Quand référer aux urgences un patient présentant une céphalée ?

P. Morel

O. Rutschmann

C. Delémont

Fréquentes en médecine générale, les céphalées sont parmi les dix motifs principaux de consultation et représentent près de 2% des consultations d’un service d’urgences. Bien que 90 à 95% de ces patients rentrent à leur domicile avec un diag­

nostic de céphalée primaire, bénigne, le médecin de premier recours doit pouvoir détecter et référer une minorité de cépha­

lées secondaires (0,8­1,2% des céphalées) et potentiellement graves.¹

Cet article a pour objectif d’aider le médecin de premier re­

cours à identifier une céphalée secondaire justifiant un trans­

fert vers un centre d’urgence équipé pour un diagnostic rapide et une prise en charge multidisciplinaire.

casclinique

,

Une femme de 25 ans, consulte en raison d’une hémicrânie droite pulsatile apparue il y a 24 heures, sans fièvre, avec photophobie et nausées, sans autres symptômes neurologiques. Il s’agit du troisième épisode similaire en deux ans. Elle est en bonne santé habituelle hormis un surpoids, fume dix ciga­

rettes par jour et prend une contraception hormonale. L’examen neurologique est normal et un traitement de paracétamol soulage rapidement la douleur.

la cliniqueau secoursdumédecin depremierrecours Les éléments cliniques suffisent­ils pour exclure une pathologie secondaire potentiellement grave ?

Certaines étiologies secondaires sont aisément suspectées, telles des cépha­

lées post­traumatiques évoquant un hématome sous­dural, des céphalées fébri­

les avec signes méningés évoquant une méningite ou des céphalées nouvelles dans un contexte oncologique ou d’immunosuppression évoquant un processus expansif tumoral ou infectieux.

When should a patient with headaches be referred to the emergency ward ? Secondary headaches are rare though po­

tentially severe. A systematic search of red flags helps to suspect headaches of secon­

dary origin that require further urgent inves­

tigation. Main red flags are : sudden onset, excep tionally severe headache, new head­

ache in patient over 50, vomiting or syncope, focal neu rological sign or neck stiffness, recent trau ma, uncommon headache during pregnan­

cy or anticoagulant therapy, suspicion of glau­

coma.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1526-9

Les céphalées secondaires à une pathologie intracrânienne sont rares mais potentiellement graves. La recherche systéma­

tique de symptômes et signes cliniques d’alarme (red flags) permet de suspecter une étiologie secondaire. Les principaux signaux d’alarme sont : un début brutal, une céphalée excep­

tionnellement intense, une céphalée nouvelle chez un adulte de plus de 50 ans, la présence d’une syncope et de vomisse­

ments, l’identification d’un trouble neurologique focal ou d’un méningisme, un traumatisme récent, une céphalée inhabituelle pendant la grossesse ou sous traitement anticoagulant, et fina­

lement une suspicion de glaucome. Un algorithme simple basé sur ces critères permet d’identifier le degré d’urgence et la nécessité de référer le patient aux urgences.

Quand référer aux urgences

un patient présentant une céphalée ?

pratique

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Service de médecine interne générale Département de médecine interne Drs Olivier Rutschmann et Cécile Delémont Service des urgences Département de médecine communautaire et premier recours HUG, 1211 Genève 14

phil.morel@hcuge.ch olivier.rutschmann@hcuge.ch cecile.delemont@hcuge.ch

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En dehors de ces situations caricaturales, la diversité des présentations cliniques peut poser des difficultés dia­

gnostiques au médecin de premier recours. L’identifica­

tion de signes d’alarme (red flags) à l’anamnèse et au status (résumés dans le tableau 1) augmente significativement le risque d’être en présence d’une pathologie secondaire (jusqu’à 71% d’étiologies graves retrouvées).² Une mention particulière doit être faite au sujet de l’examen du fond d’œil, d’importance clinique, mais de sensibilité et de pra­

tique limitées par l’expérience du praticien et la disponi­

bilité d’occulo­dilatateurs, il devrait néanmoins faire partie de l’examen clinique de base.

Parmi les éléments anamnestiques et cliniques, cer­

tains sont fortement corrélés à une pathologie intracrâ­

nienne :^3­5 céphalée d’apparition brutale décrite comme la pire expérimentée, vomissements ou syncope, anomalies au status neurologique. A l’inverse, l’absence de certains éléments diminue fortement la probabilité d’être en pré­

sence d’une céphalée secondaire. Ainsi, l’absence des trois prédicteurs suivants : 1) âge L 50 ans ; 2) début brutal et 3) anomalie au status neurologique permet d’écarter avec un rapport de vraisemblance négatif (RV­) de 0,06 une patho­

logie intracrânienne.⁵ De manière analogue, d’autres auteurs ont identifié des patients à haut risque de pathologie se­

condaire (douleur brutale/vommissement­syncope/signes neurologiques/fièvre­raideur de nuque/aggravation progres­

sive/céphalée persistante) ou à bas risque (antécédents de céphalées/épisode semblable) (figure 1). L’absence de critère de haut risque permet d’écarter raisonnablement une pathologie secondaire et d’éviter des investigations complémentaires en urgence avec un RV­ de 0,04.⁶

En présence de symptômes ou de signes d’alarme, le clinicien doit encore différencier les céphalées à référer en urgence de celles à investiguer en ambulatoire. S’il est évident qu’une céphalée aiguë avec trouble de l’état de conscience et raideur de nuque doit mener à une exclusion urgente d’une hémorragie intracrânienne ou d’une ménin­

gite, une céphalée progressive, chez un patient de plus de 50 ans, doit être investiguée, mais sans urgence. Le ta­

bleau 2 résume les principales suspicions diagnostiques et leur délai d’investigation.

Dans le cas décrit ci­dessus, la clinique suffit­elle pour poser un diagnostic de céphalée primaire ? La migraine, qui compte pour 15% des céphalalgies primaires, peut être diagnostiquée par un questionnaire simple, robuste (fort rapport de vraisemblance) et fiable,⁷ basé sur les critères simplifiés de l’International headache society (IHS) (ta­

bleau 3). Si quatre critères sur les cinq sont présents, com­

me dans le cas de notre patiente, un RV à 24 et l’absence de signes d’alarme permettent de poser le diagnostic de

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• Céphalée en «coup de tonnerre», «explosive», pire jamais expérimentée

• Céphalée inhabituelle (localisation, durée, évolution, intensité, mode d’apparition)

• Age L 50 ans

• Premier épisode, surtout si début brusque

• Vomissements (hors migraine)

• Céphalée évocatrice de migraine, mais toujours latéralisée du même côté

• Céphalée réfractaire au traitement habituel

• Céphalée déclenchée au Valsalva, postcoïtale, changement de position

• Situations particulières : immunodéficience, cancer actif, post-partum, anticoagulation

• Traumatisme récent, manipulation de la nuque

• D’aggravation progressive au cours des derniers jours ou semaines

• Douleur des ceintures, claudication de la mâchoire, myalgie et/ou sensibilité temporale

• Perte de poids, fatigue, sudations

Eléments cliniques

• HTA L 180/120 mmHg, signes d’HTA maligne (hémorragie rétinienne, œdème papillaire, atteinte rénale ou symptôme neurologique)

• Fièvre sans foyer, méningisme, rash cutané

• Anomalies au status neurologique

Tableau 1. Signes d’alarme (red flags), éléments anamnestiques et cliniques faisant suspecter une céphalée secondaire

HTA : hypertension artérielle.

Figure 1. Algorithme

Algorithme de prise en charge de céphalées en médecine de premier recours.

Oui

Non

Non

Oui Céphalées

• Début brutal, la pire douleur expérimentée

• Syncope/vomissements

• Méningisme, troubles neurologiques

• Fièvre sans cause bénigne

• Trauma récent, manipulation cervicale

• Grossesse, anticoagulation, suspicion de glaucome

• Céphalée inaugurale L 50 ans

• Aggravation progressive

• Immunodéficience, cancer associé

• Perte de poids, fatigue, sudations

• Douleurs des ceintures, claudication mâchoire

• Suspicion de céphalées médicamen- teuses

Critères de POUNDing m 2 : Considérer céphalées de tension

Critères de POUNDing L 2 : Considérer migraine

• Traitement antalgique adapté

• Suivi ambulatoire

Investigations ambulatoires/

hospitalisation élective Urgence

• Complication

• Nouveau symptôme

• Absence de réponse au traitement habituel

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migraine et de laisser rentrer la patiente sous traitement antalgique adéquat. Soulignons tout de même que dans plus d’un tiers des cas, malgré l’utilisation des critères diag­

nostiques de l’IHS, un diagnostic spécifique ne peut pas être posé en urgence.⁸

casclinique

,

Quelques semaines plus tard, cette même patiente consulte pour un nouvel épisode de céphalées, lui rap­

pelant ses céphalées habituelles mais persistant de­

puis quatre jours, de réponse modérée au traitement usuel. Depuis douze heures, elle note une extension des douleurs vers des céphalées holo­crâniennes, tou­

jours pulsatiles, avec nausées et vomissements. Les examens clinique et neurologique sont normaux. L’ad­

ministration de sumatriptan sous­cutané fait disparaître la douleur.

évolutionetréponseautraitement

:

aideoufacteurdeconfusion

?

Les voies de conduction de la douleur sont similaires quelle qu’en soit l’étiologie primaire.⁹ Ainsi, la réponse à un traitement antalgique, même spécifique comme les triptans ou les dérivés de l’ergot, ne peut être prise pour un signe de bénignité et ne permet pas d’exclure une étio­

logie secondaire. En effet, même les douleurs secondaires à une pathologie grave comme l’hémorragie sous­arachnoï­

dienne, la méningite, l’intoxication au monoxyde de carbone ou la thrombose veineuse cérébrale peuvent répondre à une antalgie anti­inflammatoire ou aux triptans.⁹

De plus, chez un patient connu pour une céphalée pri­

maire toute modification de la symptomatologie ou non­

réponse au traitement habituel doit faire rechercher une cause secondaire ou une complication (tableau 1).¹⁰ Chez des patients migraineux, ces complications sont rares : sta­

tus migraineux (L 2 crises avec aura ou L 5 crises sans aura, avec céphalées persistant au­delà de 72 heures), infarctus migraineux, migraine avec aura persistante ou inhabituel­

le. Une céphalée primaire entretenue par les médicaments doit également être évoquée et un sevrage en milieu hos­

pitalier envisagé.

Notre patiente présente comme signe d’appel une mo­

dification récente du caractère de ses douleurs (RV+ 3,8)⁷ qui motive une référence aux urgences. Lors du complé­

ment de bilan, le phlébo­CT cérébral montre une throm­

bose du sinus caverneux, chez une patiente qui présente des facteurs de risque thromboemboliques.

casparticuliers etécueilsreconnus Il est fréquent d’associer céphalée et tension artérielle élevée. Bien que pouvant être un symptôme d’une hyper­

tension maligne, cette condition est rare et son diagnostic

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Référence immédiate aux urgences Référence au cas par cas

Générales • Intoxication au CO • Hypercapnie ou hypoxémie chroniques

Infectieuses • Méningite • Rhinosinusite frontale ou maxillaire

• Neuro-paludisme • Infection dentaire

• Sinusite éthmoïdale ou sphénoïdale

Vasculaire • Hémorragie sous-arachnoïdienne • Artérite de Horton sans trouble visuel

• Hématome sous-dural • Hypertension sans atteinte d’organe

• Hémorragie intraparenchymateuse

• Dissection vertébrale

• Thrombose sinusienne

• Hypertension artérielle maligne

Médicamenteuses • Sevrage médicamenteux

Oncologique • Tumeur primaire ou métastase avec trouble neurologique • Tumeur primaire ou métastase sans trouble neurologique

ou crise convulsive • Névralgie secondaire

• Méningite carcinomateuse

Ostéo-articulaire • Malformation de la charnière occipitale

• Pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire

Post-traumatique • Hématome sous-dural/intraparenchymateux Ophtalmologique • Glaucome

Circulation rachidienne • Hypertension intracrânienne idiopathique avec troubles • Hydrocéphalie non communicante visuels

Tableau 2. Diagnostics de présomption et délai d’investigation

P (Pulsatile) Céphalée pulsatile ? (+ 1 pt)

O (hOurs) Céphalée durant entre 4 et 72 heures sans traitement ? (+ 1 pt)

U (Unilateral) Céphalée unilatérale ? (+ 1 pt) N (Nausea) Nausées associées ? (+ 1 pt)

D (Disability) Interférence avec les activités de la vie quotidienne ? (+ 1 pt)

4-5 points : rapport de vraisemblance (RV) d’être en présence d’une migraine de 24.

3 points : RV d’être en présence d’une migraine de 3,5.

1-2 points : RV d’être en présence d’une migraine de 0,41.

Tableau 3. Critères POUNDing de diagnostic de la migraine

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nécessite la présence de critères secondaires (œdème papillaire au fond d’œil, déficit neurologique associé, at­

teinte secondaire d’organe cible). Seule cette situation de céphalées dans un contexte de crise hypertensive néces­

site d’adresser le patient aux urgences. L’élévation de la tension artérielle peut être secondaire à la céphalée ou à une autre affection.¹⁰ Un traitement trop empressé de l’hy­

pertension en l’absence d’atteinte d’organe peut être dé­

létère. Un traitement ciblé sur la douleur devrait être la première mesure entreprise.

Chez la femme en âge de procréer, les céphalées médi­

camenteuses sur traitements hormonaux et la migraine cataméniale (deux jours avant jusqu’à trois jours après le début des règles) sont à investiguer en ambulatoire, alors que la céphalée évocatrice de prééclampsie ou éclampsie chez la femme enceinte est à référer aux urgences.

Enfin rappelons qu’une douleur orbitaire doit faire évo­

quer un glaucome, que lors d’une suspicion de sinusite, les critères pour une sinusite profonde sphénoïdale ou eth­

moïdale doivent être recherchés (douleur rétro­orbitaire, œdème de l’angle interne de la paupière) et que des cé­

phalées d’origine post­traumatiques peuvent se manifester après un intervalle libre de plusieurs jours.

conclusion

La grande majorité des céphalées sont primaires et peuvent être prises en charge par le médecin de premier

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proche clinique des céphalées, recommandations inter- nes du réseau de la douleur, Hôpitaux Universitaires de Genève, 2010.

2 Lledo A, Calandre L, Martinez-Menendez B, et al.

Acute Headache of recent onset and subarachnoid he- morrhage : A prospective study. Headache 1994;34:172.

3 Dutto L, et al. Nontraumatic headache in the emer- gency departement : Evaluation of a clinical path way.

Headache 2009;49:1174-85.

4 * Headache classification comitee of international headache society, the International classification of headache disorders : 2nd edition. Cephalalgia 2004:24 (Suppl. 1):9-160.

5 Locker TE. The utility of clinical features in patients presenting with nontraumatic headache : An investiga- tion of adult patients attending an emergency depart- ment. Headache 2006;46:954-61.

6 Grimaldi D, Nonino F, Cevioli S, et al. Risk strati- fication of sontraumatic headache in the emergency department. J Neurol 2009;256:51-7.

7 ** Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Does this patient have a migraine or need neuro- imaging ? JAMA 2006:296:1274-83.

8 Friedman BW. Applying the International classifi- cation of headache disorders to the emergency de- partment : An assessment of reproducibility and the frequency with which a unique diagnosis can be assigned

to every acute Headache presentation. Ann Emerg Med 2007;49:409-19.

9 Edlow JA, Panagos PD, Godwin S, Thomas TL, Decker WW. Critical issues in the evaluation and mana- gement of adult patients presenting to the emergency department with actue headache. Ann Emerg Med 2008;

52:407-36.

10 ** Suvadron P. Pitfalls in management of headache.

Emerg Med Clin N Am 2010;28:127-47.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

recours après l’exclusion de signes d’alarme évocateurs d’étiologie secondaire. Ce sont essentiellement le mode d’apparition brutale, l’intensité de la douleur, les vomisse­

ments, un âge L 50 ans et des anomalies au status neuro­

logique qui prédisent le mieux une pathologie intracrâ­

nienne justifiant de référer un patient aux urgences.

Implications pratiques

La présence de signes d’alarme (red flags) doit faire suspecter une céphalée secondaire justifiant une référence aux ur- gences

En l’absence de signes d’alarme, un score simple permet de différencier migraine (critères POUNDing) et céphalée de tension

La réponse au traitement antalgique ne permet pas de diffé- rencier définitivement une céphalée primaire d’une céphalée secondaire

Toute modification de la symptomatologie ou de la réponse au traitement habituel chez un patient souffrant de céphalée primaire doit faire suspecter et rechercher une céphalée secondaire

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