La migraine
M BOULIN IFSI
Septembre 2019
Le diaporama a été construit à partir des
recommandations les plus « récentes » sur la prise en charge des patients migraineux publiés dans la Revue Neurologique en 2013 (révision ANAES en 2002 et
2012) Disponible en libre accès sur http://www.sf-
neuro.org/sites/sfn.prod/files/files/Recommandations%20sur%20la%20prise%20en%20charge%20diagn ostique%20et%20th%C3%A9rapeutique%20de%20la%20migraine%20chez%20l%2527adulte%20et%2 0chez%20l%2527enfant%20%281%29.pdf
Livre de Pharmacie Clinique et Thérapeutique, 5ème éd, chapitre Migraine
Moisset et al. Prise en charge d’une céphalée en urgence. Rev Neurol 2018
Que prendre au moment des crises ?
40% des migraineux n’ont jamais consulté (Rev Neurol 2013)
Sans être médecin, vous devez quand même lui poser quelques questions pour différencier céphalées classiques (qui
requiert paracétamol) des céphalées migraineuses (qui ne requiert pas/peu paracétamol ni antalgiques purs qui
risquent d’induire des céphalées par abus
d’antalgiques….
• Les traitements recommandés de la crise migraineuse sont :
– Les AINS type ketoprofène et ibuprofène et acide
acétylsalicylique+métoclopramide MIGPRIV ont une AMM dans le traitement de la crise avec ou sans aura // naproxène
Apranax®, diclofénac Voltarène® ont prouvé leur efficacité
– Les triptans (spécifiques) type almo- ALMOGRAN, ele- RELPAX, frova- TIGREAT, nara-NARAMIG, riza- MAXALT, suma-
IMIGRANE, zomitriptan ZOMIG
Rappel : les antalgiques sont à limiter voire éviter en raison notamment du risque de céphalées induites par abus
La patiente n’avait jamais consulté. Elle est donc allé voir son généraliste qui diagnostiquant des migraines sans aura d’intensité non négligeables a prescrit :
Almogran® (almotriptan) 12,5 mg cp : 1 cp dès la survenue de la céphalée (maximum 2/j)
Profémigr® (ketoprofène) 150 mg : 1/2 cp dès survenue de la céphalée sans dépasser 150 mg/j À prendre en alternance en cas de crise
Le traitement prescrit vous paraît il adéquat (juste classe) ?
Cas patiente
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
-si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne -si l’AINS a moyennement marché il est
possible de renouveler la prise à 4h
-si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut
reprendre l’autre médicament à 2h
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne Faux
si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 4h Vrai
aspirine (6h ibuprofène, 12h kétoprofène ssi 75 mg)
Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut
reprendre l’autre médicament à 2h Vrai
Il est recommandé de « tester » 3 fois un AINS avant de tester 3 fois un triptan, puis potentiellement de changer de triptan…
Les AINS contrairement aux triptans peuvent être pris dès aura dans le but de réduire la céphalée post-aura
En cas d’echec de monothérapie, il peut être
associé un AINS + un triptan
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance ?
Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations
provoquant des crises (règles, altitude…)
Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament
Si Almogran a marché mais que la céphalée
revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans
dépasser 2/24h
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance ?
Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations
provoquant des crises (règles, altitude…) Faux Jamais en prévention
Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début
de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le
médicament Faux marche moins mais essayer
Si Almogran a marché mais que la céphalée
revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans
dépasser 2/24h Vrai
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
- Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une crise, Tigreat® pourrait
marcher et être prescrit lors d’une nouvelle consultation
- Lors de la crise, la patiente pourrait prendre
avec Almogran® un autre triptan (pas de délai
de 2h à attendre) ou de la DHE/ergotamine
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
- Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une crise, Tigreat® pourrait
marcher et être prescrit lors d’une nouvelle consultation Vrai
- Lors de la crise, la patiente pourrait prendre
avec Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à attendre) ou de la DHE Faux
STRICTEMENT CI
Il faut absolument respecter un délai
minimum de 2-3-4h (dépend molécule) entre deux prises de triptan (que ce soit le même ou un autre!); risque majeur d’HTA +++,
vasospasme, accident gravissime
Quelles sont les contre indications à
l’utilisation des triptans ?
Pathologie cardiaque, ischémique
IDM, vasospasme coronarien, pathologie vasculaire périphérique
AVC, AIT
HTA non contrôlée
Child C
CI médicamenteuses :
Triptans, DHE et tous les dérivés de l’ergot de seigle (ERGOTISME ++++)
Ne sont pas toujours des CIs mais attention aux IRSS (syndrome sérotoninergique) et aux
inh/inducteurs enzymatiques
Le comprimé d'élétriptan doit être pris aussi précocement que possible après le début d'une crise de céphalée
migraineuse, mais il est également efficace lorsqu'il est pris à un stade ultérieur.
Il n'a pas été démontré que le comprimé d'élétriptan pris au cours de la phase d'aura prévient la crise de céphalée
migraineuse. C'est pourquoi I'élétriptan ne sera pris qu'au cours de la phase céphalalgique de la crise migraineuse.
Le comprimé d'élétriptan ne doit pas être utilisé en prophylaxie.
L'élétriptan ne doit pas être utilisé en même temps que d'autres inhibiteurs puissants du CYP 3A4 (par ex : le kétoconazole, l'itraconazole, posaco-, vorico-, isavuco-
,l'érythromycine, la clarithromycine, la josamycine) et les inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, nelfinavir…).
Fréquent : somnolence, céphalées, étourdissements, fourmillements ou troubles de la sensibilité, hypertonie, hypoesthésie, fatigabilité musculaire + VERTIGES
Vasoconstriction artérielle intense produisant des signes et symptômes d'ischémie périphérique vasculaire. En cas de non-traitement une gangrène est possible. La plupart des cas d'ergotisme sont associés à une intoxication chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction
Accumulation d’ergotamine ou ses dérivés par non
métabolisation hépatique (par inhibiteurs du cytochrome P450)
Contre indiqué (comme triptans) avec triptans,
antiprotéases, macrolides (sauf spiramycine), voriconazole et autres antifongiques azolés + nombreuses associations déconseillées + CI cardiovasculaires des triptans
Quels conseils généraux sont à donner au
patient migraineux ?
Doses maximales à respecter pour triptans et dérivés ergotés qu’ils auraient encore…
Interactions médicamenteuses nombreuses (ergot et triptan +++)
Eviter facteurs déclenchants si possible : stress, aliments comme chocolat, alcool, fromages, luminosité, odeurs…
Repos en atmosphère sombre, sommeil de courte durée, application d’eau froide auraient une certaine “efficacité”
durant la crise Relaxation
Gynécologue, ophtalmolo, psy, neurologue, voire MT…
Traitement de fond
Celui ci est entrepris si crises sévères, invalidantes, fréquentes (>
3/ mois) ou inefficacité du traitement des crises
A discuter au cas par cas
Sachant qu’il existe contraintes liés au traitement (durée = plusieurs mois, toxicité, efficacité relative)
β bloquants = un des traitements de 1ère intention voire le traitement de référence avec topiramate
Après échec du traitement de fond par béta bloquant (propra ou métoprolol +++), il est possible que le patient reçoive
topiramate ++ (3 molécules ayant prouvé leur efficacité et avec AMM traitement de fond), un antidépresseur tricyclique à faible dose (clomipramine, amitriptyline); ces molécules toujours à augmenter progressivement, voire autres
molécules type Sibelium® (flunarizine), Nocertone®
(oxétorone), Sanmigran® (pizotifène), notamment….il est même possible d’en associer certaines
Tous les antidépresseurs tricycliques sont à prendre le soir car sédatifs (sauf si 2 prises/j)
