Faisceau de Bachm
Nœud sinusal
Nœud auriculo-ve
es internodales Tronc du faisceau
térieure
Branche gauche (fa oyenne
stérieure Hémibranche
Hémibranch Branche droite
(faisceau de His)
Purkinje
Introduction
Les troubles de la conduction peuvent être présents aux différents étages de la conduction cardiaque :
1 -sino-auriculaire 2-auriculo-ventriculaire :
-nœud auriculo-ventriculaire - faisceau de His et ses branches
A chaque étage, les troubles de conduction ont des étiologies, une clinique et un traitement propre .
I- Physiologie et définition
Représentation schématique du tissu nodal intra-cardiaque
Faisceau de Bachmann
Nœud sinusal Voies internodales
Antérieure Moyenne Postérieure
Branche droite (faisceau de His)
Nœud auriculo-ventriculaire Tronc du faisceau de His
Branche gauche (faisceau de His) Hémibranche antérieure
Hémibranche postérieure
Purkinje
Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à un ralentissement ou un blocage des voies de conduction , on distingue :
les blocs sino auriculaires (BSA), les blocs auriculo-ventriculaires (BAV), les blocs de branches (BBD ou BBG) et les hémi blocs .
Les troubles de la conduction intra cardiaque
II- Méthodes d’exploration
1.
ECG standard2. Electrocardiogramme ambulatoire (Holter) : enregistrement de l’ECG pendant 24h ou plus.
3. Exploration électrophysiologique endocavitaire consiste à introduire des sondes dans le coeur et à enregistrer l’activité électrique sélective de certaines structures trop discrètes pour apparaître sur l’ECG de surface , comme pour le faisceau de His.
III. Bloc sino auriculaire
1. Les manifestations cliniques
Souvent asymptomatique , parfois lipothymies, rarement syncope, 2 . Les étiologies
-Aiguës : IDM, digitaliques, hyperkaliémie (surtout chez le sujet âgé), infections aiguës - -Chroniques : progressif, idiopathique ou héréditaire
3. Manifestations ECG
- BSA du 1er degré : allongement de la conduction sino-auriculaire ; pas d’anomalie à l’ECG.
- BSA du 2ème degré, réalisant une absence d'ondes P une fois sur deux; les ventriculogrammes sont tous précédés d'une onde P normale.
- BSA du 3ème degré : aucune excitation sinusale n'est transmise à l'oreillette. une bradycardie à QRS fins sans d'ondes P ; la fréquence de ces bradycardies jonctionnelles se situe au repos entre 40 et 60 / mn.
BSA 2 ème degré Schéma A
le diagramme décrit la conduction électrique du nœud sinusal aux ventricules :
à la 5
estimulation partant du nœud sinusal, on observe un blocage de conduction au
niveau sinusal, réalisant un BSA 2 ème degré.
BSA 3 ème degré : absence d’onde P , rythme régulier jonctionel .
IV. Bloc auriculo-ventriculaire
Les manifestations cliniques : liées au degré du bloc.
Syndrome d’Adams-Stokes surtout pour les BAV paroxystiques malaises ou syncopes à l’emporte pièce, lipothimie, angor d’effort, confusion.
1. Les étiologies
• Congénitaux (rares)
• Blocs chroniques
- Idiopathiques ou dégénératifs: sujets âgés, évolution progressive (dégénératif) . - Secondaires à une cardiopathie, une valvulopathie (RAo)
- Prédisposition génétique
• Blocs aigus
- Infarctus du myocarde inférieur, antérieur
- Maladies inflammatoires, infectieuses ( maladie de lyme), endocardites ( aortique) - Médicamenteux ( anti arythmique), traumatiques ou chirurgicaux.
- Hyperkaliémie .
2. Manifestations ECG
- Un bloc AV du 1er degré (BAV I) : l’espace PR est allongé, supérieur à 0,20 seconde, de façon constante. A chaque onde P correspond un complexe QRS. Le bloc est haut situé, nodal (nœud AV).
- Un bloc AV du deuxième degré (BAV 2) dont on distingue 3 variétés, de gravité croissante :
•
L’allongement progressif de l’espace PR, aboutissant à une onde P bloquée (non suivie de QRS), le cycle reprenant ensuite ; c’est la période de Luciani- Wenckebach, ou bloc de type Mobitz I. Le siège du bloc est en règle nodal.
•
Le bloc fortuit d’une onde P ou bloc de type Mobitz II : l’espace PR est constant (normal ou allongé) ; par moments, une onde P n’est pas suivie d’un complexe QRS.
• Le
bloc de haut degré : le blocage de l’onde P y est cyclique, PR étant constant. Un complexe QRS est absent toutes les 2 ou 3 ondes P (bloc 2/1, 3/1).
- Un bloc AV complet ou du 3
edegré (BAV3) se traduit par l’indépendance complète des ondes P et des complexes QRS. Aucune onde P n’est conduite aux ventricules. Le nombre de P est supérieur au nombre de QRS.
il peuvent être à QRS fins, le siège est habituellement nodal ; ou à QRS larges, plus
haut, de siège infra-nodal.
- Synthèse des différents troubles de conduction :
3.Traitement :
a. Les blocs aigus
Enregistrement ECG de torsades de pointes
• Les blocs aigus vont par définition régresser avec l'évolution de l'affection responsable.
L'indication thérapeutique dépend donc du degré du bloc et de sa cause.
• Les blocs du 1er degré sont seulement surveillés par des ECG réguliers ;
• Les blocs du 2è et 3è degré nécessitent un monitorage ECG continu en unité de soins intensifs.
• Une perfusion d'isopropylnoradrénaline (Isuprel) est préparée en cas de ralentissement ventriculaire excessif ou de torsade de pointe.
• En cas de composante vagale (infarctus aigu en particulier inférieur) l'Atropine 1 mg IVD.
• L'indication d'un entraînement électrosystolique temporaire par sonde endocavitaire placée dans le ventricule droit dépend de l'importance de la bradycardie, de l'étiologie (infarctus antérieur, surdosage en anti-arythmique) et de sa tolérance hémodynamique.
• Enfin ,traitement de la cause.
b. Les blocs chroniques :
Les blocs du 1er degré sont seulement surveillés par des ECG réguliers.
Les blocs d'un plus haut degré justifient l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif
V. Bloc de branche
1. Etiologies
a. Bloc de branche Droit
La forme dégénérative représente l'étiologie principale. Les cardiopathies congénitales avec retentissement sur le coeur droit, comme la tétralogie de Fallot.
Le coeur pulmonaire chronique, l'HTAP, les cardiomyopathies primitives représentent les autres causes de blocs de branche droits complets.
b. Bloc de Branche Gauche
Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de blocs gauches, mais la majorité des étiologies est représentée par la forme dégénérative (la plus fréquente), les cardiopathies valvulaires, l'HTA, et les cardiomyopathies ischémique ou primitive.
Chez l'enfant et le nourrisson, le bloc gauche est exceptionnel.
2.Manifestations ECG Bloc de branche droit complet
• Un rythme supra ventriculaire.
• Durée de QRS > 0,12 seconde (à mesurer dans la dérivation où le QRS paraît le plus large, ou sur l'ensemble des dérivations).
• Aspect RSR', où habituellement R'>R, dans les dérivations précordiales droites, surtout V1.
• Onde S large et empâtée (durée >0,04 seconde ou S >R) dans les dérivations D I et V6, parfois aussi en V5.
• Retard de la déflexion intrinsécoïde > 0,05 seconde dans les précordiales droites (surtout V1).
N.B.: la déflexion intrinsécoïde est le temps entre le début du QRS et modification de la pente.
•
Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée dans les précordiales
droites V1 et V2 et parfois segment ST sous décalé.
Anomalies de la branche gauche
a. Bloc de branche gauche complet :
• Rythme supra ventriculaire
•
Durée de QRS > 0,12 seconde;
•
Onde R élargie et crochetée : aspect en M dans les dérivations V5-V6 et I- aVL;
•
Absence des ondes q et s dans les mêmes dérivations;
•
Retard d'apparition de la déflexion intrinsécoïde (>0,055 seconde) en V5-V6;
•
Onde S profonde et large avec aspect QS ou rS dans les précordiales droites.
•
Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée et parfois sous-
décalage de ST dans les dérivations précordiales gauches et les dérivations I,
aVL, onde T positive et segment ST surélevé dans les précordiales droites.
b.
Hémibloc antérieur gauche1. Déviation axiale gauche supérieure : QRS au delà de -45º (de -30ºà -90º);
2. Aspect qR ou R dans les dérivations aVL et I;
3. Aspect rS dans les dérivations inférieures II, III, aVF, ou RS en II et rS en III et aVF;d’où l’aspect Q1S3
4. Durée de QRS normale ou légèrement allongée (0,09 à 0,12 seconde).
c. Hémibloc postérieur gauche
Beaucoup plus rare que le précédent (car la branche postérieure est plus épaisse et donc plus dure à léser que la branche antérieure).
• Déviation axiale droite au-delà de 120° ;
• Aspect r1, q2, q3 initial, d’où l’aspect S1Q3 ;
• Absence d’hypertrophie ventriculaire droite.
