Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales
Serge Bracard 2009
Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique CHU Nancy
INSERM ERI 13
Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales
• Demande importante en nombre
• Enjeux parfois mal expliqués
• Nécessite un protocole rigoureux et reproductible
– 3 séquences de base:
• Flair ou T2,
• T1 et T1 Gd: même plan, spin écho
• T1 Gd: 5 minutes au moins après l’injection (Multihance ?)
• +/- 3d T1 Gd
• +/- perfusion
• +/- Spectro
– 3 plans de l’espace
Gliomes de bas grade
• = grade II OMS
• = absence de prise de contraste
• Attitude thérapeutique
– Suivi simple: imagerie semestrielle puis annuelle – Chirurgie: exérèse souvent sub totale
+ chimiothérapie
Gliomes de bas grade
• Evaluation post opératoire difficile
– Absence de prise de contraste tumorale – Évaluation du résidu (examen > 1 mois)
• Suivi
– Évolution du résidu
• Taille
• Transformation en grade plus élevé: intérêt de la
perfusion
Gliomes de bas grade
• Période de chimiothérapie
– Témozolomide
• IRM toutes les 6 cures soit tous les 6 mois
– PCV
• IRM toutes les 2 cures soit tous les 3-4 mois
• Suivi
– IRM tous les 6 mois
Gliomes de grade élevé
• Glioblastomes
– Traitements
• Chirurgie ou biopsie
• Radiothérapie de première intention
• +/- Chimiothérapie
• Cas particulier : Gliadel
Gliomes de grade élevé
• Oligodendrogliomes et astrocytomes anaplasiques (grade III OMS)
– Chirurgie
– Radiothérapie
– Chimiothérapie: PCV pour les OA
= amélioration nette de la survie
Gliomes de grade élevé
• Évaluation post opératoire
• Évaluation post radiothérapie
• Évaluation pendant la chimiothérapie
• Suivi post thérapeutique
Evaluation post opératoire
COMPLICATION DU GESTE CHIRURGICAL ?
• Hématome post-opératoire
• Complication vasculaire
– vasospasme
• Fuite de LCR
– méningocèle
– hypotension intracrânienne
• Complications infectieuses
– abcès
– méningite
– empyème
EVALUATION POST-OPERATOIRE
• RESIDU TUMORAL OU NON ?
= PRISE DE CONTRASTE OU NON ?
= Imagerie précoce +++
IRM précoce
• Intérêt semble bien connu
• Pas toujours réalisée
– Est ce intéressant d’identifier et de mesurer un résidu tumoral post-opératoire?
– L’IRM est elle le meilleur outil d’évaluation?
– Quels sont les doutes et les difficultés ?
Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
• Vidiri A et al J Exp Clin Cancer Research 2006, 25:177-82
– 47 Tumeur gliales de grade élevé (42 GBM et 5 AA)
– Evaluation de la chirurgie en exérèse totale (17), subtotale (19) et partielle (11)
– Corrélation à la survie
• Exérèse totale: 16 mois
• Exérèse subtotale: 13 mois
• Exérèse partielle: 7 mois
Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
• Lacroix M et al J Neurosurg 2001,95:190-8 – 416 glioblastomes
– 5 facteurs prédictifs de la survie: age, état
fonctionnel initial, le degré de nécrose et de prise de contraste pré-opératoire et l’existence d’un résidu post-opératoire
• Résection > 98%: médiane de survie 13 mois (11,4-14,6)
• Résection < 98%: médiane de survie 8,8 mois (7,4-10,2)
Intérêt de la mise en évidence d’un résidu tumoral?
• Bucci MK et al Cancer 2004,101,817-24 – 39 gliomes malins de l’enfant
– « the extent of resection was the strongest
prognostic factor for predicting outcomes »
– Exérèse totale: médiane de survie 122,2 mois
– Résidu tumoral: médiane de survie 14,1 mois
DEGRE D’EXERESE
Résidu tumoral Neurochirurgien IRM précoce
Oui 21% 70%
? 8% 12%
Non 71% 18%
Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61
EXERESE ET SURVIE
Résidu tumoral ? Neurochirurgien IRM précoce
Oui 33 semaines 35 semaines
? 43 semaines 49 semaines
Non 38 semaines > 68 semaines
Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 34:45-61
Albert F.K - Neurosurgery, 1994
70 17 13
37 29 34
0% 50% 100%
I.R.M. avec Gd
scanographie
réhaussé non réhaussé douteux
Imagerie post-opératoire précoce
Résidu tumoral et IRM précoce
• Keles GE et al J Neurosurgery Juillet 2006; 105: 34-40
– 102 astrocytomes anaplasiques – Mesures des volumes
• hypersignal T2 pré et post opératoire
• Prise de contraste pré et post-opératoire
– Corrélation au TTP (time to progression) et à la survie – Résultats
• Volumes pré-opératoires… aucune corrélation
• Volume T2 post-opératoire et TTP p<0.001
• Volume prise de contraste et survie p=0.003
• Analyse multivariée: age et volumes post opératoires
?
• Doutes diagnostiques (hémorragies)
• Difficultés de séparer cicatrisation normale et résidu tumoral
• Quand réaliser cet examen: J1, <J3, <J5..?
Cicatrisation normale
• Processus linéaire sur plus de 6 semaines
• 3 grandes phases
– Avant 3 jours
– 3 à 30 jours
– > 30 jours
IRM per-opératoire
• Knauth et al AJNR 1999, 20:1547-53 – 4 prises de contraste per-opératoires
• Méningée: 100% persiste voire augmente en post- opératoire
• Plexus choroïdes: 13,7% diminue en général
• Prise de contraste marginale 80% (+/- diffusion du Gd dans la cavité)
• Prises de contraste pseudo-tumorales du parenchyme
(10%) = ruptures transitoires de la BHE
Phase initiale
• Traumatisme chirurgical, rétraction cérébrale, dévascularisation…: Œdème :
– augmentation du signal en T2 et FLAIR
– Diffusion variable: zones d’augmentation et des zones de diminution de l’ADC (intérêt : seraient corrélées aux zones de prise de contraste tardives)
Smith JS J Neurosurg 2005 103:428-38
Cha S AJNR 2006, 27:475-487
Phase initiale
• Vasoconstriction puis vasodilatation
• Rupture de la BHE
• Néovascularisation
– Prise de contraste linéaire de la tranche de section
• Animal: prise de contraste
– constante à 24 h
– augmente progressivement jusqu’à J5, stable ensuite – Rupture de la BHE pendant les 3 premiers jours – Néovascularisation cicatricielle ensuite
Ren A et al Chin Med J 2002,115:247-53
Pathologie non tumorale
• Prises de contraste
– Méningée constante, durale, piale ou les deux – Section:
• < 24h: 7/11 + doute 3/11(sang) Henegar
• < J5: constante, ligne fine 16/18 Sato
• J6-J30: irrégulière pseudo-tumorale 11/18
Henegar MM J Neurosurg 1996, 84:174-9
Sato N et al Radiology 1997 204:839-46
Ekinci et al. Eur J Radiol 2003,45:99-107
Récidive absence Total
Linéaire épaisse/nodulaire 9 0 9
Linéaire fin 1 15 16
Total 10 15 25
Sensibilité 0,9; Spécificité 1, VPN 0.9
Phase subaigue 3-30j
• Œdème vasogénique maximum vers J10- J14 disparaît vers J21-28
• Cicatrisation par bourgeonnement granulomateux
– Hypersignal T2 et FLAIR
– rehaussements irréguliers en mottes de la tranche de section et issue de
contraste dans les zones oedématiées
J13 J3
1an
J4
J30 6 mois
J5
J5
J5
J5
3 mois
Problème de l’hémorragie
• Hématomes intra parenchymateux: classiquement
transformation Meth Hb à J3-J4 = iso T1 pendant 3 jours
• Cavité opératoire : hypersignal beaucoup plus précoce J1- J2
– Transformation plus précoce
– Matériel d’hémostase utilisé (Surgicel)
• Prise de contraste difficile à mettre en évidence dans certains cas
• Perfusion?
Hématome post-opératoire Pas de PdC résiduelle Exérèse complète ???
IRM à 48 h
glioblastome
J1
Intérêt de la perfusion
• Renseignement différent de la rupture de BHE
• rCBV non augmenté en zone cicatricielle
J3
Résidu tumoral
hyperperfusé (x 3)
COMPLETE
INCOMPLETE RESIDU SANS PC 72H APRES
EXERESE
Spectroscopie?
• Pirzkall A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,59:126:37
– 30 tumeurs dans les 4 semaines post opératoires – Comparaison Index Choline/N-acetyl-aspartate
et T2, T1 gado
– 8 sur les 10 patients sans pdc résiduelle
présentaient des anomalies métaboliques avec
l’apparition de prises de contraste sur les IRM
de contrôle
Imagerie post opératoire
• IRM dans les 72 heures
• Séquence T1 spin écho avant et après gadolinium
• Séquence T2 ou FLAIR
• Perfusion
• Diffusion?
• Spectro IRM?
SUIVI
• EVALUATION DES REPONSES
– Détermination des volumes
• Comparaison à l’examen pré-thérapeutique !
• Quand réaliser ces examens?
• RECHERCHE DES DISSÉMINATIONS
• RECHERCHE DES COMPLICATIONS
– Radiothérapie et/ou chimiothérapie
EVALUATION DES REPONSES
• Réponse totale > 90%
• Réponse partielle > 50 %
« réduction > 50% de la composante tumorale réhaussée en TDM ou IRM » !
• 2 examens à 4 semaines d’intervalle
• et corticothérapie non modifiée
• et état neurologique stable ou amélioré
Mesure du volume tumoral
Toujours la même
méthode !!!!
Décembre 1990
Janvier 1992
1996 1997
2001
Oligodendrogliome anaplasique….
03/2004
13/04/2005
10/02/2005
01/07/2005
14/09/05
Gliomes de grade élevé
• Évaluation post radiothérapie
– Pas avant 2 mois: fausses aggravations
• Évaluation pendant la chimiothérapie
– BCNU, Temozolomide, platines : toutes les 2 cures soit tous les 2 à 3 mois!
• Suivi post thérapeutique
– Tous les 3 mois la première année
– Tous les 4 mois la seconde année
– Tous les 6 mois
COMPLICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE
• Précoces et transitoires
– Hypersignal T2 transitoire
• Semi retardées trompeuses
– Pb: aggravation des images
• Tardives plus sévères
– Radionécrose
– Leucoencéphalopathie
– Atrophie
RADIONECROSE
• Syndrome de masse avec
rehaussement annulaire et œdème périlésionnel
• Diagnostic différentiel
– récidive tumorale +++
=> perfusion, PET ou SPECT
– abcès
=> diffusion
