EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA

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EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

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Classificazione:

- Immediati - Precoci - Ritardati - Tardivi

Effetti collaterali della chemioterapia

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Necrosi tissutale locale da stravaso Mecloretamina

Nausea e vomito Quasi tutti i farmaci

Brividi, febbre Bleomicina, dacarbazina

Eruzione cutanea, anafilassi Bleomicina, asparaginasi, taxolo

Flebite Mecloretamina

Reazione cutanea di richiamo su area

irradiata Actinomicina D

Iperuricemia, insufficienza renale In assenza di allopurinolo

Ipocalcemia Mitramicina

Effetti collaterali della chemioterapia

immediati

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Effetti collaterali della chemioterapia

Leucopenia e piastrinopenia Quasi tutti i farmaci

Megaloblastosi Methotrexate, Ara-C

Mucosite (stomatite, diarrea) Methotrexate

Caduta dei capelli, alopecia Antracicline, ciclofosfamide Stipsi, ileo paralitico Vincristina, vindesina

Ipercalcemia Estrogeni

Psicosi Corticosteroidi

Coagulazione intravasale disseminata Asparaginasi

Pancreatite Asparaginasi

Ritenzione di liquidi Vari ormoni

Infiltrati polmonari Methotrexate, bleomicina

Atassia cerebellare Fluorouracile

Ototossicità Cisplatino

Danno renale Cisplatino, methotrexate

precoci

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Anemia Antimetaboliti

Neurotossicità periferica Vincristina, vindesina, taxolo Azoospermia, amenorrea Alchilanti, procarbazina

Danno epatocellulare Asparaginasi, nitrosouree Ittero colestatico Mercaptopurina

Iperpigmentazione Bleomicina

Fibrosi polmonare Bleomicina, busulfan Necrosi miocardica Antracicline

Sindrome cushingoide Corticosteroidi Mascolinizzazione Androgeni

Femminilizzazione Estrogeni Sindrome addisoniana Busulfan

Effetti collaterali della chemioterapia

ritardati

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Sterilità Alchilanti,procarbazi na

Fibrosi epatica Methotrexate Encefalopatia Methotrexate Osteoporosi Corticosteroidi Leucemia acuta,

tumori solidi Alchilanti,

procarbazina

Effetti collaterali della chemioterapia tardivi

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TOSSICITA’ (WHO)

TOSSICITA’ GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Gastrointestinale Bilirubinemia SGOT,SGPT Fosfatasi alcalina

Cavo orale Nausea, vomito

Diarrea Ematologica*

Emoglobina (g/100 ml) Leucociti (x1000/mm³) Granulociti (x1000/mm³)

Piastrine (x1000/ mm³) Emorragia

Renale Azotemia Creatininemia

Proteinuria Ematuria Polmonare Febbre (dovuta al tratt.)

Allergica Cutanea Sistema pilifero Infezione(Specif. loc.)

Cardiaca Ritmo Funzionalità

Pericardite Neurologica Stato della coscienza

Periferica

Stipsi (non dovuta a narcotici) Dolore**

1.25x N 1.25x N 1.25x N Nessuna

Assente Assente

11.0 4.0 2.0 100.0 Nessuna

1.25x N 1.25x N Assente Assente Assente Assente Nessuna Nessuna Nessuna Nessuna Nessuna Normale Assente

Vigile Assente Assente Assente

*Valori per soggetti adulti, N Limite superiore del valore normale del metodo (vale per tutti i test di laboratorio dove è riportato “N”).

**Dolore – deve essere preso in considerazione solo il dolore causato dal trattamento e non quello dipendente dalla malattia.

1.26-2.5x N 1.26-2.5x N 1.26-2.5x N Bruciore/eritema

Nausea

Transitoria < 2 giorni consec.

10.9-9.5 3.9-3.0 1.9-1.5 99.0-75.0 Petecchia 1.26-2.5x N 1.26-2.5x N 1+;<0.3g/100ml Transitoria < 2 giorni consec.

Sintomi modesti

<38°C Edema Eritema

Minima perdita di capelli e/o peli Lieve

Tachicardia sinusale:

Polso > 110 a riposo Asintomatico: qualche segno

cardiaco anormale Versamento asintomatico

Transitoria sonnolenza Parestesie e/o diminuiti

riflessi tendinei Lieve Lieve

2.6-5x N 2.6-5x N 2.6-5x N

Eritema, ulcere, dieta sol. possib.

Vomito transitorio Tollerabile, ma < 2 giorni consec.

9.4-8.0 2.9-2.0 1.4-1.0 74.0-50.0 Modesta perdita ematica

2.6-5x N 2.6-5x N 2-3+;<0.3-1.0 g/100ml

Macroscopica Dispnea da sforzo

38° - 40° C

Broncospasmo, non richiede terapia parenterale

Desquamazione secca, vescicole prurito Modesta alopecia a zone

Modesta

Extrasistoli unifocali, arit. atriale Disfunzione transit sintomatica

non richiede terapia Sintomatica, non richiede

svuotamento pericardico Sonnol. <50% delle ore di veglia

Gravi parestesie e/o debolezza Moderata

Modesto

5.1-10x N 5.1-10x N 5.1-10x N Ulcere, solo dieta liquida Vomito che richiede terapia Intollerabile, richiede terapia

7.9-6.5 1.9-1.0 0.9-0.5 49.0-25.0

Considerevole perdita ematica

5.0-10x N 5.0-10x N 4+;>1.0 g/100ml Macroscopica + coaguli

Dispnea a riposo

>40° C

Broncospasmo, richiede terapia parenterale

Desquamazione umida, ulcerazione

Alopecia completa ma reversibile Grave

Extrasistoli multifocali Disfunzione sintomatica

che risponde terapia Richiede svuotamento pericardico

Sonnol. >50% delle ore di veglia Parestesie intollerabili e/o

marcata perdita motoria Con distensione addominale

Intenso

>10x N

Alimentazione impossibile Vomito intrattabile Emorragica, disidratazione

<6.5

<1.0

<0.5

<25.0

Perdita ematica debilitante

>10x N Sindrome nefrosica

Uropatia ostruttiva

Obbligato a letto Febbre con ipotensione

Anafilassi Dermatite esfoliativa, necrosi che richiede interv. chirurgico

Alopecia irreversibile Grave con ipotensione Tachicardia ventricolare Disfunzione sintomatica che non risponde a terapia Richiede interv. chirurgico

Coma Paralisi

Con dist. Addominale e vomito Insopportabile

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Diarrea

Assente Assente

Nausea

2.6-5x N 2.6-5x N 2.6-5x N

>10x N

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Tossicità gastrointestinale NAUSEA E VOMITO

Fisiopatologia dell’emesi da farmaci antineoplastici:

Centro del vomito: situato a livello della formazione reticolare laterale del midollo allungato. Ha la funzione di attivare e coordinare l’atto del

vomito. Questa struttura riceve molte afferenze dalla:

- Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ): situata a livello dell’area postrema, in prossimità del pavimento del IV ventricolo

Alla CTZ giungono:

- Afferenze chimiche: chemioterapici e loro metaboliti, serotonina, dopamina, oppiacei, acetilcolina, istamina - Afferenze vagali dal tratto gastroenterico

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Classificazione dell’emesi-1

Emesi acuta

- compare entro le 24 ore dall’infusione e non prima di 90’/3 ore - massima emesi: II – VI ora

- durata: 16-24 ore

- unica eccezione: l’emesi acuta da ciclofosfamide inizia dopo 9-18 ore dall’infusione Emesi ritardata

- compare dopo almeno 24 ore dall’infusione max tra le 48-72 ore - durata: 1-4 giorni

- meno violenta dell’emesi acuta, ma più invalidante (scarsa alimentazione) - più difficile da controllare

- più frequente se la terapia è altamente emetizzante - più grave se l’emesi acuta non è stata ben controllata

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Classificazione dell’emesi-2

Emesi anticipatoria

- compare prima dell’infusione dei farmaci antiblastici

- più frequente nei pazienti che hanno presentato scarso controllo dell’emesi nei cicli precedenti

- poco sensibile agli anti-HT3, risponde parzialmente ai sedativi - può essere prevenuta trattando al meglio l’emesi acuta

- incidenza: oltre un terzo dei pazienti pretrattati Emesi non indotta da chemioterapia

- non è correlata alla somministrazione dei farmaci chemioterapici - cause: assunzione di oppiacei e broncodilatatori, occlusione

intestinale, metastasi cerebrali…

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Emesi e fattori predittivi-1

Fattori prognostici predittivi legati all’individuo

- Età < 50 anni - Sesso femminile

- Severità della nausea e/o vomito nei cicli precedenti - Presenza di emesi anticipatoria

- Profilo psicologico del paziente (ansia) - Elevato consumo di alcool

- Emesi durante la gravidanza - Storia di pregressa cinetosi - Alta percezione autonomica

- Percezione di sensazioni gustative anormali durante CT www.slidetube.it

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Emesi e fattori predittivi-2

Fattori prognostici predittivi legati alla terapia

- Farmaci antiblastici ad alto potere emetizzante - Dosi elevate

- Combinazione di più farmaci antiblastici - Breve intervallo tra i cicli

- Numero elevato dei cicli precedenti - Inadeguata profilassi antiemetica

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Chemioterapici e potere emetizzante

Classe III: moderato potere emetizzante (30-60%)

Ciclofosfamide (<1g/mq), Methotrexate (dosi intermedie), Adriamicina (20-50 mg/mq), Epirubicina (<75 mg/mq), Carboplatino (150 mg/mq), Vinblastina

Classe I: basso potere emetizzante (<10%) Vincristina, Ciclofosfamide per os

Classe II: basso-moderato potere emetizzante (10-30%)

Methotrexate (dosi basse), Fluorouracile, Antracicline (<20mg/mq), bleomicina, taxolo

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Classe V: elevato potere emetizzante (>90%)

Cisplatino (>50 mg/mq), Dacarbazina (>500 mg/mq), Ifosfamide (>3 g/mq)

Chemioterapici e potere emetizzante

Classe IV: moderato-alto potere emetizzante (60-90%)

Ciclofosfamide (>1g/mq), Methotrexate (alte dosi), Adriamicina (50 mg/mq), Epirubicina (>75 mg/mq), Cisplatino (<50 mg/mq), Carboplatino (>150 mg/mq), Dacarbazina (< 500 mg/mq), Ifosfamide (1-3 g/mq)

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Emesi e trattamento

Classificazione dei farmaci antiemetici - Anticolinergici

- Antidopaminergici: fenotiazine, butirrofenoni, benzamidi - Antistaminici

- Cannabinoidi - Benzodiazepine - Corticosteroidi - Piridossina

- Antiserotoninergici: ondansetron, granisetron, tropisetron

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Emesi e trattamento

Criteri di valutazione dell’efficacia dei farmaci antiemetici

- Risposta completa: nessun episodio di vomito, nausea assente o modesta

- Risposta parziale: un solo episodio di vomito e/o nausea severa

- Risposta minore: 2-4 episodi di vomito, indipendentemente dalla nausea

- Nessuna risposta: più di 4 episodi di vomito, indipendentemente dalla nausea

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Emesi e trattamento

Effetti collaterali dei farmaci anti-HT3 Comuni: Cefalea, costipazione, diarrea

Rari: astenia, sonnolenza, ipertensione, anoressia, vampate di calore, febbre, dolori addominali, disturbi extrapiramidali

Effetti collaterali della Metoclopramide ad alte dosi

- Disturbi extrapiramidali: 5-10% (distonia, trisma, opistotono, crisi oculogire) più frequente nei giovani

- Sedazione - Diarrea

- Irrequietezza, agitazione

- Disfunzioni ormonali: aumento della prolattina

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Emesi e trattamento

Effetti collaterali degli altri antiemetici

- clorpromazina (largactil): sedazione marcata, sonnolenza, disturbi extrapiramidali

- aloperidolo (serenase): disturbi extrapiramidali, sedazione, ipotensione

- prometazina (farganesse): sonnolenza, sedazione marcata - lorazepam (tavor): sedazione marcata, brevi amnesie

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Regimi moderatamente emetizzanti

Emesi acuta: OND 8 mg ev + DEX 8-12 mg ev (30’ prima CT) OND può essere sostituito dal GRAN 3 mg ev, o dal TROP 5 mg ev

Emesi ritardata: OND 8 mg x 2/die giorni 1-3 + DEX 4 mg x 2/die per os giorni 1-3 (da iniziare 12 ore dopo la CT) OND può essere sostituito dal GRAN 3 mg x 2/die, o dal TROP 5 mg/die per os giorni 1-3

Regimi altamente emetizzanti

Emesi acuta: OND 8 mg ev (in taluni studi 8 mg x 3)+ DEX 20 mg ev (30’ prima CT) OND può essere sostituito dal GRAN 3 mg ev, o dal TROP 5 mg ev

Emesi ritardata: OND 8 mg x 2/die giorni 1-5 + DEX 8 mg x 2/die per os giorni 1-5 (da iniziare 12 ore dopo la CT) OND può essere sostituito dal GRAN 3 mg x 2/die, o dal TROP 5 mg/die per os giorni 1-5

Emesi e trattamento

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TAB FATTORI PROGNOSTICI IN GRADO DI PREDIRE LO SVILUPPO DI EMESI INDOTTA DALLA CHEMIOTERAPIA

Variabili sfavorevoli legate alla terapia Variabili Individuali sfavorevoli

Tipo di farmaco antiblastico

Scheduling del farmaco antiblastico Combinazione più farmaci antiblastici

Associazione con trattamento radioterapico Numero elevato di cicli precedenti

Inadeguata profilassi anti-emetica

Scarso controllo dell’emesi in cicli precedenti Presenza di emesi anticipatoria

Età <50 anni Sesso femminile

Stato ansioso del paziente Storia positiva per cinetosi

Localizzazione G.I. della neoplasia Performance Status scaduto

Storia positiva per emesi gravidica Basso consumo di alcool

Santini D. Medicina Oncologica, Verduci Editore, 1999

Emesi e fattori predittivi

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LINEE GUIDA

Prevenzione dell’ emesi acuta in corso di trattamenti antiblastici moderatamente emetizzanti

Associazione di un anti-HT3 e.v. più desametasone e.v.

Scheduling anti-HT3: Ondansetron 8 mg Granisetron 3 mg Tropisetron 5 mg

Anti-HT3 > Placebo

Anti-HT3 > Metoclopramide

Anti-HT3 + Dex > Anti-HT3

Ond (8 mg) = Gran (3 mg) = Trop (5 mg)

Evidenze dai trials clinici

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(23)

LINEE GUIDA

Prevenzione dell’ emesi acuta in corso di trattamenti antiblastici altamente emetizzanti

Associazione di un anti-HT3 e.v. più desametasone 20 mg e.v.

Scheduling anti-HT3: Ondansetron 8 mg Tropisetron 5 mg

Granisetron 3 mg

Dolasetron 2,4 mg/kg Evidenze dai trials clinici ^Anti-HT3 > Placebo

Ond (8 mg) = Gran (3 mg) = Trop (5 mg)

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LINEE GUIDA

Prevenzione dell’ emesi tardiva in corso di trattamenti antiblastici altamente emetizzanti

-in presenza di emesi acuta -

Associazione di un anti-HT3 (ondansetron) p.o. più desametasone p.o.

Scheduling: Ond p.o. (8 mg b.i.d. dal II al IV giorno)

Dex p.o. (8 mg b.i.d.II e III giorno, 4 mg b.i.d.IV giorno)

- in assenza di emesi acuta -

NON ESISTONO LINEE GUIDA NEL CASO DI COMPLETO CONTROLLO

DELL’EMESI ACUTA IN CORSO DI TRATTAMENTI ALTAMENTE EMETIZZANTI:

Anti-HT3 = Metoclopramide

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Prevenzione dell’ emesi tardiva in corso di trattamenti antiblastici altamente emetizzanti

Indicata nei trattamenti M.E. in grado di indurre il fenomeno emetico in > 30%

dei pazienti trattati

Anti-HT3 > Placebo

Anti-HT3 + Dex > Dex

Ond = Gran = Trop

Evidenze dai trials clinici

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LINEE GUIDA

Prevenzione dell’ emesi tardiva in corso di trattamenti antiblastici moderatamente emetizzanti

Nessun trattamento a meno che non ci sia stata emesi acuta?

Desametasone p.o.(4 mg b.i.d dal II fino al V giorno)?

Ondansetron p.o. (8 mg b.i.d dal II fino al V giorno)?

Associazione di anti-HT3 e Desametasone?

Altro?

Non esiste uniformità di opinioni sul trattamento dell’ emesi tardiva da chemioterapia moderatamente emetizzante

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STOMATITE

Definizione. Affezione flogistica acuta o cronica della mucosa orale che può interessare la mucosa buccale e labiale, il palato, la lingua, il

pavimento buccale, le gengive.

Patogenesi. Le cellule delle mucose si riproducono frequentemente ed hanno una sopravvivenza di 10-15 giorni. I farmaci chemioterapici

agiscono su cellule in ciclo e quindi anche sulle cellule delle mucose.

Farmaci maggiormente responsabili. Methotrexate, 5-fluorouracile, adriamicina, bleomicina.

Diarrea

Assente Assente

Nausea

2.6-5x N 2.6-5x N 2.6-5x N

>10x N

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Quadro clinico. Arrossamento della mucosa, ulcere, dolore, bruciore, scialorrea, peggioramento del senso del gusto. I sintomi compaiono dopo 5-6 giorni e

persistono per 7-14 giorni.

Complicanze: infezioni dell’apparato gastroenterico, malnutrizione

Consigli igienici: lavare i denti dopo ogni pasto e la sera prima si coricarsi, rimuovere le protesi dentarie, spazzolarle e pulirle, usare uno spazzolino con setole morbide lasciandolo in acqua per ammorbidirlo ulteriormente, sciacquare la bocca con soluzioni alcaline (es. bicarbonato), evitare alcool, tabacco e cibi piccanti che irritano le mucose, evitare cibi troppo caldi, se la stomatite è grave consigliare una dieta liquida

STOMATITE

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DIARREA

Acuta

Farmaco responsabile: CPT-11 generalmente ascrivibile alla sindrome colinergica che caratterizza il farmaco

Facilmente prevenuta e controllata con l’impiego di atropina prima dell’infusione del farmaco

Non acuta

5-fluorouracile con effetto citotossico sugli epiteli

Controllabile con una alimentazione adeguata e con l’uso di loperamide

Diarrea

Assente Assente

Nausea

2.6-5x N 2.6-5x N 2.6-5x N

>10x N

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Terapia della diarrea da chemioterapici

L’alimentazione deve prevedere l’utilizzo di cibi che non causino irritazione della mucosa o stimolazione della peristalsi intestinale.

Utilizzare alimenti con basso residuo ed elevato contenuto di carboidrati, evitare i derivati del latte, assumere cibo ad intervalli più frequenti, ma in quantità bassa con una buona idratazione per os con soluzioni ad elevato contenuto elettrolitico.

Se necessario utilizzare antidiarroici per via orale (loperamide), eventualmente associati a disinfettanti intestinali.

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EPATOTOSSICITA’

Farmaci responsabili

Methotrexate, citosina arabinoside, 6-mercaptopurina, gemcitabina, raltitrexed, nitrosuree

Manifestazioni cliniche

Rialzo spesso transitorio degli indici di danno epatico

Le epatopatie acute o croniche sono un fattore predisponente allo sviluppo di una tossicità epatica

Diarrea

Assente Assente

Nausea

2.6-5x N 2.6-5x N 2.6-5x N

>10x N

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ANEMIA

Antracicline, alcaloidi della vinca, alchilanti

Si tratta in genere di anemie normocitiche e normocromiche Gli antimetaboliti determinano anemie megaloblastiche

Ematologica*

11.0 4.0 2.0 100.0 Nessuna

10.9-9.5 3.9-3.0 1.9-1.5 99.0-75.0 Petecchia

7.9-6.5 1.9-1.0 0.9-0.5 49.0-25.0

<6.5

<1.0

<0.5

<25.0

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1) ANEMIA CORRELATA ALLA CT:

 Hb 10 g/dL

 Hb tra 10 g/dL e 12g/dL se comorbidità

2) TRAPIANTO ALLOGENICO (midollo) 3) MIELODISPLASIE

rHuEpo

INDICATA IN CASO DI :

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DOSE:

 10.000 UI sc x 3/settimana

 40.000 UI sc monosettimanale

 2,25 g/Kg/settimana (darbepoietina) DURATA:

Se dopo 4 sett. l’Hb non aumenta di 1 g/dL, raddoppiare le dosi per altre 4-8 settimane;

se non aumenta di almeno 1 g/dL stop

PROSEGUIRE FINO A Hgb pari a 12 g/dL

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(35)

NEUTROPENIA

Alchilanti

Platino e derivati (soprattutto carboplatino) Antimetaboliti (methotrexate, 5-FU)

Alcaloidi della vinca

Epipodofillotossine (etoposide)

Antibiotici antitumorali (adriamicina, doxorubicina)

Massimo rischio se granulocitopenia severa (neutrofili < 500 mm³o la sua persistenza per oltre 10 giorni)

Ematologica*

11.0 4.0 2.0 100.0 Nessuna

10.9-9.5 3.9-3.0 1.9-1.5 99.0-75.0 Petecchia

7.9-6.5 1.9-1.0 0.9-0.5 49.0-25.0

<6.5

<1.0

<0.5

<25.0

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La somministrazione preventiva primaria (cioè al primo ciclo di terapia) dei fattori di crescita emopoietici (G-CSF o GM-CSF) dovrebbe essere riservata ai pazienti in cui è attesa per effetto della chemioterapia, un’incidenza di neutropenia febbrile > 20 % La somministrazione preventiva secondaria (cioè con inizio al secondo o ai successivi cicli di terapia) può ridurre la probabilità di neutropenia febbrile nei cicli successivi di chemioterapia dopo un primo evento occorso nel ciclo precedente. L’uso di fattori di crescita emopoietici può anche essere considerato nel caso in cui una neutropenia prolungata, anche se non febbrile, comporti una riduzione di dose o un ritardo nell’inizio del ciclo successivo

Neutropenia e fattori di crescita

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I fattori di crescita emopoietici non dovrebbero essere usati di

routine in associazione agli antibiotici in pazienti con neutropenia febbrile, a meno che non siano presenti fattori prognostici

sfavorevoli (sepsi, infezioni fungine)

L’uso di fattori di crescita emopoietici è indicato nei pazienti

sottoposti a chemioterapia ad alte dosi con supporto emopoietico e per la mobilizzazione di progenitori emopoietici nel sangue

periferico

Neutropenia e fattori di crescita

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rHuG-CSF

INDICATO IN CASO DI :

1) NEUTROPENIA FEBBRILE:

 se incidenza attesa 20 %

 se incidenza attesa tra 10-20 % nei pts “alto rischio”

 durante NF nei pts “alto rischio”

2) MOBILIZZAZIONE PBSC

3) TRAPIANTO AUTOLOGO (BM/PBSC) 4) TRAPIANTO ALLOGENICO (BM)

5) LMA (terapia di induzione e consolidamento)

IN BREVE

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1) AUMENTO DOSE-INTENSITY (ad eccezione dei protocolli di ricerca)

2) TRAPIANTO ALLOGENICO (PBSC)

3) MIELODISPLASIE

rHuG-CSF

NON INDICATO IN CASO DI :

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(40)

DURATA DEL TRATTAMENTO

INIZIO:

 dopo 24-72 ore dal termine CT

 da + 1 dopo TMO autologo

 da +5 dopo trapianto PBSC autologo TERMINE:

 leucociti 10.000/ l

 mobilizzazione: fino al termine della LK

 donatore x 4 gg con raccolta giorno 5

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(41)

Prevenzione delle infezioni

Rafforzare i meccanismi di difesa

 trattare adeguatamente la neoplasia

Far riposare il paziente

Mobilizzare il paziente

Istruire il paziente sui segni e sintomi precoci di infezione

Sostenere psicologicamente il paziente

 mantenere una dieta ad alto contenuto di calorie, vitamine e proteine

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(42)

Ridurre la flora microbica endogena

 Evitare frutta secca od insalate

 Seguire una dieta a bassa carica batterica con soli cibi cotti

 Profilassi antibatterica affidabile ad antibiotici per os

 Profilassi antifungina

 Fattori di crescita emopoietici

Prevenzione delle infezioni

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(43)

Salvaguardare l’integrità delle barriere meccaniche

 evitare per quanto possibile fleboclisi ed iniezioni

 ridurre la minimo le procedure invasive

 disinfettare e controllare ogni giorno le escoriazioni della cute

 lubrificare la cute per prevenire traumi o lacerazioni

 accurata igiene personale con pulizia del cavo orale

Prevenzione delle infezioni

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(44)

Ridurre le sorgenti ambientali di infezione

 lavarsi accuratamente le mani prima di ogni contatto con il paziente leucopenico

 pulire e disinfettare quotidianamente tutta l’attrezzatura necessaria al paziente

 eliminare ogni sorgente di acqua stagnante (fiori recisi, umidificatori)

 impedire al paziente il contatto con persone affette da malattie virali o contagiose

Isolare i pazienti a più alto rischio in camere protette

Prevenzione delle infezioni

(45)

PIASTRINOPENIA

Cisplatino e Carboplatino

Si manifesta in genere più tardivamente della leucopenia e tende a risolversi più lentamente RISCHIO DI EMORRAGIE

> 50.000: nessuno 20-50.000: moderato 10-20.000: elevato

< 10.000: elevatissimo

Ematologica*

11.0 4.0 2.0 100.0 Nessuna

10.9-9.5 3.9-3.0 1.9-1.5 99.0-75.0 Petecchia

7.9-6.5 1.9-1.0 0.9-0.5 49.0-25.0

<6.5

<1.0

<0.5

<25.0

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(46)

COMPLICANZE

Ecchimosi Emoftoe

Petecchie Metrorragie

Epistassi Proctorragie

Gengivorragie Ematuria

Ematemesi Emorragia cerebrale

PIASTRINOPENIA

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Norme preventive in corso di piastrinopenia:

•Evitare i farmaci che interferiscono con la funzionalità piastrinica o con l’emostasi (FANS, anticoagulanti)

•Quando possibile evitare procedure invasive

•Se necessaria una terapia endovenosa, utilizzare aghi sottili e ridurre al minimo il tempo di applicazione del laccio emostatico al braccio

•Seguire una dieta leggera a basso residuo per evitare la stipsi

•Usare spazzolini da denti morbidi per l’igiene orale e non usare il filo interdentale

•Usare antiacidi ed anti-H2 nei pazienti in trattamento con FANS o steroidi

PIASTRINOPENIA

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(48)

NEFROTOSSICITA’

Cisplatino, methotrexate, streptozocina, nitrosouree

Nel caso del cisplatino è irreversibile per necrosi dei tubuli prossimali e distali, senza danno glomerulare

Acuta: ipomagnesemia, escrezione di enzimi urinari, riduzione del filtrato glomerulare, lieve e transitoria iperazotemia ed ipercreatininemia

Cronica: riduzione stabile della clearance della creatinina Precauzioni per la nefrotossicità da cisplatino

Idratazione

Diuresi forzata

Contemporanea somministrazione di solfato di magnesio e amifostina

Renale Azotemia Creatininemia

Proteinuria Ematuria

1.25x N 1.25x N Assente Assente

1.26-2.5x N 1.26-2.5x N 1+;<0.3g/100ml Transitoria < 2 giorni consec.

2.6-5x N 2.6-5x N 2-3+;<0.3-1.0 g/100ml

Macroscopica

5.0-10x N 5.0-10x N 4+;>1.0 g/100ml Macroscopica + coaguli

>10x N Sindrome nefrosica

Uropatia ostruttiva

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TOSSICITA’ POLMONARE

Bleomicina, busulfan, nitrosouree, methotrexate, mitomicina C

Si può manifestare sia come fibrosi polmonare progressiva, che come reazione allergica.

È dose dipendente per la bleomicina, clorambucil, nitrosouree

Polmonare Assente Sintomi modesti Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Obbligato a letto

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Fibrosi polmonare

Insorgenza: da 1 a 3 mesi dall’infusione Manifestazione clinica:

tosse non produttiva

vaga difficoltà respiratoria febbricola

Rx torace: fini infiltrati reticolari, soprattutto alle basi Emogasanalisi: ipossiemia con ipocapnia

Terapia: prednisone

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CARDIOTOSSICITA’

Antracicline (doxorubicina, epirubicina …)

L’incidenza media varia dal 1.5 al 2.5% ed è dose dipendente

Dosi cumulative consigliate per evitare lo scompenso cardiaco congestizio:

Doxorubicina: 450-550 mg/mq Epirubicina: 900-1000 mg/mq

Cardiaca Ritmo Funzionalità

Pericardite

Nessuna Normale Assente

Tachicardia sinusale:

Polso > 110 a riposo Asintomatico: qualche segno

cardiaco anormale Versamento asintomatico

Extrasistoli unifocali, arit. atriale Disfunzione transit sintomatica

non richiede terapia Sintomatica, non richiede

svuotamento pericardico

Extrasistoli multifocali Disfunzione sintomatica

che risponde terapia Richiede svuotamento pericardico

Tachicardia ventricolare Disfunzione sintomatica che non risponde a terapia Richiede interv. chirurgico

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Cardiotossicità acuta

Insorgenza: poche ore, pochi giorni dall’infusione Manifestazione clinica:

aritmie transitorie

versamento pericardico

alterazioni elettrocardiografiche aspecifiche disfunzione cardiaca

È una tossicità non dose dipendente, generalmente asintomatica, non predittiva di una miocardiopatia cronica

CARDIOTOSSICITA’

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Cardiotossicità cronica

Insorgenza: fino a 30 mesi dall’infusione Manifestazione clinica, improvvisa:

tachicardia ingravescente astenia

dispnea di vario grado

segni di scompenso destro con deficit di pompa edema polmonare

CARDIOTOSSICITA’

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Cardiotossicità ritardata Insorgenza: da 5 a 20 anni Manifestazione clinica:

anomalie della funzione sistolica massa miocardica ridotta

test ergometrici alterati

alterazioni della funzione diastolica aritmie varie

È un evento dose dipendente

CARDIOTOSSICITA’

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Terapia

Se riconosciuto e trattato precocemente (riposo, diuretici, digitale) lo

scompenso cardiaco congestizio da antracicline è in genere reversibile in oltre il 50% dei pazienti

Eventuali aritmie resistenti al trattamento richiedono l’utilizzo di antiaritmici (amiodarone, mexiletine)

Agenti cardioprotettori

Dexrazoxane (cardioxane), Doxorubicina liposomiale, Probucol