Apport écho systématique première partie PE Seguela bis (3.25 Mo)

(1)

Int

Inté érêt de l rêt de l’é ’échocardiographie chocardiographie en r

en ré éanimation p animation pé édiatrique diatrique

Xavier IRIART Xavier IRIART Service des cardiopathies cong

Service des cardiopathies congé énitales de nitales de l l’ ’enfant et de l enfant et de l’ ’adulte adulte

CHU de Bordeaux CHU de Bordeaux

ETT: sonde 12 MHz, 8 MHz, 4 MHz ETO: sonde multiplans < 20 Kg ECHO épicardique

2D et TM Doppler couleur, DC, DP

Incidence spécifique à la cardiopédiatrie -analyse segmentaire complète -diagnostic spécifique (RVPAT, CIA) -parfois seule voie d’abord en PO

(Thorax ouvert, ventilation,…….)

Incidence clé +++

Z-scores +++

(2)

1 Incidence sous-costale

VCI en arrière et à droite de l’AO descendante dans le situs solitus

Position du cœur dans le thorax

(3)

2 Incidence para-sternale

(4)

Grand axe

• Fonction VG mode TM

• Zone sous aortique

• Valve mitrale : fuite, fente, accélération, pilier

• Bascule antérieure pour dégager la voie pulmonaire, fuite accélération

• Bascule postérieure pour dégager la valve tricuspide, mesure PSVD

Petit axe

• Mouvement de balayage de la base vers la pointe du cœur

– Recherche de civ

– Analyse de la courbure septale

• Analyse de la valve aortique

• Recherche une CIA

(5)

3 Apicale 4 cavités

4 cavités

• Analyse de la jonction AV (croix du cœur)

• Valve tricuspide insertion plus apicale que la valve mitrale

• VD trabéculé

• VG lisse pas d’attache septale

5 cavités

Incline la sonde vers l’avant

Voie d’éjection , zone sous aortique

4 Incidences hautes

Supra-sternale

Incidence supra sternale Coupe longitudinale

crosse Sous-claviculaire droite

crosse V.C.S.D.

Sous-claviculaire gauche

T.A.P. + bifurcation AO AP

Normal

crosse ao.jpg

AO APD OG

(6)

doppler

vd VG

artère pulmonaire

tricuspide

aorte

mitrale

doppler

vd VG

Veines Caves veines pulmonaires Crosse aortique

Echographie pré-opératoire

• Éléments clé de la chirurgie

– Établir le diagnostic et les éléments clés – Aider le chirurgien à établir la stratégie

opératoire

– Aider l’anesthésiste à établir une stratégie d’anesthésie et de réanimation

Établir le diagnostic et les éléments clés

petite vérification de dernière minute rarement inutile…..

• CIV: topographie exacte,nb,éléments associés( SPI, ALCAPA)

• CIA: retour veineux pulmonaire, VCSG

• TGV: position des coronaires

• Fallot: Ø anneau et branches, coronaires

• CoA: Ø des segments de l’aorte, crosse

• CAV: taille ventricules, piliers

• Anastomoses: crosse à droite

(7)

Aider le chirurgien à établir la stratégie opératoire

• Malposition des gros vaisseaux: rapports entre la tricuspide et la pulmonaire

A: si d(Tric.V-PV)>diamAVtunnelisation optimale B: d(Tric.V-PV) très courte PV du côté du VG C: d(Tric.V-PV)<diamAV sténose sous-aortique

Gros vaisseaux

• Artère pulmonaire au- dessus du VD, aorte au- dessus du VG

• Valve pulmonaire en avant et à gauche de la valve aortique (vx normoposés)

• Conus sous-pulmonaire

• Continuité mitro-Ao

GROS VAISSEAUX

• Normoposés :

• Malposés ou Transposés :

-S = solitus : valve AO en AR et à D / valve pulm - I = inversus : valve AO en AR et à G / valve pulm

-D = valve AO en AV et à D / valve pulm -L = valve AO en AV et à G / valve pulm

- A = antéropostérieurs : valve AO en AV de la valve pulmonaire

VX NORMOPOSES VX MAL (ou TRANS) POSES

Ao

AP

D-malpo

L-malpo S = solitus

I = inversus

A = antéropostérieurs

Aider le chirurgien à établir la stratégie opératoire

• TGV

Anomalie de relation spatiale des gros VX:

AO ANT et D / AP (d TGV) : fréquent AO ANT et G / AP (L TGV) : rare Lésions associeés:

- TGV simple: 55 % - formes complexes: 45 %

* CIV: 1/3 des cas (restrictive à large) +++

* SP: essentiellement sous-valvulaire

* CoA: petit VD, CIV, obst /sAo (déviation septum conal

BUTS de l’échographie:

• Affirmer le diagnostic

• Bilan des lésions associées +++

• Qualité des shunts vicariants (CIA /Rashkind, CA)

• Qualité du futur VG (calcul masse VG)

• Anatomie coronaire

(8)

Procédure de Rashkind sous ETT

Contrôle du shunt créé

CA

Calcul de la masse myocardique du VG

LV mass = 1.04*(LVEDd + LVPWd + IVSd)

³

– LVEDd

³

MVGd Indexée = [0,8*(LV mass) + 0,6] / BSA

Diagnostic tardif (> 1 mois):

VG « dépréparè »Mvg i < 35 g/m²

Attitudes, à discuter : - cerclage préparatoire (« fitness » VG) + blalock puis SWITCH rapide

- correction physiologique par SENNING

Discuter stratégie opératoire: switch atrial ou artériel Type C: mortalité 45% (série de Planché 235 pts)

Boucle antérieure

de la CD IVA

Configuration normale

Aider le chirurgien à établir la stratégie opératoire

• Troncus arteriosus

Anatomie et fonctionnalité de la valve troncale

Aider l’anesthésiste à établir une stratégie d’anesthésie et de

réanimation

• Évaluer le VG: CoA ± choc cardiogénique

(9)

Aider l’anesthésiste à établir une stratégie d’anesthésie et de

réanimation

• Évaluer le VD: reprise de Fallot, Rastelli, DCPT

• Évaluer un hyperdébit pulmonaire

• Évaluer le fonction VG

• Évaluer un obstacle Gauche

Étude VD:TM / 2D / doppler É tude VD:TM / 2D / doppler

Lindqvist.P et al : Eur J Echo 2007

• • TAPSE TAPSE

reflet int

reflet intéégritgritééparoi libre VD et septum, paroi libre VD et septum, corrécorréllééààla FE VD isotopiquela FE VD isotopique 16,3

16,3 ±±0,6 mm 0,6 mm

>15mm

>15mmnormale,normale,

<12mm

<12mmdysfonctiondysfonctionVDVD

TEI VD TEI VD

: index performance globale S/D (0.28 : index performance globale S/D (0.28 ±±0.040.04))

TEI VD = TCI + TRI / TE TEI VD = a – b / b

Vonk M.C et al. Eur J Echocard (2007) 8 : 317-312

• TDI pulsé Sa : 15.2

Sa : 15.2 ± ±1.9 cm/sec 1.9 cm/sec

Sa < 11.5 cm/s FE< 45%

Meluzin et al. Eur Heart J. 2001;22: 340-8 Meluzin et al : Eur J Echocard 2003; 4:262-271

Jesper Kjaergaard , JASE 2006

2D STRAIN

Apport de l

Apport de l’ ’imagerie 4D imagerie 4D transthoracique transthoracique

Étude des volumes et de la fonction VD en routine

Recherche systématique de shunt G-D

• Indispensable pour chirurgie à cœur battant (valvulation pulmonaire)

• Gène le geste chirurgical – CA

– CIV

– Fistule systémico-pulmonaire – MAPCA’s

Échographie per-opératoire

• Rentre dans le cadre d’une stratégie – Détermination des modalité en pré-op (ETO/épi) – Mise en place de la sonde en après AG et/ou appareil (et

médecin) à disposition

• Analyse avec CEC posée

• Évaluation de la réparation (plastie)

• Étude des fonctions VG/VD

(10)

Étude des réparations

• Plastie mitrale

AT + fente mitrale IM grade 3

Contrôle pré CEC

Contrôle post-op

CAV complexe Évaluation per op: IM grade 3 Reprise sous CEC

Étude de la fonction VG

• Pump off post fermeture de CIV

• Piège de l’ALCAPA associée

Echographie post-opératoire

• Évaluation anatomique – Qualité de la réparation – Traquer la lésion résiduelle

– Complémentaire de l’évaluation clinique et biologique (PA, PAP, SVO2, lactates,…….)

• Évaluation hémodynamique

– Guide la stratégie (support inotrope)

– Non invasif, reproductible

(11)

• Évaluation hémodynamique – CINETIQUE VENTRICULAIRE

– VOLEMIE et PRESSIONS DE REMPLISSAGE – Calcul des PRESSIONS PULMONAIRES

– Calcul des GRADIENTS TRANS-STENOTIQUES RESIDUELS

– En chirurgie univentriculaire:

• balance QP/QS

• dérivations cavo-pulmonaires

Problème d’accessibilité au patient

Echographie post-opératoire

• Évaluation anatomique – Qualité de la réparation – Traquer la lésion résiduelle

– Complémentaire de l’évaluation clinique et biologique (PA, PAP, SVO2, lactates,…….)

RIEN NE REMPLACE LA CLINIQUE !!!

Patch étanche

Accélération Sous Ao CIV résiduelle CIV

IAo

Quelques exemples…..

• TGV

– Cinétique globale et SEGMENTAIRE – Connexion VD AP

• FALLOT – CIV résiduelle – Cinétique VD – IP, sténose résiduelle

• CAV

– Shunt résiduel – HTAP – IM

• Blalock

– Effet télédiastolique

• RVPAT

– Sténose collecteur – HTAP

• CoA

– Flux isthmique

– Flux Ao abdo

– Cinétique VG

– HTAP

(12)

Echographie post-opératoire

Évaluation hémodynamique

– Guide la stratégie (support inotrope) – Non invasif, reproductible

Calcul de la FRACTION Calcul de la FRACTION

D’ D ’EJECTION EJECTION

- à partir du TM (formule de TEICHHOLZ):

algorithme de calcul intégrant les DIAM. S et D - à partir du BiDi (régle de SIMPSON):

algorithme de calcul intégrant les SURF. S et D FE = VTD / VTD

FE = VTD / VTD – – VTS (nle VTS ( nle # 0,60) # 0,60)

% RS =

% RS = DTD DTD / DTD / DTD – – DTS DTS ( (nle nle: 30 : 30 à à 40%) 40%)

Cinétique VG

- à partir du TM (formule de TEICHHOLZ):

algorithme de calcul intégrant les DIAM. S et D à partir du BiDi (régle de SIMPSON):

algorithme de calcul intégrant les SURF. S et D

septum paradoxal post-CEC

limitation technique

limitation technique ààla quantification rigoureuse TMla quantification rigoureuse TM……

?

analyse de la cin

analyse de la ciné étique segmentaire tique segmentaire

Switch ALCAPA Ross

Analyse TM:

Asynergie segmentaire de contraction Asynergie segmentaire de contraction

Paroi dyskin

Paroi dyskinéétiquetique paroi paroi akinakinéétiquetique