Fermeture percutanée de l’appendice auriculaire : une option thérapeutique lors de fibrillation auriculaire à haut risque de saignement ?

S. Noble H. Müller T. Stampfli B. Meier

M. Roffi

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente et sa prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 8% chez les patients de plus de 80 ans alors qu’elle oscille entre 0,4 et 1% dans la population générale.¹ Lors de FA sans pathologie valvulaire associée, le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est cinq fois plus élevé qu’en rythme sinusal et les AVC dans un contexte de FA sont particulièrement sévères et inva- lidants.² Dans cette revue, nous allons brièvement revoir les données sur la pré- vention de l’AVC dans le contexte de la FA puis discuter d’une option récente pour les patients qui ne peuvent bénéficier d’une anticoagulation : la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire gauche (AAG).

fibrillationauriculaireetrisqued

’

cérébral

La FA est responsable de 17% des AVC aux Etats-Unis. Le risque d’AVC est glo- balement estimé à 5% par an pour les patients souffrant d’une FA sans pathologie valvulaire associée.³ Les AVC, dans un contexte de FA, sont associés à une mor- talité plus élevée et à des séquelles plus lourdes qu’en présence d’un rythme si- nusal. En effet, un premier AVC chez un patient en FA est associé à une mortalité de plus de 30% alors qu’en l’absence de FA, la mortalité est inférieure à 20%.⁴

Le risque d’AVC pour des patients en FA est évalué par les scores de CHADS₂ ou CHA₂ DS₂ -VASc, score plus récent (tableau 1A et B). Les dernières guidelines de la Société européenne de cardiologie ⁵ pour la prise en charge de la FA recom- mandent une anticoagulation thérapeutique pour les patients avec un score de CHA₂DS₂-VASc M 2. En présence d’un score de CHA₂DS₂-VASc M 1, l’anticoagula- tion est aussi une option alors que l’aspirine est devenue un second choix dans cette situation.

Selon une méta-analyse impliquant 29 études avec plus de 28 000 patients, l’anti- coagulation avec une dose ajustée d’antivitamines K (AVK) permet de réduire le risque d’AVC ischémique en présence d’une FA de 67% et le risque de décès de 26%.⁶ Cependant, seulement 50 à 60% des patients qui devraient être sous AVK le sont effectivement. De plus, deux ans après un AVC embolique, seuls 45% des Percutaneous left atrial appendage

closure : an alternative in patients with atrial fibrillation and high bleeding risk ? Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia and its prevalence in- creases with age. AF increases the risk of stroke by a factor of 5 and strokes related to AF are associated with higher mortality and morbidity when compared with strokes in pa- tients with sinus rhythm. Oral anticoagulation is efficient to reduce the risk of stroke in AF patients, but with a substantial risk of blee- ding. In clinical practice, 50% of the AF pa- tients with an indication for oral anticoagula- tion do not receive the treatment. Indeed, many patients do not tolerate oral anticoagu- lation and this is still true despite the new drugs. Recently, percutaneous left atrial ap- pendage closure for AF patients with high risk of stroke became a valid alternative to oral anticoagulation for stroke prevention.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1170-6

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente et sa prévalence augmente avec l’âge. En FA, le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est cinq fois plus élevé qu’en rythme sinusal et les AVC dans un contexte de FA sont particulière- ment sévères et invalidants. L’anticoagulation permet de pré- venir efficacement un AVC au prix d’un risque de saignement.

En pratique clinique, 40 à 50% des patients en FA avec une in- dication à une anticoagulation ne bénéficient pas de cette médication. En effet, de nombreux patients ne tolèrent pas l’anticoagulation et ceci malgré les nouvelles molécules. Ré- cemment, pour des patients en FA et à haut risque d’AVC, la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire gauche re- présente une alternative valable pour la prévention de l’AVC.

Fermeture percutanée ^de

l’appendice auriculaire : une option thérapeutique lors de fibrillation auri- culaire à haut risque de saignement ?

perspective

patients sont toujours anticoagulés dans un registre suédois de plus de 21 000 patients.⁷ De multiples raisons peuvent expliquer ce faible taux d’adhérence aux recommandations : les AVK sont con nues pour leur marge thérapeutique étroi te et leur utilisation contraignante pour le patient (mesures fréquentes de l’INR (International normalized ratio), influence du régime alimentaire, interaction médicamenteuse). Le ris- que de chute pour des patients âgés ou frêles, le refus du patient, l’arrêt des AVK suite à un saignement et le risque élevé de saignement sont aussi des explications possibles à ce faible taux d’anticoagulation. A noter que dans l’étude Re-Ly ⁸ évaluant le dabigatran (antithrombine) versus un AVK, le temps moyen où l’INR était dans les marges thérapeuti- ques oscillait entre 44% à Taïwan et 77% en Suède. Pour la Suisse, ce taux atteignait 67%, résultat difficile à obtenir en dehors d’une étude contrôlée.

risque desaignement

Les patients âgés sont non seulement à haut risque d’événements emboliques mais sont également à haut ris-

que de saignement. Pour évaluer le risque de saignement, il existe le score HAS-BLED (score M 3 indique un haut risque de saignement, tableau 1C).

De nouveaux anticoagulants oraux tels que le dabigatran (antithrombine direct), le rivaroxaban (anti-Xa) et l’apixaban (anti-Xa) vont faire leur entrée sur le marché suisse au cours de l’année 2012 (rivaroxaban sur le marché suisse depuis le 2 mai 2012) avec l’avantage d’une utilisation plus simple et moins d’interactions médicamenteuses. En revanche, ces nouvelles molécules restent avec un risque substantiel de saignement entre 1,4 et 3% par an selon les études pu- bliées,^8-10 alors que les populations à haut risque de sai- gnement ont été exclues. L’incidence cumulative de sai- gne ment majeur pour des patients de plus de 80 ans dans l’étude Re-Ly est estimée à 13,1 pour 100 patients/année.

Par ailleurs, dans les différentes études évaluant les nou- velles molécules, l’arrêt prématuré de la médication n’est pas différent entre les nouveaux anticoagulants et les AVK, et des précautions d’usage sont nécessaires en cas de di- minution de la fonction rénale. Ces données ouvrent donc la porte à d’autres approches, comme la fermeture percu- tanée de l’appendice auriculaire lors de risque élevé de saignement ou de contre-indication à l’anticoagulation. L’abla- tion de FA par radiofréquence avec isolation des quatre veines pulmonaires pour restaurer un rythme sinusal est une option à considérer, particulièrement pour les cas de FA paroxysti que, tout en sachant qu’en l’absence de réci- dive une anticoagulation d’au moins trois mois est néces- saire postintervention et que le risque d’AVC influence la décision de poursuite de l’anticoagulation. En revanche, chez des patients âgés en FA chronique avec des oreillettes di- latées et fibrosées, le taux de succès de l’ablation de FA est décevant et la plupart des patients doivent continuer l’anticoagulation.

appendiceauriculairegauche

(

)

L’appendice auriculaire gauche (AAG) est un résidu em- bryologique. Il est multilobé dans 80% des cas avec une forme très variable entre individu, ce qui en fait une sorte d’empreinte digitale. Les appendices auriculaires partici- pent à la sécrétion de 30% de l’ANF (Atrial natriuretic factor). Lors de l’exclusion des deux appendices auriculaires, une rétention hydrosodée est possible, ce qui est nettement moins probable après exclusion d’un seul auricule,¹¹ d’autant plus si l’appendice auriculaire reste intact avec des parois normalement perfusées.

Lors de FA, l’AAG est une sorte de sac amorphe sans con- traction avec de nombreuses cryptes facilitant la formation d’un thrombus. Chez 15% des patients non anticoagulés avec une FA depuis plus de 48 heures, on retrouve un thrombus dans l’oreillette gauche et dans 90% des cas ce caillot se situe au niveau de l’AAG.¹² Ces caillots sont classiquement volumineux, ce qui explique la sévérité des AVC lors de FA.

occlusion percutanéedel

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auriculairegauche

Horst Sievert rapportait, en 2002, la première série de fermetures percutanées de l’AAG par le dispositif Plaato Tableau 1. Score de risque d’événement ischémi­

que CHADS₂ (A) et CHA₂DS₂­VASc (B) ainsi que score de risque de saignement HAS­BLED (C)

A. CHADS₂ Score

Insuffisance Cardiaque 1

Hypertension traitée ou TA L 140/90 1

Age L 75 ans 1

Diabète 1

Stroke : AVC ou AIT 2

B. CHA₂ DS₂­VASc Score

Insuffisance Cardiaque ou FEVG m 40% 1

Hypertension 1

Age M 75 ans 2

Diabète 1

Stroke/AIT/événement thrombœmbolique 2

Atteinte Vasculaire 1

Age 65-74 ans 1

Femme 1

C. HAS­BLED Score

Hypertension (TAS L 160 mmHg) 1

Anomalie fonction hépatique/rénale 1 ou 2

Stroke (AVC) 1

Bleeding (saignement) 1

INR Labile 1

Elderly : âge L 65 ans 1

Drogue/alcool 1

Maximum de 9 points pour le score HAS-BLED. Au-delà de 3 points, le risque de saignement devient élevé.

TA : tension artérielle ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; INR : International normalized ratio ; TAS : tension artérielle systolique.

(eV3 Inc. Plymouth, MN, Etats-Unis), qui n’est plus dispo- nible suite à des problèmes financiers de la compagnie.

Actuellement, nous avons deux systèmes à disposition : le Watchman (Boston Scientific) utilisé dans l’étude Protect-AF¹³ et l’ACP (Amplatzer Cardiac Plug) de la compagnie St. Jude (figure 1), qui est dérivé des dispositifs utilisés pour fermer des shunts intracardiaques depuis près de vingt ans.¹⁴

descriptiondel

’

L’intervention se fait classiquement en anesthésie gé- nérale pour permettre une guidance par échocardiographie transœphagienne (ETO) en plus de la fluoroscopie. Des in- terventions en anesthésie locale sans guidance échocar- diographique sont néanmoins possibles.¹⁵ La procédure débute par une ponction de la veine fémorale droite qui permettra d’amener un cathéter au niveau de l’oreillette droite. Par la suite, une ponction transseptale est nécessaire (à moins qu’un foramen ovale perméable (FOP) ou une communication interauriculaire (CIA) soient présents) pour pouvoir se rendre de l’oreillette droite à l’oreillette gauche.

Après avoir injecté du contraste dans l’AAG, des mesures

sont faites sur les images de fluoroscopie et ETO (figure 2) pour choisir la taille du dispositif qui sera déployé sous contrôle fluoroscopique. Un test de stabilité est réalisé en fin de procédure et une injection de contraste permet d’évaluer l’étanchéité du dispositif. Tant que le dispositif n’est pas largué, on peut le recapturer si le résultat est in- satisfaisant pour le replacer ou en mettre un plus grand ou plus petit. L’ETO évalue également le bon déploiement et l’étanchéité du dispositif et permet de s’assurer de l’absence de complications immédiates (épanchement péricardique, interférence avec des structures avoisinantes comme la valve mitrale ou le flux veineux pulmonaire).¹⁶ Le patient reste en général une nuit à l’hôpital et peut rentrer après avoir bénéficié d’une échocardiographie transthoracique de con- trôle. Par la suite, un suivi est indispensable (cf. paragraphe Recommandations).

A. Système Plaato (ballon de football) ; B. Système Watchman (demi-ballon de rugby) ; C. Amplatzer Cardiac Plug (puck et disque).

Figure 1. Différents dispositifs pour la fermeture de l’appendice auriculaire

Modifiée de réf.¹⁵ (c).

Plane of maximum diameter distal to ostium

A

B

C

Fixation barbs engage LAA wall

Figure 2. Différentes étapes de la fermeture percu­

tanée de l’appendice auriculaire avec le dispositif Amplatzer Cardiac Plug (ACP, St. Jude)

Patient de 72 ans, traité aux HUG, avec antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique pour lequel il est anticoagulé et qui présente par la suite un AVC hémorragique motivant l’arrêt de l’anticoagulation avec nouvelle récidive d’un AVC ischémique puis finalement d’un AVC hémorragique.

A. Injection de l’appendice auriculaire gauche (AAG) par la gaine de li vrai son du dispositif (13 French) qui passe à travers le septum interauriculaire. B.

Déploiement dans l’AAG du puck (partie distale dans l’AAG) qui, dans le cas présent, est un peu plus comprimé que souhaité. C. Injec tion montrant le bon positionnement du disque libéré dans un second temps. D. Image finale du dispositif en place. E. Image d’échocardiographie transœsophagienne tridimensionnelle montrant le disque déployé. F. Image finale d’échocar- diographie transœsophagienne bidimensionnelle montrant la relation entre le dispositif et la valve mitrale, qui n’est pas gênée par le dispositif.

A B

C D

E F

études

Avec le dispositif Plaato, l’étude de faisabilité aux Etats- Unis¹⁷ à cinq ans a montré une réduction du risque relatif d’AVC de 42% avec un taux annuel d’AVC de 3,8% alors que le score de CHADS₂ prédisait 6,6%. Le dispositif Watchman a été examiné dans l’étude randomisée de non-infériorité Protect-AF publiée dans le Lancet¹³ qui a inclus plus de 700 patients (randomisation 2/1 dispositif versus groupe con- trôle) dans 59 centres européens et américains. La moyen- ne d’âge des patients était de plus de 71 ans, plus de 60% avaient un score de CHADS₂ à 1 ou 2 (seulement un cinquième avaient un antécédent d’AVC), et plus de 40%

présentaient une FA paroxystique, ce qui faisait de ces pa- tients une population plutôt à risque faible d’événements is- chémiques. Une seconde étude (PREVAIL), avec les mêmes critères de jugement, est en cours, depuis fin 2010, avec l’inclusion de patients à plus haut risque. L’étude Protect- AF a atteint le critère de non-infériorité concernant la survie sans AVC ischémique (26% plus faible dans le groupe dispositif) et de supériorité concernant la survenue d’AVC hémorragique (91% plus faible dans le groupe dispositif), même si durant les 45 premiers jours, une anticoagulation par AVK était nécessaire dans le groupe dispositif. Finalement, à 45 jours, 87% des patients ont pu cesser les AVK, puis 94%

à deux ans. Depuis lors, l’étude multicentrique ASAP (Asa- Plavix feasibility study), effectuée en Allemagne sur 147 patients ne pouvant être anticoagulés, a utilisé de manière sécuritaire sur ce petit collectif l’aspirine à long terme asso- ciée à six mois de Plavix avec le dispositif Watchman (don- nées non publiées, présentées par H. Sievert au Congrès Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2011).

Dans Protect-AF,¹³ les complications liées à l’interven- tion ternissaient le profil de sécurité. Ces complications étaient en partie le reflet de la courbe d’apprentissage des opérateurs, sachant que si l’on compare la première moitié

du collectif avec la seconde partie dans cette étude, on constate une diminution de quasi 50% des complications à sept jours (10% versus 5,5%) (tableau 2). Dans le Continuous access registry,¹⁸ registre suivant la mise sur le marché du dis- positif Watchman, impliquant les mêmes centres avec cette fois des opérateurs déjà initiés, le taux de complica- tions a diminué à 3,7%.

Concernant le dispositif ACP,^14,15 une étude randomisée 2/1 est en cours d‘inclusion aux Etats-Unis, avec l’objectif d’inclure 2000 patients. Pour le moment, nous avons six centres européens, dont Berne, qui ont regroupé leurs cas pour faire une série de 577 patients, présentée lors du TCT, congrès américain de cardiologie interventionnelle, en no- vembre 2011. Le taux de succès d’implantation du dispositif est de 97,5% alors que les complications liées à la procédure atteignent 3% (épanchement péricardique/tamponnade 1,7%, embolisation du dispositif 0,7%, AVC périprocédural 0,6%). Comme avec le dispositif Watchman, les complications diminuent avec l’expérience des opérateurs. Les compa- gnies imposent une formation et la présence d’un opérateur expérimenté pour diminuer la courbe d’apprentissage lors des premiers cas. Le tableau 2 résume les principales étu- des de fermeture de l’AAG.

limitations

La fermeture de l’AAG n’élimine pas complètement le risque d’AVC, sachant que les patients âgés peuvent aussi présenter des plaques complexes au niveau de la crosse aortique et de l’aorte ascendante, qui peuvent être une source d’AVC. Il existe des critères anatomiques à respecter en vue de pouvoir fermer l’appendice auriculaire, imposant la réalisation d’une ETO avec mesure spécifique de l’AAG.

Les contre-indications à la fermeture de l’AAG avec le dis- positif ACP sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 2. Tableau résumant la littérature de la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire

Etudes Dispositifs Nombre Centres Succès Complications Epanchement AVC lié à la de patients d’implantation liées à la péricardique procédure

(%) procédure et (%) (%)

au dispositif

(%)

Protect AF^13,18 Watchman 542 59 89,5 7,7^a 5^a 0,9^a

Protect AF¹⁸ (première 88,2 10^a 6,3^a 1,1^a

moitié de l’expérience)

Protect AF¹⁸ (deuxième 90,8 5,5^a 3,7^a 0,7^a

moitié de l’expérience)

Continuous access registry Watchman 460 26 95 3,7^a 2,2^a 0^a

(CAP)¹⁸

Initial European experience¹⁵ ACP 143 Dix centres 96 7 4,9 2

européens (6 patients exclus)^b

ACP 6 séries TCT 2011^c ACP 569 6 97,5 3 1,7 0,6

Dual center ²⁰ ACP 133 2 (Berne + 98,5 0 0 0

Hambourg)

a Durant les sept premiers jours postprocédure.

b Patients exclus en raison de thrombus dans l’auricule, impossibilité de réaliser un transseptal : situs inversus, absence de veine cave inférieure.

c Selon présentation du Dr Peter Ruygroh : Left atrial appedage closure : devices and results.

ACP : Amplatzer cardiac plug ; TCT : Transcatheter cardiovascular therapeutics.

recommandations

Les patients candidats à cette procédure doivent être bien sélectionnés. Le tableau 4 résume les indications que nous considérons. Après l’implantation du dispositif ACP, une double antiagrégation plaquettaire est nécessaire avec de l’aspirine 100 mg pour au moins quatre à six mois et du clopidogrel pour un minimum d’un mois, idéalement quatre à six mois pour permettre une endothélialisation du dispo- sitif. La fabrication du dispositif d’Amplatzer est similaire à celle des dispositifs de fermeture des FOP ou CIA. Habituel- lement, ces derniers dispositifs sont peu thrombogènes, bien que le contexte soit différent vu que ces patients sont le plus souvent en rythme sinusal. Quelques rares cas de thrombus sur le dispositif ACP ont nécessité une anticoa- gulation temporaire pour permettre leur dissolution. Un suivi impliquant une ETO est indispensable entre quatre à six mois postimplantation pour s’assurer de l’absence de thrombus et de l‘étanchéité du dispositif. Par ailleurs, une prophylaxie de l’endocardite, lors de geste à risque, est re- commandée durant un an.

fermeturechirurgicaledel

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Brièvement, différentes techniques existent, que ce soit l’exclusion par agrafeuse ou par une double suture ou l’ex- cision de l’AAG. Selon Chatterjee et coll., dans un article de revue sur les techniques de fermeture de l’AAG, la méthode utilisant une ligature serait inférieure à celle utilisant une agrafeuse. Cependant, dans de nombreuses séries chirur- gicales, la technique n’est pas précisée.¹⁹ Certains chirur- giens réalisent un geste au niveau de l’AAG de routine lors de chirurgie valvulaire pour des patients en FA (et de plus en plus souvent également pour des patients en rythme si- nusal, même lors d’opérations de pontages coronaires).

conclusion

L’anticoagulation permet le plus souvent de prévenir efficacement un AVC au prix d’un risque de saignement. En pratique clinique, 40 à 50% des patients avec une indica- tion à une anticoagulation ne bénéficient pas de cette mé- dication. En effet, de nombreux patients ne tolèrent pas l’anticoagulation, et ceci malgré les nouvelles molécules.

Récemment, pour des patients en FA et à haut risque d’AVC, la fermeture percutanée de l’AAG représente une alterna- tive valable pour la prévention de l’AVC. Des données à plus long terme sont nécessaires avant d’envisager d’étendre les indications.

Drs Stéphane Noble, Hajo Müller et Tomoe Stampfli Pr Marco Roffi

Unité de cardiologie interventionnelle HUG, 1211 Genève 14

stephane.noble@hcuge.ch hajo.muller@hcuge.ch tomoe.stampfli@hcuge.ch marco.roffi@hcuge.ch Pr Bernhard Meier

Clinique universitaire de cardiologie Hôpital de l’Ile, 3010 Berne bernhard.meier@insel.ch

Adresses

Tableau 3. Contre­indications à la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire avec le dispo­

sitif ACP

ACP : Amplatzer cardiac plug ; AAG : appendice auriculaire gauche.

Absolue

• Infection

• Présence d’un thrombus dans l’AAG

Relative

• Indication à une anticoagulation pour une autre raison (embolie pulmonaire à répétition, prothèse valvulaire mécanique, thrombus dans le ventricule gauche)

• Anatomie défavorable de l’AAG (rare)

Tableau 4. Candidat potentiel à une fermeture de l’appendice auriculaire gauche

• Patient à risque d’accident vasculaire cérébral ischémique (CHADS₂ M 2) qui a saigné sous anticoagulant

• Patient avec micro-saignements cérébraux (haute prévalence avec le vieillissement)

• Hypertension artérielle sévère non contrôlée

• Ethylisme/patient âgé avec haut risque de chute

• Maladie intestinale de type angiodysplasie

Implications pratiques

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente et sa prévalence augmente avec l’âge (8% des patients de plus de 80 ans sont touchés)

La fibrillation est associée à un risque d’événement throm- boembolique. Les accidents vasculaires cérébraux, dans le contexte d’une fibrillation auriculaire, sont particulièrement sévères et invalidants

Quinze pour cent des patients en FA depuis plus de 48 heu- res, non anticoagulés, ont un caillot dans l’oreillette gauche et, dans 90% des cas, ce caillot se situe au niveau de l’appen- dice auriculaire gauche

Il existe deux dispositifs disponibles sur le marché pour la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire : le dispositif Watchman de l’étude randomisée Protect AF et l’Amplatzer Cardiac Plug que nous utilisons aux HUG

La fermeture de l’appendice auriculaire gauche est une alter- native valable chez les patients âgés ayant un score de CHADS₂ élevé et une contre-indication à l’anticoagulation Après fermeture de l’appendice auriculaire, une prophylaxie de l’endocardite est indiquée pendant un an et un double ré- gime antiplaquettaire est nécessaire durant la phase précoce postintervention (aspirine 100 mg quatre à six mois, clopido- grel minimum un mois, idéalement quatre à six mois)

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie