Résumé :Le traitement du cancer du rectum a été profondément modifié au cours des dernières années. En moins de 10 ans on est passé d’une situation dans laquelle la chirurgie était le seul traitement du cancer du rectum à une situation où le traitement radio-chirurgical est admis par la plupart des auteurs. La radiothérapie occupe une place majeure dans le traitement du cancer du rectum du fait qu’elle entraîne une diminution importante des taux des rechutes locorégionales d’environ 50% et une amélioration de la survie. Si de nombreux points de chronologie, de modalités techniques restent discutés, l’association radio- chirurgie apparaît désormais comme le traitement standard du cancer du rectum. Des essais intéressants sont en cours pour évaluer la place de nouvelles drogues de chimiothérapie en association avec la radiothérapie.
Mots-clés :cancer du rectum, radiothérapie rectum.
La radiothérapie dans le cancer du rectum : standards et actualités
Radiotherapy in rectal cancer : standards and actualities
T. Kebdani , N. Benjaafar, H.Sifat, Kh. Hadadi, Kh.Hassouni, A. Mansouri, B.K. El Gueddari
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Tiré à part :T. Kebdani service de radiothérapie Institut National d’Oncologie. BP 6213 RI, CHU de Rabat, Maroc.
Abstract : The treatment of rectal cancer has been profoundly modified during last years. In less than one decade we evolved from a situation where the surgery is used to be the only standard treatment for cancer rectum to a situation where radiation therapy associated with surgery is recommended by several authors. The radiotherapy is well established as a major component in treatment cancer rectum. As it reduced the local recurrence to about 50 % and improves global survival rate. Even if some points related to timing and technical modalities are still discussed, the association of radiotherapy and surgery nowadays is the standard treatment for rectal cancer. Meanwhile, some tunning still interesting trials will provide assessment of association of radiation therapy and chemetherapy by using new drugs.
Key-words :rectal cancer, radiotherapy rectum.
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Introduction
Le cancer du rectum représente un problème majeur de santé publique dans les pays occidentaux. Aux Etats Unis d’Amérique, 147 .000 nouveaux cas de cancer colorectal sont recrutés par an. En France, le cancer colorectal est celui qui présente la plus forte incidence avec 33 500 nouveaux cas par an (35 % de cancer du rectum, 65 % de cancer du colon) avec 15 à 16 000 décès par an [1].
On a assisté ces dix dernières années à des progrès importants dans la prise en charge du cancer du rectum et ce ci est dû à :
• Une meilleure connaissance de l’anatomie du rectum avec l’introduction de la notion importante du mésorectum.
• Une meilleure classification clinique avec l’apport de l’echoendoscopie.
• Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle du cancer du rectum.
• L’amélioration des techniques chirurgicales.
• La diminution des taux des rechutes locales par l’association de la radiothérapie à la chirurgie.
Si de nombreux points de chronologie, de modalités techniques restent discutés, l’association radio chirurgicale apparaît désormais comme le traitement standard du cancer du rectum.
Pourquoi la radiothérapie dans le cancer rectal ?
La radiothérapie occupe une place majeure dans le traitement du cancer du rectum et ceci pour les raisons suivantes :
• Le cancer du rectum est radiosensible.
• Le contrôle local est difficile même après chirurgie optimale (15 à 50 % de rechutes locorégionales après chirurgie seule) [2-6].
• L’accessibilité de ce cancer à différentes techniques d’irradiation.
L’expérience acquise dans l’irradiation première de ces cancers montre :
un taux de réponse objective de 50 à 80 %, un pourcentage de pièces opératoires stérilisées de 10 à 15 % et un taux d’envahissement ganglionnaire réduit de 50 % [7].
Modalités de la radiothérapie dans le cancer du rectum
La radiothérapie dans le cancer du rectum peut être délivrée selon plusieurs modalités. Les deux principales modalités utilisées sont la radiothérapie pré-opératoire et la radiothérapie post-opératoire. Les autres types de
radiothérapie sont représentées par : la radiothérapie per- opératoire, la radiothérapie endocavitaire et la curiethérapie interestitielle [8].
La radiothérapie pré-opératoire :
C’est la modalité la plus souvent utilisée. Elle a des avantages et des inconvénients :
Avantages [9] :
La réalisation de la radiothérapie préoperatoire se fait sans délai et l’effet radiobiologique est meilleur car l’action des rayons se fait sur des cellules mieux vascularisées et mieux oxygénées. La radiothérapie préoperatoire empêche la dissémination des cellules clonogéniques en per-opératoire, de même qu’elle permet une diminution de la taille tumorale (downstaging) et éventuellement la présevation sphinctérienne [6]. Cette dernière attitude est sujette à des controverses. La toxicité et la dose sont diminuées comparées à la radiothérapie post-opératoire et ce ci pour un effet équivalent.
Inconvénients [9] :
Les inconvénients de la radiothérapie pré-opératoire c’est qu’elle permet une modification de l’histologie de la pièce opératoire et par conséquent elle permet la modification des facteurs pronostiques. Elle est la cause de difficulté opératoire (fibrose) et parfois de fistules anastomotiques. La radiothérapie pré-opératoire peut être inutile dans les toutes petites tumeurs (stades T1 et T2).
La radiothérapie post-opératoire [8] : Avantages :
L’étude de la pièce opératoire n’est pas modifiée par la radiothérapie post-opératoire de même la cicatrisation du périnée ou de l’anastomose colo-réctale est non interférée.
Inconvénients :
L’effet radiobiologique est médiocre car les cellules sont mal vascularisées et mal oxygénées, en plus la radiothérapie post-opératoire nécessite un délai pour sa réalisation avec un risque de complications iléales à type d’iléite radique.
La radiothérapie per-opératoire [8] :
Son but est d’intensifier la dose dans le volume tumoral
sans augmenter l’irradiation des tissus sains. Elle consiste à délivrer un boost de 15 à 20 Gy par électrons par focalisation à ciel ouvert. Le plus souvent elle est précédée d’une irradiation externe classique de 45 à 50 Gy.
Ce type d’irradiation s’adresse aux tumeurs volumineuses fixées et aux récidives locorégionales. Les complications sont à type de nécroses sacrées, de plexites radiques et de fistules urétérales.
La radiothérapie endocavitaire [8,9] : Technique :
La radiothérapie endocavitaire consiste à positionner le malade en génu pectorale et à mettre en place dans le rectum un tube de 3 cm émetteur d’un rayonnement de 50 kv. Le traitement est délivré à titre ambulatoire en trois à quatre fractions étalées sur six semaines et la durée du traitement est de 2 à 3 mn. La dose délivrée est de 30 Gy par fraction avec une dose totale de 90 à 120 Gy.
Indications et résultats :
La radiothérapie endocavitaire s’adresse aux tumeurs bien différenciées, polypoides de diamètre inférieur ou égal à 3 cm, situées à moins de 12 cm de la marge anale et sans atteinte ganglionnaire.
Le taux de contrôle local est assuré dans 80 à 95% et ce ci grâce à une meilleure sélection des indications [10].
La curiethérapie interstitielle :
Elle consiste à mettre en place dans un service spécialisé et sous anesthésie générale ou rachianesthésie des fils d’Iridium 192 dans la paroi rectale.
La curiethérapie s’adresse aux tumeurs de taille inférieure à 3 cm et situées à moins de 10 cm de la marge anale. Les résultats sont intéressants pour des cas sélectionnés [8,9].
Comment se fait l’irradiation pré ou post- opératoire du cancer rectal ou techniques
d’irradiation ? [1]
Le volume cible comporte la tumeur réctale macroscopique ou lit tumoral avec marge de 3 à 5 cm, le mésorectum et les relais ganglionnaires (iliaques internes et présacrés ). Après amputation abdomino-périnéale le périnée doit être inclus dans le volume cible. Le taux de rechute périnéale est de 2 % [11] si le périnée est inclus dans le volume cible versus 8.5
% dans le cas contraire [12].
En cas de radiothérapie pré-opératoire la dose est délivrée à raison de 1.8 à 2 Gy / séance, cinq séances par semaine. Plusieurs protocoles existent : le protocole classique qui consiste à délivrer 23 séances de 2 Gy chacune, le protocole court suédois utilisant 5 séances de 5 Gy et le protocole intermédiaire dit aussi lyonnais (13 séances de 3 Gy). Tous les protocoles ont une dose équivalente biologique supérieure à 30 Gy.
En cas de radiothérapie post-opératoire la dose est de 45 à 50 Gy ( 1.8 à 2 Gy / séance , 23 à 25 séances).
Le traitement se fait en 3 ou 4 champs avec le patient qui est allongé en décubitus ventral et ceci après avoir effectué une dosimétrie tridimensionnelle par ordinateur. Le délai entre la radiothérapie et la chirurgie est de six à huit semaines pour le protocole classique, quatre semaines pour le protocole intermédiaire et d’une semaine pour les protocoles courts. Le but de ce délai est de faciliter le geste chirurgical tout en profitant de la réponse tumorale aux radiations ionisantes.
Quels sont les résultats de la radiothérapie dans le traitement du cancer du rectum ?
Plusieurs essais randomisés ainsi que des méta-analyses récentes testant l’efficacité de la radiothérapie dans le cancer du rectum ont été publiées. Les résultats sont très intéressants [6].
Radiothérapie pré-opératoire (dose supérieure à 30 Gy):
Trois méta-analyses récentes englobant 27 essais randomisés [5-7,13,14] testant la radiothérapie préopératoire dans le cancer du rectum à des doses biologiques supérieures à 30 Gy ont été publiées et ont montré des résultats très intéressants : une diminution du risque de rechute locale de 50 à 70 %, un taux de rechute après 2 ans passant de 8 % à 2 % après une chirurgie comportant une excision totale du mésorectum [15] et une amélioration de la survie des patients de 10 % .
Radiothérapie postopératoire [5-7,14]
La radiothérapie post-opératiore permet une diminution des rechutes locales de 30 à 40 % ; néanmoins les différents essais n’ont pas monté d’amélioration de la survie sauf si cette radiothérapie est associée à une chimiothérapie [7].
Radiothérapie pré-opératoire ou post-opératoire [16] ? Le débat est difficile à trancher. Il y a un seul essai suédois (Pahlman) [16] qui a essayé de répondre à la
question en comparant deux bras : le premier bras incluant 236 patients et utilisant une radiothérapie préoperatoire à la dose totale de 25 Gy (5 séances et 5 jours) et le deuxième bras incluant 235 patients et utilisant une radiothérapie post-opératoire à la dose totale de 60 Gy (30 séances et 8 semaines). La mortalité post opératoire et la survie à 5ans étaient identiques dans les deux bras par contre le taux des récidives locales à 5ans était de 14 % (premier bras) versus 26 % (deuxième bras) (< 0.005).
Radiothérapie pré-opératoire et conservation sphinctérienne :
Le but essentiel de la radiothérapie pré-operatoire est de diminuer le taux des rechutes locales. Il n’y a pas d’évidence dans la littérature montrant que cette radiothérapie permet une augmentation des chances de préservation sphinctérienne pour les tumeurs du bas et du moyen rectum classiquement traitées par amputation anorectale [6].
Quel est le résultat de l’association radio- chimiothérapie dans le cancer du rectum ?
Des essais randomisés ( tableau I) ont testé l’association radio-chimiothérapie soit en pré-opératoire ou en post- opératoire dans le but d’améliorer les résultats de la radiothérapie utilisée seule .
La radio-chimiothérapie postopératoire améliore la survie, réduit les rechutes locorégionales mais la toxicité est élevée [5]. Cette association a été recommandée par l’American National Institute of Heath en 1990 pour les stades II et III et ce ci après la publication de deux essais randomisés (GITSG, NCCTG) qui ont montré une amélioration de la survie [23] . Depuis cette date cette association est devenue un standard aux USA [5,6].
Toxicité de la radiothérapie
La radiothérapie dans le cancer du rectum est généralement bien tolérée. On peut assister à des effets secondaires aigues (colite, diarrhée, syndrome dysentérique, anorexie, nausées, vomissements, cystite aigue) ou tardifs (rectite, rectosigmoidite, iléite, occlusion, perforation, fistules). La mortalité postopératoire était élevée dans les anciennes techniques non optimales utilisant seulement deux champs (antéro-postérieur et postéro-antérieur) [6].
Dans l’essai Stockholm I, la mortalité était de 2 % dans le group control versus 8% dans le groupe irradié (5x5 Gy) [24].
Conclusions et perspectives
La radiothérapie occupe une place majeure dans le traitement du cancer du rectum et elle constitue actuellement un standard thérapeutique pour les T3, T4 ou en cas d’atteinte ganglionnaire. Cette radiothérapie peut être délivrée en pré ou en post- opératoire. Elle diminue le taux des rechutes locorégionales de 50 à 70% par la radiothérapie pré-opératoire et de 30 à 40 % par la radiothérapie post- opératoire. La radiothérapie préopératoire permet une amélioration de la survie de 10% et la radio-chimiothérapie post-opératoire améliore aussi la survie mais la toxicité est élevée. Il est difficile de proposer un schéma optimal (schéma court 5x5 Gy , long 25x1.8Gy, intermédiaire 13x3 Gy) car tous les schémas se valent en tant qu’équivalence biologique.
La radiothérapie locale exclusive pour les petites tumeurs sélectionnées donne des bons résultats entre des mains expertes.
Enfin plusieurs essais sont en cours actuellement testant de nouvelles drogues de chimiothérapie en association avec le radiothérapie.
Modalités auteurs Nombre Traitement taux Survie
de la de de rechute globale
radiothérapie patients locale
Pré-opératoire EORTC [17] 121 RT 34 Gy NS NS 0.06
1984 126 RT 34 GY + 5FU
Post-opératoire GITSG 1988 58 CH seule [18,19] 48 RT 40Gy ou 48 Gy
50 5FU+CCNU
46 45Gy + 5 FU 0.005 0.01
NCCTG 100 RT 50.4 Gy
1991 [20] 104 RT50.4+bolus 5FU 0.04 0.04
NSABP [21] 348 5FU +AF or MOF 0.02 NS
346 RT +5FU+AF or MOF
Norway 1997 72 5FU bolus + RT 46 Gy 0.01 0.05
[22] 72 CH seule
Tableau I :Essais randomisés de l’association radio- chimiothérapie dans le traitement du cancer du rectum
(5FU : 5 fluorouracil ; AF : acide folinique, RT : radiothérapie, CH : chirurgie seule ; MOF : methyl CCNU, oncovin, 5Flurouracil, NS : non significatif)
Références
1. Lorchel F, Bosset J.F, B.Bartholomot et al. Volume cible anatomoclinique dans la radiothérapie préopératoire des cancers du rectum.Cancer/radiothérapie 2001; 5 : 542- 549
2. Kapiteijn E , Marijnen C, Colenbrander A et al. Local recurrence in patients with rectal cancer diagnosed between 1988 an 1992 : a population-based study in the West Netherlands. Eur J surg Oncol 1998; 24: 528-535
3. Pahlman L, Glimelius B. Local recurences after surgical treatment for rectal carcinoma. Acta chir scand 1984; 150: 331-335
4. Mc Call J, Cox M, Wattchow D. Analysis of local recurence rates after surgery alone for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 1995; 10:126-132
5. Marijnen C.A.M, Glimeieus B. The role of radiotherapy in rectal cancer. Eur J of Cancer 2002; 38:
943-952
6. Glimelius b, Groberg H, Jarhult J et al. A systematic overview of radiation therapy effects in rectal cancer . Acta Oncologica 2003; 42, 5/6:476-492
7. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant therapy for rectal cancer : a systemic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358:
1291-1304
8. Bourgeois JP. Cancer du rectum et du colon : radiothérapie oncologique. Paris : Hermann édition 1992;
393-403.
9. Gerard JB, Rocher Fric D. La radiothérapie préopératoire dans le cancer du rectum. Chir 1993; 130 (5) :218-225
10 . Bosset J, Meneveau N, Pavy J. Radiothérapie du cancer du rectm. Rev du prat 1994 : 2728-2732
11. Hoskins RB , Gunderson LL, Dosoretz D et al . Adjuvant postoperative radiotherapy in carcinoma of rectum and rectosigmoid .Cancer1985; 55:61-71
12. Rich T , Gunderson LL, Galdabini J et al. Clinical and pathologic factors influencing local failure after curative resection of carcinoma of the rectum and rectosigmoid.1983; 52:1317-1329
13. Camma C , Giunta M, Fiorica F et al . Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer : A meta – analysis. Jama 2000; 284: 1008-1015
14 .Munro AJ, Bentley AHM. Adjuvant radiotherapy in operable rectal cancer : a systemic review. Sem Colon et Rectal Surg 2002; 13 : 31- 42
15. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al.
Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial.
For dutch colo rectal cancer group and other cooperative investigators. New Engl J Med 2001; 345: 638-646
16. Pahlman l, Glimelius B. Pre or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma . Ann Surg 1990;211: 187-197
17. Boulis- Wassif S, Gerard A, Loygue J . Final results of randomized trial on the treatment of rectal cancer with preoperative radiotherapy alone or in combination with 5 –fluorouracil, followed by radical surgery. Trial of the european organization on research and treatment of cancer gastrointestinal tract cancer cooperative group. Cancer 1984;53:1811-1818
18. Douglass H, Moertel C, Mayer R et al .Survival after post-operative combination treatment of rectal cancer (letter).N Engl J Med 1986;315:1294-1295
19. Thomas P, Lindblad A. Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma : a review of the gastro-intestinal tumor study group experience . Radiother Oncol 1988; 13:245-252
20 .Krook J, Moertel C, Gunderson L. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Eng J Med 1991;324:709-715
21 .Wolmark N, Wieand H, Hyams D. Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: national surgical adjuvant breast and bowel project protocol R-02. j natl cancer inst 2000;92:388-396
22. Tveit K, Guldvog I, Hagen S. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short –term time- scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of dukes B and C rectal cancer.norwegian adjuvant rectal cancer project group . Br J Surg 1997; 84:
1130-1135
23. Anonymous. NIH consensus conference . Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer . J A M A 1990 ; 264: 1444-1450
24 .Cedermark B, Johansson H, Rutqvist L. The stockholm I trial of preoperative short term radiotherapy in operable rectal carcinoma. A prospective randomized trial.
Stockholm colorectal cancer study group.Cancer 1995; 75:
2269-2275
