La migraine La migraine
M BOULIN 2014
M BOULIN 2014
Cas clinique Mlle B Q1
• Mlle B, 28 ans se dit migraineuse mais ne
sait pas trop quoi prendre au moment de
ses crises. Que lui dire?
Réponse 1
• Sans être médecin, vous devez quand même lui poser quelques questions pour différencier
céphalées classiques (qui requiert paracétamol) des céphalées migraineuses (qui ne requiert
pas/peu paracétamol ni antalgiques purs qui
sont plutôt inducteurs de céphalées par abus
d’antalgiques….
Réponse 1
• La questionner sur ses habitudes
d’automédication (ce qu’elle prend, ce qui
marche, ne marche pas, si elle prend d’autres médicaments…
• Lui demander si elle a déjà vu un médecin pour ses céphalées (qu’elle en parle sinon la fois
prochaine)
Question 2
• Elle vous dit qu’elle prend à chaque crise de l’aspirine 500 mg les jours de crise à chaque repas pour protéger son estomac.
Que lui répondre ?
Réponse 2
• L’aspirine à posologie antiinflammatoire est un
traitement largement recommandable dans les formes peu sévères
Il faut lui dire, qu’il ne sert à rien d’attendre les repas (elle n’aura pas d’ulcères en prenant une fois de temps en temps de l’aspirine en dehors des repas! et que le ttt doit être pris dès les prodromes et au plus vite pour
limiter intensité + durée dans le cas d’une céphalée migraineuse)
Réponse 2
• L’aspirine à posologie antiinflammatoire, c’est strictement >500 mg et il faut plutôt
recommander de prendre 2 g en 2 prises rapprochées sans dépasser 3 g/j
• Evidemment, questionner la patiente sur les CI
éventuelles de la prise d’aspirine (anticoagulant,
saignement…)
Réponse 2
• Lui conseiller donc d’en parler à son généraliste si
– Aspirine peu efficace ou nécessite plusieurs prises pour faire passer la crise
– Aspirine occasionne EI
– Retentissement pour elle
Question 3
• C’était « évidemment » le cas pour elle d’autant qu’elle ne prenait pas au mieux l’aspirine. Elle est donc allé voir son généraliste qui diagnostiquant des migraines sans aura d’intensité non négligeables a prescrit :
– Almogran® 12,5 mg cp : 1 cp dès la survenue de la céphalée (maximum 2/j)
– Profémigr® 150 mg : 1/2 cp dès survenue de la céphalée sans dépasser 150 mg/j
À prendre en alternance en cas de crise
• Le traitement prescrit vous paraît il adéquat (juste classe)?
Réponse 3
• Les traitements recommandés de la crise migraineuse sont :
– Les AINS type ketoprofène ici, acide acétylsalicylique,
ibuprofène, naproxène Apranax®, diclofénac Voltarène® même s’ils ne sont pas spécifiques ont prouvé leur efficacité
– Les triptans (spécifiques) type ele-Relpax, frova-Tigreat, nara- Naramig, zomi-Zomig, suma-, rizatriptan Maxalt
Rappel : les antalgiques sont à limiter voire éviter en raison notamment du risque de céphalées induites par abus
Question 4
• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance 1. les 2 médicaments doivent être pris en même temps 2. si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut
reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne
3. si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 2h
4. Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h
Réponse 4
• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance 1. les 2 médicaments doivent être pris en même temps F 2. si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut
reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne F
3. si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 2h OUI
4. Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h OUI
Recommandations 2013
• Il est recommandé de « tester » 3 fois un AINS avant de tester 3 fois un triptan, puis
potentiellement de changer de triptan…
• Les AINS contrairement aux triptans peuvent être pris dès aura dans le but de réduire la céphalée post-aura
• En cas d’echec de monothérapie, il peut être
associé un AINS + un triptan
Question 5
• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1. Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles, altitude…)
2. Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament
3. Si Almogran n’a pas marché, elle peut en reprendre 1 cp 2 h après
4. Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h
Réponse 5
• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1. Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles, altitude…) Jamais en prévention
2. Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament Faux
3. Si Almogran n’a pas marché, elle peut en reprendre 1 cp 2 h après Pas recommandé, ne marche pas
4. Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h OUI
Question 6
• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance 1. Si à la crise suivante, l’un n’a pas marché et que
l’autre n’a pas été essayé, il faut l’essayer alors
2. Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors
d’une nouvelle consultation
3. Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à attendre) ou de la DHE
Réponse 6
• Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance 1. Si à la crise suivante, l’un n’a pas marché et que
l’autre n’a pas été essayé, il faut l’essayer alors OUI
2. Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors
d’une nouvelle consultation OUI
3. Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à attendre) ou de la DHE STRICTEMENT CI
Réponse 6
• Il faut absolument respecter un délai minimum de 2-3- 4h (dépend molécule) entre deux prises de triptan (que ce soit le même ou un autre!); risque majeur d’HTA
+++, vasospasme, accident gravissime
Question 7
• Quelles sont les contre indications à
l’utilisation des triptans ? (penser à
questionner le patient)
Réponse 7
• Pathologie cardiaque, ischémique « sévère »
– IDM, vasospasme coronarien, pathologie vasculaire périphérique
– AVC, AIT
– HTA non contrôlée
• Child C (métabolisme hépatique)
Réponse 7
• CI médicamenteuses :
– Triptans, DHE et tous les dérivés de l’ergot de seigle (ERGOTISME ++++)
– Ne sont pas des CIs mais attention aux IRSS
(syndrome sérotoninergique) et aux inh/inducteurs enzymatiques
Eletriptan, extrait Vidal
• Le comprimé d'élétriptan doit être pris aussi
précocement que possible après le début d'une crise de céphalée migraineuse, mais il est également efficace lorsqu'il est pris à un stade ultérieur.
• Il n'a pas été démontré que le comprimé d'élétriptan pris au cours de la phase d'aura prévient la crise de
céphalée migraineuse. C'est pourquoi I'élétriptan ne sera pris qu'au cours de la phase céphalalgique de la crise
migraineuse.
• Le comprimé d'élétriptan ne doit pas être utilisé en prophylaxie.
• L'élétriptan ne doit pas être utilisé en même temps que d'autres inhibiteurs puissants du CYP 3A4 (par ex : le kétoconazole, l'itraconazole, l'érythromycine, la
clarithromycine, la josamycine) et les inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, nelfinavir…).
• Fréquent : somnolence, céphalées, étourdissements, fourmillements ou troubles de la sensibilité, hypertonie, hypoesthésie, fatigabilité musculaire + VERTIGES
Eletriptan, extrait Vidal
Traitement de la crise, suite Traitement de la crise, suite
En derni
En dernièère intention = Dre intention = Déérivrivéés de ls de l’’ergot de seigle = ergot de seigle = ergotamine et
ergotamine et dihydroergotaminedihydroergotamine (DHE) IM, IV, SC(DHE) IM, IV, SC
Ergotamine
Ergotamine efficaceefficace (disparition(disparition de la cde la cééphalphalééee dansdans 60% des 60% des cascas 2 h aprè2 h après la s la priseprise))
Gynerg
Gynergèneène cafécaféininé®é® qui augmentequi augmente son absorptionson absorption Vasoconstriction des
Vasoconstriction des artartèèresres cécérréébralesbrales…… 2 mg
2 mg ddèèss les prodromesles prodromes sans dsans déépasserpasser 6 mg/j6 mg/j
Mal tolMal toléérréé : naus: nausééeses, , vomissementsvomissements +++, vertiges+++, vertiges
Ergotisme Ergotisme
Vasoconstriction art
Vasoconstriction artéérielle intense produisant des signes rielle intense produisant des signes et symptômes d'isch
et symptômes d'ischéémie pémie périphriphéérique vasculaire. En cas rique vasculaire. En cas de non
de non--traitement une gangrètraitement une gangrène est possible. La plupart ne est possible. La plupart des cas d'ergotisme sont associ
des cas d'ergotisme sont associéés s àà une intoxication une intoxication chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction Accumulation d
Accumulation d’’ergotamine ou ses dergotamine ou ses déérivrivéés par non s par non mémétabolisation htabolisation héépatique (par inhibiteurs du patique (par inhibiteurs du
cytochrome P450) cytochrome P450) Contre indiqu
Contre indiquéé (comme (comme triptanstriptans) avec triptans) avec triptans, , antiprot
antiprotééasesases, macrolides (sauf , macrolides (sauf spiramycinespiramycine), ), voriconazole
voriconazole et autres antifongiques et autres antifongiques azoléazoléss + + nombreuses associations d
nombreuses associations dééconseillconseillées + CI ées + CI cardiovasculaires des
cardiovasculaires des triptanstriptans
Traitement de la crise, suite Traitement de la crise, suite
La DHE n
La DHE n ’ ’ existe plus que sous forme existe plus que sous forme injectable [
injectable [ Ikaran, Ikaran , Seglor, g Seglor , gé é n n é é riques riques buvables,
buvables, cp cp retir retir é é s en 2013 en raison du s en 2013 en raison du rapport b
rapport b é é n n é é fice / risque d fice / risque d é é favorable] favorable]
Question 8
• Il s’agit d’une autre patiente que vous connaissez, migraineuse (avec aura
notamment, anciennement ophtalmiques) qui vient elle renouveler son traitement :
- Avlocardyl® 40 mg : 1/2-0-1/2 QSP 3 MOIS
Commentez
R R é é ponse 8 ponse 8
Il Il ss’agit’agit dd’’un un traitementtraitement de fondde fond
Celui
Celui cici estest entreprisentrepris sisi crises crises sséévvèèresres, invalidantes, invalidantes, , frfrééquentesquentes (> 3/ (> 3/ moismois) ) ouou inefficacitinefficacitéé du du traitementtraitement des crises
des crises
A A discuterdiscuter au au cascas par par cascas Sachant
Sachant qu’qu’ilil existeexiste contraintescontraintes liliééss au au traitementtraitement (dur(durééee = = plusieursplusieurs moismois, , toxicittoxicitéé, , efficacitefficacitéé relative)relative)
Question 10
• Que redire à la patiente à propos de
propranolol par rapport à ces autres
traitements « antimigraineux » (triptan,
AINS…)
Question 10
• Autant il ne faut prendre les autres antimigraineux qu’en cas de
crises=symptômes (pas à l’aura, mais au
début des céphalées) alors que pour le ttt de
fond, il faut être observant au quotidien dans le
but de réduire l’intensité et la durée des crises
Question 12
• Finalement, le propranolol est stoppé,
remplacé par Laroxyl® Amitriptyline 3 gouttes
à prendre le soir. Commentez, quel conseil de
prise faut il donner à la patiente
Réponse 12
Après échec du traitement de fond par béta bloquant (propra ou métoprolol +++), il est possible que le patient reçoive
topiramate ++ (3 molécules ayant prouvé leur efficacité et avec AMM traitement de fond), un antidépresseur tricyclique à faible dose (clomipramine, amitriptyline); ces molécules toujours à augmenter progressivement, voire autres
molécules type Sibelium® (flunarizine), Nocertone®
(oxétorone), Sanmigran® (pizotifène), methysergide (Desernil® CI avec triptans) notamment….il est même possible d’en associer certaines
Tous les antidépresseurs tricycliques sont à prendre le soir car sédatifs (sauf si 2 prises/j)
Question 13
Quels conseils généraux sont à donner au
patient migraineux ?
Conseils au patient Conseils au patient
Doses
Doses maximalesmaximales àà respecter pour respecter pour triptanstriptans et et ddéérivrivééss ququ’’ilsils auraientauraient encoreencore……
Interactions
Interactions mméédicamenteusesdicamenteuses nombreusesnombreuses (ergot et (ergot et triptan
triptan +++)+++) Eviter
Eviter facteursfacteurs dédéclenchantsclenchants sisi possible : stress, possible : stress, aliments
aliments commecomme chocolatchocolat, , alcoolalcool, , fromagesfromages, , luminosit
luminositéé, , odeursodeurs…… Repos
Repos en atmosphen atmosphèèrere sombresombre, , sommeilsommeil de courtede courte durdurééee, application , application dd’’eaueau froidefroide auraientauraient uneune certainecertaine
““efficacitefficacitéé”” durantdurant la la crisecrise Relaxation
Relaxation
Les th
Les th é é rapeutiques adjuvantes rapeutiques adjuvantes
• • Traitement antid Traitement antid épresseur ou anxiolytique si é presseur ou anxiolytique si besoin
besoin
– – Anxi Anxi é é t t é é et d et d é é pression pression
•• Souvent associSouvent associéés s àà la migraine la migraine
•• et favorisent la survenue des criseset favorisent la survenue des crises
– – Si besoin, le diriger vers un psychiatre ou un Si besoin, le diriger vers un psychiatre ou un psychologue
psychologue
Les th
Les th é é rapeutiques adjuvantes rapeutiques adjuvantes
• • Le froid Le froid
– – Gla Gla ç ç on dans gant de toilette, on dans gant de toilette, … …
• • Cobalt Cobalt
– – Action antistress : 3 cures d Action antistress : 3 cures d ’1 mois/an ’ 1 mois/an
• • Acupuncture Acupuncture
• • Ost Ost é é opathie opathie
Les th
Les th é é rapeutiques adjuvantes rapeutiques adjuvantes
• • Phytoth Phytoth é é rapie rapie
– – Migrastick Migrastick : HE (menthe poivr : HE (menthe poivr é é e, lavande..) e, lavande..) effet froid + massage front, tempe, nuque effet froid + massage front, tempe, nuque
• • Hom Hom é é opathie opathie
– – Nux Nux Vomica Vomica en 7CH, en 7CH, Gelsenium Gelsenium en 5CH, Iris en 5CH, Iris Versicolor
Versicolor en 7CH, en 7CH, Ignatia Ignatia en 7CH et Actasa en 7CH et Actasa Racemosa
Racemosa en 7CH, respectivement pour les en 7CH, respectivement pour les naus naus ées, vomissements, atteintes visuelles, de é es, vomissements, atteintes visuelles, de
stress et des r
stress et des r è è gles. gles.
efficacit
efficacit é é non prouv non prouv ée é e
Les th
Les th é é rapeutiques adjuvantes rapeutiques adjuvantes
•• Certaines techniques, complCertaines techniques, compléémentaires du mentaires du tttttt de crise et de crise et de fond, ont prouv
de fond, ont prouvéé leur efficacitleur efficacitéé
–– Relaxation / gestion du stressRelaxation / gestion du stress
•• Permet le contrôle et la maPermet le contrôle et la maîtrise de soiîtrise de soi
–– la diminution des tensions musculaires (aggravla diminution des tensions musculaires (aggravées par la douleur) ées par la douleur)
–– la rla réduction de léduction de l’’hyperactivithyperactivitéé sympathique (tachycardie, sueurs) lisympathique (tachycardie, sueurs) liée au ée au stress
stress
–– BiofeedbackBiofeedback
•• Se pratique en milieu hospitalier ou dans les centres antiSe pratique en milieu hospitalier ou dans les centres anti--douleurdouleur
•• Repose sur l'utilisation de moyens éRepose sur l'utilisation de moyens électriques de visualisation du lectriques de visualisation du stress qui permet ainsi d'apprendre plus efficacement les m
stress qui permet ainsi d'apprendre plus efficacement les méthodes éthodes de relaxation.
de relaxation.
–– Techniques Techniques cognitivocognitivo-comportementales-comportementales
•• Croyances souvent erronCroyances souvent erronées de la maladie : reformulation, ées de la maladie : reformulation, acceptation, r
acceptation, réassurance du patientéassurance du patient
Les th
Les th é é rapeutiques adjuvantes rapeutiques adjuvantes
• • Cefaly Cefaly ® ®
– – Serait efficace et diminuerait le nombre de Serait efficace et diminuerait le nombre de m m é é dicament pris par le patient dicament pris par le patient
– – Mais non rembours Mais non rembours é é et co et co û û te 300 euros te 300 euros … …
L L ’é ’é ducation du patient ducation du patient
• • Essentielle Essentielle
–– Fournir les bonnes informations et les bons conseilsFournir les bonnes informations et les bons conseils
• • Migraine Migraine ≠ ≠ c c é é phal phal é é e de tension e de tension
–– CCééphalphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée plus diffuse, non pulsatile, non aggravéée par e par ll’effort, parfois accompagn’effort, parfois accompagnée de photo et ée de photo et phonophobiephonophobie –– Mais souvent associMais souvent associée et intriquée et intriquéée chez le même patiente chez le même patient –– Poser les bonnes questions ! Poser les bonnes questions !
• • Hygi Hygi ène de vie ++ è ne de vie ++
L L ’é ’é ducation du patient ducation du patient
•• Bonne observanceBonne observance
•• Rassurer le patient et bien expliquer la logique du Rassurer le patient et bien expliquer la logique du tttttt –– TttTtt de crise/de crise/tttttt de fondde fond
•• tttttt de crise : de crise : àà prendre ponctuellement au dprendre ponctuellement au déébut but des c
des cééphalphalées migraineusesées migraineuses
•• tttttt de fond est de fond est àà prendre quotidiennement pendant prendre quotidiennement pendant plusieurs mois
plusieurs mois
•• PréPrévention des abus mvention des abus méédicamenteuxdicamenteux
–– Lui poser des questions afin de déLui poser des questions afin de détecter un tecter un ééventuel ventuel ééchappement thchappement théérapeutiquerapeutique
–– DDéépister les patients qui ne savent pas qupister les patients qui ne savent pas qu’’ils sont ils sont migraineux
migraineux
L L ’é ’é ducation du patient ducation du patient
Date de la crise Intensité Médicament consommé
Efficacité Facteurs déclenchant supposé
Début Fin
Début Fin
1- de 1 à 10
2- bonne, moyenne, nul
Agenda type, consultations spécialisées migraine dans service de neurologie, pousser le patient à les remplir et les amener à la consultation pour l’aide à la prescription du neurologue
