Formulaire de demande Utilisation de sources radioactives non scellées

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Département fédéral de l’intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Protection des consommateurs Division Radioprotection

Formulaire de demande – Utilisation de sources radioactives non scellées

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Formulaire de demande

Utilisation de sources radioactives non scellées

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Les documents complémentaires suivants sont à joindre le cas échéant :

- Plan/s de radioprotection et tableau/x de calcul

- Description des rejets dans l’environnement (voie de rejet, nucléides, activités, fréquences, dilution présente, scénarios d‘exposition)

- Confirmation du destinataire en cas d’exportation - Directives internes de radioprotection

- Certificat/s de formation d’expert/s en radioprotection ou confirmation d’inscription

Soumission d’une demande et des pièces jointes :

- str@bag.admin.ch / (pièces jointes à envoyer en fichier PDF séparés) ou - Office fédéral de la santé publique, division Radioprotection, CH-3003 Berne

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1 Données concernant le/la requérant/e 1.1 Personne physique ou morale

Nom (personne physique) ou entreprise (personne morale)

Numéro d’identification de l’entreprise (IDE)

Domicile légal (de l’entreprise / du/de la requérant/e)

Rue et numéro Case postale

Code postal et lieu Canton / Pays

Personne de contact

Sexe Titre

☐ M ☐ F

Nom Prénom

Adresse e-mail Téléphone fixe / mobile

Numéro d’autorisation (laisser vide)

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1.2 Département/service (le cas échéant)

Nom / Désignation du département/service

Adresse du département/service

Personne de contact du département/service

Sexe Titre

☐ M ☐ F

Nom Prénom

Adresse e-mail Téléphone fixe / mobile

1.3 Adresse de correspondance

Adresse e-mail pour l’envoi électronique des documents

Adresse de correspondance en Suisse (pour distribution postale)

 Adresse de correspondance en Suisse absolument nécessaire et toujours à indiquer.

☐ Identique au domicile légal selon 1.1 (uniquement possible si elle est en Suisse)

☐ Identique à l’adresse du département/service selon 1.2 (uniquement possible si en Suisse)

 Toujours à remplir, si cette adresse diffère de 1.1 ou 1.2 ou si domicile légal se trouve à l’étranger

Nom (personne physique) ou entreprise (personne morale)

Référence / Complément

Code postal et lieu Canton

1.4 Adresse de facturation

☐ Identique à celle du domicile légal

☐ Identique à celle du département/service

☐ Identique à celle de correspondance Si elle est différente (prochaine page):

☐ Même adresse que le domicile légal (1.1) Rechtsdomizil (1.1)

☐ Même personne que sous 1.1

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Nom ou entreprise

Référence / Complément

2 Données relatives à la demande 2.1 Motif de la demande

☐ Nouvelle demande

Numéro de l’autorisation existante

☐ Mutation / adaptation d’une autorisation  Description de la mutation

3 Activité à autoriser 3.1 Domaine d’application

Domaine d’application Dans le cas « autre », à préciser

☐ Recherche, science

☐ Médecine humaine

☐ Industrie et artisanat

☐ Démonstration, formation

☐ Médecine vétérinaire

☐ Militaire

☐ Autre



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3.2 Emplacement(s) et local(aux)

Dans le cas où il y a plus de 4 emplacements  joindre une liste séparée contenant les informations indiquées ci-dessous Lorsque les valeurs directrices du débit de dose ambiant selon l’annexe 2 OUMR peuvent être dépassées

joindre le/s plan/s de radioprotection et le/s tableau/x de calcul

Emplacement 1 Emplacement 2 Emplacement 3 Emplacement 4

Bâtiment Étage

Numéro du local Désignation du local

Type de local ☐Secteur de travail de type A

☐Secteur de travail de type B

☐Secteur de travail de type C

☐Local de stockage pour substances radioactives

☐Local de stockage pour déchets radioactifs

☐Salle d‘application

☐Salle d‘application / de repos

☐Local de repos PET

☐Salle d’examen (PET-CT, SPECT-CT, gamma-caméra)

☐Chambre de patients soumis à une thérapie

☐Secteur temporaire de travail

☐Secteur contrôlé

☐Autre

☐Secteur de travail de type A

☐Autre

☐Autre Si « Autre »,

à préciser

Suite sur la page suivante

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Utilisation envisagée

☐ Diagnostic

☐ Thérapie

☐ Travaux radiochimiques

☐ Analytique

☐ Travaux avec produits de contraste

☐ Production

☐ Stockage pour utilisation ultérieure

☐ Stockage pour élimination ultérieure

☐ Autre

☐ Diagnostic

☐ Thérapie

☐ Analytique

☐ Production

☐ Autre

☐ Diagnostic

☐ Thérapie

☐ Analytique

☐ travaux avec produits de contraste

☐ Production

☐ Autre

☐ Diagnostic

☐ Thérapie

☐ Analytique

☐ Production

☐ Autre Si « Autre »,

à préciser

Activité ☐ Préparation pour application

☐ Application

☐ Examen

☐ Uptake/repos

☐ Thérapie pour patients

☐ Marquage

☐ Contrôle de qualité

☐ Essais

☐ Élimination/Démontage

☐ Élaboration

☐ Thérapie pour animaux

☐ Expérimentations animales

☐ Vente/Transmission

☐ Stockage

☐ Stockage pour décroissance

☐ Rejet de déchets

☐ Rejet par les eaux usées

☐ Autre

☐ Préparation pour application

☐ Application

☐ Examen

☐ Uptake/repos

☐ Marquage

☐ Essais

☐ Élaboration

☐ Stockage

☐ Autre

☐ Application

☐ Examen

☐ Uptake/repos

☐ Marquage

☐ Essais

☐ Élaboration

☐ Stockage

☐ Autre

☐ Application

☐ Examen

☐ Uptake/repos

☐ Marquage

☐ Essais

☐ Élaboration

☐ Stockage

☐ Autre Si « Autre »,

à préciser

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3.3 Radionucléide/s et activité/s par emplacement

Dans le cas où il y a plus de 4 emplacements ou plus de 10 radionucléides  joindre une liste séparée, contenant les informations indiquées ci-dessous

Radionucléide

Activité maximale manipulée et activité maximale en stock, y.c. unité (en Bq / kBq / MBq / GBq / TBq / PBq) par emplacement (selon 3.2)

Emplacement 1 Emplacement 2 Emplacement 3 Emplacement 4

Activité manipulée

Activité en stock

Unité Activité manipulée

Activité en stock

Unité Radionucléide 1

Radionucléide 2

Radionucléide 3

Radionucléide 4

Radionucléide 5

Radionucléide 6

Radionucléide 7

Radionucléide 8

Radionucléide 9

Radionucléide 10

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3.4 Rejet dans l’environnement

 Ne remplir que si le rejet hebdomadaire peut dépasser 10kg*LL ou si les valeurs limites d’immission dans les eaux ou l’air, selon l’annexe 7 de l’ordonnance sur la radioprotection, peuvent être dépassées.

Voie de rejet

☐ Eaux usées

☐ Air évacué

☐ Installation d‘incinération

☐ Autre ( préciser) Si « Autre », préciser

 Dans le cas de la voie de rejet « eaux usées » :

un système de contrôle des eaux usées est-il disponible ?

☐ Oui

☐ Non

 Joindre une description du rejet dans l’environnement (voie d’évacuation, nucléides, activités, fréquences, dilution présente, scénarios d’exposition)

3.5 Gamma-caméra

 Ne remplir que pour le domaine médecine humaine lors de l’exploitation de gamma-

caméras, PET-MR, de caméras pour la glande thyroïde ou d’appareils analogues de médecine nucléaire (les caméras PET-CT ou SPECT-CT sont à saisir dans la demande pour une exploitation d’un système radiologique à usage médical correspondante).

Désignation de la gamma-caméra selon le

fabricant Numéro de série

Fabricant Entreprise d’installation

Date prévue de la mise en service / du test de réception

3.6 Importation / exportation de radionucléides

Importation / exportation des

radionucléides listés

Si « Oui, exportation » : motif de l‘exportation

☐ Non

☐ Oui, importation

☐ Oui, exportation ( à préciser)



Destinataire à l‘étranger

 Joindre, en cas d’exportation, une attestation de réutilisation du destinataire

3.7 Directive interne de radioprotection

Si déjà disponible  joindre la directive interne de radioprotection

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4 Expert/s en radioprotection (au niveau médical / technique) 4.1 Expertise médicale (pour les applications médicales)

Sexe Titre

☐ M ☐ F

Nom Prénom

Date de naissance Nom de naissance (nom de célibataire)

Adresse e-mail Nationalité

Numéro GLN selon MedReg

Formation médicale de base

☐ Diplôme fédéral de médecin

☐ Diplôme fédéral de médecin-vétérinaire

☐ Autre formation de base (à préciser) 

Titre postgrade fédéral en médecine

 Ne remplir que si « Diplôme fédéral de médecin » ou « Autre formation de base »

a été indiqué comme « formation médicale de base »

Médecine nucléaire Module II

 Seulement lors de formations

à l’étranger

 ☐ Le module II a déjà été suivi

☐ Le module II sera suivi dans les 12 prochains mois

☐ Autre titre postgrade fédéral ( préciser)



Formation continue

Obligation de formation continue de la personne responsable pour l’application médicale

 ☐ J’atteste que l’exigence de formation continue selon l’ordonnance sur la radioprotection (étendue et périodicité) est remplie.

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4.2 Expertise technique

Sexe Titre Date de naissance

☐ M ☐ F

Nom Prénom

Nom de naissance (nom de célibataire) Profession

Adresse e-mail Nationalité

Formation en Suisse (acquise ou prévue)

Date à laquelle la formation a été acquise /

Date à laquelle la formation est prévue, conformément à une inscription définitive

Si la formation est acquise

 joindre le certificat de formation

Si la formation n’est pas encore acquise

 joindre l’attestation d’inscription

Reconnaissance d’une formation acquise à l’étranger Date de la reconnaissance

par l’autorité suisse compétente



Reconnaissance en suspens : Demande de reconnaissance d’une formation en radioprotection acquise à l’étranger

 ☐ Je certifie que la formation d’expert en radioprotection acquise à l’étranger a été soumise pour reconnaissance à l’autorité suisse compétente.

Formation continue

Obligation pour l‘expert de formation continue en radioprotection

 ☐ J’atteste que l’exigence de formation continue selon l’ordonnance sur la radioprotection (étendue et périodicité) est remplie.

Experts supplémentaires

 Les personnes supplémentaires sont à déclarer dans un document séparé contenant les données indiquées sous 4.1 / 4.2

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5 Finalisation de la demande 5.1 Autres données et attestations

Langue de l’autorisation / de la décision Langue/s désirée/s pour l’autorisation / le document de décision

 ☐ Allemand

☐ Français

☐ Italien

Attestations du/de la requérant/e Attestation d’assurance

responsabilité civile

 ☐ J’atteste que les dommages possibles causés par les rayonnements ionisants sont couverts par l’assurance responsa- bilité civile de l’entreprise / du service.

Surveillance de l’exposition aux radiations (dosimétrie)

 ☐ Je m’engage à déterminer la dose de rayonnement reçue par toutes les personnes de l’entreprise professionnel- lement exposées aux radiations et à respecter les dispositions de

l’ordonnance sur la dosimétrie.

Utilisation de rayonnement ionisant  ☐ Je m’engage à ce que le rayonnement ionisant ne soit utilisé qu’à partir du moment où l’autorisation de l’OFSP aura été délivrée.

Remarques

Attestation du/de la requérant/e d’avoir répondu à toutes les rubriques conformément à la vérité et accord pour un envoi électronique de l’autorisation

Lieu Date

Nom Prénom

Fonction

 Prière d’enregistrer sur votre PC le PDF rempli en vue d’une éventuelle réutilisation.