LE LASER EXCIMER EN OPHTALMOLOGIEÊ: MISE Ë JOUR DE LÕƒTAT DES CONNAISSANCES i RŽsumŽ
RƒSUMƒ
Depuis la parution du dernier rapport par le Conseil dÕŽvaluation des technologies de la santŽ du QuŽbec en mai 1997 portant sur lÕŽtat des connaissances en chirurgie rŽfractive, ce domaine a continuŽ dÕŽvoluer rapidement. Le prŽsent rapport a pour but de rŽsumer lÕŽvolution de cette technologie survenue depuis la rŽdaction du document prŽcŽdent, en couvrant particuli•rement la technologie du LASIK, qui nÕavait pas ŽtŽ abordŽe.
La PRK
La kŽratectomie photorŽfractive ou PRK (de lÕanglais ÇÊphotorefractive keratectomyÊÈ consiste ˆ balayer la surface de la cornŽe par un faisceau laser de lumi•re ultraviolette de fa•on ˆ ÇÊsculpterÊÈ dans la cornŽe une lentille qui corrigera lÕerreur de rŽfraction de lÕÏil. La PRK a connu une popularitŽ croissante dans le monde depuis 1989. Elle sÕav•re une technique sŽcuritaire et efficace dans le traite- ment des myopies lŽg•res allant jusquÕˆ -6,00 dioptries. Le perfectionnement constant des pro- grammes dÕablation incluant les multizones, les multipasses, les prŽtraitements pour ”lots centraux, le raffinement des lasers excimer incluant lÕav•nement des faisceaux ˆ balayage et lÕincorporation de syst•mes de poursuite (ÇÊtracking systemsÊÈ) de m•me que lÕexpŽrience accrue des chirurgiens en mati•re de retraitement ont rendu possible une amŽlioration significative des rŽsultats de la PRK pour des myopies allant jusquÕˆ -8,00 ˆ -10,00. La technique est simple.
Les rŽsultats, comme pour toute chirurgie rŽfrac- tive, dŽpendent de la myopie initiale. Ils sont par- ticuli•rement prŽvisibles pour les faibles myopies, le sont lŽg•rement moins pour les myopies modŽrŽes et beaucoup moins pour les myopies sŽv•res.
Parmi les inconvŽnients de la PRK, signalons que cette opŽration implique nŽcessairement la cornŽe centrale soit la zone optique de lÕÏil, et ce de fa•on irrŽversible. Le temps de rŽadaptation nŽcessaire avant que le patient puisse bien voir avec lÕÏil opŽrŽ peut parfois •tre un probl•me avec la PRK.
En plus dÕexiger trois jours en moyenne pour la rŽŽpithŽlialisation de la cornŽe opŽrŽe, la PRK tend ˆ produire une lŽg•re surcorrection initiale avec hypermŽtropie temporaire de quelques semaines qui g•ne les patients en dŽbut de quarantaine ou plus ‰gŽs. Cette surcorrection initiale est plus sou- vent retrouvŽe suite aux corrections des myopies plus ŽlevŽes.
Cette intervention nÕaffecte pas lÕaccommodation.
Il sÕagit probablement de la procŽdure de choix chez les jeunes patients avec myopie lŽg•re bien que lÕŽvolution semble favoriser le LASIK m•me pour cette catŽgorie de patients. Le cožt est ŽlevŽ en raison du cožt ŽlevŽ du laser et de son entretien.
Le LASIK
Le LASIK signifie laser in situ keratomileusis. Il sÕagit en fait dÕune PRK prŽcŽdŽe dÕune Žtape au cours de laquelle le chirurgien coupe partiellement une fine lamelle de la cornŽe ˆ lÕaide dÕun instrument manuel ou semi-automatique, le microkŽratome. La lamelle reste attachŽe ˆ la cornŽe par une mince charni•re de tissu (dÕo• son appellation anglaise de ÇÊflapÊÈ). Le chirurgien proc•de ensuite ˆ la photoablation par laser excimer. Une fois celle-ci complŽtŽe, le flap est remis en position sur la zone traitŽe. Aucune suture nÕest nŽcessaire.
La technique du LASIK sÕest tr•s rapidement dŽveloppŽe au cours des derni•res annŽes. Alors que certains chirurgiens lÕemploient de routine
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RŽfŽrences
pour les faibles myopies, le LASIK est typiquement rŽservŽ aux myopies modŽrŽes et plus ŽlevŽes. Pour les faibles myopies, de moins de -Ê6,00, la PRK qui est plus simple, prŽvisible et associŽe ˆ moins de complications est peut-•tre prŽfŽrŽe au LASIK. Pour les fortes myopies, le LASIK est limitŽ par le diam•tre de lÕablation et la profondeur sous le flap. Les degrŽs de myopie limites au-delˆ desquels un patient ne devrait plus
•tre opŽrŽ par LASIK restent mati•re ˆ controverse. LÕexpŽrience a dŽmontrŽ que ni la PRK ni le LASIK ne sont indiquŽs en cas de myopie sŽv•re. LÕefficacitŽ du LASIK ˆ corriger les myopies associŽes ˆ un astigmatisme semble lŽg•rement supŽrieure ˆ celle observŽe pour la PRK. Le LASIK est limitŽ techniquement par les complications et les probl•mes reliŽs au microkŽratome.
Le principal avantage du LASIK par rapport au PRK pour le traitement de la myopie est la rapiditŽ de la rŽadaptation postopŽratoire et la stabilitŽ de la rŽfraction. La prŽvisibilitŽ des rŽsultats est modŽrŽe ˆ bonne et devrait sÕamŽliorer davantage avec le perfectionnement des algorithmes de traitement et lÕamŽlioration des kŽratomes. Cette chirurgie est plus dispendieuse que la PRK en raison de lÕutilisation non seulement du laser excimer mais aussi du kŽratome. Comme autre inconvŽnient, on note une courbe dÕappren- tissage plus longue par le chirurgien.
Suivi ˆ long terme
On manque encore de recul pour Žvaluer les effets ˆ long terme de la PRK et du LASIK. La plus longue durŽe de suivi dans les Žtudes ici rŽpertoriŽes est de 3 ˆ 5 ans pour la PRK et de 2 ans pour le LASIK. Si lÕon veut pouvoir se prononcer sur les complications possibles ˆ long terme, il faudra sÕassurer que les sujets dŽjˆ opŽrŽs soient suivis pendant plusieurs annŽes. SÕils ne
lÕont pas dŽjˆ fait, les centres de chirurgie rŽfractive prŽsentement en opŽration au QuŽbec devraient prendre les mesures nŽcessaires pour pouvoir documenter ˆ moyen et long terme dÕŽventuelles complications.
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Param•tres dÕefficacitŽ
Les param•tres retenus jusquÕˆ prŽsent pour mesurer lÕefficacitŽ des techniques de chirurgie rŽfractive sont gŽnŽralement limitŽs ˆ la rŽfraction obtenue et ˆ lÕacuitŽ visuelle de Snellen. Or on sait maintenant quÕun patient ayant une acuitŽ de 20/20 suite ˆ sa chirurgie rŽfractive peut tout de m•me Žprouver divers sympt™mes visuels, tels des halos, des Žblouissements ou une diminution de la vision nocturne, particuli•rement handicapante lors de la conduite automobile la nuit. Les cartes de Snellen et la rŽfraction ne permettent pas de mettre en Žvidence ces troubles fonctionnels. CÕest pourquoi il sera essentiel ˆ lÕavenir de tenir compte des autres dimensions de la vision, telles la sensibilitŽ au contraste, lÕŽblouissement, lÕinduction dÕaberrations optiques et lÕinfluence du diam•tre pupillaire. Il faudra Žgalement raffiner les param•tres dÕŽvaluation de la satisfaction des patients, ˆ moyen et ˆ long terme, afin notamment de tenir compte du facteur ‰ge.
Encadrement de la diffusion
Les m•mes remarques que dans le rapport prŽcŽdent du CETS sÕimposent sur la nŽcessitŽ de mieux encadrer lÕintroduction et de la diffusion de cette technologie au QuŽbec et au Canada. Nous avons notŽ que, bien quÕil nÕy ait que quatre mod•les dÕappareil officiellement en vente libre au Canada, plusieurs autres mod•les sont dŽjˆ utilisŽs couramment en clinique au QuŽbec. Cette situation conf•re un caract•re irrŽversible ˆ la technologie qui, pour certaines indications, peut •tre encore considŽrŽe comme ÇÊexpŽrimentaleÊÈ.
Statut de la technologie
La PRK et le LASIK pour des myopies lŽg•res et modŽrŽes peuvent maintenant •tre considŽrŽs comme des technologies acceptŽes, sous la rŽserve
dÕun manque de suivi ˆ long terme. Afin de maintenir et d'amŽliorer le niveau de sŽcuritŽ, les conditions d'utilisation de la technologie devraient faire partie intŽgrante d'un programme de gestion du risque clinique ou de gestion de la qualitŽ, surtout qu'il s'agit d'une technologie qui vise des patients en santŽ. Ë cet effet, il est important de concevoir des syst•mes d'information qui permettent un suivi rigoureux des consŽquences nŽfastes de l'utilisation de la technologie.
Le LASIK pour correction des myopies sŽv•res de m•me que pour correction de lÕhypermŽtropie modŽrŽe et sŽv•re demeure une technologie innovatrice. Ce statut implique quÕune certaine imprŽcision subsiste sur des modalitŽs dÕappli- cation ou m•me des indications et quÕil y a nŽcessitŽ, pour dissiper cette imprŽcision, de continuer ˆ recueillir systŽmatiquement de lÕinformation sur lÕapplication de la technologie, de lÕanalyser et de la communiquer au monde mŽdical.
Enfin, m•me si elles n'ont pas fait l'objet d'une analyse dŽtaillŽe dans ce rapport, il est bon de prŽciser que lÕinsertion de lentilles intraoculaires phaques et lÕinstallation dÕanneau intracornŽen sont des techniques encore classŽes expŽrimentales. Pourtant, ces techniques gagnent actuellement une popularitŽ croissante aupr•s des chirurgiens et de la population.
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RŽfŽrences
Il faut savoir •tre prudent. LÕhistoire illustre plusieurs exemples en ophtalmologie, et tout par- ticuli•rement en chirurgie rŽfractive, dÕune euphorie initiale ˆ lÕŽgard dÕune technique envers une technique ou une technologie nouvelle avec, en peu de temps, un tr•s grand nombre de patients opŽrŽs, avant dÕavoir eu le temps de constater les effets secondaires et complications ˆ court, moyen et long termes.
LÕobligation dÕinformation du patient
Finalement, le CETS rŽit•re le fait que le traitement de la myopie ou de lÕhypermŽtropie par kŽratectomie photorŽfractive ou par LASIK reprŽsente rarement une nŽcessitŽ mŽdicale.
Contrairement aux alternatives ÇÊoptiquesÊÈ comme les lunettes et les lentilles cornŽennes, il sÕagit de procŽdures irrŽversibles dont les effets ˆ long terme et les impacts sur la qualitŽ de la vision ne sont pas connus. Le CETS reconna”t que le port de lunettes et surtout de lentilles cornŽennes n'est pas totalement exempt d'inconvŽnients et de complications. Mais il s'agit de mŽthodes de correction de la rŽfraction extr•mement efficaces et beaucoup mieux connues, et qui ne sont pas associŽes aux complications observŽes avec la PRK ou le LASIK. Devant le caract•re non mŽdicalement requis de lÕintervention, lÕobligation gŽnŽrale dÕinformation du patient doit •tre remplie avec une rigueur particuli•re et inclure les risques rares voire exceptionnels.
