demande d adhésion plan gérants majoritaires pl

(1)

payeur des cotisations

(s’il est différent de l‘adhérent) Raison sociale :

Adresse :

Code postal : Ville :

N° RCS :

adhérent

la retraite Madelin

AGRP

- Association Générale de Retraite et de Prévoyance (Association à but non lucratif - Loi 1901)

24, rue de Mogador - 75009 PARIS

demande d’adhésion plan gérants majoritaires pl

Nous vous remercions de bien vouloir écrire impérativement en lettres majuscules afin d'éviter toute erreur d'interprétation

Régime fiscal “Loi Madelin” ^oui^non^CL^CE à effet du

Option choisie : 1 ² ^1A

Périodicité des cotisations : Annuelle Semestrielle Trimestrielle ^Mensuelle(par prélèvement automatique obligatoire) Régime : ^A(de 4,17% à 185% du plafond annuel de la Sécurité Sociale) ^B(de 10% à 185% du plafond annuel de la Sécurité Sociale)

Mode de paiement Prélèvement automatique ^TIP

Montant de la cotisation annuelle : ______________________ €

Frais de fractionnement (*) : ______________________ € Versement complémentaire : __________________________€

(*) Nuls en cas de périodicité annuelle ______________________ Versement exceptionnel : __________________________€

Cotisation annuelle totale : ______________________ €

Coût du contrat : 10 € (Montant payable à la première échéance) (En cas de versement exceptionnel, celui-ci doit être égal au montant de la cotisation totale : cotisation annuelle et versement complémentaire)

CLAUSE BENEFICIAIRE - OPTION AVEC REVERSION

Je souhaite que ma retraite soit réversible (si je viens à décéder AVANT L’ENTRÉE EN JOUISSANCE de ma retraite) au profit de mon conjoint :

^Mlle^Mme^M

Nom : Prénom :

Nom de jeune fille : Né(e) le :

CLAUSE BENEFICIAIRE - OPTION SANS REVERSION (uniquement)

Je désigne comme bénéficiaire de ma rente viagère temporaire mon conjoint à la date du décès, à défaut mes enfants vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers.

Texte libre : ...

Formalités médicales déclenchées ? OUI NON

D É C L A R A T I O N S U R L ’ H O

Je certifie avoir répondu à toutes les questions du questionnaire de santé (ci-joint), mes réponses : sont toutes des NON comportent un ou plusieurs OUI Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales du contrat La Retraite et du Règlement Général du Régime de Prévoyance souscrits par l’A.G.R.P. auprès de GENERALI Assurances Vie.

Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions Générales du contrat La Retraite et du Règlement Général du Régime de Prévoyance et de la présente demande d’adhésion comprenant un modèle de lettre-type destiné à l’exercice de la faculté de renonciation dans les conditions qui y sont précisées.

Je reconnais avoir demandé mon adhésion en qualité de membre honoraire de l’A.G.R.P. et avoir pris connaissance des statuts de l’Association.

Je certifie que toutes les déclarations ou réponses faites à la présente demande d’adhésion sont sincères et à ma connaissance complètes et exactes.Dans le cas contraire, je commets des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l’assurance (Art. L 113-8 du Code des assurances).

Je déclare avoir communiqué à GENERALI Assurances Vie l’attestation délivrée par la caisse d’assurance maladie et vieillesse et certifie être à jour du paiement de mes cotisations obligatoires maladie et retraite, si j’ai choisi la fiscalité “Loi Madelin”.

GENERALI Assurances Vie n’est pas engagé par la présente demande d’adhésion même si elle est accompagnée du versement d’un acompte. L’engagement de GENERALI Assurances Vie ne pourra résulter que du contrat définitif.

J’autorise expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et conserver par informatiques les données me concernant. Les données à caractère personnel me concernant sont indispensables à la gestion de mon contrat d’assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu’à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant .A défaut, ma demande de souscription ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification des données me concernant et d’opposition auprès du siège social du responsable du traitement : GENERALI Assurances Vie situé au : 7, boulevard Haussmann - 75440 Paris cedex 09.

Observations

Code Apporteur :

Inspecteur : ...

Qualité :^Mlle^Mme^M

Nom : Prénom :

Nom de jeune fille : Né(e) :

Code postal : Pays :

Adresse :

Code postal : Ville :

Domicile fiscal :France Autres : ...

Situation de famille :Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Marié(e) Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité

Profession / Fonction (libellé exact de la profession exercée) : ____________________________________________________________________

7 5 5 2 3 GARREAU FRANCOIS X

X

X X

2 400

(2)

adhésion à la Prévoyance

Gérants Majoritaires Professions Libérales

Régime fiscal "Loi Madelin" ^oui ^non ^{A effet du}

Base des garanties : ...plafond(s) annuel(s) de la Sécurité Sociale Nombre d’enfants à charge :...

Périodicité des cotisations : Annuelle Semestrielle Trimestrielle ^Mensuelle(par prélèvement automatique obligatoire)

Mode de paiement : ^TIP Prélèvement automatique

Veuillez cocher les garanties que vous souhaitez souscrire :

Décès et invalidité absolue et définitive ...% Rente de conjoint ...%

Incapacité de travail et Invalidité ...% Rente d'éducation ...%

Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès les personnes suivantes DÉCÈS

PENSION VIAGÈRE DU

CONJOINT

RENTE D’ÉDUCATION

GENERALI Assurances Vie,

7, boulevard Haussmann - 75440 Paris Cedex 09

adhésion à la complémentaire santé

Gérants Majoritaires Professions Libérales

A effet du

•Option C D Isolé famille

•Taux de cotisation : %

BÉNÉFICIAIRES DE L’ASSURANCE

^CONJOINT ^CONCUBIN

Nom (de jeune fille) : Prénom : Date de naissance :

Enfants à charge

Nom (de jeune fille) : Prénom : Date de naissance :

Formalités

La qualité des prestations versées au titre de votre contrat complémentaire santé dépend de la bonne réception des éléments suivants : - Copie de l’attestation des cartes vitales des membres de votre famille ou des dernières cartes d’assuré social.

- Le cas échéant :

- Copie du contrat déclarant une résidence commune pour les personnes liées par un Pacte Civil de Solidarité ou d’une attestation sur l’honneur (ou toute pièce officielle justifiant d’une adresse commune) pour les situations de concubinage ;

- Copie de la carte d’étudiant (ou un certificat de scolarité) pour les enfants majeurs à charge;

- Si vous voulez bénéficier de paiements par virement ou de la prestation NOEMIE(*), merci de joindre un RIB (RIP ou RICE)au nom de l’assuré.

* Noémie est la norme d’échanges automatiques permettant la télétransmission des décomptes de Sécurité Sociale directement de votre CPAM à votre compagnie d’assurance.

lan professions libérales

O N N E U R D E L ’ A D H É R E N T

Fait à ... le, ...

Cachet Apporteur Cachet Entreprise Signature de l’Adhérent

Réf.1.1333D - 10.000- P.L.Paris - 05/05

Mon conjoint, à défaut mes enfants vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers.

Autres ________________________________________________________________________ à défaut mes héritiers.

Mon conjoint Mon concubin Mon partenaire lié par un pacte civil de Solidarité

Nom : ____________________________________________________ Prénom : ________________________________ Né(e) le : Nom de jeune fille __________________________________________

Nom : ____________________________________________________ Prénom : ________________________________ Né(e) le : Nom : ____________________________________________________ Prénom : ________________________________ Né(e) le : Nom : ____________________________________________________ Prénom : ________________________________ Né(e) le : Nom : ____________________________________________________ Prénom : ________________________________ Né(e) le :

X

1,00

X ^1,30

X ^2,50

0

(3)

Codes Clé

Etablissement Guichet Numéro du compte RIB

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte; je règlerai le différend directement avec le créancier.

Le traitement de cette autorisation de prélèvement nécessite que toutes ses rubriques soient intégralement complétées.

Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d’Epargne (RICE).

Date

Signature

________________________________________________

GENERALI Assurances Vie

7, boulevard Haussmann 75440 PARIS CEDEX 09

Nom et adresse du créancier

Compte à débiter

Nom, prénoms et adresse du débiteur

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT LA RETRAITE PRÉVOYANCE

N° National d’Emetteur

007145

Nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter

________________________________________________________

(4)

LOI MADELIN : INFORMATION

Si vous êtes non salarié, non agricole, vous pouvez bénéficier de la déductibilité fiscale de certaines de vos cotisations instaurée par l’article 41 de la loi du 11 février 1994.A cet effet, il convient de fournir à Generali France assurances-vie la photocopie de votre carte d’assuré social ainsi qu’une attestation de vos caisses obligatoires vieillesse et maladie précisant que vous êtes à jour de paiement de vos cotisations. Ces documents sont indispensables et doivent être fournis chaque année à Generali France assurances-vie pour bénéficier de cet avantage fiscal

Faculté de renonciation

(art. L. 132-5-1 du Code des Assurances)

Le contractant a la faculté de renoncer au contrat objet de la présente proposition par lettre recommandée avec avis de réception, suivant modèle de lettre ci-après proposé, dans le délai de trente jours à compter du premier versement.

A défaut de remise de la proposition d’assurance ou de contrat sur les dispositions essentielles de votre contrat incluant les conditions d’exercice de la faculté de renonciation ainsi que le sort de la garantie décès en cas d’exercice de cette faculté de renonciation, le délai prévu ci-dessus est de plein droit prorogé jusqu’au trentième jour suivant la date de remise effective de ces informations.

Si des modifications essentielles, par rapport à l’offre originelle ou des réserves, ont été apportées à votre contrat, vous disposez d’un nouveau délai de renonciation de trente jours qui court à compter soit de la réception de votre contrat soit de votre accord écrit sur les modifications ou réserves apportées.

GENERALI Assurances Vie vous remboursera l’intégralité des sommes que vous aurez versées dans un délai maximal de trente jours à compter de la réception de votre lettre recommandée avec avis de réception de renonciation.

Au-delà de ce délai, les sommes non restituées produiront de plein droit intérêt au taux légal majoré de moitié durant deux mois, puis, à l’expiration de ce délai de deux mois, au double du taux légal.

En cas d’exercice de cette faculté de renonciation, la garantie décès vous restera acquise jusqu’à la date de réception par GENERALI Assurances Vie de votre lettre recommandée avec avis de réception de renonciation.

Modèle de lettre-type de renonciation

Nom et prénoms : ____________________________

Adresse : __________________________________

N° du contrat : ______________________________________

Montant du versement : ______________________________

Date du versement : __________________________________

Mode de paiement : __________________________________

Messieurs,

Par la présente lettre recommandée avec avis de réception, je renonce expressément à la souscription du contrat d’assurance sur la vie ayant fait l’objet du versement en référence et demande le remboursement de ce versement dans les conditions définies dans la proposition.

Je vous prie d’agréer, Messieurs, mes salutations distinguées.

Fait à : , le

Signature.

(5)

ARTICLE 1 :

Il est formé entre les personnes physiques ou morales qui adhéreront aux présents statuts et rempliront les conditions ci-après fixées, une association déclarée, dénommée Association Géné- rale de Retraite et de Prévoyance “AGRP” dont le siège social est fixé : 24, rue de Mogador PARIS 9ème.

ARTICLE 2 :

Cette Association a pour objet :

1° - Documenter toute personne adhérant, ayant adhéré ou désirant adhérer à un ou plusieurs régi- mes de Retraite ou de Prévoyance, que ce ou ces régimes soient obligatoires ou non, et qu’ils éma- nent d’organismes publics ou privés.

2° - Documenter les veuves, orphelins, veufs ou ascendants ayants-droit en général, sur les droits qui leur sont ouverts.

3° - Documenter les employeurs sur les régimes obligatoires et facultatifs dont bénéficie ou peut bénéficier leur personnel.

4° - Faciliter les adhésions en les transmettant aux organismes intéressés.

5° - Faciliter les reconstitutions de carrières et en discuter le cas échéant, avec les organismes inté- ressés, au nom des membres adhérents.

6° - Adhérer pour le compte de ses membres à des contrats d’assurance de retraite ou de prévoyance, participer pour leur compte au suivi de la gestion des contrats.

7° - Rappeler aux membres adhérents, individuel- lement ou collectivement, les formalités qu’ils ont à remplir auprès des Caisses, Groupements ou Compagnies dont ils dépendent, par exemple : reconstitutions de carrières, demandes de valida- tion de points, constitutions de dossier (de retraite, d’invalidité ou de décès), rachats de points, déclarations de salaires à effectuer, règle- ments de cotisations ou de primes, déclarations de charges de famille, etc...

8° - Faciliter à ses membres, l’étude de la législa- tion, de la doctrine, de la jurisprudence à propos de toutes questions concernant le régime de retraite ou de prévoyance en général.

Les renseignements mentionnés ci-dessus seront fournis à titre entièrement gratuit aux membres de l’Association, mais ne sauraient en aucune manière, engager sa responsabilité.

ARTICLE 3 :

L’Association se compose de membres fondateurs, de membres actifs, de membres honoraires et de membres bienfaiteurs.

Les membres fondateurs sont, de droit, les personnes ayant participé à l’Assemblée Générale du 13 mars 1977. Cette qualité peut également être attribuée par le Conseil d’Administration, en raison de services rendus à l’Association.

Les membres actifs sont les personnes qui s’enga- gent à coopérer activement à la réalisation des buts de l’Association.

Pour être membre fondateur ou membre actif, il faut être présenté par deux membres de l’Associa-

tion et être agréé par le Conseil d’Administration.

Les membres honoraires sont les personnes qui ne participent pas activement à la vie de l’Associa- tion mais qui y ont adhéré, librement, et qui s’in- téressent à ses travaux et réalisations.

Le titre de membre bienfaiteur peut être décerné par le Conseil d’Administration à toute personne qui a rendu des services à l’Association.

La qualité de membre se perd par démission ou par radiation par décision du Conseil d’Administra- tion pour non observation des statuts.

Peuvent être membres de l’Association, toutes personnes morales telles que sociétés commercia- les ou non, tous syndicats, et associations, à condi- tion qu’ils soient déclarés conformément à la légis- lation en vigueur.

ARTICLE 4 :

Les ressources de l’Association sont constituées par :

- les cotisations annuelles des membres actifs. Le fait, pour un membre actif, de ne pas payer sa cotisation équivaut à une démission tacite,

- les droits d’adhésion des membres honoraires, - le revenu de ses biens,

- les sommes perçues en contrepartie des prestations fournies par l’Association,

- toutes autres ressources autorisées par les textes législatifs et réglementaires, et acceptées par le Conseil d’Administration.

ARTICLE 5 :

Le patrimoine de l’Association répond des engagements contractés en son nom, sans qu’aucun des sociétaires ou des administrateurs puisse être personnellement responsable de ces engagements.

ARTICLE 6 :

L’Association est administrée par un Conseil de 4 membres au moins et 8 membres au plus, pris parmi les membres fondateurs ou actifs et nommés par l’Assemblée Générale Ordinaire des sociétai- res. Les membres du Conseil d’Administration sont rééligibles.

Lors de la première réunion qui suit son élection, le Conseil d’Administration désigne au scrutin secret, le Président de l’Association, le Vice-Prési- dent, le Secrétaire et le Trésorier. Ces deux der- nières fonctions peuvent être éventuellement tenues par le Vice-Président.

A défaut de Vice-Président, celui-ci est remplacé, jusqu’à la prochaine Assemblée Générale, par un autre membre du Conseil, désigné par cooptation.

ARTICLE 7 :

Le Conseil d’Administration se réunit sur convocation de son Président ou de deux de ses membres, aussi souvent que l’exige l’intérêt de l’Asso- ciation, et au moins une fois par an entre deux Assemblées Générales Ordinaires.

Ses décisions sont prises à la majorité des membres présents ; en cas de partage des voix, celle du Pré- sident est prépondérante.

ARTICLE 8 :

Le Président est chargé d’exécuter les décisions du Conseil et d’assurer le bon fonctionnement de l’Association, qu’il représente en justice et dans tous les actes de la vie civile.

Le Vice-Président seconde le Président dans l’exercice de ses fonctions et le remplace en cas d’empêchement.

Le Secrétaire est chargé des convocations et de la rédaction des procès-verbaux, de la correspon- dance et de la tenue du registre prescrit par l’article 5 de la Loi du 1er juillet 1901.

Le Trésorier tient les comptes de l’Association sous la surveillance du Président.

ARTICLE 9 :

L’Association se réunit en Assemblée Générale au moins une fois par an, pour statuer sur le rapport moral et sur le rapport financier, délibérer et voter sur les questions qui lui sont soumises, donner qui- tus aux administrateurs sortants et procéder aux élections.

Les volets ont lieu à la majorité absolue des membres présents, ou représentés en vertu d’un pou- voir écrit.

Les convocations à l’Assemblée Générale sont adressées par le Secrétaire au moins quinze jours à l’avance et précisent sommairement l’ordre du jour défini par le Conseil d’Administration.

Chaque membre de l’Association peut soumettre à l’Assemblée Générale toute question qu’il estime utile, pourvu qu’elle ne soit pas contraire à l’objet de l’Association.

ARTICLE 10 :

Une Assemblée Générale Extraordinaire peut être convoquée, soit à l’initiative du Président, soit si la moitié au moins des membres fondateurs et des membres actifs de l’Association le demande par écrit. Elle délibère et vote dans les mêmes conditions que l’Assemble Générale annuelle, mais uniquement sur l’objet de la convocation.

ARTICLE 11 :

Seuls les membres fondateurs et les membres actifs assistent aux délibérations des Assemblées Géné- rales. Pour délibérer valablement, celles-ci doivent réunir au moins la moitié des membres fondateurs ou des membres actifs présents ou représentés ; si ce quorum n’est pas atteint, une nouvelle Assemblée Générale est convoquée qui délibère valablement quel que soit le membre des participants.

ARTICLE 12 :

La dissolution de l’Association ne peut être pro- noncée qu’en Assemblée Générale Extraordinaire et par une majorité réunissant au moins les trois quarts des membres présents ou représentés.

Le patrimoine de l’Association est alors dévolu par décision de la même Assemblée à une oeuvre sociale ou professionnelle.

AGRP

Association Générale de Retraite et de Prévoyance

Association déclarée sans but lucratif (Loi du 1^erjuillet 1901) Siège social : 24, rue de Mogador - 75009 PARIS

STATUTS

(6)

Codes Clé

Etablissement Guichet Numéro du compte RIB

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte; je règlerai le différend directement avec le créancier.

Le traitement de cette autorisation de prélèvement nécessite que toutes ses rubriques soient intégralement complétées.

Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d’Epargne (RICE).

Date

Signature

________________________________________________

GENERALI Assurances Vie

7, boulevard Haussmann 75440 PARIS CEDEX 09

Nom et adresse du créancier

Compte à débiter

Nom, prénoms et adresse du débiteur

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT n SCENARIO RETRAITE n PRÉVOYANCE

N° National d’Emetteur

007145

r

^non

r

^oui

Affections de l’appareil digestif(ex : maladies œsophagiennes, ulcères gastriques ou duodénaux, hémorragies gastro-intestinales,

r

^non

r

^oui

^oui

...

...

5. Avez-vous été hospitalisé pour maladie ou accident ou pour y subir une intervention chirurgicale ou examen spécifique (en dehors

r

^non

r

^oui

des cas suivants : ablation de l’appendice ou des amygdales ou des végétations, vésicule biliaire, maternité, IVG) ? (si oui, précisez)

...

6. Avez-vous fait l’objet d’examens cliniques (tests en laboratoire, examens spécifiques ou autres investigations) ayant révélé

r

^non

r

^oui

des anomalies ? (si oui, précisez)

Je confirme que toutes mes déclarations sont totalement exactes et sincères et j’ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j’aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l’assurance (art. L. 113-8 du Code des Assurances).

Dans le cadre des formalités d’adhésion, je m’engage à communiquer au médecin conseil de la compagnie toutes les informations d’ordre médical provenant des médecins que j’ai consultés. Je m’engage à accepter, si les médecins conseils de GENERALI Assurances l’estiment nécessaire, de réaliser un bilan de santé complet, aux frais de la Compagnie, en toute confidentialité.

Je déclare être pleinement informé, que, quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, et notamment s’il est fait mention de données médicales, j’ai la possibilité de le transmettre sous pli fermé dans l’enveloppe ci-jointe au service d’acceptation médicale de la compagnie.

Dans le cas où je n’ai pas usé de cette faculté, je certifie l’avoir fait délibérément et sans contrainte.

Si ces réponses ont été adressées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même ou autorisé expressément et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie.

Fait à..., le...

Signature

Réf. 1.1333D - 10.000 - P.L. Paris - 05/05

X

13/04/1987 75523