EMERGENZE INFETTIVE
Paziente oncoematologico
Batteri, funghi, virus, protozoi
Alterazione dei meccanismi di difesa immunitaria
Difetti quali/quantitativi di PMN e/o Monociti
Difetti dell’immunità cellulare e/o umorale
Alterazione delle barriere anatomiche
EMERGENZE INFETTIVE NEUTROPENIA*
Valutazione del rischio infettivo
MODERATA PMN>500
GRAVE
PMN<500>100
MOLTO GRAVE PMN<100
rischio infettivo relativamente
elevato
rischio infettivo elevato
rischio infettivo molto elevato
*PMN<1000/mmc
WWW.SLIDETUBE.IT
NEUTROPENIA FEBBRILE Approccio diagnostico
Valutazione dei sintomi :
ridotta risposta infiammatoria dell’ospite, spesso la febbre è l’unico sintomo
Identificare rapidamente il grado di neutropenia Controllare i parametri vitali:
attenzione allo shock settico
Eseguire gli accertamenti microbiologici
Instaurare un trattamento adeguato e tempestivo
Le infezioni nel paziente oncoematologico
• Patogenesi e fattori di rischio
• Prevenzione e misure di controllo
• Terapia
WWW.SLIDETUBE.IT
Il trattamento delle emopatie maligne
Terapia delle leucemie acute
•Induzione
•Consolidamento
•Mantenimento
•Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche
•Trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche
Terapia delle malattie linfoproliferative (linfomi, mielomi)
•Polichemioterapia (cicli)
•Immunoterapia
•Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche
•Trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche
Fattori di rischio infettivo correlati alle terapie
•Catetere venoso centrale
•Mucosite
•Neutropenia
•Linfopenia
Rischio infettivo
•Elevato
•Medio
•Basso
WWW.SLIDETUBE.IT
Patogenesi delle infezioni nel paziente leucemico sottoposto a chemioterapia
Chemioterapia
Fase di neutropenia
Risalita dei neutrofili, remissione della leucemia
PMN>1000
PMN<500
PMN<100
PMN<500
PMN>1000
Mucosite
Rischio infettivo (batteri, funghi)
Le infezioni nel paziente oncoematologico Vie di trasmissione
• Endogena (cavo orale, intestino)
• Esogena
– Corpi estranei (catetere venoso, catetere vescicale) – Aria
– Alimenti
Patogenesi delle infezioni endogene nel paziente oncoematologico
Candida
P.aeruginosa Enterococchi
Anaerobi
Stafilococchi
Enterobacteriaceae
Chemioterapia intensiva
Neutropenia
Danno della Parete GI
(cavo orale, stomaco, Intestino)
Tratto GI
Streptococchi (cavo orale)
Infezioni esogene nel paziente leucemico
Contaminazione dei fluidi infusi
•Pseudomonas spp
•Stafilococchi
•Candida parapsilosis
•Malassezia furfur
Contaminazione delle vie di infusione (tubi, rubinetti, CVC)
•Stafilococchi
•Corinebatteri
•Candida spp
•Pseudomonas spp
•Stenotrophomonas maltophilia
Spore fungine nell’aria
Contaminazione di cibi e bevande:
•Pseudomonas spp
•Altri gram-negativi
•Listeria
La febbre in corso di neutropenia (PMN<100/mmc)
• Oltre il 70% dei pazienti neutropenici sviluppano un episodio febbrile
• Circa il 50% dei pazienti neutropenici
febbrili hanno una evidente causa infettiva
• Nel 15-20% dei casi viene diagnosticata una batteriemia
WWW.SLIDETUBE.IT
Cause di morte nei pazienti affetti da leucemia acuta
Le sepsi
• Anni ’70:
– lo shock settico da bacilli Gram negativi determina la morte nel 70% dei pazienti
– Il 60% degli episodi di shock settico fatale è causato da P.aeruginosa
• Anni ‘80-’90:
– La terapia antibiotica empirica in corso di neutropenia febbrile
– Mortalità inferiore al 10%
Le infezioni nel paziente oncoematologico
• Patogenesi e fattori di rischio
• Prevenzione e misure di controllo
• Terapia
WWW.SLIDETUBE.IT
Prevenzione delle infezioni nel paziente oncoematologico ( strategie)
• Aumentare le difese immunitarie
- remissione della malattia di base - trasfusione di granulociti
- nutrizione
• Evitare l’interruzione delle barriere
- procedure invasive - gestione del CVC
• Riduzione dell’acquisizione di nuovi patogeni
- lavaggio delle mani - cibo
- ambiente
• Soppressione della colonizzazione da parte dei patogeni
- decontaminazione intestinale totale - decontaminazione intestinale selettiva
Il paziente neutropenico: le colture di sorveglianza
• Le colture di sorveglianza ( cavo orale, naso, retto, urine, vagina) in assenza di sintomi offrono scarse informazioni (costo/beneficio).
• Ma nelle categorie a maggior rischio può essere importante essere a conoscenza della colonizzazione da:
– P.aeruginosa ****
– Altri bacilli Gram-neg MDR****
– Aspergillus species ***
– Candida species **
– Enterococchi glicopeptide-resistenti * – S.aureus meticillina resistente *
anche per motivi epidemiologici (isolamento del paziente)
• Sintonia di intenti col laboratorio di microbiologia!!!
WWW.SLIDETUBE.IT
Le mani sono le principali vie di trasmissione dei germi!!
Infezioni ospedaliere
Epidemiologia dei microrganismi resistenti
Perchè tanta attenzione all’igiene delle
mani?
Correlazione tra lavaggio delle mani e trasmissione delle
infezioni in ospedale
Chiare evidenze che il lavaggio delle mani riduce l’incidenza di infezioni
Studi storici: Semmelweis
Studi più recenti: riduzione significativa delle infezioni associata al lavaggio delle mani con antisettici
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16. WWW.SLIDETUBE.IT
Perchè non ci laviamo le mani nella quotidiana attività assistenziale
I saponi causano irritazione e secchezza della pelle
Il lavandino è lontano o manca
Manca il sapone e le tovagliette di carta
Troppo indaginoso, non c’è tempo
Poco personale, confusione in reparto
L’assistenza al paziente prima di tutto
Basso rischio di acquisire una infezione dal paziente
Quando lavarsi le mani
• Prima:
– del contatto col paziente – di indossare i guanti
– di inserire un catetere urinario, un accesso venoso periferico
• Dopo:
– aver toccato il paziente
– aver avuto contatto con fluidi biologici – la rimozione dei guanti
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16. WWW.SLIDETUBE.IT
Efficacia antibatterica delle
preparazioni per la pulizia delle mani
Buona Migliore Ottimale
Sapone comune
Sapone
antisettico Soluzione alcoolica
Tempo impiegato per il lavaggio delle mani:
in 8 ore di lavoro di un infermiere
Lavaggio con acqua e sapone: 56 minuti
– Sette lavaggi (60 secondi) ogni ora
Lavaggio con soluzione alcoolica: 18 minuti
– Sette lavaggi (20 secondi) ogni ora
Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.
~ Il lavaggio con soluzione alcoolica riduce il tempo impiegato per la
disinfezione delle mani ~
WWW.SLIDETUBE.IT
Tecnica di disinfezione delle mani
• Soluzione alcoolica
– Applicare sul palmo di una mano e sfregare le mani fino all’asciugamento della superficie
– Volume: in base al prodotto
• Lavaggio delle mani
– Bagnare le mani con acqua, applicare il sapone, sfregare le mani per almeno 15 secondi
– Sciacquare e asciugare con salvietta di carta – Usare la salvietta per chiudere il rubinetto
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
WWW.SLIDETUBE.IT
La disinfezione con soluzione alcoolica: quali benefici?
• Richiede meno tempo
• Più efficace del sapone
• Più accessibile dei lavandini
• Riduce la carica batterica sulle mani
• Meno effetti negativi sulla pelle
WWW.SLIDETUBE.IT
Le infezioni nel paziente oncoematologico
• Patogenesi e fattori di rischio
• Prevenzione e misure di controllo
• Terapia
Finalità della terapia antibatterica nel paziente neutropenico
Chemioterapia della leucemia acuta
Fase di neutropenia
Risalita dei neutrofili, remissione della leucemia Infezione
batterica
Terapia antibatterica Guarigione
Infezione batterica
WWW.SLIDETUBE.IT
Finalità della terapia antifungina nel paziente neutropenico
Chemioterapia della leucemia acuta
Fase di neutropenia
Risalita dei neutrofili, ssione della leucemia Infezione
fungina
Terapia antifungina
Guarigione Infezione
fungina
