Quand référer aux urgences un patient présentant des douleurs abdominales?

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Quand référer aux urgences un patient présentant des douleurs abdominales?

OULHACI, Wassila, ANDEREGGEN, Elisabeth Marie, SARASIN, François

Abstract

When should a patient with abdominal pain be referred to the emergency ward? The following goals must be achieved upon managing patients with acute abdominal pain: 1) identify vital emergency situations; 2) detect surgical conditions that require emergency referral without further diagnostic procedures; 3) in "non surgical acute abdomen patients" perform appropriate diagnostic procedures, or in selected cases delay tests and reevaluate the patient after an observation period, after which a referral decision is made. Clues from the history and physical examination are critical to perform this evaluation. A good knowledge of the most frequent acute abdominal conditions, and identifying potential severity criteria allow an appropriate management and decision about emergency referral.

OULHACI, Wassila, ANDEREGGEN, Elisabeth Marie, SARASIN, François. Quand référer aux urgences un patient présentant des douleurs abdominales? Revue médicale suisse , 2010, vol. 6, no. 259, p. 1546-9

PMID : 20873434

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:25109

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W. Oulhaci de Saussure E. Andereggen F. Sarasin

introduction

«Dois-je adresser mon patient aux urgences ?». Cette question se pose souvent au praticien de premier recours appelé à prendre en charge un patient pour une douleur abdominale aiguë. Avant toute chose, le médecin doit pouvoir identifier rapidement les situations d’urgence vitale, nécessitant un transfert rapide à l’hôpital. En dehors de ces situations, il est pertinent de distinguer les pathologies qui vont de toute ma- nière devoir être prises en charge en milieu hospitalier de celles qui pourront être investiguées, et parfois traitées, de manière ambulatoire.

L’anamnèse et l’examen clinique sont les éléments essentiels de l’évaluation initiale de toute affection abdominale aiguë. Dans bon nombre de cas, une anamnèse soigneuse permet d’élaborer une hypothèse diagnostique. L’examen clinique amène des éléments supplémentaires qui renforcent ou, au contraire, modifient cette hypothèse.

Dans cet article, nous nous limiterons volontairement à la description des af- fections abdominales aiguës les plus fréquentes.

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Certaines situations sont des urgences vitales qui, dès qu’elles ont été iden- tifiées comme telles, imposent sans délai un transfert à l’hôpital (en ambulance médicalisée). Dans ces situations, les patients présentent souvent les signes cli- niques d’un état de choc ou peuvent évoluer rapidement vers un état de choc.

Il peut s’agir d’un choc hémorragique (hémorragie intrapéritonéale), dont les causes classiques sont la rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale et la gros- sesse extra-utérine rompue. D’autres affections, moins fréquentes, peuvent par- fois être en cause (rupture d’une tumeur hépatique sous-capsulaire, rupture de rate en deux temps…). Il faut être particulièrement vigilant lorsqu’un patient présente l’association «malaise orthostatique et douleurs abdominales».¹

Il peut s’agir d’un choc septique. Si celui-ci est dû à une perforation digestive, on When should a patient with abdominal

pain be referred to the emergency ward ? The following goals must be achieved upon managing patients with acute abdominal pain : 1) identify vital emergency situations ; 2) de- tect surgical conditions that require emer- gency referral without further diagnostic pro- cedures ; 3) in «non surgical acute abdomen patients» perform appropriate diagnostic pro- cedures, or in selected cases delay tests and reevaluate the patient after an observation period, after which a referral decision is made.

Clues from the history and physical examina- tion are critical to perform this evaluation. A good knowledge of the most frequent acute abdominal conditions, and identifying po- tential severity criteria allow an appropriate management and decision about emergency referral.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1546-9

Les objectifs de la prise en charge d’une douleur abdominale aiguë sont : 1) identifier les situations d’urgence vitale ; 2) re­

connaître les affections chirurgicales pour lesquelles, même sans examens complémentaires, la nécessité d’une admission en urgence est évidente et 3) savoir, en cas d’«abdomen non chirurgical», procéder aux investigations appropriées ou, par­

fois, s’accorder un temps d’observation et revoir le patient avant de l’orienter vers un service d’urgences. Les éléments anamnestiques et l’examen clinique sont essentiels pour cette évaluation. Une bonne connaissance des affections abdomina­

les les plus fréquentes ainsi que la reconnaissance d’éventuels critères de gravité doivent permettre de choisir la prise en charge la plus appropriée, ainsi que de décider de l’urgence d’une hospitalisation.

Quand référer aux urgences

un patient présentant des douleurs abdominales ?

pratique

Dr Wassila Oulhaci de Saussure Service de chirurgie viscérale Département de chirurgie Dr Elisabeth Andereggen Pr François Sarasin Service des urgences Département de médecine

communautaire et de premier recours HUG, 1211 Genève 14

wassila.oulhaci@hcuge.ch elisabeth.andereggen@hcuge.ch francois.sarasin@hcuge.ch

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retrouve souvent dans l’anamnèse une douleur de début brutal, parfois de localisation assez précise. Le tableau cli- nique évolue rapidement vers une péritonite localisée, puis généralisée : contracture musculaire de la paroi abdo- minale (défense), parfois décrite comme «ventre de bois», douleur au moindre ébranlement (détente), bruits diges- tifs souvent absents. L’angiocholite (ou cholangite) peut aussi évoluer rapidement vers un choc septique. Il s’agit d’une infection des voies biliaires en amont d’un obstacle (sou- vent un calcul). La triade de Charcot (état fébrile, douleur de l’hypocondre droit et ictère), décrite il y a plus de 100 ans, garde toute sa valeur diagnostique.

Plus rarement, chez un patient avec un trouble du ryth- me, des facteurs de risque cardiovasculaire ou un antécé- dent d’accident ischémique, il faut évoquer le diagnostic d’infarctus mésentérique. Le tableau classique est une douleur abdominale très intense avec, initialement, un abdomen souple.

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Le médecin de premier recours doit connaître la pré- sentation clinique et la prise en charge des pathologies abdominales aiguës les plus fréquentes (figure 1).^2,3 Cer- taines affections, qui ne représentent pas d’emblée une urgence vitale, vont néanmoins nécessiter une hospitali- sation pour une prise en charge spécifique.

L’iléus (occlusion mécanique) se présente comme un ar- rêt des gaz et des matières, généralement accompagné de vomissements (qui peuvent être tardifs, voire absents en cas d’occlusion colique), d’un ballonnement abdominal et de douleurs. Que le traitement soit conservateur ou chirur- gical, le patient devra être hospitalisé.

Les douleurs biliaires posent un problème particulier puisqu’il s’agit de distinguer une douleur biliaire simple (lithiase vésiculaire symptomatique) d’une douleur biliaire compliquée (migration de calcul ou cholécystite). Bien que la vésicule biliaire soit située dans l’hypocondre droit, les douleurs siègent souvent dans l’épigastre. Une douleur in- habituellement intense ou prolongée peut être le signe d’une complication. Une cholécystite aiguë doit être suspec- tée si la douleur dure plus de six heures, si elle s’accom- pagne d’un état fébrile et d’un signe de Murphy. Les tests hépatiques sont normaux. Le diagnostic est échographi- que et le traitement de choix est la cholécystectomie pra- tiquée dans les 72 heures qui suivent le début des symp- tômes.⁴

Une douleur abdominale, initialement péri-ombilicale et migrant secondairement en fosse iliaque droite, asso- ciée à un état subfébrile, est fortement évocatrice du diag- nostic d’appendicite, surtout lorsqu’elle survient chez un hom- me jeune. Malheureusement, la présentation n’est souvent pas aussi typique et les examens biologiques ne sont pas forcément contributifs ⁵ (la protéine C-réactive (CRP), par exemple, peut être normale, surtout si elle est dosée pré- cocement). Le CT low-dose est actuellement d’une aide ap- préciable pour le diagnostic.⁶

Il faut toujours examiner les orifices herniaires chez un patient qui présente un abdomen aigu. La hernie étranglée reste, en effet, un diagnostic non exceptionnel, en particu- lier chez le patient âgé.

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En dehors des situations où le tableau clinique est suf- fisamment typique pour que le patient soit d’emblée adres- sé aux urgences, la réalisation d’examens complémentaires est souvent indiquée pour confirmer un diag nostic et dé- cider ensuite si l’hospitalisation est nécessaire.⁷

Une douleur biliaire non compliquée ne nécessite en principe pas une hospitalisation. La migration d’un calcul biliaire doit toutefois être suspectée si le patient a présenté une crise douloureuse d’intensité inhabituelle. Il convient alors de doser les tests hépatiques (qui seront perturbés) et de prévoir une investigation de la voie biliaire princi- pale suivie, si nécessaire, d’une désobstruction (ERCP) et, obligatoirement, d’une cholécystectomie.

Les pathologies ulcéreuses se manifestent plus rarement sur un mode très aigu, sauf si elles sont compliquées (per- foration). Elles doivent être investiguées par une endo- scopie. Un traitement d’épreuve peut parfois être envisagé à la condition qu’il amène à une résolution rapide et com- plète des symptômes.

La pancréatite aiguë est le plus souvent d’origine biliaire ou éthylique. Le diagnostic est confirmé par une élévation de la lipase et par le scanner. Ce diagnostic impose prati- quement toujours une hospitalisation.⁸

La diverticulite concerne des patients de plus en plus jeunes. La confirmation du diagnostic se fait par un scanner qui permettra aussi de déceler une éventuelle complica- tion (en particulier un abcès). Un traitement ambulatoire peut être envisagé lors d’une poussée légère. Sur la base

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Hypochondre droit ou épigastre

• Douleur biliaire simple

• Cholécystite

• Migration calculeuse

Epigastre

• Gastrite

• Ulcère gastrique/

duodénal

• Pancréatite

Région péri-ombilicale

• Pancréatite

• Appendicite débutante

Région hypogastrique

Pathologie gynécologique

Fosse illiaque gauche Diverticulite Fosse illiaque

droite Appendicite

de la clinique seule, le diagnostic différentiel peut être difficile à faire avec une colite aiguë (d’étiologie infectieuse, inflammatoire ou ischémique), bien que dans cette situa- tion des diarrhées soient souvent présentes. Le diagnostic de colite pseudomembraneuse doit être évoqué chez un patient récemment traité par antibiotiques.

Il faut penser à la possibilité d’une affection gynécologique et, chez la femme en âge de procréer, la réalisation d’un test de grossesse devrait être faite de principe.

Certaines affections enfin, tout en constituant un motif assez fréquent de consultation en urgence, ne présentent aucun critère de gravité (tableau 1).

Dans un certain nombre de situations, en particulier si le tableau clinique est peu inquiétant, une période d’ob- servation avec prescription d’un traitement symptomati- que peut être envisagée. Cette attitude impose cependant de revoir le patient dans un délai court (12 à 24 heures).

En revanche, il ne faut pas hésiter à adresser le patient aux urgences si on est en présence de signes de gravité cliniques (fièvre élevée, signes d’irritation péritonéale) ou biologiques (leucocytose avec forte déviation gauche, CRP très élevée, signes d’insuffisance organique). Il faut aussi garder un seuil d’alerte élevé lorsqu’il s’agit de patients dont les réponses à l’infection sont potentiellement alté- rées (par exemple diabétique, patient âgé, patient sous corticoïdes ou autre traitement immunosuppresseur…).

La figure 2 résume le processus de prise en charge de la douleur abdominale aiguë.

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Il faut aussi se souvenir que des affections aiguës extra- abdominales peuvent se manifester avec, comme plainte prin- cipale, une douleur abdominale. Certains de ces «pièges diagnostiques» sont classiques (tableau 2).

Affections

Adénite mésentérique Fréquente chez l’enfant ou le jeune adulte, accompagne souvent une infection virale des voies aériennes supérieures

Gastroentérite infectieuse, Diarrhées habituellement présentes iléite infectieuse

«Mittelschmerz» Douleur aiguë d’apparition brutale, en milieu de cycle

Kystes ovariens Risque de torsion si taille L 4 cm fonctionnels

Coprostase

Troubles fonctionnels intestinaux

• Dyspepsie

• Colopathie fonctionnelle

Tableau 1. Causes fréquentes, non urgentes, de douleurs abdominales

Thorax • Syndrome coronarien aigu

• Dissection de l’aorte

• Pneumonie

Rétropéritoine • Affections urologiques (lithiasiques, infectieuses, ischémiques)

• Anévrisme de l’aorte abdominale symptoma- tique

Organes pelviens/ • Globe vésical scrotum • Prostatite

• Torsion testiculaire

• Epididymite Paroi abdominale • Zona

• Hématome pariétal (cave : hématome du muscle grand droit chez le patient anticoagulé !) Métabolique Décompensation diabétique acidocétosique Tableau 2. Affections extra-abdominales qui peuvent se manifester par une douleur abdominale aiguë :

«pièges diagnostiques» classiques

Figure 2. Algorithme de prise en charge de la douleur abdominale aiguë

? Douleurs abdominales aiguës

Présence de signes d’alarme ?

Faible ou moyenne Elevée : urgence chirurgicale

Examens complémentaires

Traitement d’épreuve Revoir à 12-24 heures Traitement ambulatoire Hospitalisation Suspiscion clinique

d’affection chirurgicale ? Penser aux «pièges diagnostiques» (tableau 2)

Oui : urgence vitale Non

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Les douleurs abdominales aiguës ont des causes mul- tiples. En pratique, il importe surtout de reconnaître les si- tuations d’urgence vitale, imposant un transfert rapide à l’hôpital avec une prise en charge préhospitalière adé- quate. En dehors de ces situations de gravité immédiate, une bonne connaissance des pathologies les plus fréquen- tes permet, dans la majorité des cas, de décider de l’ap- proche la plus appropriée, c’est-à-dire admission aux ur- gences d’emblée ou investigations ambulatoires, suivies ou non d’une hospitalisation. Parfois, l’attitude à adopter se précisera après une brève période d’observation.

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aneurysm : A surgical emergency with many clinical presentations. Postgrad Med J 2009;85:268-73.

2 ** Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdomi- nal pain. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:659-84.

3 * Martinez JP, Mattu A. Abdominal pain in the el- derly. Emerg Med Clin N Am 2006;24:371-88.

4 Strasberg SM, Linehan DC, Hawkins WG. Acute

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5 Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected ap- pendicitis. NEJM 2003;348:236-42.

6 Poletti PA, Andereggen E, Rutschmann O, et al. In- dications au CT low-dose aux urgences. Rev Med Suisse 2009;5:1590-4.

7 Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician 2008;77:

971-8.

8 Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancrea- titis. Lancet 2008;371:143-52.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Dans l’évaluation d’une douleur abdominale aiguë, le premier objectif doit être d’identifier les situations d’urgence vitale qui imposent un transfert immédiat à l’hôpital

Une anamnèse clinique soigneuse, complétée par un examen clinique ciblé, permet souvent d’envisager une hypothèse diag nostique et, par conséquent, de déterminer la nécessité ou non d’adresser le patient aux urgences

En l’absence de signes de gravité (cliniques et/ou biologiques) et s’il n’y a pas d’évidence qu’il s’agit d’une affection chirurgi- cale, des investigations ambulatoires sont envisageables. Elles peuvent parfois aboutir secondairement à une hospitalisation Dans certaines situations (anamnèse suggérant une affection bénigne et/ou tableau clinique peu inquiétant), une période d’observation peut être envisagée. Il est alors nécessaire de revoir le patient dans un délai assez bref (l 24 heures)

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