La migraine
M BOULIN IFSI
Septembre 2018
Le diaporama a été construit à partir des
recommandations les plus « récentes » sur la
prise en charge des patients migraineux publiés dans la Revue Neurologique en 2013
Disponible en libre accès sur http://www.sf-
neuro.org/sites/sfn.prod/files/files/Recommandati ons%20sur%20la%20prise%20en%20charge%20 diagnostique%20et%20th%C3%A9rapeutique%2 0de%20la%20migraine%20chez%20l%2527adult e%20et%20chez%20l%2527enfant%20%281%29 .pdf
Mlle B, 28 ans vous sollicite car elle se dit migraineuse mais ne sait pas trop quoi
prendre au moment de ses crises. Que lui dire?
Sans être médecin, vous devez quand même lui poser quelques questions pour différencier céphalées classiques (qui requiert
paracétamol) des céphalées migraineuses (qui ne requiert pas/peu paracétamol ni
antalgiques purs qui sont plutôt inducteurs de céphalées par abus d’antalgiques….
La questionner sur ses habitudes
d’automédication (ce qu’elle prend, ce qui
marche, ne marche pas, si elle prend d’autres médicaments…
Lui demander si elle a déjà vu un médecin pour ses céphalées (qu’elle en parle sinon la fois prochaine) (40% des migraineux n’ont jamais consulté Rev Neurol 2013)
Elle vous dit qu’elle prend à chaque crise de l’aspirine 500 mg les jours de crise à chaque repas pour protéger son estomac.
Que lui répondre ?
L’aspirine à posologie antiinflammatoire est un traitement largement recommandable dans les formes peu sévères
Il faut lui dire, qu’il ne sert à rien d’attendre les repas (elle n’aura pas d’ulcères en prenant une fois de temps en temps de l’aspirine en dehors des repas! et que le ttt doit être pris dès les prodromes et au plus vite pour limiter intensité + durée dans le cas d’une céphalée migraineuse)
L’aspirine à posologie antiinflammatoire, c’est strictement >500 mg et il faut plutôt
recommander de prendre 1 g de suite puis 1g toutes les 8h sans dépasser 4g/j
Evidemment, questionner la patiente sur les CI éventuelles de la prise d’aspirine
(anticoagulant, saignement…)
Lui conseiller donc d’en parler à son généraliste si
Aspirine peu efficace ou nécessite plusieurs prises pour faire passer la crise
Aspirine occasionne EI
Retentissement pour elle
C’était « évidemment » le cas pour elle d’autant qu’elle ne prenait pas au mieux l’aspirine. Elle est donc allé voir son généraliste qui diagnostiquant des migraines sans aura d’intensité non
négligeables a prescrit :
Almogran® 12,5 mg cp : 1 cp dès la survenue de la céphalée (maximum 2/j)
Profémigr® 150 mg : 1/2 cp dès survenue de la céphalée sans dépasser 150 mg/j
À prendre en alternance en cas de crise
Le traitement prescrit vous paraît il adéquat (juste classe)?
• Les traitements recommandés de la crise migraineuse sont :
– Les AINS type ketoprofène et ibuprofène et acide
acétylsalicylique+métoclopramide ont une AMM dans le
traitement de la crise avec ou sans aura // acide acétylsalicylique seul, naproxène Apranax®, diclofénac Voltarène® ont prouvé leur efficacité
– Les triptans (spécifiques) type almo-, ele-, frova-, nara-, riza-, suma-, zomitriptan
Rappel : la caféine associée n’a pas prouvé d’efficacité; les antalgiques
opioïdes sont à limiter voire éviter en raison notamment du risque de céphalées induites par abus
• Les traitements recommandés de la crise migraineuse sont :
– L’ergotamine seul (tartrate) ou la dihydroergotamine solution endonasale ont une AMM mais sont moins utilisés en raison du risque d’ergotisme
– Nombreuses formes de dihydroergotamine retirées du marché (surtout indiquées en traitement de fond) car risque>>bénéfice
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
-si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne
-si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 2h
-si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne Faux
si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 2h Vrai
Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h Vrai
Il est recommandé de « tester » 3 fois un AINS avant de tester 3 fois un triptan, puis
potentiellement de changer de triptan…
Les AINS contrairement aux triptans peuvent être pris dès aura dans le but de réduire la
céphalée post-aura
En cas d’echec de monothérapie, il peut être associé un AINS + un triptan
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations
provoquant des crises (règles, altitude…)
Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament
Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations
provoquant des crises (règles, altitude…) Faux Jamais en prévention
Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament Faux, marche moins mais essayer
Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h Vrai
Il faut absolument respecter un délai
minimum de 2-3-4h (dépend molécule) entre deux prises de triptan (que ce soit le même ou un autre!); risque majeur d’HTA +++,
vasospasme, accident gravissime
Quelles sont les contre indications à l’utilisation des triptans ? (penser à questionner le patient)
Pathologie cardiaque, ischémique « sévère »
IDM, vasospasme coronarien, pathologie vasculaire périphérique
AVC, AIT
HTA non contrôlée
Child C (métabolisme hépatique)
CI médicamenteuses :
Triptans, DHE et tous les dérivés de l’ergot de seigle (ERGOTISME ++++)
Ne sont pas des CIs mais attention aux IRSS (syndrome sérotoninergique) et aux
inh/inducteurs enzymatiques
Le comprimé d'élétriptan doit être pris aussi précocement que possible après le début d'une crise de céphalée
migraineuse, mais il est également efficace lorsqu'il est pris à un stade ultérieur.
Il n'a pas été démontré que le comprimé d'élétriptan pris au cours de la phase d'aura prévient la crise de céphalée
migraineuse. C'est pourquoi I'élétriptan ne sera pris qu'au cours de la phase céphalalgique de la crise migraineuse.
Le comprimé d'élétriptan ne doit pas être utilisé en prophylaxie.
L'élétriptan ne doit pas être utilisé en même temps que d'autres inhibiteurs puissants du CYP 3A4 (par ex : le kétoconazole, l'itraconazole, l'érythromycine, la
clarithromycine, la josamycine) et les inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, nelfinavir…).
Fréquent : somnolence, céphalées, étourdissements, fourmillements ou troubles de la sensibilité, hypertonie, hypoesthésie, fatigabilité musculaire + VERTIGES
En dernière intention = Dérivés de l’ergot de seigle = ergotamine et dihydroergotamine (DHE)
Ergotamine efficace (disparition de la céphalée dans 60% des cas 2 h après la prise) = Gynergène caféiné®
Vasoconstriction des artères cérébrales…
2 mg dès les prodromes sans dépasser 6 mg/j
Mal toléré : nausées, vomissements +++, vertiges
Quasiment plus prescrit en septembre 2018
Vasoconstriction artérielle intense produisant des signes et symptômes d'ischémie périphérique vasculaire. En cas de non-traitement une gangrène est possible. La plupart des cas d'ergotisme sont associés à une intoxication chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction
Accumulation d’ergotamine ou ses dérivés par non
métabolisation hépatique (par inhibiteurs du cytochrome P450)
Contre indiqué (comme triptans) avec triptans,
antiprotéases, macrolides (sauf spiramycine), voriconazole et autres antifongiques azolés + nombreuses associations déconseillées + CI cardiovasculaires des triptans
La DHE n’existe plus que sous forme de sol pour pulv nasale [Ikaran, Seglor, génériques buvables, cp retirés en 2013 en raison du
rapport bénéfice / risque défavorable]
Il s’agit d’une autre patiente que vous connaissez, migraineuse (avec aura
notamment, anciennement ophtalmiques) qui vient elle renouveler son traitement :
Avlocardyl® (propranolol) 40 mg : 1/2-0-1/2 QSP 3 MOIS
Commentez
Il s’agit d’un traitement de fond
Celui ci est entrepris si crises sévères, invalidantes, fréquentes (> 3/
mois) ou inefficacité du traitement des crises
A discuter au cas par cas
Sachant qu’il existe contraintes liés au traitement (durée = plusieurs mois, toxicité, efficacité relative)
β bloquants = un des traitements de 1ère intention voire le traitement de référence
Commentez la posologie
Elle est justement « faible » (par rapport à une poso antihypertensive 160 mg LP),
adaptée de manière empirique (à la réduction ou non du nbre de crises) en débutant
souvent à 1/4-1/2 cp à 40 mg par jour pour le propranolol, augmentée progressivement en fonction réponse. C’est la même chose pour tous les beta-bloquants prescrits dans cette indication (officielle pour 4)
Que redire à la patiente à propos de propranolol par rapport à ces autres
traitements « antimigraineux » (triptan, AINS…)
Autant il ne faut prendre les autres antimigraineux qu’en cas de
crises=symptômes (pas à l’aura, mais au
début des céphalées) alors que pour le ttt de fond, il faut être observant au quotidien dans le but de réduire l’intensité et la durée des
crises
Aux doses faibles de propranolol, il n’y a
quasiment aucun EI hormis sédation possible!
Mais vérifier CI HABITUELLES (ASTHME…) en questionnant la patiente
Après plusieurs mois, la posologie de
propranolol 40 mg est 1-0-1. Commentez
Le traitement de fond a été augmenté
sûrement car non suffisant; ce traitement doit être réévalué régulièrement, dure
plusieurs mois, sera sûrement arrêté
lorsqu’elle sera enceinte (en + moins de
crises), il faudra diminuer progressivement avant de l’arrêter…
Finalement, le propranolol est stoppé, remplacé par Laroxyl® Amitriptyline 3
gouttes à prendre le soir. Commentez, quel conseil de prise faut il donner à la patiente
Après échec du traitement de fond par béta bloquant (propra ou métoprolol +++), il est possible que le patient reçoive
Epitomax® (topiramate) ++ (3 molécules ayant prouvé leur efficacité et avec AMM traitement de fond), un antidépresseur tricyclique à faible dose (clomipramine, amitriptyline); ces
molécules toujours à augmenter progressivement, voire autres molécules type Sibelium® (flunarizine), Nocertone®
(oxétorone), Sanmigran® (pizotifène), notamment….il est même possible d’en associer certaines
Tous les antidépresseurs tricycliques sont à prendre le soir car sédatifs (sauf si 2 prises/j)
Quels conseils généraux sont à donner au patient migraineux au comptoir ?
Doses maximales à respecter pour triptans et dérivés ergotés qu’ils auraient encore…
Interactions médicamenteuses nombreuses (ergot et triptan +++)
Eviter facteurs déclenchants si possible : stress, aliments comme chocolat, alcool, fromages, luminosité, odeurs…+
contraception/ophtalmologie
Repos en atmosphère sombre, sommeil de courte durée, application d’eau froide auraient une certaine “efficacité”
durant la crise
Relaxation
Traitement antidépresseur ou anxiolytique si besoin
Anxiété et dépression
▪ Souvent associés à la migraine
▪ et favorisent la survenue des crises
Si besoin, le diriger vers un psychiatre ou un psychologue
Le froid
Glaçon dans gant de toilette, …
Cobalt
Action antistress : 3 cures d’1 mois/an
Acupuncture
Ostéopathie
Phytothérapie
Migrastick: HE (menthe poivrée, lavande..) effet froid + massage front, tempe, nuque
Homéopathie
Nux Vomica en 7CH, Gelsenium en 5CH, Iris Versicolor en 7CH, Ignatia en 7CH et Actasa Racemosa en 7CH, respectivement pour les nausées, vomissements, atteintes visuelles, de stress et des règles.
efficacité non prouvée
Certaines techniques, complémentaires du ttt de crise et de fond, ont prouvé leur efficacité
Relaxation / gestion du stress
▪ Permet le contrôle et la maîtrise de soi
▪ la diminution des tensions musculaires (aggravées par la douleur)
▪ la réduction de l’hyperactivité sympathique (tachycardie, sueurs) liée au stress
Biofeedback
▪ Se pratique en milieu hospitalier ou dans les centres anti-douleur
▪ Repose sur l'utilisation de moyens électriques de visualisation du stress qui permet ainsi d'apprendre plus efficacement les méthodes de relaxation.
Techniques cognitivo-comportementales
▪ Croyances souvent erronées de la maladie : reformulation, acceptation, réassurance du patient
Cefaly®
Serait efficace et diminuerait le nombre de médicament pris par le patient
Mais non remboursé et coûte 300 euros…
Essentielle
Au comptoir, fournir les bonnes informations et les bons conseils
Migraine ≠ céphalée de tension
Céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort, parfois accompagnée de photo et phonophobie
Mais souvent associée et intriquée chez le même patient
Poser les bonnes questions !
Hygiène de vie ++
Bonne observance
Rassurer le patient et bien expliquer la logique du ttt
Ttt de crise/ttt de fond
▪ ttt de crise : à prendre ponctuellement au début des céphalées migraineuses
▪ ttt de fond est à prendre quotidiennement pendant plusieurs mois
Prévention des abus médicamenteux
Lui poser des questions afin de détecter un éventuel échappement thérapeutique
Dépister les patients qui ne savent pas qu’ils sont migraineux
Date de la crise Intensité Médicament consommé
Efficacité Facteurs déclenchant supposé
Début Fin
Début Fin
1- de 1 à 10
2- bonne, moyenne, nul
Agenda type, consultations spécialisées migraine dans service de neurologie, pousser le patient à les remplir et les amener à la consultation pour l’aide à la prescription du neurologue
