LÕOXYGƒNOTHƒRAPIE HYPERBARE AU QUƒBEC i RŽsumŽ
RƒSUMƒ
INTRODUCTION
LÕoxygŽnothŽrapie hyperbare (OHB) est une technologie disponible en milieu mŽdical au QuŽbec depuis 1982. Il sÕagit cependant dÕune ÇÊvieilleÊÈ technologie datant des annŽes 1920.
Reconnue comme traitement de choix pour les intoxications au monoxyde de carbone et les accidents de dŽcompression en plongŽe sous- marine, lÕOHB est de plus en plus utilisŽe comme traitement adjuvant pour un certain nombre de conditions ÇÊnon urgentesÊÈ.
JusquÕˆ tout rŽcemment, les services de mŽdecine hyperbare Žtaient assurŽs au QuŽbec uniquement par l'H™pital du SacrŽ-CÏur de MontrŽal. Devant lÕŽvolution de la mŽdecine hyperbare ˆ travers le monde, le Minist•re de la SantŽ et des Services sociaux se questionne sur la pertinence de soutenir une diffusion Žlargie de cette technologie au QuŽbec et, le cas ŽchŽant, sur les param•tres devant guider cette diffusion.
Le prŽsent rapport du Conseil dÕŽvaluation des technologies de la santŽ du QuŽbec (CETS) fournit donc ˆ ce minist•re et aux autres dŽcideurs concernŽs un Žclairage sur les enjeux dŽcisionnels de cette technologie.
Objectifs
Les objectifs spŽcifiques poursuivis par le CETS dans le prŽsent rapport sont les suivantsÊ:
• dŽcrire lÕoxygŽnothŽrapie hyperbare et ses mŽcanismes dÕaction;
• effectuer une revue systŽmatique de la littŽrature scientifique afin de dŽterminer pour quelles pathologies et dans quelles conditions lÕOHB sÕav•re efficace;
• relever les effets secondaires et les complications liŽs ˆ lÕOHB;
• dŽcrire les risques associŽs ˆ lÕopŽration dÕun caisson hyperbare et les mesures de sŽcuritŽ qui sÕimposent;
• estimer la demande potentielle pour lÕOHB au QuŽbecÊet les cožts engendrŽs pour y rŽpondre;
• dŽcrire les diffŽrents param•tres sur lesquels il conviendrait de sÕappuyer pour rŽpondre ˆ cette demande potentielle,Êle cas ŽchŽant.
OxygŽnothŽrapie hyperbare
LÕoxygŽnothŽrapie hyperbare a ŽtŽ dŽfinie comme l'inhalation dÕoxyg•ne pur (100%), par un sujet placŽ dans un caisson dÕacier, dÕaluminium ou de polym•res, ˆ des pressions supra-atmosphŽriques (1,5 ˆ 3 ATA)1. Les caissons peuvent •tre monoplaces ou multiplaces. Par diffŽrents mŽcanismes dÕaction, lÕOHB semble jouer un r™le dans la revitalisation, la revascularisation et la cicatrisation des tissus, greffes et organes, dans la conservation et la rŽgŽnŽration osseuse et dans la potentialisation de certains effets mŽdicamenteux.
ModalitŽs thŽrapeutiques
Ë l'heure actuelle il n'existe pas de protocoles standards pour des pathologies spŽcifiques. Les procŽdures de traitement varient suivant les pathologies (aigu‘s ou chroniques) et selon les centres de soins (mŽdecins en charge du patient,
1 ATA: Atmosph•re absolu (1 ATA correspond ˆ la pression au niveau de la mer, 2 ATA est la pression Žquivalente ˆ une profondeur de 33 pieds dÕeau de mer).
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etc.). Le traitement peut •tre unique et de durŽe variable comme c'est le cas pour les intoxications au monoxyde de carbone ou peut s'Žtaler sur plusieurs sŽances journali•res ou biquotidiennes dont la durŽe est prŽdŽterminŽe (de 30 ˆ 90 minutes). L'OHB est administrŽe ˆ des pressions qui dŽpendent de plusieurs facteurs : le type de pathologie, les caractŽristiques du malade traitŽ et les pratiques du centre (de 1,5 ˆ 3 ATA, voire 6 ATA).
EfficacitŽ de lÕOHB
LÕOHB aurait ŽtŽ expŽrimentŽe sur pr•s de 130 conditions mŽdicales. Cependant, tr•s peu de pathologies ont fait l'objet d'essais prospectifs randomisŽs et contr™lŽs. En se basant sur une revue exhaustive de la littŽrature scientifique disponible et sur les avis de groupes dÕexperts, le CETS conclut que l'oxygŽnothŽrapie hyperbare est recommandŽe dans les pathologies suivantes :
- les intoxications au monoxyde de carbone;
- les accidents de dŽcompression;
- les embolies gazeuses;
- les gangr•nes gazeuses;
- les nŽcroses tissulaires ou osseuses rŽfractaires ˆ germe unique ou ˆ flore polymicrobienne (germes aŽrobies et anaŽrobies);
- les lŽsions tissulaires postradiothŽrapie:
ostŽoradionŽcroses et lŽsions des tissus mous;
- les lŽsions tissulaires chroniques associant une ischŽmie critique chronique: pied diabŽtique, ulc•res de jambe chroniques;
- les bržlures sŽv•res rŽfractaires aux traitements et/ou compromettant la prise de greffe.
Le traitement de la paralysie cŽrŽbrale par OHB soul•ve actuellement des controverses ˆ travers le monde. Pour cette pathologie entrant dans la catŽgorie des ischŽmies cŽrŽbrales, il n'existait jusquÕˆ tr•s rŽcemment aucune Žtude clinique permettant d'Žvaluer l'effet bŽnŽfique de l'oxyg•ne hyperbare sur l'Žvolution de l'affection.
Toutefois, une Žtude clinique multicentrique, randomisŽe, prospective ˆ double insu vient dÕ•tre menŽe par des chercheurs du QuŽbec et fournit les premi•res donnŽes rigoureuses sur cette application. Les rŽsultats indiquent une amŽlioration dans une proportion Žquivalente des enfants du groupe expŽrimental et ceux du groupe placebo. Alors que les chercheurs concluent que lÕoxygŽnation hyperbare nÕa pas dÕeffet, dÕautres interprŽtations possibles sont suggŽrŽes et suscitent des interrogations sur les facteurs dÕamŽlioration menant au besoin de recherches supplŽmentaires.
Complications
Les barotraumatismes de lÕoreille moyenne figurent en t•te de liste des complications. Les barotraumatismes pulmonaires sont exceptionnels. Les altŽrations de lÕacuitŽ visuelle, du type myopie ou hypermŽtropie, secondaires ˆ une oxygŽnothŽrapie hyperbare, ont ŽtŽ rapportŽes le plus souvent dans le cas de traitements prolongŽs. Ces sympt™mes sont gŽnŽralement transitoires, mais les Žtudes spŽcifiques ˆ ces complications sont peu nombreuses. Quelques Žtudes expŽrimentales (effectuŽes sur des animaux et dans des conditions particuli•res) font Žtat de la toxicitŽ de lÕoxyg•ne sur certains organes, en particulier sur le syst•me nerveux central. LÕorigine et les mŽcanismes de cette toxicitŽ restent encore mal ŽlucidŽs.
Les mesures de sŽcuritŽ
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LÕOHB fait partie des traitements nŽcessitant une surveillance et un contr™le continus et Žtroits avant, pendant et apr•s la procŽdure thŽrapeutique. Quelle que soit la pathologie ciblŽe, le patient soumis ˆ lÕOHB doit rŽpondre ˆ des crit•res stricts (m•me sÕils ne sont pas encore standardisŽs) qui sont dÕordre physiologique et psychologique. En outre, cette procŽdure nŽcessite un environnement technique et professionnel performant.
Les mesures de sŽcuritŽ concernent les Žquipements et leur entretien, les conditions dÕopŽration du caisson et la formation ˆ la fois de lÕŽquipe soignante, de lÕŽquipe technique et des malades eux-m•mes. Le CETS est dÕavis quÕil y aurait lieu dÕappliquer au moins les normes de lÕAssociation canadienne de normalisation (ACNOR) sur lÕutilisation de caissons hyperbares (Z275.1-93) pour tout centre de mŽdecine hyperbare (privŽ ou public) opŽrant au QuŽbec.
Demande potentielle au QuŽbec et besoin de nouvelles installations
En considŽrant uniquement les pathologies pour lesquelles lÕOHB est reconnue comme efficace, le CETS estime que la demande potentielle dans la grande rŽgion de QuŽbec justifie lÕajout dÕune chambre hyperbare. SÕil Žtait dŽcidŽ dÕopŽrer une chambre multiplace, il serait prŽfŽrable de lui adjoindre aussi un caisson monoplace.
Pour ce qui est de la grande rŽgion de MontrŽal, la demande potentielle pourrait justifier lÕajout de caissons ou chambres hyperbares. Cette estimation suppose que la chambre multiplace de lÕH™pital du SacrŽ-CÏur puisse fonctionner ˆ pleine capacitŽ et se doter dÕun mode dÕorga- nisation multidisciplinaireÊ: elle pourrait effectivement passer de 900 traitements par annŽe ˆ 5Ê200.
Le nombre et le type dÕinstallations additionnelles dŽpendront du rythme auquel la demande potentielle pourra se concrŽtiser et de lÕintŽr•t des Žtablissements et professionnels ˆ recourir ˆ cette thŽrapie. Quel que soit le dŽveloppement ˆ venir, le CETS est dÕavis quÕil faudrait aussi ajouter un caisson monoplace au centre de mŽdecine hyperbare de lÕH™pital du SacrŽ-CÏur de MontrŽal pour faire face aux cas urgents sans devoir interrompre les traitements en cours dans la salle multiplace.
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LÕajout de ces ressources pourrait avoir un impact Žconomique significatif. Le budget de fonctionnement dÕune chambre multiplace est de lÕordre de 500 000 $ par annŽe. Le cožt dÕacquisition et dÕinstallation dÕune nouvelle chambre multiplace varie entre 1,5 et 2 millions de dollars.
Ces cožts seraient tr•s probablement compensŽs par une rŽduction des durŽes de sŽjour, dans une proportion qui reste ˆ •tre documentŽe, au moins pour les cas chroniques qui font lÕobjet dÕune hospitalisation. Ë titre illustratif, nous avons estimŽ que pour la rŽgion de MontrŽal, le point de rendement dŽcroissant de lÕOHB se situerait autour dÕune rŽduction des durŽes de sŽjour d'environ 20Ê%. En dÕautres mots, il faudrait que lÕajout des traitements OHB permette de rŽduire les durŽes de sŽjour de 20Ê%
pour que les bŽnŽfices (en terme de frais dÕhospitalisation uniquement) Žgalent le cožt des traitements. Pour la rŽgion de QuŽbec, ce point de rendement dŽcroissant se situerait ˆ 26Ê%.
Il serait souhaitable que des Žtudes puissent •tre entreprises au QuŽbec pour documenter lÕam- pleur de ces rŽductions et apprŽcier lÕimpact sur les ressources de lÕavantage thŽrapeutique que peut reprŽsenter lÕoxygŽnothŽrapie hyperbare pour des patients traitŽs surtout en service ambulatoire.
Enfin, lÕajout de chambres hyperbares nÕimpli- que pas uniquement lÕaddition de nouvelles ins- tallations. Pour en tirer le plein potentiel, il faut sÕassurer de la prŽsence dÕune Žquipe mul- tidisciplinaire incluant des spŽcialistes de tous les domaines pouvant bŽnŽficier de lÕOHB, dÕun encadrement mŽdical permanent ainsi que du respect des normes de sŽcuritŽ telles que celles proposŽes par lÕACNOR.
