Prévention de l’AVC chez les patients avec une fibrillation auriculaire

Article

Reference

Prévention de l'AVC chez les patients avec une fibrillation auriculaire

SIRIMARCO, Gaia, et al.

Abstract

Oral anticoagulation with vitamin K antagonists (VKA) was the cornerstone of stroke prevention in atrial fibrillation (AF). This review article presents the state of the art, with regard to the treatment options developed over the past few years, the new oral anticoagulants (NOAC). A search in PubMed for relevant published studies has been performed. Dabigatran and apixaban were superior to warfarin to reduce stroke risk or systemic embolism ; dabigatran, rivaroxaban and edoxaban were non-inferior. All NOAC are globally non-inferior to warfarin for stroke prevention in non-valvular AF and they have a superior safety profile, with a reduced intracranial bleeding risk. They are now the first choice for treatment.

SIRIMARCO, Gaia, et al . Prévention de l'AVC chez les patients avec une fibrillation auriculaire.

Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 560, p. 911-915

PMID : 28727359

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:100672

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

Prévention de l’AVC chez les patients avec une fibrillation auriculaire

Les antagonistes de la vitamine K (AVK) ont été pendant long- temps la référence comme prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients souffrant de fibrillation auricu- laire (FA). Cet article de revue propose une mise à jour des options thérapeutiques développées ces dernières années, à savoir les nouveaux anticoagulants oraux (NACO). Une recherche des études pertinentes a été effectuée dans PubMed. Il apparaît ainsi que le dabigatran et l’apixaban sont supérieurs à la warfarine pour réduire les AVC et les embolies systémiques ; le dabigatran, le rivaroxaban et l’édoxaban sont non inférieurs. Tous les NACO sont donc globa- lement non inférieurs à la warfarine pour prévenir les AVC dans la FA non valvulaire et ils ont un profil de sécurité supérieur, avec un moindre risque d’hémorragie intracrânienne. Ils représentent maintenant le traitement de premier choix.

Stroke prevention in patients with atrial fibrillation Oral anticoagulation with vitamin K antagonists (VKA) was the cor- nerstone of stroke prevention in atrial fibrillation (AF). This review article presents the state of the art, with regard to the treatment options developed over the past few years, the new oral anticoagu- lants (NOAC). A search in PubMed for relevant published studies has been performed. Dabigatran and apixaban were superior to warfarin to reduce stroke risk or systemic embolism ; dabigatran, rivaroxaban and edoxaban were non-inferior. All NOAC are globally non-inferior to warfarin for stroke prevention in non-valvular AF and they have a superior safety profile, with a reduced intracranial bleeding risk. They are now the first choice for treatment.

INTRODUCTION

Prévention de l’AVC chez les patients souffrant de FA

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente dans la pratique clinique. Sa fréquence est évaluée entre 0,4 et 1 % de la population adulte.^1,2 Cette fréquence augmente avec l’âge pour atteindre 6 % pour les patients âgés de plus de 65 ans et jusqu’à 10 % pour ceux de plus de 80 ans.³ Les patients avec FA ont un risque augmenté d’AVC, d’insuf­

fisance cardiaque, de déclin cognitif, de mortalité et une qua­

lité de vie réduite.^4‑6 La mortalité parmi les patients avec FA atteint en moyenne 5 % par an, 2 à 7 fois supérieure à celle de la population générale. Ce risque augmente à 23 % pour les

patients de 80 à 89 ans.^7,8 Jusqu’à 25 % de tous les AVC chez les personnes âgées sont une conséquence de la FA.³ Ils sont ca­

ractérisés par une sévérité clinique⁹ plus importante. Un anté­

cédent d’AVC a été identifié comme le facteur de risque le plus important de récidive dans cette population, avec un risque moyen de 10 % par an.¹⁰

Prédiction du risque thromboembolique

Les facteurs de risque thrombotiques majeurs chez les pa­

tients avec FA non valvulaire sont l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypertension, l’âge supérieur à 75 ans, le diabète et un antécédent d’AVC ou d’attaque ischémique transitoire (AIT). Ces facteurs de risque sont inclus dans le score CHA2DS2­VASc.¹¹ Ce score vise à identifier les patients qui sont à faible risque et ceux qui devraient bénéficier d’une thérapie antithrombotique. L’aspirine ou l’abstention théra­

peutique est recommandée pour un score de 0, et l’anticoagu­

lation orale pour un score ≥ 2 chez les hommes et ≥ 3 chez les femmes. L’anticoagulation devrait être évaluée chez les pa­

tients avec un score de 1 (homme) ou 2 (femme), en prenant en compte le risque d’AVC, d’hémorragie et de la préférence du patient.¹²

Prédiction du risque hémorragique

Plusieurs facteurs augmentant le risque d’AVC sont aussi associés à un risque accru d’hémorragie, ce qui peut rendre difficile l’évaluation du risque / bénéfice du traitement anti­

coagulant. Le score HAS­BLED a été développé pour évaluer le risque hémorragique chez les patients avec FA chronique traitée par warfarine. Un score supérieur à 3 indique un risque élevé de saignement avec l’anticoagulation orale et / ou l’aspi­

rine.¹³

OPTIONS THÉRAPEUTIQUES POUR LA PRÉVENTION PRIMAIRE ET SECONDAIRE DES AVC

Anticoagulants antivitamines K (AVK)

Les anticoagulants antivitamines K (AVK) sont utilisés depuis plus de 50 ans et étaient jusqu’à récemment le traitement de référence dans la prévention de l’AVC chez les patients souf­

frant de FA. Dans une méta­analyse portant sur 29 essais cli­

niques randomisés (RCT) ayant inclu 28 000 patients avec FA non valvulaire, la warfarine a montré une réduction du risque relatif des AVC de 64 % et de la mortalité toutes causes confondues de 26 %, comparée au placebo.¹⁴ Cependant, la f enêtre thérapeutique étroite exige un contrôle fréquent, avec des fluctuations du taux d’anticoagulation en dessous et Dr GAIA SIRIMARCO ^a, Prs LORENZ HIRT ^a, ROMAN SZTAJZEL ^b et FABIENNE PERREN ^b

Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 911-5

a Stroke Center, Service de neurologie, Département des neurosciences cliniques, CHUV et Université de Lausanne, 1011 Lausanne, ^b Unités de neuroso- nologie et neurologie vasculaire, Division de neurologie, Département des neurosciences cliniques, HUG et Faculté de médecine, 1211 Genève 14 gaia.sirimarco@chuv.ch

ragiques.

Nouveaux anticoagulants oraux

Depuis 2010, 4 nouveaux anticoagulants oraux (NACO) ont été approuvés par Swissmedic. Ils inhibent le facteur II activé (dabigatran) ou le facteur X activé (rivaroxaban, apixaban et édoxaban). Ils ont moins d’interactions avec l’alimentation et les autres médicaments. De plus, leur pharmacocinétique pré­

visible permet l’administration de doses fixes sans recours à un monitoring sanguin.

L’efficacité des NACO dans la réduction des événements thromboemboliques s’est révélée au moins semblable à la warfarine. De plus, ces agents se sont montrés plus sûrs en ce qui concerne les hémorragies majeures, avec un taux signifi­

cativement inférieur pour le dabigatran (2 x 110  mg / jour), l’apixaban et l’édoxaban. Tous les NACO étaient non infé­

rieurs à la warfarine en prévention de l’AVC ischémique, sauf le dabigatran (2 x 150  mg / jour) et l’apixaban significative­

ment plus efficaces. Tous les NACO réduisent le risque d’hémor ragie intracrânienne, la complication la plus redoutée de la thérapie anticoagulante. Une réduction de la mortalité a été observée pour l’apixaban, et de la mortalité pour cause cardiovasculaire pour l’édoxaban. Les hémorragies gastro­

intestinales restent plus importantes sous NACO, sauf pour l’apixaban (figure 1).¹⁵

Les guidelines de la Société européenne de cardiologie (ESC 2016) recommandent les NACO en prévention de l’AVC dans la FA.¹²

Pharmacocinétique et pharmacodynamie

L’efficacité est rapidement obtenue et la durée d’action relati­

vement courte, qui en cas d’hémorragie ou de chirurgie plani­

fiée représentent un avantage supplémentaire. Malgré les demi­vies semblables d’environ 12 heures pour les quatre mo­

lécules, le dabigatran et l’apixaban ont été développés avec deux doses par jour, les autres NACO en une seule prise jour­

nalière. Avec l’élimination rénale substantielle pour chacun des NACO et en particulier pour le dabigatran, les médicaments n’ont pas été testés chez des patients avec maladie chronique rénale stade IV (clairance de la créatinine < 30 ml / minute) et ne devraient pas être utilisés dans cette population.

ticoagulation Therapy), sur environ 18 000 sujets, a évalué l’inhibiteur direct du facteur IIa dabigatran (150 et 110 mg 2  x / jour) vs un AVK : le dabigatran 2 x 150  mg / jour s’est montré supérieur à la warfarine, avec une réduction de 35 % des AVC ou des embolies systémiques, sans différence si­

gnificative des taux d’hémorragies majeures ou de mortali­

té. Le dabigatran 2 x 110 mg / jour s’est montré non inférieur à la warfarine pour le critère de jugement primaire et a été associé à une réduction de 20 % des hémorragies majeures, sans différence pour la mortalité. Les taux d’hémorragies intracrâniennes ont été significativement plus bas avec les deux doses de dabigatran comparé à la warfarine.

X L’étude ROCKET AF¹⁷ (Rivaroxaban Once­daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), sur environ 14 000 sujets, a évalué l’inhibiteur direct du facteur Xa rivaroxaban vs un AVK : le rivaroxaban s’est montré non inférieur à la warfarine dans la prévention des AVC ou des embolies systémiques, avec des taux simi­

laires d’hémorragies majeures et de mortalité.

X L’étude ARISTOTLE¹⁸ (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), sur environ 18 000 sujets, a évalué l’inhibiteur direct du facteur Xa apixaban vs un AVK : l’apixaban s’est montré supérieur à la warfarine avec une réduction de 21 % des AVC ou des embolies systémiques, 31 % de réduction des hémorragies majeures et 11 % de mortalité.

X L’étude ENGAGE AF-TIMI 48^19,20 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation –  Thrombolysis in Myocardial Infarction 48), sur 21 105 sujets, a évalué l’inhibiteur direct du facteur Xa édoxaban (30 et 60 mg / jour) vs un AVK : les deux doses d’édoxaban étaient non inférieures à la warfarine en ce qui concerne la prévention des AVC ou des embolies systémiques et ont été associées à des taux significativement inférieurs de saignements et de morts d’origine cardiovasculaire.

X L’étude AVERROES²¹ (Apixaban Versus Acetylsalicylic acid to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treat­

ment), sur 5599 patients a évalué l’inhibiteur direct du fac­

teur Xa apixaban vs l’aspirine chez des patients ne pouvant pas recevoir un AVK : l’apixaban s’est montré supérieur à l’aspirine pour réduire les AVC ou les embolies systé­

miques, avec un risque d’hémorragies majeures similaire.

Analyses de sous-groupes chez les patients cérébrovasculaires Des analyses de sous­groupes chez les patients avec antécédent d’AVC / AIT ont vérifié si l’efficacité et la sécurité des NACO étaient similaires parmi des patients avec et sans antécédent d’AVC / AIT comparés à la warfarine (figure 2).²² Dans l’étude ROCKET AF, le nombre d’événements pour le résultat princi­

pal était cohérent parmi des patients avec un antécédent d’AVC / AIT et ceux sans, de même que le nombre d’hémorra­

gies.²³ La même analyse a été conduite dans l’étude RE­LY.

Chez ce groupe de patients, 150 mg de dabigatran 2 x / jour ont réduit le risque d’AVC ou d’embolie systémique et 110 mg de dabigatran 2 x / jour étaient non inférieurs à la warfarine.²⁴ Dans l’étude ARISTOTLE, les effets de l’apixaban et de la warfarine étaient similaires chez les patients avec ou sans antécédent d’AVC / AIT pour tous les critères de jugement.²⁵

AVC ou embolie systémique AVC ischémique

AVC hémorragique Infarctus myocardique Hémorragie gastro-intestinale Mortalité

50%

NACO meilleur

Odds Ratio

AVK meilleur 100%

0,81*

0,49*

0,97 1,25*

0,90*

0,92

200%

fig 1 Efficacité et sécurité des NACO vs AVK pour les AVC ischémique et hémorragique

* Statistiquement significatif ; NACO : nouveaux anticoagulants oraux ; AVK : antagonistes de la vitamine K.

Etudes de phase 4 – dans la « vie réelle ».

Les registres cliniques et les études rétrospectives aident à aug­

menter la confiance dans les résultats des RCT, mais ne les rem­

placent pas. Des études de phase 4, ajustées aux multiples comor­

bidités, sont actuellement disponibles pour le dabigatran, l’apixa­

ban et le rivaroxaban.^26‑31 Ces études confirment (figures 3 à 5) :

X une efficacité au moins similaire aux AVK pour la réduction des AVC.

X Une réduction de plus de 50 % du risque d’hémorragie in­

tracrânienne pour les NACO étudiés, avec une réduction des hémorragies majeures pour le dabigatran et l’apixaban.

X Une réduction de la mortalité pour le dabigatran et l’apixaban.

X Un meilleur profil concernant les hémorragies gastro­

intestinales avec l’apixaban.

X Pas d’augmentation du risque d’infarctus du myocarde.

Ces données fournissent une certaine assurance quant à l’ef­

ficacité et à la sécurité des NACO en pratique clinique.

FA et pathologie coronarienne

Vingt à quarante pour cent des patients souffrant de FA pré­

sentent une maladie coronarienne concomitante.³² Chez les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu (SCA), la double antiagrégation plaquettaire (DAP) est indiquée et

souvent combinée avec des anticoagulants. Cela aboutit à un risque d’hémorragie considérablement accru.³³ La DAP devrait être administrée pour la plus courte durée possible, à définir selon le risque hémorragique et de thrombose intrastent, pen­

dant laquelle une dose réduite de NACO pourrait être envisa­

gée.³⁴ L’association de ticagrélor ou de prasugrel avec un NACO est déconseillée. Les antiagrégants sont à éviter en cas de pathologie coronarienne stable chez les patients nécessitant en plus un traitement anticoagulant.³⁵ PIONEER AF­PCI³⁶ est le premier RCT comparant les AVK aux NACO chez les patients avec FA et nécessitant un traitement antiagrégant après la pose d’un stent coronarien par voie percutanée. L’administration de 15 mg de rivaroxaban combiné à un inhibiteur de P2Y12 ou de 2,5 mg de rivaroxaban plus une DAP était associée à un taux d’hémorragies réduit par rapport au traitement standard. Ce­

pendant, le manque de puissance de l’étude n’a pas permis de conclure concernant l’efficacité du traitement. RE­DUAL PCI, RCT actuellement en cours avec le dabigatran, fournira peut­

être des informations supplémentaires.³⁷

FA et pathologie valvulaire

Les patients avec une sténose mitrale significative ou une valve prothétique mécanique ont été exclus des quatre grandes études sur les NACO. Une étude randomisée ultérieure a dé­

montré l’infériorité du dabigatran en termes de sécurité et d’ef­

ficacité chez les patients avec des valves mécaniques en compa­

raison de la warfarine.³⁸ Les AVK sont actuellement les seuls anticoagulants établis pour traiter les patients présentant une AVC ou embolie systémique

AVC hémorragique Infarctus myocardique

Hémorragie gastro-intestinale majeure Mortalité

0,1 NACO meilleur

Odds Ratio

AVK meilleur 1,0

0,5

0,86*

1,06 1,35 0,90 0,51*

2,0 1,5

fig 2 Efficacité et sécurité des NACO vs AVK chez les patients avec antécédents d’AVC / AIT Pour les AVC ischémique et hémorragique.

*Statistiquement significatif ; NACO : nouveaux anticoagulants oraux ; AVK : antagonistes de la vitamine K.

Dabigatran vs AVK (Graham 2015) Dabigatran vs AVK (Lauffenburger 2015) Dabigatran vs AVK (Yao 2016) Dabigatran vs AVK (Larsen 2016) Rivaroxaban vs AVK (Yao 2016) Rivaroxaban vs AVK (Coleman 2016) Rivaroxaban vs AVK (Larsen 2016) Rivaroxaban vs dabigatran (Graham 2016) Apixaban vs AVK (Yao 2016)

Apixaban vs AVK (Larsen 2016) Apixaban vs AVK (Coleman 2016)

1^er médicament50%

meilleur

Hazard Ratio

2^e médicament meilleur 0%

0,80* (0,67-0,96) 1,06 (0,79-1,42) 1,24 (0,94-1,64) 1,01 (0,75-1,36) 0,71 (0,47-1,07)

1,13 (0,49-2,63) 1,11 (0,94-1,30) 0,83 (0,53-1,29) 0,81 (0,65-1,01) 0,86 (0,72-1,04) 0,91 (0,81-1,02)

200%

fig 3 Etudes comparatives de phase 4 : efficacité des NACO en prévention de l’AVC

*Statistiquement significatif ; NACO : nouveaux anticoagulants oraux.

Dabigatran vs AVK (Graham 2015) Dabigatran vs AVK (Lauffenburger 2015) Dabigatran vs AVK (Yao 2016) Dabigatran vs AVK (Larsen 2016) Rivaroxaban vs AVK (Yao 2016) Rivaroxaban vs AVK (Larsen 2016) Apixaban vs AVK (Yao 2016) Apixaban vs AVK (Larsen 2016) Dabigatran vs rivaroxaban (Graham 2016)

1^er médicament50%

meilleur

Hazard Ratio

2^e médicament meilleur 0 %

0,97 (0,88-1,07) 0,79* (0,67-0,94) 0,58* (0,47-0,71) 1,04 (0,90-1,20) 1,06 (0,91-1,23)

0,68* (0,60-0,76) 0,61* (0,49-0,75) 0,45* (0,34-0,59) 0,94 (0,87-1,01)

200%

fig 4 Etudes comparatives de phase 4 : hémorragies majeures

*Statistiquement significatif.

Dabigatran vs AVK (Graham 2015) Dabigatran vs AVK (Larsen 2016) Rivaroxaban vs AVK (Larsen 2016) Apixaban vs AVK (Larsen 2016) Dabigatran vs rivaroxaban (Graham 2016)

1^er médicament50%

meilleur

Hazard Ratio

2^e médicament meilleur 0%

0,86* (0,77-0,96) 0,92 (0,82-1,03) 0,65* (0,56-0,75) 0,87 (0,76-1,00) 0,63* (0,48-0,82)

200%

fig 5 Etudes comparatives de phase 4 : mortalité

* Statistiquement significatif.

mitrale, un rétrécissement aortique ou une insuffisance aor­

tique peuvent en général bénéficier d’un NACO.³⁹

FA ET ANTICOAGULATION APRÈS UN AVC

Chez les patients souffrant d’un AVC / AIT sous anticoagulant, l’adhésion au traitement doit être évaluée. Si l’AVK se situe dans la fenêtre thérapeutique < 70 % du temps, le remplacement par un NACO est conseillé. Peu de données scientifiques concernent le délai d’introduction d’un traitement anticoagulant après un AVC / AIT. Les AIT ou les AVC mineurs semblent bénéficier le plus d’une anticoagulation rapide, alors que ce bénéfice est dé­

passé par l’augmentation du risque hémorragique en cas d’AVC modéré ou sévère. Dans ce groupe de patients, il est actuelle­

ment conseillé un délai d’attente allant de 3 à 12 jours (1 jour pour les AIT), en fonction de la sévérité de l’AVC.¹² L’aspirine peut être administrée pendant cette période. Les NACO sont recommandés de préférence aux AVK chez les patients avec des antécédents cérébrovasculaires.¹² Chez les patients ayant pré­

senté une hémorragie cérébrale, le peu de données disponibles indiquent une reprise de l’anticoagulation à distance de 4­8 semaines, notamment si la cause du saignement a été traitée et selon une décision multidisciplinaire.¹² Ces patients devraient si possible bénéficier des NACO en raison du risque moindre d’hémorragie cérébrale. En présence de multiples (> 10) micro­

hémorragies corticales à l’IRM (séquences T2*), un diagnostic d’angiopathie amyloïde cérébrale est à évoquer, ce qui contre­

indique tout traitement antithrombotique.

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES EN COURS DE TRAITEMENT ANTICOAGULANT

Tous les anticoagulants comportent un risque hémorragique. La première étape pour minimiser ce risque est de choisir la dose correcte de NACO pour un patient spécifique, selon les critères indiqués dans le tableau 1. L’administration concomitante d’un antiagrégant devrait être évitée, et la tension artérielle stricte­

ment contrôlée. L’évaluation de la fonction rénale au début du traitement puis périodiquement pendant le suivi est très impor­

tante. Les hémorragies modérées peuvent exiger des mesures de soutien qui incluent une hémostase locale (mécanique / endovas­

culaire / chirurgicale), le maintien de la volémie (le plasma frais congelé 10­15 ml / kg peut être utilisé), la transfusion de globules rouges et / ou de plaquettes si nécessaire (PLT≤ 60 × 109 / l), éven­

tuellement acide tranexamique et dialyse pour le dabigatran.^40,41

Prise en charge des hémorragies sévère sous AVK

Chez les patients présentant une hémorragie sévère sous AVK, l’administration de 10 mg de vitamine K intraveineuse et / ou 25­50 U / kg de concentré des facteurs du complexe prothrombinique (Prothromplex) est recommandée.⁴¹

Prise en charge des hémorragies sévères sous NACO

Chez les patients présentant une hémorragie sévère sous dabigatran, l’administration intraveineuse de 5 g (2 x 2,5 g IV

en bolus ou en perfusions < 15 minutes) de l’antidote spéci­

fique idarucizumab (Praxbind), est recommandée.^42,43 L’anti­

dote spécifique pour les inhibiteurs du facteur Xa, l’andexanet alpha, est actuellement en attente d’approbation.^44,45 A l’heure actuelle, l’administration de 25­50 U / kg de Prothromplex représente le premier choix, le FEIBA (50­100 U / kg) et le fac­

teur recombinant VIIa (60­90 µg / kg) peuvent être utilisés.^40,41 Le ciraparantag est un antidote universel (héparine non frac­

tionnée, héparines de bas poids moléculaire, fondaparinux et inhibiteurs des facteurs Xa et IIa) actuellement en cours de développement.⁴⁶

CONCLUSION

Les anticoagulants oraux constituent actuellement un traite­

ment très efficace pour la prévention des AVC chez les patients avec une FA. A l’exception des patients porteurs d’une valve mécanique ou présentant une sténose mitrale modérée ou sé­

vère, les NACO représentent le traitement de choix, puisqu’ils ont montré une efficacité non inférieure à celle des AVK en pré­

vention des AVC et un meilleur profil de sécurité, avec en par­

ticulier un moindre risque d’hémorragies intracrâniennes.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements : Un remerciement particulier au Professeur Patrik Michel, responsable du Centre cérébrovasculaire du Département des neurosciences cliniques du CHUV, Lausanne, pour les figures illustrant cet article.

Dose réduite conseillée pour TOUS NACO

X  Risque hémorragique intracrânien élevé (HAS-BLED ≥ 3, antécédent d’hémor- ragie cérébrale, leucoaraïose sévère, micro-saignements (microbleeds) diffus)

X  Traitement concomitant par antiagrégant plaquettaire (conformément aux indications)

Dabigatran

2 x 110 mg / jour* Rivaroxaban

15 mg / jour* Apixaban

2 x 2,5 mg / jour* Edoxaban 30 mg / jour*

X  ClCr < 50ml / min

X  > 80 ans

X  ClCr < 50 ml /

min ≥ 2 des suivants :

X  ≥ 80 ans

X  Poids ≤ 60 kg

X  Créatinine 133 µmol / l

X  ClCr < 50 ml / min

X  Poids ≤ 60 kg

X  P-gp inhibi- teurs**

la dose réduite des NACO

* Swiss drug authority recommendations. ** Ciclosporine, dronédarone, érythromycine, kétoconazole, quinidine ou vérapamil.

NACO : nouveaux anticoagulants oraux.

1 Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al.

Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implica‑

tions for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370‑5.

2 Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994;74:236‑41.

3 Lloyd‑Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke

statistics—2010 update: a report from the American Heart Association.

Circulation 2010;121:e46‑215.

4 Lee WC, Lamas GA, Balu S, et al.

Direct treatment cost of atrial fibrillation in the elderly American population: a medicare perspective. J Med Econ 2008;11:281‑98.

5 Thrall G, Lane D, Carroll D, et al.

Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006;119:448 e1‑19.

6 Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. A population‑based study of the long‑term

Il est recommandé d’évaluer et d’enregistrer le risque d’AVC annuellement en utilisant un score reconnu et validé. Les patients à risque haut ou intermédiaire devraient recevoir une anticoagulation orale

Si l’anticoagulation est indiquée, le risque hémorragique (notamment intracrânien) doit être évalué pour estimer l’avan- tage clinique net du traitement

A l’exception des patients porteurs d’une valve mécanique ou d’une sténose mitrale modérée à sévère, les NACO sont à préférer aux AVK en raison d’un meilleur profil de sécurité ; ceci est aussi vrai pour les patients cérébrovasculaires

En présence d’une pathologie coronarienne concomitante, un traitement antiagrégant doit être associé pour la plus courte durée possible et arrêté au plus tard après 12 mois ; une dose réduite de NACO pourrait être utilisée

Après un AVC, un délai d’introduction du traitement anticoagulant entre 3 et 12 jours est conseillé, en fonction de la sévérité clinique

Après une hémorragie intracrânienne, un délai d’introduction du traitement anticoagulant de 4-8 semaines est conseillé ; en présence d’une angiopathie amyloïde cérébrale, tous les anti- thrombotiques sont déconseillés

implicaTions praTiques

risks associated with atrial fibrillation:

20‑year follow‑up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113:359‑64.

7 Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemio‑

logy 2003;22:118‑23.

8 Lin HJ, Wolf PA, Kelly‑Hayes M, et al.

Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke

1996;27:1760‑4.

9 Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemio‑

logy 2003;22:118‑23.

10 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classifica‑

tion schemes for predicting stroke:

results from the ;National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA

2001;285:2864‑70.

11 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al.

Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembo‑

lism in atrial fibrillation using a novel risk factor‑based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263‑72.

12 ** Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2893‑962.

13 Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user‑friendly score (HAS‑BLED) to assess 1‑year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.

Chest 2010;138:1093‑100.

14 Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI.

Meta‑analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have

nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857‑67.

15 ** Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta‑analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955‑62.

16 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139‑51.

17 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883‑91.

18 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981‑92.

19 Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, et al. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation: design and rationale for the Effective aNticoaGulation with factor xA next GEneration in Atrial Fibrillation – Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48 (ENGAGE AF‑TIMI 48). Am Heart J 2010;160:635‑41.

20 Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF‑TIMI 48 Investigators.

Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093‑104.

21 Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806‑17.

22 * Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC, et al. Non‑vitamin‑K‑antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and

previous stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta‑analysis of randomized controlled trials. Int J Stroke, accepted for publication.

23 Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR, et al. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012;11:315‑22.

24 Diener HC, Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE‑LY trial. Lancet Neurol 2010;9:1157‑63.

25 Easton JD, Lopes RD, Bahit MC, et al. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol 2012;11:503‑11.

26 Coleman CI, Antz M, Bowrin K, et al. Real‑world evidence of stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the United States:

the REVISIT‑US study. Curr Med Res Opin 2016;32:2047‑53.

27 Lauffenburger JC, Farley JF, Gehi AK, et al. Effectiveness and safety of dabigatran and warfarin in real‑world US patients with non‑valvular atrial fibrillation: a retrospective cohort study. J Am Heart Assoc 2015;4.

28 Yao X, Abraham NS, Sangaralingham LR, et al. Effectiveness and safety of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2016;5.

29 Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med 2016;176:1662‑71.

30 Larsen TBSkjøth F, Nielsen PB, et al. Comparative effectiveness and safety of non‑vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study.

BMJ 2016;353:i3189.

31 Graham DJ, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015;131:157‑64

32 Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fi brillation. Arch Intern Med 2010;170:1433‑41.

33 Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L, et al. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long‑Term Anticoagulation Therapy (RE‑LY) trial.

Circulation 2013;127:634‑40.

34 Degrauwe S, Iglesias JF. Double antiagrégation plaquettaire pour le traitement et la prévention secondaire de la maladie coronarienne Indications, modalités et durées de traitement. Rev Med Suisse 2016;12;1022‑34.

35 Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al., the ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the manage‑

ment of atrial fi brillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fi brillation.

Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719‑47.

36 Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of beeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI.

N Engl J Med 2016;375:2423‑34.

37 Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the RE‑DUAL PCI trial: a prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvu‑

lar atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clin Cardiol 2016;39:555‑64.

38 Eikelboom JW, Brueckmann M, Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves (RE‑ALIGN). N Engl J Med 2013;369:1206‑14.

39 Fauchier L, Philippart R, Clementy N, et al. How to define valvular atrial fibrillation ? Arch Cardiovasc Dis 2015;108:530‑9.

40 * Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non‑valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013;34:2094‑106.

41 * Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM.

Management of bleeding with non – vitamin K antagonist oral anticoagu‑

lants in the era of specific reversal agents. Circulation 2016;134:248‑61.

42 Pollack CV, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015;373:511‑20.

43 Eikelboom JW, Quinlan DJ, van Ryn J, et al. Idarucizumab: the antidote for reversal of dabigatran. Circulation 2015;132:2412‑22.

44 Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity.

N Engl J Med 2015;373:2413‑24.

45 Connolly SJ, Milling TJ, Eikelboom JW, et al. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med 2016;375:1131‑41.

46 Laulicht B, Bakhru S, Jiang X. Antidote for new oral anticoagu‑

lants: mechanism of action and binding specificity of PER977. J Thromb Haemost 2013;11:75.

* à lire

** à lire absolument