer au risque de synéchie.
Toutes les techniques, en particulier lorsqu'elles sont associées, peuvent induire des nécroses favorisées par l'ischémie et l'infection.
La LIGATURE UTERINE TOTALE (LUT), technique récemment mise au point à la maternité de la Croix-Rousse, associe simultanément une compression utérine et vasculaire des afférences utérines.
Une première ligature circulaire dans le ligament large au polyglactin 910 comprime simultanément les deux artères utérines et le segment inférieur utérin. Trois ou quatre ligatures circulaires étagées traversant les parois latérales du myomètre compriment l’utérus sans effraction de la cavité utérine. Une dernière ligature circulaire comprime le fond utérin, les ligaments ronds et les ligaments utéro-ovariens.
Cette technique a pour avantages principaux de comprimer l’utérus et ses afférences artérielles sans effraction de la cavité utérine source d'infections et de synéchies. En outre la compression exercée au niveau des vaisseaux rend théoriquement possible la réalisation secondaire d'une embolisation artérielle si cela est nécessaire. La compression vasculaire au cours de la LUT est d'autant plus simple à réaliser qu'elle ne nécessite pas de dissection sous péritonéale pourvoyeuse de complications post- opératoires (hématome, plaie urétérale...).
Les différentes techniques d'hémostase en obstétrique et leur place dans la prise en charge des hémorragies de la délivrance seront présentées et discutées au cours de l'atelier avec les différents participants.
Médicaments et allaitement
Dr Françoise BROISIN, PHAR
Maternité de la Croix Rousse, Hospices Civils de Lyon
.
Le passage des médicaments dans le lait dépend des caractéristiques chimiques des molécules.
Les prises médicamenteuses maternelles ne sont que très rarement des contre indications formelles à l’allaitement, surtout quand il s’agit d’enfants eutrophes nés à terme, ou même d’enfants prématurés nourris avec le lait de leur mère par l’intermédiaire du lactarium.
Les médicaments anesthésiques administrés à l’accouchement ne posent en général pas de problème, mais ceux administrés pendant la lactation, ainsi que ceux prescrits en post partum sur des durées longues peuvent demander quelques précautions.
De nombreuses bases de données régulièrement actualisées sont accessibles dans la littérature (Thomas W. Hale) et sur Internet, (par exemple la base de donnée américaine Lactmed : http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT) et remplacent avantageuse-ment les mentions du Vidal, qui sont plutôt l’expression de la prudence des industriels en l’absence d’études ciblées au moment de la demande d’AMM.
A Lyon, des renseignements peuvent être très rapidement obtenus au Centre de pharmacovigilance :
- auprès de Chrystelle Garayt : christelle.garayt@chu-lyon.fr - ou de Thierry Vial: thierry.vial@chu-lyon.fr
- ou au Lactarium : Rachel Buffin : rachel.buffin@chu-lyon.fr
Il existe dans toutes les classes pharmacologiques des produits compatibles avec l’allaitement, et dans de rares cas, si on doit instituer ou maintenir un traitement incompatible, l’arrêt de l’allaitement n’est pas conseillé : on préconise alors de tirer et de jeter le lait pendant le traitement, pour conserver la fonction de lactation.
Rapport moral du réseau AURORE - Année 2009
Pr R.C. RUDIGOZ Médecin coordonnateur
L’objectif principal du réseau Périnatal AURORE est de garantir la prise en charge des grossesses, des naissances et du suivi des enfants vulnérables conformément au cahier des charges des réseaux de périnatalité (Circulaire du 30 mars 2006).
En 2009, le réseau a poursuivi les activités mises en place les années précédentes
1. Evaluation et amélioration des pratiques
a. Protocoles et référentiels : actualisation et nouveau recueil diffusé fin 2009
b. Réunions de mortalité périnatale : 3 réunions
c. Evènements critiques : 2 réunions, 60 personnes par réunion d. Etude OPERA en cours
2. Formations
a. Enregistrement comme organisme de formation depuis 2008
b. Formation à l’entretien périnatal précoce pour sages-femmes et médecins généralistes (6 sessions depuis 2006)
c. Formations au travail en réseau de suivi pour les pédiatres depuis décembre 2008.
3. Prévention (avec PMI et usagers)
a. Livret d’accompagnement pour les parents en deuil, diffusé fin 2009 b. Messages de prévention en maternité
4. Evaluation
a. De l’application des protocoles : étude "streptocoque B" en juin 2009 (comparaison avec 2004)
b. De la satisfaction des usagers : enquête auprès des mères d’enfants prématurés hospitalisés à la naissance.
c. Des résultats : recueil annuel d’indicateurs, registre de mortalité périnatale
5. Dérogations
a. Remboursement des transports des mères dont l’enfant a été hospitalisé dans un autre établissement
6. Intégration des réseaux de proximité a. Vienne (APPEVE)
b. Toxoplasmose congénitale
c. Courlygônes (non poursuivi en 2010) 7. Communication
a. Site Internet, newsletters b. Plaquettes, affiches
Le réseau a par ailleurs développé de nouvelles activités en 2009
1. Mise en place d’un réseau d’aval de suivi des prématurés : ECL’AUR, début des inclusions en octobre 2009. Forte implication des pédiatres libéraux, hospitaliers, et de la PMI. Deux sessions de formation par an. Prestation dérogatoire de
consultation pour les pédiatres libéraux.
2. Programme d’amélioration des pratiques de réanimation du NN en salle de naissance basé sur la simulation et réalisé dans la moitié des maternités du réseau.
3. Mise en ligne sur le site Internet de fiches signalétiques des maternités
4. Proposition d’une "Initiative d’accompagnement personnalisé à la parentalité", support de réseaux de proximité autour des accouchées entre maternités, PMI, libéraux et usagers.
5. Organisation du dépistage de la Trisomie 21 après la parution des arrêtés du 23 juin 2009
Perspectives pour 2010
1. Montée en charge du réseau de suivi des prématurés, et poursuite des formations des pédiatres : 500 inclusions prévues en 2010.
2. Mise en place du dépistage de la T21, validation des échographistes, diffusion des listes d’échographistes.
3. Poursuite des programmes de formation et d’amélioration des pratiques.
4. Amélioration du recueil de données sur les prématurés par la base de données PEPS, promotion d’une harmonisation sur les 4 réseaux de Rhône Alpes.
Activité au sein du réseau AURORE pour l’année 2009
Les indicateurs ont été calculés à partir des données transmises par les établissements du réseau AURORE ayant eu une activité obstétricale partielle ou totale au cours de l’année 2009, soit 31 maternités et 4 centres périnatals.
Les indicateurs d'activité des services de néonatalogie et de réanimation néonatale ont été calculés à partir des données transmises par 11 des 12 services de néonatologie, et 1 sur les 2 services de réanimation néonatale.
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Sommaire
1. Activité des maternités
2. Activité des centres de périnatalité
3. Activité des services de néonatalogie et de réanimation néonatale
4. Evolution 2005-2009 de certains indicateurs d'activité du réseau AURORE
Nous remercions toutes les équipes
de nous avoir transmis leurs données.
1. ACTIVITE DES MATERNITES du réseau AURORE pour l’année 2009
ACCOUCHEMENTS ET NAISSANCES
NOMBRE D’ACCOUCHEMENTS (min 136 – max 3 628) / NOMBRE DE NAISSANCES (min 136 – max 3 787)
2008 2009
Nombre d’accouchements
Nombre de naissances
Nombre d’accouchements
Nombre de naissances
Type 1 17 018 17 163 16 380 16 572
Type 2 20 650 21 022 20 194 20 534
Type 3 6 143 6 376 7 167 7 439
Total 43 811 44 561 43 741 44 545
Le nombre de grossesses non suivies est de 0.28 en 2009, alors qu’il a été proche de 0.34% depuis 2006.
Le nombre d’entretiens précoces réalisés au sein des établissements a été de 3977. Les praticiens libéraux en ont recensés 2474. Le pourcentage de patientes ayant eu un entretien précoce en 2009 a été de 14.7% (6451/43 741).
Répartition des naissances par type de maternité
2005
%
2006
%
2007
%
2008
%
2009
%
Type 1 40.4 40.1 39.6 38.5 37.2
Type 2 41.3 41.4 41.9 47.2 46.1
Type 3 18.3 18.5 18.5 14.3 16.7
Répartition des naissances par département
Année 2005 2006 2007 2008 2009
2008 - 2009
Départements n % n % n % n % n %
Nord Isère 4 111 9,6 4 580 10,4 4 479 10,3 4 616 10,4 4 627 10,4 +0.2%
Ain 3 524 8,2 3 703 8,4 3 714 8,6 3 906 8,8 3 824 8,8 -2.1%
Drôme 4 839 11,3 4 928 11,2 4 920 11,3 5 306 11,9 5 332 11,9 +0.5%
Rhône 27 607 64,5 27 936 63,4 27 408 63,2 28 164 63,2 28 323 63,2 +0.6%
Ardèche 2 692 6,3 2 903 6,6 2 832 6,5 2 569 5,8 2 439 5,8 -5.1%
42 773 100 44 050 100 43 353 100 44 561 100 44 545 100 ACCOUCHEMENTS GROSSESSES MULTIPLES
Le taux de grossesse gémellaire est de 1,71% (1,65% en 2008) et celui des grossesses triples de 0,05%
(0,04 en 2008).
Grossesses uniques Grossesses gémellaires Grossesses triples
Effectif % (2008) Effectif % (2008) Effectif % (2008)
Type 1 16 239 37.8 (39.1) 141 18.8 (20.6) 0 /
Type 2 19 822 46.1 (47.1) 368 49.1 (51.8) 4 19.0 (5.9)
