Administration de
masse de médicaments contre le paludisme à
falciparum
Manuel pratique
Manuel pratique
Administration de
masse de médicaments contre le paludisme à
falciparum
Administration de masse de médicaments contre le paludisme à falciparum: manuel pratique [Mass drug administration for falciparum malaria: a practical field manual]
ISBN 978-92-4-000589-1 (version électronique) ISBN 978-92-4-000590-7 (version imprimée)
© Organisation mondiale de la Santé 2020
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Citation suggérée. Administration de masse de médicaments contre le paludisme à falciparum: manuel pratique [Mass drug administration for falciparum malaria: a practical field manual]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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Table des matières
Remerciements vii
Sigles et acronymes ix
Résumé d’orientation x
1. INTRODUCTION 1
1.1 Considérations générales 1
1.2 Définitions 1
1.3 Objectif 1
1.4 Recommandations de l’OMS 2
2. ORGANISATION ET MISE EN ŒUVRE DE L’ADMINISTRATION
DE MASSE DE MÉDICAMENTS 4
2.1 Phase de conception (macroplanification) 4
2.1.1 Sélection des organismes pour assister le ministère de la santé 5 2.1.2 Mise en place d’un groupe spécial ou d’un comité de coordination 5
2.1.3 Réalisation d’une analyse du contexte 7
2.1.4 Détermination de la population et des zones géographiques à cibler 9
2.1.5 Sélection du médicament antipaludique 12
2.1.6 Estimation des besoins en antipaludique et achat 15
2.1.7 Détermination de la stratégie de délivrance 16
2.1.8 Détermination de la période d’intervention 17
2.1.9 Détermination du nombre de tournées 18
2.1.10 Élaboration d’un chronogramme 20
2.1.11 Élaboration du budget 20
2.2 Planification et préparation 21
2.2.1 Microplanification 21
2.2.2 Logistique 23
2.2.3 Ressources humaines 26
2.2.4 Coopération communautaire, mobilisation sociale et communication 30
2.3 Mise en œuvre 36
2.3.1 Gestion des stocks 36
2.3.5 Coordination 48 2.3.6 Traitement des cas de paludisme après l’administration de masse de
médicaments 48
3. SUIVI ET ÉVALUATION 49
3.1 Système de suivi 49
3.2 Estimation de la couverture 49
3.2.1 Couverture de la distribution 49
3.2.2 Enquête après la campagne d’administration de masse de médicaments 51
3.3 Suivi de la consommation 52
3.4 Pharmacovigilance 52
3.4.1 Définitions 53
3.4.2 Communication sur l’innocuité 54
3.4.3 Surveillance des effets indésirables des médicaments 54
3.5 Suivi de la pharmacorésistance 56
3.6 Évaluation de l’impact 57
4. RÉDACTION DE RAPPORTS ET COMMUNICATION DES RÉSULTATS 59 5. PRINCIPALES ÉTAPES DANS UNE CAMPAGNE D’ADMINISTRATION
DE MASSE DE MÉDICAMENTS ANTIPALUDIQUES 61
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 62
ANNEXES 65 Annexe 1 - Répartition standard de la population dans un pays
en développement 65
Annexe 2 - Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine
disponibles : posologies, formulations et présentations 66 Annexe 3 - Exemple de calcul pour les commandes d’antipaludique 72 Annexe 4 - Exemple d’un chronogramme pour l’administration de
masse de médicaments (distribution à la semaine 8) 76 Annexe 5 - Exemple de microplanification dans la zone urbaine
de l’ouest de la Sierra Leone 80
Annexe 6 - Procédure étape par étape pour le prépositionnement
des fournitures 83
Annexe 7 - Exemple de spot radiophonique sur l’administration de masse de
médicaments antipaludiques (utilisé en Sierra Leone en 2014-2015) 84
Annex 8 - Exemples de sujets de discussion sur l’administration de masse de médicaments à aborder lors des réunions communautaires
(adaptés d’après ce qui a été utilisé en Sierra Leone en 2014-2015) 85 Annexe 9 - Visite à domicile pendant l’administration de masse
de médicaments, étape par étape 86
Annexe 10 - Algorithme pour aider les agents de santé communautaires à
appliquer les critères d’exclusion 87
Annexe 11 - Algorithme pour déterminer le statut des femmes en âge de procréer (15-49 ans) vis à vis de la grossesse (adapté d’après les algorithmes utilisés au cours de l’administration de masse de médicaments antipaludiques au Mozambique par le Centro de investigação em Saúde de Manhiça) 88 Annexe 12 - Exemple de notice plastifiée utilisée par les agents de santé
communautaires en Sierra Leone en 2014-2015 pour expliquer le traitement 89 Annexe 13 - Exemple de feuille de pointage (adaptée d’après celle
qui a été utilisée en Sierra Leone en 2014-2015) 90 Annexe 14 - Exemple de cahier d’enregistrement des ménages
(adapté d’après le guide de distribution du programme d’administration
de masse de médicaments en Zambie) 91
Annexe 15 - Exemple de liste de contrôle de supervision utilisée en Sierra
Leone en 2014-2015 92
Annexe 16 - Exemple de carte d’administration de masse de médicaments 93 Annexe 17 - Exemple de fiche récapitulative quotidienne à remplir par les
superviseurs des équipes de distribution (adaptée d’après ce qui a été utilisé en Sierra Leone en 2014-2015) 94 Annexe 18 - Exemple de base de données pour la compilation des
informations (utilisée en Sierra Leone en 2014-2015) 95 Annexe 19 - Exemple de formulaire type pour déclarer une suspicion
d’effet indésirable médicamenteux 97
Annexe 20 - Exemple de questionnaire pour l’enquête faisant suite à
l’administration de masse de médicaments 100
Annexe 21 - Exemple de liste de contrôle de l’état de préparation à la
pharmacovigilance (utilisée en Sierra Leone en 2014-2015) 104 Annexe 22 - Exemple de module de formation sur la pharmacovigilance
dans le cadre d’une administration de masse de médicaments 105
ALUDISME À FALCIPARUM
Remerciements
Ce manuel opérationnel sur l’administration de masse de médicaments contre le paludisme repose sur l’expérience pratique sur le terrain provenant, dans sa grande majorité, des opérations d’administration de masse de médicaments qui ont été réalisées ces 10 dernières années dans les pays d’endémie palustre.
L’auteure principale, la Dre Carolina Nanclares (Médecins Sans Frontières, Espagne), a préparé une première ébauche d’excellente facture et l’a finalisée après avoir pris en considération les suggestions des nombreux relecteurs. Elle a basé la première version de ce manuel sur les enseignements tirés de l’expérience de l’administration de masse de médicaments qui a été menée à grande échelle en Sierra Leone en 2014-2015 pendant l’épidémie de maladie à virus Ebola.
Les collègues suivants, rattachés à MSF Espagne, avaient participé à cette campagne et ont donné leur avis sur la première version : Jonathan Caplan, Fernanda Falero, Adriana Ferracin Kleivan, Segimon Garcia, Maria Green, Yves Houedakor, Cristina Imaz, Nines Lima et Charlotte Oliveira.
Les membres du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS ont ensuite réuni un comité de rédaction composé d’agents responsables des ressources techniques ayant contribué à la lutte contre le paludisme dans le cadre d’une administration de masse de médicaments ou par leurs activités de recherche : au Cambodge, aux Comores, au Mozambique, au Myanmar, en Sierra Leone, en Thaïlande, au Viet Nam et en Zambie. La première version avait été envoyée par courriel à toutes les personnes invitées un mois avant la réunion et l’ensemble des contributions reçues au préalable avaient été incluses dans la deuxième version qui a été utilisée comme support de travail par le comité de rédaction.
La réunion s’est tenue les 22 et 23 novembre 2016 à Genève. À cette occasion, les membres du comité (voir ci après) ont été répartis en quatre groupes de travail pour examiner et finaliser les aspects pratiques des différentes sections du manuel. Durant la dernière session de la réunion, les groupes ont présenté leurs conclusions en séance plénière afin de résoudre les aspects qui nécessitaient un consensus. La Dre Nanclares, en tant que rapporteuse de la réunion, a ensuite élaboré une troisième version tenant compte de toutes les contributions qui avaient émané des quatre groupes de travail et cette version a été envoyée à tous les participants par courriel pour un dernier examen. Le texte du présent manuel est le résultat d’une quatrième phase de révision par les membres du comité de rédaction et le Secrétariat de l’OMS.
Nous remercions grandement les membres du comité de rédaction qui ont aimablement examiné toutes les sections du manuel à plusieurs reprises et ont formulé des observations pertinentes ayant permis de finaliser et d’améliorer le manuscrit : Gilles Delmas (unité Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research, Thaïlande), Stephan Duparc (fondation Medicines for Malaria Venture, Suisse), Busiku Hamainza (National Malaria Control Centre, Zambie), James Heaton (unité Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research, Myanmar), Umu Jalloh (Pharmacy Board, Sierra Leone), Anitta Renitta Yokoe Kamara (National Malaria Control Programme, Ministry of Health and Sanitation, Sierra Leone), Calveston Machila (District Medical Office, Zambie), Joseph Mberikunashe (National Malaria Programme Control, Zimbabwe), Thuy-Nhien Thanh Nguyen (Centre for Tropical Medicine, Viet Nam), Francisco Saute (Manhiça Health Research Center, Mozambique), Jianping Song (Guangzhou University of Chinese Medicine, Chine) et Khieu Virak (National Centre for Parasitology, Entomology and Malaria Control, Cambodge).
La version préliminaire du manuel a également bénéficié des contributions du Comité de pilotage de la politique de lutte antipaludique de l’OMS, à l’occasion de la tenue de sa réunion des 22-24 mars 2017, et d’autres suggestions proposées par le Secrétariat de l’OMS via le Programme mondial de lutte antipaludique, et la version finale du document en tient compte.
À l’OMS, Andrea Bosman, du Programme mondial de lutte antipaludique, a coordonné la préparation du manuel et a représenté le Secrétariat de l’OMS au sein du comité de rédaction.
Les Drs Maru Aregawi, Peter Olumese et Silvia Schwarte, du Programme mondial de lutte
antipaludique, et Prabhjot Singh, du Bureau régional OMS des Amériques, ont également apporté leur précieuse contribution à ce projet.
L’élaboration du présent manuel a été rendue possible grâce au soutien financier de la Fondation Bill & Melinda Gates.
ALUDISME À FALCIPARUM
Sigles et acronymes
CTA combinaison thérapeutique à base d’artémisinine EIM effet indésirable médicamenteux
G6PD glucose-6-phosphate déshydrogénase IEC information, éducation, communication MVE maladie à virus Ebola
Résumé d’orientation
L’administration de masse de médicaments consiste à administrer un protocole thérapeutique complet de médicament antipaludique (indépendamment de la présence de symptômes ou d’une infection) à une population définie vivant dans une zone géographique déterminée (hormis aux personnes pour lesquelles le médicament est contre indiqué) à peu près au même moment et, souvent, à intervalles réguliers. Des progrès récents dans la lutte antipaludique, avec notamment le recours à d’autres formes de chimioprévention (le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse et la chimioprévention du paludisme saisonnier, par exemple), les efforts entrepris en vue de l’élimination du paludisme dans certains endroits et la disponibilité de nouveaux médicaments antipaludiques ont suscité un regain d’intérêt dans le rôle que l’administration
de masse de médicaments peut jouer dans certains contextes. L’administration de masse de
médicaments doit être considérée comme une intervention de durée limitée associée à des objectifs précis qui déterminent le moment où elle doit être arrêtée et qui doivent être définis avant sa mise en œuvre.
Actuellement, sur la base des éléments de preuve disponibles, l’OMS recommande l’administration de masse de médicaments :
• pour interrompre la transmission du paludisme à falciparum dans les zones proches de l’élimination ;
• pour réduire le risque de propagation de la polypharmacorésistance dans la sous- région du Grand Mékong ;
• pendant les épidémies de paludisme ; et
• dans les situations d’urgence complexes exceptionnelles.
L’OMS recommande d’avoir recours à l’administration de masse de médicaments contre le paludisme à falciparum avec deux objectifs bien distincts, mais complémentaires. Le premier est de réduire la transmission du paludisme : il correspond à l’objectif premier de l’élimination et de la réduction de la polypharmacorésistance, et se montre également pertinent en cas d’épidémie de paludisme et dans les situations d’urgence complexes.
La finalité est de réduire rapidement la biomasse parasitaire au sein d’une communauté et de prévenir les nouvelles infections pendant une période donnée. Réitérer les tournées d’administration de masse de médicaments permet d’éliminer les parasites et de prévenir les nouvelles infections chez les personnes qui n’ont pas reçu le traitement au cours des précédentes tournées. Le résultat attendu est une réduction importante de l’intensité de la transmission. Il est déterminant d’associer synchronisation de l’intervention et couverture élevée de la population à risque. Si l’on veut réduire rapidement la transmission, et potentiellement l’interrompre totalement et éviter une résurgence, plusieurs tournées sont nécessaires, en parallèle de l’utilisation d’autres outils et stratégies de lutte antipaludique, tels qu’une lutte antivectorielle efficace, un accès rapide au diagnostic et au traitement, et une intensification de la surveillance.
Le deuxième objectif de l’administration de masse de médicaments contre le paludisme à falciparum est de réduire rapidement la morbidité et la mortalité. Il s’agit de l’objectif premier lorsque la transmission de falciparum entraîne des taux de mortalité élevés, comme dans les situations d’épidémie et d’urgence complexes où les systèmes de santé sont débordés et dans l’incapacité de fournir les services essentiels pour ce qui est de la prévention et du traitement antipaludiques. Dans ces situations, l’administration de masse de médicaments est utilisée en tant que première mesure d’urgence ; plusieurs tournées sont mises en œuvre parallèlement à la mise
ALUDISME À FALCIPARUM
en place de la prise en charge des cas et de la lutte antivectorielle. Il est important d’identifier la population à risque de paludisme grave et de décès afin de définir les groupes cibles pour l’administration de masse de médicaments. Il peut s’agir d’une population entière ou bien de groupes vulnérables spécifiques qui présentent un risque élevé de mortalité à cause de l’absence de mesures de lutte antivectorielle et d’un mauvais accès à une prise en charge efficace des cas. La couverture élevée de ces populations cibles est plus importante que la synchronisation en ce sens que la priorité est de réduire la morbidité et la mortalité au sein de la population cible, et non de réduire la transmission du paludisme.
Pour que l’administration de masse de médicaments soit concluante, une couverture élevée et une bonne observance du traitement par la population cible (c’est-à-dire >80 %) doivent être obtenues, ce qui nécessite un fort taux de coopération et de participation communautaires. Les stratégies de mise en œuvre doivent par conséquent garantir le niveau de participation le plus élevé possible. On préfère généralement la distribution de porte-à-porte à la distribution centralisée sur un site fixe et, lorsqu’il est matériellement possible, le traitement sous surveillance directe est la meilleure manière d’assurer l’observance du traitement.
La mise en œuvre d’une administration de masse de médicaments antipaludiques est une opération complexe et exigeante sur le plan logistique qui nécessite une mobilisation importante des ressources (humaines, financières et logistiques), ainsi qu’une planification et une organisation minutieuses. Le présent manuel a pour but de fournir des orientations techniques et opérationnelles sur les aspects pratiques de l’organisation d’une campagne d’administration de masse de
médicaments antipaludiques réussie. Les principales étapes à suivre pour mener à bien une telle intervention sont énumérées ci après.
Phase de conception
Au cours de cette phase, les principaux aspects de la stratégie qui sera suivie pour l’administration de masse de médicaments sont définis au niveau national :
• obtention de l’engagement des responsables de l’élaboration des politiques et sélection des organismes pour assister le ministère de la santé ;
• mise en place d’un groupe spécial ou d’un comité de coordination ;
• réalisation d’une analyse du contexte ;
• décision de mettre en œuvre l’administration de masse de médicaments contre le paludisme à falciparum ;
• détermination des zones et de la population à cibler ;
• sélection du médicament antipaludique ;
• estimation des besoins en médicament et achat ;
• choix de la stratégie de délivrance ;
• estimation du budget.
Phase de planification et de préparation
Au cours de cette phase, les aspects opérationnels du cadre défini au niveau national sont planifiés :
la participation de la communauté et à une gestion rationnelle des ressources. Le microplan doit inclure :
- des données démographiques sur la province ou les districts choisis pour l’administration de masse de médicaments,
- des informations sur la zone (par exemple, cartes, infrastructures, localisation des établissements de santé, zones difficiles à atteindre),
- la chronologie de l’administration de masse de médicaments dans le district, - les stratégies de délivrance,
- les ressources humaines (nombre nécessaire, nombre disponible) et le plan de formation,
- des données logistiques,
- un plan de mobilisation sociale et de communication, et - un plan de pharmacovigilance ;
• mise en place d’une logistique efficace qui prenne en considération les éléments suivants : - l’achat, le stockage et la distribution du médicament antipaludique,
- l’achat, le stockage et la distribution des autres fournitures nécessaires à l’administration de masse de médicaments,
- le transport,
- l’accessibilité à la totalité de la population cible, y compris aux personnes situées dans les zones difficiles à atteindre,
- le repérage et la préparation des sites de distribution, et - la gestion des déchets ;
• organisation des ressources humaines et financières : - le nombre d’équipes nécessaires et leur composition, - la formation, et
- le paiement convenable des salaires et des indemnités journalières de subsistance ;
• organisation de la coopération communautaire et de la mobilisation sociale : - la définition des rôles et des responsabilités de tous les partenaires,
- la réalisation d’une évaluation des communautés afin d’apprécier les caractéristiques et la dynamique sociale de la population cible et d’orienter le plan de mobilisation sociale,
- l’élaboration de messages clairs, simples, précis et cohérents à propos de l’administration de masse de médicaments antipaludiques,
- la mobilisation des médias de masse par l’instauration de relations avec des représentants des médias locaux et la diffusion d’informations au moyen des différents médias,
- la préparation de la riposte pour faire face aux rumeurs négatives qui sont
susceptibles d’émerger durant la campagne et d’avoir un impact sur la participation de la communauté, et
- l’implication des responsables communautaires et des autres personnes influentes dans le processus de planification, de sorte qu’ils s’approprient la campagne et se sentent concernés par sa réussite.
ALUDISME À FALCIPARUM
Phase de mise en œuvre
La phase de mise en œuvre fait intervenir la distribution à proprement parler du traitement antipaludique et comprend :
• la gestion des stocks : préparation à l’avance des kits de distribution comprenant tout le matériel nécessaire au point de distribution ou au centre de soins périphérique où les fournitures sont prépositionnées ;
• la distribution de l’antipaludique en elle même, soit de porte-à-porte, soit de manière centralisée sur un site fixe ;
• la supervision, une composante déterminante pour garantir la qualité de la campagne : aux niveaux périphérique, districal, régional et national ;
• la collecte des données : collecte et transmission des données sur le nombre de personnes recevant le traitement au niveau de la communauté et les effets indésirables médicamenteux (EIM), puis compilation et analyse des données aux niveaux supérieurs via un flux de
circulation de l’information bien déterminé ; et
• la coordination de tous les protagonistes pour suivre les activités, repérer les difficultés ou les obstacles, y remédier et faire face aux imprévus.
Suivi et évaluation
• Système de suivi pendant la campagne : un système de grande qualité pour suivre la campagne doit être mis en place pour repérer les difficultés qui nécessitent une action immédiate – il peut être confié à des contrôleurs identifiés au sein de l’équipe ou à des contrôleurs indépendants.
• Estimation de la couverture de la distribution : il s’agit de la proportion de la population cible qui a été atteinte.
• Enquête post-administration de masse de médicaments : elle est recommandée, si cela s’avère matériellement possible, après chaque tournée ou au moins à la fin de la campagne afin d’obtenir des informations plus fiables sur la couverture, d’évaluer l’observance du traitement, de déterminer les raisons de la non participation ou de la non observance, et d’analyser la survenue des EIM.
• Suivi de la consommation : suivi quotidien du nombre de traitements distribué et du nombre utilisé.
• Pharmacovigilance : élément essentiel d’une administration de masse de médicaments qui doit être planifié pour assurer une formation appropriée, puis permettre la détection, la notification et le suivi des évènements indésirables à partir d’une surveillance tant passive qu’active, et promouvoir l’observance du traitement. Cet élément est également déterminant si l’on souhaite que la population comprenne bien les enjeux et prenne le traitement.
• Suivi de la pharmacorésistance : l’émergence et la propagation d’une résistance au médicament représentent l’une des principales préoccupations concernant l’administration de masse ; même si rien ne permet d’affirmer que l’administration de masse d’une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) à des doses thérapeutiques soit liée à l’apparition d’une résistance, le suivi de ce phénomène est indispensable à une campagne d’administration de masse de médicaments.
• Rédaction de rapports : après chaque tournée et à la fin de l’intervention, il s’avère nécessaire de faire la synthèse de la couverture obtenue, des problèmes et difficultés rencontrés, des solutions qui ont été apportées, des enseignements tirés, des pratiques donnant de bons résultats, des activités de mobilisation sociale efficaces, des outils utiles et des coûts de l’intervention.
Pour les épidémies et les situations d’urgence complexes, un ensemble minimal d’activités de suivi et d’évaluation de l’administration de masse de médicaments doit être défini afin de déterminer l’impact et de communiquer les résultats.
Même si ces étapes sont communes à toutes les situations, l’administration de masse de médicaments peut différer sur certains aspects selon qu’elle sera entreprise pour réduire la transmission du paludisme, atteindre l’élimination, endiguer une résistance, faire face à une épidémie ou réagir à une situation d’urgence complexe. Les différences sont décrites ci après dans les sections correspondantes.
Le présent manuel a pour objet de fournir des orientations générales. Il est possible que certaines sections ne soient pas appropriées à tous les contextes et doivent être adaptées à la situation locale (par exemple, milieux urbains ou ruraux). Le manuel fournit également des modèles et des exemples issus des expériences précédentes d’administration de masse de médicaments antipaludiques dans divers contextes : ces documents peuvent s’avérer utiles pour élaborer des supports de formation ou des instruments de collecte des données. La plupart de ces outils ont été inclus dans les annexes du manuel.
ALUDISME À FALCIPARUM
1. INTRODUCTION
1.1 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
L’administration de masse de médicaments a joué un rôle déterminant dans la lutte contre un certain nombre de maladies tropicales négligées qui étaient répandues, et leur élimination. L’objectif des programmes était à la fois de traiter les infections du moment et de réduire la transmission dans la population, ce qui avait pour conséquence de diminuer la charge de morbidité (1,2).
Depuis les années 1970, l’administration de masse de médicaments n’était pas recommandée en tant qu’intervention antipaludique en raison de doutes concernant son efficacité, en particulier la pérennité des résultats, la faisabilité logistique et le risque d’accélérer la survenue d’une pharmacorésistance (3–5). Des progrès récents dans la lutte antipaludique, avec notamment le recours à d’autres formes de chimioprévention comme le traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse et la chimioprévention du paludisme saisonnier, ainsi que les efforts entrepris en vue de l’élimination du paludisme dans certains endroits et la disponibilité de nouveaux médicaments antipaludiques, ont suscité un regain d’intérêt dans le rôle que l’administration de masse de médicaments peut jouer dans certains contextes (3,4,6,7), par exemple dans le cadre des activités visant à contenir la multirésistance et à éliminer la transmission du paludisme dans la sous région du Grand Mékong (8,9) et dans certaines situations d’urgence complexes, telles que la flambée 2013 2016 de maladie à virus Ebola (MVE) en Afrique de l’Ouest (9-12).
1.2 DÉFINITIONS
L’administration de masse de médicaments consiste à administrer un protocole thérapeutique complet d’antipaludique (indépendamment de la présence de symptômes ou d’une infection) à tous les membres d’une population définie ou à chaque personne vivant dans une zone géographique déterminée (hormis aux personnes pour lesquelles le médicament est contre indiqué) à peu près au même moment et, souvent, à intervalles réguliers (3,9).
Pour que l’administration de masse de médicaments soit concluante, une proportion très élevée, généralement plus de 80 %, de la population ciblée doit être atteinte durant la campagne, mais cette proportion est fonction de l’intensité de la transmission et du véritable objectif de la campagne (4,6,9,13,14). Cela nécessite une participation et une mobilisation importantes de la communauté. Il ne suffit pas d’atteindre la majorité de la population avec la distribution : la couverture ne sera efficace que si le nombre de personnes prenant correctement la totalité du traitement antipaludique au sein de la communauté est suffisant. À cette fin, la population doit accepter l’intervention et être disposée à prendre le médicament tel que prescrit.
1.3 OBJECTIF
L’objectif de l’administration de masse de médicaments contre le paludisme est d’apporter des concentrations thérapeutiques d’antipaludique à une proportion de la population aussi importante que possible afin de guérir toutes les infections symptomatiques et asymptomatiques au moment de l’intervention, et de prévenir les réinfections pendant la période de prophylaxie post-traitement.
À une couverture élevée, l’administration de masse de médicaments réduit rapidement la prévalence et l’incidence du paludisme à court terme. Néanmoins, dès l’arrêt de l’administration de masse de médicaments, l’endémicité du paludisme reviendra à son niveau d’origine si l’on n’empêche pas
1.4 RECOMMANDATIONS DE L’OMS
S’appuyant sur un examen récent des éléments probants (9) et sur les conseils du Comité de pilotage de la politique de lutte antipaludique de l’OMS, les recommandations actuelles de l’OMS concernant l’utilisation de l’administration de masse de médicaments, du dépistage et du traitement de masse, et du dépistage et du traitement focaux pour le paludisme (15) sont répertoriées ci après.
1. L’utilisation de l’administration de masse de médicaments pour l’élimination du paludisme à P. falciparum peut être envisagée dans les zones proches d’interrompre la transmission lorsqu’il y a un bon accès au traitement, une mise en œuvre efficace de la lutte antivectorielle et de la surveillance de la maladie, et un risque minimal de réintroduction de l’infection.
2. Compte tenu de la menace représentée par la multirésistance et de l’appel de l’OMS en faveur de l’élimination du paludisme dans la sous région du Grand Mékong, l’administration de masse de médicaments peut être envisagée comme une
composante des activités accélérées entreprises pour éliminer le paludisme dans les zones de la sous-région du Grand Mékong disposant d’un bon accès au traitement, à des mesures de lutte antivectorielle et à un système de surveillance.
3. Le recours à une administration de masse de médicaments de durée limitée pour réduire rapidement la morbidité et la mortalité imputables au paludisme peut être envisagé dans le cadre de la riposte initiale en cas d’épidémie, parallèlement à la mise en place rapide d’autres interventions.
4. Le recours à une administration de masse de médicaments de durée limitée pour réduire la morbidité et la mortalité imputables au paludisme peut être envisagé dans les situations d’urgence complexes, à l’occasion de circonstances exceptionnelles où le système de santé est débordé et dans l’incapacité de répondre aux besoins des communautés touchées.
5. En l’absence de preuves suffisantes, l’OMS ne recommande pas l’utilisation de l’administration de masse de médicaments dans des situations autres que pour des zones proches de l’élimination, des épidémies et des situations d’urgence complexes, tel que spécifié ci avant (voir les points 1 à 4).
6. Le traitement préventif de masse par la primaquine, qui nécessite une administration de masse de médicaments avant la saison et consiste à administrer quotidiennement de la primaquine pendant deux semaines sans test de dépistage du déficit en G6PD, n’est pas recommandé pour interrompre la transmission de P. vivax.
7. Le dépistage et le traitement de masse, et le dépistage et le traitement focaux pour le paludisme ne sont pas des interventions recommandées pour interrompre la transmission du paludisme.
8. Les médicaments utilisés pour l’administration de masse de médicaments doivent avoir une efficacité attestée dans la zone de mise en œuvre et, de préférence, présenter une longue demi-vie. L’OMS recommande que le médicament utilisé pour l’administration de masse de médicaments soit différent de celui utilisé pour le traitement de première intention. Les programmes doivent inclure un suivi de l’efficacité et de l’innocuité des antipaludiques déployés pour l’administration de masse de médicaments, ainsi que de l’apparition éventuelle de résistances.
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9. L’OMS reconnaît qu’il est nécessaire de faire davantage de recherches afin d’optimiser les méthodes de mise en œuvre des programmes d’administration de masse de médicaments, l’objectif devant être de stimuler la participation communautaire, d’accroître l’observance du traitement et d’évaluer leur efficacité. La modélisation peut aider à choisir la méthode la plus adaptée pour organiser l’administration de masse de médicaments en fonction de la situation épidémiologique et à estimer son impact probable.
En accord avec les recommandations ci dessus, le présent manuel porte sur l’utilisation de l’administration de masse de médicaments uniquement dans le cadre de la lutte contre le paludisme à falciparum et de son élimination.
2. ORGANISATION ET MISE EN ŒUVRE DE L’ADMINISTRATION DE MASSE DE MÉDICAMENTS
2.1 PHASE DE CONCEPTION (MACROPLANIFICATION)
Dès lors que la décision d’entreprendre une administration de masse de médicaments a été prise, la macroplanification doit commencer. Cette phase initiale de conception, effectuée au niveau national, est importante si l’on veut que la campagne donne des résultats, et le ministère de la santé et les autres principales parties prenantes doivent être mis à contribution.
Lorsque que l’administration de masse de médicaments antipaludiques est réalisée pour influer sur la transmission du paludisme, elle doit être faite de façon à traiter toutes les personnes ciblées de manière synchronisée dans un délai très court, généralement pas plus d’une semaine.
Dans les situations d’urgence complexes, lorsque le principal objectif est de réduire rapidement la morbidité et la mortalité imputables au paludisme, la synchronisation de l’administration est moins importante.
Étapes de la phase de conception :
• obtention de l’engagement des responsables de l’élaboration des politiques et sélection des organismes pour assister le ministère de la santé ;
• mise en place d’un groupe spécial ou d’un comité de coordination ;
• réalisation d’une analyse du contexte ;
• décision de mettre en œuvre l’administration de masse de médicaments contre le paludisme à falciparum ;
• détermination des zones et de la population à cibler ;
• sélection du médicament ;
• estimation des besoins en médicament et achat ;
• détermination de la stratégie de délivrance (notamment de la période d’intervention et du nombre de tournées) ;
• estimation du budget ;
• définition des critères d’arrêt de l’administration de masse de médicaments.
Étant donné que l’administration de masse de médicaments cible toutes les personnes d’une population donnée (hormis celles pour lesquelles les médicaments utilisés sont contre indiqués), elle peut être associée à d’autres interventions de santé publique, telles qu’éducation sanitaire, administration de traitements vermifuges ou distribution de moustiquaires à imprégnation durable ; toutefois, on dispose de peu d’expérience sur l’association de plusieurs médicaments ou programmes, donc la préparation nécessitera une réflexion minutieuse.
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2.1.1 Sélection des organismes pour assister le ministère de la santé
L’administration de masse de médicaments antipaludiques est une intervention difficile sur le plan logistique qui nécessitera une planification méticuleuse et des ressources non négligeables pour être menée à bien. En conséquence, les partenaires pouvant apporter un soutien technique, financier et opérationnel doivent être identifiés et inclus dans la planification dès les premières étapes.
Il peut s’agir de partenaires nationaux (gouvernement national et autorités locales, secteur privé, organisations non gouvernementales, autres organisations de la société civile, médias, responsables communautaires, chefs religieux) ou internationaux (organismes de financement, organismes d’achat et organisations non gouvernementales internationales). Recenser les donateurs et les partenaires opérationnels est une étape essentielle pour la réussite de l’administration de masse de médicaments.
Tous doivent être encouragés à travailler selon le principe du « three ones » (trois unités) – un cadre stratégique, une instance de coordination et un système de suivi et d’évaluation – sous la supervision du groupe spécial ou du comité de coordination.
Si l’on considère que l’administration de masse de médicaments comprend généralement plusieurs tournées pour assurer une couverture élevée et qu’elle doit être renouvelée dans les années qui suivent si l’objectif est d’interrompre la transmission ou d’aboutir à l’élimination, il s’avère important d’obtenir un appui durable pour faire en sorte que l’intervention soit accomplie correctement. Des services antipaludiques doivent être en place et bénéficier d’un soutien pour assurer le suivi des communautés au long terme après la fin de l’administration de masse de médicaments.
2.1.2 Mise en place d’un groupe spécial ou d’un comité de coordination
Un groupe spécial ou un comité de coordination, agissant sous la direction du ministère de la santé, doit être créé et réunir des représentants des niveaux nationaux et régionaux, et du district cible pour faire office d’organe de surveillance ayant la responsabilité de la mise en œuvre de la campagne d’administration de masse de médicaments et de l’allocation appropriée des ressources.
Composition
Le comité peut comprendre des représentants :
• du programme de lutte antipaludique national ;
• d’autres entités connexes relevant du ministère de la santé, concernant par exemple les médicaments, la santé communautaire, les maladies tropicales négligées ou d’autres programmes ayant de l’expérience dans l’administration de masse de médicaments ;
• des instituts de recherche nationaux ;
• de l’autorité nationale de réglementation pharmaceutique ;
• du centre de pharmacovigilance national ;
• des autorités sanitaires du pays, de la région et du district concerné ;
• du personnel technique des hôpitaux associés ;
• des autorités administratives ;
• d’organismes de soutien (Fonds des Nations Unies pour l’enfance, OMS, autres
• de la société civile au niveau local ; et
• du secteur privé.
Une campagne ne donnera les résultats escomptés que s’il existe une étroite collaboration et une bonne coordination entre les différents partenaires. Tous doivent s’entendre et, si possible, signer un accord officiel qui décrit les tâches et les responsabilités de chacun. Si l’administration de masse de médicaments est entreprise en cas d’urgence, les décisions devront être prises rapidement.
Afin d’éviter tout délai lorsque les différents organismes essayent de parvenir à un consensus sur des questions conflictuelles, une autorité de prise de décision, chargée de prendre des décisions rapidement si besoin, doit être nommée (il s’agit du ministère de la santé en règle générale).
Attributions du comité
Le comité aura pour mission de :
• déterminer si l’administration de masse de médicaments est indiquée pour réduire la transmission et/ou la morbidité et la mortalité ;
• préparer des orientations stratégiques pour la mise en œuvre de l’administration de masse de médicaments et élaborer un plan d’action ;
• mobiliser les ressources humaines et financières qui seront nécessaires ;
• coordonner les différents partenaires et transmettre les informations ;
• définir la population et les zones géographiques à cibler (section 2.1.4) ;
• mettre en place le chronogramme (section 2.1.10) ;
• préparer, réviser, adapter et mettre à jour lignes directrices et supports de formation ;
• mettre au point des outils de collecte des données et de suivi (section 2.3.4) ;
• établir le plan de mobilisation sociale et de participation communautaire (section 2.2.4) ;
• monter un système de surveillance de l’innocuité des médicaments qui soit fonctionnel (en renforçant le centre de pharmacovigilance existant ou en créant un) afin de garantir une détection, une prise en charge et une notification efficaces des évènements
indésirables liés à l’administration du médicament antipaludique, et un accès à des consultations et des hospitalisations, comprenant l’administration de tout médicament nécessaire, gratuitement (section 3.4) ;
• mettre en place le suivi et l’évaluation, en déterminant les objectifs et les méthodes, et en définissant les indicateurs (section 3) ;
• faire en sorte que des activités de lutte antipaludique étendues soient mises en place dans un contexte où l’on vise l’élimination : diagnostic et traitement, lutte antivectorielle, et détection et investigation de tous les cas ;
• préparer des activités de lutte antipaludique supplémentaires en cas de situations d’urgence complexes, telles que diagnostic et traitement, lutte antivectorielle et surveillance ;
• définir les critères d’après lesquels arrêter l’administration de masse de médicaments ; et
• maintenir un système de surveillance efficace pour rassembler et analyser les variations de la charge du paludisme.
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Attributions du groupe spécial régional ou districal
• Organiser la microplanification (section 2.2) dans le cadre de la stratégie définie par le groupe spécial national.
• Coordonner et suivre les aspects opérationnels de la campagne.
Des sous commissions peuvent être mises sur pied au sein du groupe spécial, au niveau tant national que districal, avec par exemple :
• un comité technique ;
• un comité dédié à l’information, l’éducation, la communication, la mobilisation sociale et la participation communautaire ;
• un comité dédié aux ressources humaines ;
• un comité de formation ;
• un comité chargé de la logistique ;
• et un comité de suivi et d’évaluation.
2.1.3 Réalisation d’une analyse du contexte
Planifier une administration de masse de médicaments nécessite de réaliser systématiquement une analyse du contexte et de recueillir des informations sur un certain nombre d’aspects pouvant avoir des répercussions pratiques importantes sur l’exécution de la campagne :
• la situation du paludisme dans le pays et les pays voisins, à savoir :
- les principales espèces de parasites responsables du paludisme chez l’homme qui sont présentes,
- l’endémicité du paludisme ou l’intensité de la transmission (forte, modérée, faible ou tendance épidémique),
- le pic saisonnier de la transmission du paludisme,
- la prévalence du paludisme, l’incidence du paludisme simple et du paludisme grave, et la mortalité associée,
- les groupes à haut risque : répartition par âge, sexe et activité professionnelle, - les autres activités de lutte antipaludique (ayant été) utilisées, s’agissant notamment
de la distribution de moustiquaires à imprégnation durable, de la pulvérisation d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations et de la gestion des gîtes larvaires,
- l’accès aux tests de diagnostic et le type de tests de diagnostic disponibles et utilisés, - les directives thérapeutiques nationales,
- les autres activités de chimioprévention, s’agissant notamment de la
chimioprévention du paludisme saisonnier, du traitement préventif intermittent du nourrisson et du traitement préventif intermittent pendant la grossesse,
- la résistance aux médicaments antipaludiques,
- les principales sources de financement des activités de lutte antipaludique et de leur
• les informations administratives :
- les frontières nationales et le découpage administratif, et
- les zones difficiles à classer ou les frontières non définies pouvant compromettre la mise en œuvre ;
• l’indication des circonscriptions administratives, des villes, des villages, des structures sanitaires et des principales routes sur une carte ;
• les données démographiques, notamment la distribution de la population selon l’âge et les groupes marginalisés qui ont été identifiés ;
• l’organisation des soins de santé :
- les infrastructures sanitaires existantes : hôpitaux, centres de santé, postes de santé, - le personnel de santé en place (effectif et niveau de formation), et
- les prestataires de soins de santé traditionnels ;
• les facteurs environnementaux : climat et saisons (saison des pluies, saison sèche), évènements extrêmes liés au changement climatique (inondations, sécheresses) ;
• la géographie des zones cibles et la nature du terrain ;
• la sécurité, avec la présence éventuelle :
- d’un conflit armé, de tensions ou d’affrontements d’origine ethnique, religieuse ou sociale, et
- de troubles civils, de manifestations, de corruption ;
• les difficultés auxquelles le système de santé est confronté : urgences de santé publique et flambées épidémiques ;
• l’expérience et les enseignements tirés des précédentes campagnes d’administration de masse de médicaments pour des maladies tropicales négligées ou le paludisme ;
• les crises précédentes en matière de communication et de rumeurs concernant la sécurité de l’administration de masse de médicaments pour les maladies tropicales négligées ou des campagnes de vaccination, et les enseignements tirés ;
• les évènements locaux importants susceptibles d’entraîner une faible participation : fête nationale et fêtes religieuses, jours de marché, élections, manifestations prévues, distribution alimentaire, campagnes d’administration de masse de médicaments pour les maladies tropicales négligées ou de vaccination ;
• les perceptions et croyances locales (section 2.2.4) ;
• l’approvisionnement : les possibilités d’achat et de stockage au niveau national et local, les formalités pour importer des médicaments, le statut d’enregistrement de l’antipaludique choisi pour l’administration de masse de médicaments (section 2.2.2) ;
• le système de communication : par exemple, réseaux existants (fournisseurs de communications mobiles), accès à Internet ; et
• les déplacements de populations en lien avec des problèmes de sécurité, une migration saisonnière ou le mode de vie nomade des populations.
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2.1.4 Détermination de la population et des zones géographiques à cibler
Il convient d’effectuer une analyse minutieuse de l’épidémiologie du paludisme et du but de l’administration de masse de médicaments – lutter contre une épidémie, éliminer le paludisme ou répondre à une situation d’urgence complexe – pour décider de la population et des zones géographiques qui bénéficieront de la campagne. Plus l’effectif de la population ciblée est important, plus la mise en œuvre sera difficile et plus les ressources nécessaires (humaines,
financières, logistiques) seront élevées dans la mesure où la couverture de l’administration de masse de médicaments dans les zones ciblées est le principal facteur qui en détermine son impact.
Les données démographiques utilisées pour calculer la population cible doivent être aussi précises que possible. Dans certains pays en développement, elles peuvent être difficiles à obtenir. Dans la mesure du possible, les données doivent provenir de sources officielles. Les estimations de l’effectif des populations peuvent être obtenues à partir (Fig. 1) :
• du comptage des personnes ou de l’enregistrement des ménages avant l’administration de masse de médicaments (probablement non réalisable en situation d’urgence) ;
• d‘un recensement récent de la population (si disponible) ;
• d’enquêtes menées auprès des ménages ;
• des registres administratifs (le cas échéant) ;
• des données issues d’autres distributions de masse récentes (de moustiquaires à imprégnation durable, par exemple), de campagnes de vaccination de masse ou de précédentes administrations de masse de médicaments dans la même zone ; ou
• de la cartographie des ménages effectuée par les équipes de pulvérisation d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des habitations dans les zones où d’importants
programmes antipaludiques sont déployés.
S’il n’existe pas de données récentes pour faire une estimation réaliste, le taux annuel de croissance démographique peut être appliqué à la dernière estimation de la population disponible. Il faut également tenir compte des déplacements de populations vers ou hors de la zone géographique ciblée.
Si l’on dispose de plusieurs estimations, il est conseillé d’utiliser les chiffres les plus élevés. Une sous estimation de la population cible pourrait entraîner des erreurs dans le calcul des commandes à passer et, par conséquent, une quantité insuffisante de médicaments, un nombre inapproprié d’équipes de distribution ou une mauvaise estimation du temps nécessaire pour atteindre l’ensemble de la population cible. De telles erreurs finiront par compromettre la couverture et pourraient également avoir un impact négatif sur la perception de la population qui se trouve exclue de la campagne.
FIG. 1.
Sources des données démographiques servant à calculer l’effectif de la population cible
EFFECTIF DE LA POPULATION – SOURCES
DES DONNÉES Recensement récent
de la population
Enquêtes menées auprès des ménages
Comptage des personnes ou enregistrement des ménages
Chiffres récents issus d’une distribution de moustiquaires à imprégnation durable/pulvérisa- tion d’insecticide à effet rémanent
à l’intérieur des habitations Registres
administratifs
Après la fin de la première tournée de distribution, les résultats peuvent être utilisés pour recalculer l’effectif de la population cible pour les tournées suivantes. La population cible doit être déterminée par tranche d’âge. En l’absence de données spécifiques sur la répartition selon l’âge dans le pays, il est possible d’utiliser la répartition standard par âge pour les pays en développement (voir l’Annexe 1).
Il peut arriver que certains groupes de population doivent être exclus de la campagne, selon le médicament choisi pour l’administration de masse :
• les femmes enceintes au cours du premier trimestre de la grossesse : la décision d’utiliser des tests de grossesse ou les informations fournies par les femmes elles-mêmes doit s’appuyer sur les autorités sanitaires et le contexte local ;
• les nourrissons de moins de 6 mois ou pesant moins de 5 kg ;
• les personnes ayant été récemment traitées par le même médicament ;
• les personnes présentant une allergie connue au médicament ;
• les personnes gravement malades ;
• les personnes prenant des médicaments connus pour interagir avec le médicament utilisé pour l’administration de masse ; et
• les personnes présentant des contre-indications au médicament utilisé.
Durant la phase de conception, des critères d’inclusion et d’exclusion par rapport à la campagne
d’administration de masse de médicaments doivent être clairement définis. L’estimation du nombre escompté de personnes qui ne seront pas autorisées à participer à l’administration de masse de médicaments peut s’avérer utile pour le calcul des quantités à commander, la planification et l’analyse de la couverture.
La zone géographique à cibler doit être définie d’après l’effectif de la population dans chaque zone ou secteur, la densité de la population et le caractère urbain ou rural de l’environnement.
Le Tableau 1 montre les différences dans la mise en œuvre entre les zones urbaines et les zones rurales.
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TABLE 1.
Principales différences dans l’administration de masse de médicaments entre milieux urbains et milieux ruraux
ÉLÉMENTS MILIEU URBAIN MILIEU RURAL
Données
démographiques
Estimations plus difficiles pour : populations mobiles, bidonvilles Limites administratives des quartiers et des autres espaces au sein des villes plus difficiles à déterminer
Recensement des ménages avant l’administration de masse de médicaments difficile
Estimations pouvant être plus fiables ou plus facilement obtenues
Limites des villages facilement définies
Recensement des ménages avant l’administration de masse de médicaments plus facile à effectuer
Moyens logistiques Moyens nécessaires moins importants car la population est dense
Moyens nécessaires plus importants car la population est dispersée, ce qui nécessite plus d’équipes et de temps
Accessibilité
Population plus facilement accessible
Accès pouvant s’avérer difficile en cas d’insécurité
Accès pouvant être limité par les distances, le mauvais état des routes et les effets du climat (pluie)
Ressources humaines
Ressources humaines qualifiées plus faciles à trouver
Agents de santé communautaires et volontaires pouvant être moins bien connus de la population
Ressources humaines disponibles moins qualifiées
Agents de santé communautaires et volontaires bien connus de la population qui a confiance en eux Responsables
communautaires Plus difficiles à identifier Rôle important dans la microplanification et la mobilisation sociale
Stratégie porte-à-porte
Plus facile d’oublier des ménages Personnes moins disposées à autoriser l’accès à leur domicile, en particulier dans les catégories socio-économiques plus élevées Refus de participer ou absence lorsque les gens sont à leur travail Possibilité de voir 15-20 ménages par équipe par jour
(soit 75-100 personnes)
Difficile d’oublier des ménages Gens moins suspicieux vis à vis des équipes chargées de la distribution et plus accueillants Généralement, absence due aux activités agricoles
Possibilité de voir 10-15 ménages par équipe par jour (soit
50-75 personnes)
Traitement sous surveillance directe
Plus difficile à réaliser car les gens sont moins susceptibles d’être à
leur domicile Peut être plus facile à réaliser Couverture Couverture élevée plus difficile à
obtenir Couverture plus élevée plus facile
à obtenir Observance du
traitement Plus faible Plus élevée
Plus rapidement créées et Peuvent émerger mais plus faciles
2.1.5 Sélection du médicament antipaludique
Il faut tenir compte d’un certain nombre de paramètres lors de la sélection du médicament qui sera utilisé.
• L’efficacité : le taux de guérison à 28 jours pour les patients atteints de paludisme simple doit être >90 %.
• Le profil de sécurité : il doit y avoir une faible fréquence d’effets indésirables liés au médicament, peu de contre-indications et peu de conséquences après une exposition accidentelle des personnes ne devant pas prendre le médicament comme les femmes enceintes, ou les patients séropositifs pour le VIH et sous traitement antirétroviral. Lorsque le médicament est administré à une population de grande taille, même des évènements indésirables rares sont susceptibles de survenir chez un nombre important de personnes en bonne santé.
• La facilité d’administration : peu de comprimés par dose et une durée de traitement courte.
• La réputation et l’acceptabilité : la tolérance de la population aux effets indésirables fréquents même mineurs (par exemple, nausées ou faiblesse) et la manière dont les risques et les bénéfices sont perçus, qui peut être affectée par les rumeurs, peuvent avoir un effet sur l’acceptabilité des médicaments utilisés dans l’administration de masse.
• La manière dont les groupes de population particuliers pour lesquels on ne dispose, pour l’heure, pas d’options pour l’administration de masse de médicaments antipaludiques seront identifiés et exclus : les femmes enceintes au cours du 1er trimestre de la grossesse et les enfants pesant moins de 5 kg.
• Les interactions : avec les autres médicaments utilisés dans la population, y compris ceux pris dans le cadre d’autres campagnes d’administration de masse concernant la même population et les antirétroviraux pris par les patients séropositifs pour le VIH.
• La CTA de première intention utilisée dans le pays doit de préférence être évitée : il s’agit de limiter l’apparition d’une résistance et tout effet sur l’approvisionnement pour les programmes réguliers, et de ne pas faire émerger, au sein de la population, confusion et idées fausses concernant l’utilisation du médicament (prophylaxie versus traitement) (9,10). Dans certaines circonstances, toutefois, comme dans les situations d’urgence complexes, le traitement de première intention peut être envisagé en ce sens qu’il sera bien connu de la population et que l’approvisionnement pourra être plus facilement garanti.
• La mise à disposition des quantités nécessaires par les fournisseurs dans un délai relativement court.
• Le coût (budget disponible).
Le meilleur traitement est celui qui entraîne la réduction la plus importante de la parasitémie et de la transmissibilité, et la période de protection post traitement la plus longue, empêchant ainsi les réinfections. La CTA à action prolongée est le traitement qui convient le mieux dans la plupart des contextes. La composante artémisinine, qui élimine rapidement la parasitémie asexuée et a également une activité gamétocytocide, a une courte demi vie tandis que les médicaments associés apportent une protection post traitement de durée variable (voir la demi vie d’élimination des médicaments associés dans l’Annexe 2). L’effet prophylactique après le traitement empêche de contracter l’infection tant que le médicament reste dans la circulation sanguine, ce qui protège la personne tout en réduisant la transmission.
Un traitement complet par CTA (trois jours) doit être administré ; il est important de veiller à ce que le traitement soit observé dans sa totalité. Pour faciliter l’observance et éviter la survenue
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d’une résistance à cause d’erreurs dans l’administration du médicament, seuls des comprimés à combinaison fixe (coformulés) doivent être utilisés. Les cinq formulations de CTA actuellement recommandées par l’OMS pour le traitement du paludisme à P. falciparum sont :
• artéméther + luméfantrine
• artésunate + amodiaquine
• artésunate + méfloquine
• artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine
• dihydroartémisinine + pipéraquine
Les CTA indiquées ci dessus sont recommandées sur la base de leur efficacité thérapeutique, de leur innocuité, de leur effet sur la transmissibilité et de leur disponibilité. Les posologies et les présentations des CTA actuellement recommandées par l’OMS sont indiquées dans l’Annexe 2. Des recherches sur de nouveaux composés sont actuellement menées et il se peut que la liste ci dessus soit mise à jour prochainement.
Le Tableau 2 (page 14) expose les caractéristiques des CTA, ce qui peut aider à sélectionner un antipaludique approprié pour l’administration de masse de médicaments.
D’après les comparaisons, la combinaison dihydroartémisinine pipéraquine pourrait être une option convenable pour l’administration de masse de médicaments, compte tenu de sa bonne efficacité, de la longue protection qu’elle confère après le traitement et de sa bonne tolérabilité. Pour de nombreux pays, elle ne correspond pas au traitement de première intention contre le paludisme et une résistance a été signalée uniquement dans quelques zones.
Groupes de population particuliers qui pourraient devoir être exclus de l’administration de masse de médicaments
Femmes enceintes. Aucun effet indésirable sur les mères ou les fœtus au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse n’a été signalé et l’utilisation de la CTA est considérée comme sans danger dans cette population. Dans la mesure où les données relatives à la sécurité de la CTA au cours du premier trimestre de la grossesse sont insuffisantes, elle doit être évitée chez les femmes à ce stade de la grossesse (16). Au cours des campagnes de masse, il peut s’avérer compliqué de repérer les femmes qui sont dans le premier trimestre de la grossesse et dont l’apparence ne traduit pas encore leur état. Ce sont les autorités sanitaires qui devront choisir la méthode visant à déterminer s’il y a une grossesse (par un entretien et/ou un test), d’après le contexte local. L’utilisation de tests de grossesse peut s’avérer problématique en ce sens qu’il est possible que beaucoup de femmes ou de jeunes filles ne souhaitent pas révéler si elles sont enceintes, en particulier dans certains contextes culturels. Il est primordial d’expliquer à la communauté, avant l’administration de masse de médicaments, pourquoi des tests de grossesse seront pratiqués et de garantir que cela sera fait de manière confidentielle. Il est fortement recommandé que les entretiens et les tests de grossesse soient réalisés par des agentes de santé communautaires formées afin d’assurer confidentialité et discrétion. L’approche utilisée doit tenir compte des différences culturelles et faire attention aux valeurs et sensibilités des communautés.
Nourrissons âgés de moins de 6 mois ou pesant moins de 5 kg. Même si l’on considère que la CTA est bien tolérée par les jeunes nourrissons, il s’avère difficile sur le plan opérationnel, en raison de l’absence de formulations destinées aux nourrissons, de garantir une dose précise, une
