INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
INFEZIONI BATTERICHE
Normalmente la via urinaria è sterile e molto resistente alla colonizzazione batterica.
Tuttavia, l'IVU è la più comune infezione batterica in tutti i gruppi di età.
Nei neonati, le IVU sono più frequenti nei maschi che nelle femmine e spesso si associano a batteriemia. Ciò è presumibilmente correlato alla maggiore frequenza di anomalie congenite delle vie urinarie nei bambini di sesso maschile.
Tra gli 1 e i 5 anni, l'incidenza della batteriuria è dello 0,03% circa nei maschi e dell'1- 2% nelle femmine; aumenta a circa il 5% nelle bambine > 10 anni. Poiché nella pre- adolescenza l'incidenza è rara, i bambini con IVU frequentemente hanno anomalie congenite o acquisite della vie urinarie. Nei bambini < 10 anni, circa il 30-50% delle IVU è associato a reflusso vescico-ureterale (RVU) e a cicatrici renali, che possono condurre all'insufficienza renale se non trattate (v. oltre, pielonefrite cronica).
Tra i 20 e i 50 anni, le IVU sono circa 50 volte più frequenti nelle donne. L'incidenza aumenta negli uomini e nelle donne > 50 anni; il rapporto uomo:donna diminuisce come risultato dell'aumentata frequenza di patologie prostatiche.
Eziologia e patogenesi
I batteri aerobi gram negativi provocano la maggior parte delle IVU. Sono poche le IVU contratte per via ematica, ma circa il 95% si verifica quando i batteri risalgono dall'orifizio vaginale, già colonizzato, e dall'uretra alla vescica e, nel caso di pielonefrite acuta non complicata, fino all'uretere e poi fino al rene.
L'Escherichia coli è il batterio più frequentemente isolato, responsabile di circa l'80% delle infezioni acquisite in comunità e lo Staphylococcus saprophyticus di circa il 10%.
Nei pazienti ricoverati, l'E. coli è responsabile di circa il 50% dei casi; le specie gram - Klebsiella, Proteus, Enterobacter e Serratia di circa il 40% e i cocchi gram +Enterococcus faecalis e Staphylococcus sp (saprophyticus, aureus) del rimanente.
IVU = Infezione vie urinarie
Le complicanze delle IVU si verificano nell'ambito di una lesione urologica, di solito dovuta a manovre strumentali o a ostruzione (anomalie anatomiche, disfunzione neurogena, calcoli, cateterizzazione).
Sebbene l'ostruzione da sola non provochi IVU, la sua presenza è un fattore predisponente e rende più difficile sradicare le IVU con terapia medica.
Le IVU negli uomini < 50 anni sono spesso dovute ad anormalità urologiche.
Tuttavia, IVU non complicata può manifestarsi in uomini più giovani senza anomalie che hanno un rapporto anale non protetto, un pene non circonciso, un rapporto non protetto con una donna la cui vagina è colonizzata da patogeni urinari e AIDS (conta dei linfociti CD4+ < 200/ml).
La batteriuria è più frequente nei pazienti anziani di sesso maschile per la presenza di patologie minzionali e di un significativo residuo vescicale di urina; nella donna per uno scarso riempimento vescicale dovuto a prolasso uterino, per la formazione di cistocele e per la contaminazione del perineo per la presenza di incontinenza fecale; in entrambi i sessi per patologie neuromuscolari e un aumento di manovre invasive e di cateterizzazione vescicale.
I pazienti diabetici con vescica neurogena, o che hanno subito una cateterizzazione, hanno un aumento dell'incidenza e gravità delle infezioni.
Poiché la gravidanza può provocare stasi urinaria da ostruzione funzionale e anatomica degli ureteri e della vescica, l'IVU durante la gravidanza deve essere considerata come complicata.
Uretrite: l'infezione batterica dell'uretra si verifica quando i microrganismi che la raggiungono colonizzano acutamente o cronicamente le numerose ghiandole del bulbo e la porzione pendula dell'uretra maschile e l'intera uretra femminile.
I microrganismi patogeni trasmessi per via sessuale Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e herpes simplex sono causa comune di disuria negli uomini e nelle donne. Le uretriti non gonococciche possono essere associate a infezione del contenuto scrotale
Cistite: negli uomini l'infezione batterica della vescica è di solito complicata ed è generalmente dovuta a un'infezione ascendente dell'uretra o della prostata o si verifica secondariamente a una manovra strumentale uretrale.
Nelle donne, di solito un rapporto sessuale precede la cistite non complicata.
Prostatite: l'infezione batterica cronica della prostata è la più comune causa di IVU ricorrenti negli uomini; è dovuta a un'invasione retrograda dell'infezione nella vescica.
Pielonefrite acuta: il termine pielonefrite si riferisce all'infezione batterica del parenchima renale e non dovrebbe essere utilizzato per descrivere ogni nefropatia tubulo-interstiziale, a meno che non sia documenta un'IVU.
Nelle donne circa il 20% delle batteriemie acquisite in comunità sono attribuite a pielonefrite.
La pielonefrite è poco frequente negli uomini con una via urinaria normale. In
pazienti che hanno infezioni ricorrenti e nessun'anomalia strutturale, i normali
meccanismi di difesa possono essere diminuiti.
Pielonefrite cronica (nefrite tubulo-interstiziale infettiva cronica): quest'infezione piogena cronica del rene, a focolai, spesso bilaterale, provoca atrofia e deformità caliceale con cicatrizzazione del parenchima sovrastante.
Causa insufficienza renale terminale in circa il 2-3% dei pazienti trattati con dialisi o con trapianto.
La pielonefrite cronica si verifica soltanto in pazienti con importanti anomalie anatomiche, quali uropatia ostruttiva, calcoli di struvite o, molto frequentemente, RVU (nel 30-45% dei bambini con IVU sintomatica).
Il RVU è di solito un difetto congenito, risultato dell'incompetenza della valvola uretero-vescicale, molto spesso dovuta a un corto segmento intramurale.
Il RVU può essere acquisito in pazienti con una vescica flaccida da lesione del
midollo spinale.
Sintomi e segni
Uretrite: l'esordio è graduale e i sintomi sono lievi. Uomini con uretrite di solito si presentano con secrezione uretrale, che è purulenta quando è dovuta a N. gonorrhoeae e mucoide biancastra quando è aspecifica (v. anche Cap. 164). Le donne di solito si presentano con disuria, pollachiuria e piuria.
Cistite: l'insorgenza è di solito improvvisa. La cistite generalmente provoca pollachiuria, disuria, stranguria, iscuria e riduzione della diuresi. È comune la nicturia con dolore in regione ipogastrica o lombare. L'urina è spesso torbida e in circa il 30% dei pazienti è presente macroematuria.
Un paziente con vescica neurogena o catetere a permanenza di solito non presenta una sintomatologia riferibile alla vescica in caso di IVU, ma può presentare sintomi e segni di una pielonefrite, oppure una febbre di origine sconosciuta (che può essere il primo segno di sepsi). Negli anziani, le IVU sono spesso asintomatiche.
Prostatite: la prostatite batterica acuta è caratterizzata da brividi, febbre, pollachiuria, dolore perineale e lombare, vari sintomi di ostruzione minzionale, disuria, nicturia e talvolta macroematuria.
La ghiandola prostatica è dolente, focalmente o diffusamente ingrandita e indurita.
La prostatite cronica è più silente della prostatite acuta; il
paziente di solito si presenta con batteriuria ricorrente o
febbricola con fastidio in regione lombare o pelvica.
Pielonefrite acuta: generalmente, l'insorgenza della sintomatologia è rapida e caratterizzata da brividi, febbre, dolore lombare, nausea e vomito.
Sintomi di infezione delle basse vie urinarie (p. es., pollachiuria, disuria), si verificano contemporaneamente in circa 1/3 dei pazienti. Se la resistenza addominale è assente o lieve, a volte si può palpare un rene dolente, ingrossato.
Nel lato infetto è generalmente riscontrabile una dolorabilità costovertebrale.
Nei bambini, i sintomi sono spesso scarsi e meno caratteristici.
Pielonefrite cronica: i sintomi e i segni (p. es., febbre, dolore lombare o addominale) spesso sono vaghi e inconsistenti. Nella pielonefrite xantogranulomatosa, la sintomatologia di presentazione può comprendere dolore lombare, febbre, malessere, anoressia e calo ponderale.
All'esame obiettivo di solito si può palpare una massa renale monolaterale.
Diagnosi
La differenziazione clinica tra IVU del tratto superiore e inferiore è impossibile in molti pazienti. Indagini che prevedono la cateterizzazione ureterale e una tecnica di washout vescicale hanno dimostrato che circa il 30-50% dei pazienti con sintomi di IVU del tratto inferiore ha anche un'infezione renale silente.
La migliore tecnica non invasiva per differenziare le infezioni vescicali da quelle renali sembra essere la risposta a un breve ciclo di terapia antibiotica.
L'urografia può essere d'aiuto nella valutazione delle infezioni ricorrenti in uomini
sintomatici, nelle donne, con una storia di infezioni nell'infanzia, di sospetta
nefrolitiasi, di infezioni recidivanti o ematuria asintomatica e nei bambini. Le
indagini urologiche non sono necessarie di routine nelle donne con IVU ricorrenti
sintomatiche o asintomatiche, poiché spesso non influenzano la terapia.
Uretriti: nelle donne, le uretriti e le vaginiti sono responsabili della maggior parte dei sintomi urinari quando le urinocolture sono negative per la presenza di batteri.
Le vaginiti associate con Candida albicans, Trichomonas vaginalis o vaginiti batteriche possono provocare disuria e stranguria al passaggio dell'urina attraverso le labbra vaginali infiammate. Sebbene il sintomo predominante possa essere la disuria, in molte donne si manifestano anche perdite vaginali maleodoranti e dispareunia.
Le uretriti causate da malattia sessualmente trasmessa, come C. trachomatis,
N. gonorrhoeae o herpes simplex virus, provocano una sintomatologia più
lieve, hanno un'insorgenza graduale e provocano disuria senza altri sintomi
urinari.
Cistite: la presenza di macroematuria è fortemente indicativa di cistite batterica. L'esame microscopico delle urine (per batteri e GB) e l'urinocoltura confermano la diagnosi; quasi tutti i pazienti hanno piuria e fino al 50% microematuria.
La coltura di un campione di urina di metà mitto generalmente evidenzia il batterio responsabile, ma circa il 30% dei pazienti con simili sintomi di cistite non ha una batteriuria significativa (< 10
5colonie/ml).
Un esame chimico delle urine o una colorazione Gram che danno esito negativo non escludono la cistite batterica acuta nei casi con bassa conta delle colonie.
Nelle donne, la diagnosi differenziale comprende altre comuni infezioni
genitali che provocano disuria, come vulvovaginite
(miceti,Trichomonas, vaginite batterica) o malattie trasmesse per via
sessuale che coinvolgono l'uretra e la cervice (infezione da C. trachomatis,
N. gonorrhoeae, herpes simplex virus).
Prostatite: poiché la cistite acuta di solito accompagna la prostatite acuta, i batteri patogeni spesso possono essere identificati dall'urinocoltura.
Per il rischio di batteriemia, il medico non deve massaggiare una ghiandola prostatica in fase acuta di infiammazione finché non venga raggiunta la concentrazioni ematica di un antibiotico adatto.
Terapia
Gli obiettivi dell'impiego di antibiotici nell'IVU sono l'eradicazione dell'organismo infettante, la prevenzione o il controllo della batteremia e delle susseguenti complicanze sistemiche, ed evitare la ricorrenza di IVU sintomatiche.
È importante anche il rapporto costi- beneficio e l'evitare seri effetti sfavorevoli.
