Infections urinaires de l’adulte : comparaison des recommandations

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ARTICLE ORIGINAL

Infections urinaires de l’adulte : comparaison des recommandations

franc ¸aises et européennes. Par le Comité d’infectiologie de l’Association franc ¸aise d’urologie (CIAFU)

Urinary tract infections in adults: Comparison of the French and the European guidelines

F. Bruyere

^a^,∗,^b

, Le Goux

^b^,^c

, E. Bey

^d

, G. Cariou

^e

, V. Cattoir

^f

, F. Saint

^g

, A. Sotto

^h

, M. Vallée

ⁱ^,^j

aServiced’urologie,CHRUdeBretonneau,2,boulevardTonnellé,37044Tourscedex,France

bServiced’urologie,CHUdeBicêtre,78,rueduGénéral-Leclerc,94270LeKremlin-Bicêtre, France

cUnitéd’épidémiologieethygiènehospitalière,CHUdeToulouse-Rangueil,1,avenue Jean-Poulhès,31059Toulousecedex9,France

dServiced’urologieetdelatransplantationrénale,CHUdeGrenoble,boulevarddela Chantourne,38700LaTronche,France

eCabinetd’urologie,18,rueFabre-d’Eglantine,75012Paris,France

fServicedebactériologie-hygiènehospitalière,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guilloux, 35033Rennescedex9,France

gServiced’urologieetdetransplantation,CHUd’Amiens-Picardie,80054Amiens,France

hServicedesmaladiesinfectieusesettropicales,CHUdeNîmes,placeduPr-Debré,30029 Nîmescedex09,France

iServiced’urologieetdetransplantationsrénales,CHULaMilétrie,CHUdePoitiers,2,rue delaMilétrie,86021Poitiers,France

jInsermU1070,UFRmédecine-pharmacie,pharmacologiedesanti-infectieux,pôlebiologie santé,universitédePoitiers,1,rueGeorges-Bonnet,bâtimentB36TSA51106,86073Poitiers cedex9,France

Rec¸ule29septembre2019 ;acceptéle26f´evrier2020 DisponiblesurInternetle14mai2020

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:p-urol@orange.fr(F.Bruyere).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.02.012

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MOTSCLÉS Infectionsurinaires; Adultes;

Recommandations

Résumé

Introduction.—Les infections urinaires (IU) de l’adulte représentent aujourd’hui un enjeu majeurdesantépubliqueàlafoispourleurimpactentermesdemorbi-mortalité,maiséga- lement pourle coût qu’ellesreprésentent pourla société. Les dernières recommandations franc¸aisesSPILF-AFUetlesrecommandationseuropéennesdel’EuropeanAssociationofUrology (EAU)diffèrentsurcertainspoints.L’objectifdecetarticleestdecomparerlesrecommanda- tionsdecesdeuxsociétéssavantesaﬁndemettreenavantleursdifférences,maiségalement leurspointscommunsdanslapriseenchargedesIU.

Matérieletméthode.—Uneanalysecomparativedesdernièresrecommandationsde2018de l’EAUetdesrecommandationsfranc¸aisesSPILF-AFU-SFHHde2014miseàjouren2018aété effectuée.Lesauteursontdéﬁnilessous-partiessuivantes:terminologie,pyélonéphrite,infec- tionsurinairesmasculines,infectionsurinairesgravidiquesetcystites.

Résultatsetconclusion.—Lesrecommandationsdecesdeuxsociétéssavantesproposentdes prisesenchargequidiffèrentassezpeuentermesd’outilsdiagnostiquesetthérapeutiques.Les différencesmajeuressesituentauniveaudeladuréedesantibiothérapiesoùlesrecomman- dationsfranc¸aisescontinuentdeprivilégierdestraitementslongslàoùl’EAUnerecommande parfoisque5joursdetraitementcommedanslecasdelapyélonéphriteaiguësimple.

Niveaudepreuve.— 3.

KEYWORDS Urinarytract infection;

Adults;

Guidelines

Summary

Introduction.—Acuteurinarytractinfections(UTIs)inadultarenowamajorpublichealthissue intermsofmorbidity,mortalityandintermsofcostsforsociety.ThelatestFrenchguidelines andtheEuropeanAssociationofUrologyguidelinesdifferinsomepoints.Theaimofthisarticle istocomparetheguidelinesofthesetwosocietiesinordertohighlighttheirdifferencesbut alsotheircommonpointsinthemanagementofUTIs.

Methods.—AcomparativeanalysisofthelatestFrenchandEuropeanguidelines wascarried out.The authorsdeﬁnedthefollowingsub-sections: terminology,pyelonephritis,maleUTIs, pregnancyurinarytractinfectionsandcystitis.

Resultsandconclusion.—Theguidelinesofthesetwosocietiesarenotverydifferentintermsof diagnosticandtherapeuticmanagement.Themajordifferencesareinthedurationofantibiotic therapies,whereFrenchguidelinescontinuetorecommendlongtermtreatmentswhereEAU sometimesrecommendsonly5daysofantibiotics,asinthecaseofsimpleacutepyelonephritis.

Levelofevidence.— 3.

Introduction

Les infections urinaires (IU) de l’adulte représentent aujourd’huiunenjeumajeurdesantépubliqueàlafoispour leurimpactentermesdemorbi-mortalité,maiségalement pour le coûtqu’ellesreprésentent pour la société[1]. La partimportantepriseparlesIUdansl’ensembledesmala- dies infectieuses etl’évolution de l’épidémiologie etdes résistancesbactériennesdecesinfectionsincitentlessocié- téssavantesàmettrerégulièrementleursrecommandations àjour.

Lesdernièresrecommandationsfranc¸aisesSPILF/AFUde 2014réviséesen2018[2]etlesrecommandationseuropéen- nesdel’EuropeanAssociationofUrology(EAU)[3]diffèrent surcertainspoints.

L’objectifdecetarticleestdecomparerlesrecomman- dations de ces deux sociétés savantes aﬁn de mettre en

avantleursdifférences, maiségalementleurspointscom- munsdanslapriseenchargedesIU.

Matériel et méthode

Une analyse comparative des dernières recommandations de 2018 de l’EAU et des recommandations françaises (SPILF/AFU)de2014miseàjouren2018aétéeffectuée.Les auteursontdéfinilessous-partiessuivantes:terminologie, pyélonéphrite, infections urinaires masculines, infections urinairesgravidiques,outilsdiagnostiques,principesgéné- raux,cystite,autre.Chaqueauteuratraitéunesous-partie eneffectuantunecomparaisondesrecommandationsavant desoumettresontravailàl’ensembledesco-auteurspour corrections.Une analysede lalittérature aété effectuée afindetenterd’expliquerlesdifférencesretrouvéesentre

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les2recommandations.Lesmotsclésenlienaveclesdiffé- rencesontétéutiliséssurlesmoteursderecherchePubMed etEmbase.Lesarticlescitésdanslesréférencesbibliogra- phiquesontaussiétéanalysésaﬁndetenterd’expliquerles différences.

Résultats Terminologie

Laterminologieestl’ensembledestermes,rigoureusement déﬁnis, qui sont spéciﬁques d’une science, d’une tech- nique ou d’un domaine particulier de l’activité humaine.

L’urologiecommetouteautresciencen’échappepasàcette règle d’utiliser une terminologie très précise. Cette ter- minologiepeut parfois varieren fonctiondes paysoùdes sociétéssavantesquil’utilisent.Ilestalorstrèsimportant des’assurerque lestermesemployésdans lesdifférentes publications caractérisent bien des situations identiques.

Globalement la SPILF/AFU et l’EAU en 2018 utilisent des terminologiesidentiques(Tableau1).Seulslesfacteursde risquede complication de l’infectionurinaire aiguë (IUA) diffèrent.Eneffet,l’âgeetl’insuffisancerénalesontasso- ciésaurisquedecomplicationdel’IUApourlaSPILF/AFU, mais pas pour l’EAU. De la même façon le diabète est unfacteur decomplicationde l’IUA pour l’EAU,maispas pourlaSPILF/AFU.Lalittératureconcernantcesfacteursde risqueest abondanteetparfoiscontradictoire.Lediabète [4,5], l’âge [6,7] et l’insuffisance rénale [8] sont cependant reconnus comme des facteurs de risque d’infection urinaire aiguë, même si l’interdépendance de ces deux derniers facteurs n’a pas complètementété éliminée. La valeurpronostiquedecesfacteurs,pourlescomplications ded’infection urinaireaiguë,estfaiblementdocumentée.

Sionpeut lacomprendresurleplanintuitif,onpeutsou- lignerlefaibleniveaudepreuveayant validéleschoixde la SPILF/AFU commede l’EAU de ces paramètres comme facteursderisquedescomplicationsded’infectionurinaire aiguë.

Les outils diagnostiques

Le Tableau 2 met en évidence la relative comparabilité decelles-ci,avecdes recommandationsdebon niveaude preuveglobaletnedifférantquesurquelquespointsprécis.

Les seuls points de divergence sont liés à des recom- mandationsfrançaisesmoinscomplètesquecellesdel’EAU, notamment sur les outils diagnostics disponibles dans le cadredelasuspiciondeprostatitechronique.L’entitécli- nique que constitue la prostatite chronique est sujette à débat, de nombreuses sociétés savantes considérant qu’ellen’existetoutsimplementpas.Laterminologieanglo- saxonneproposeainsitroisentitéscliniquesdistinctesdont lesfrontières restent très floues : laprostatitechronique danslecadred’unsyndromedouloureuxpelvienchronique, laprostatitebactériennechroniqueetlaprostatiteinflam- matoirechronique.UnerecherchePubMeddespublications des5dernièresannéesaveclemotclé«ChronicBacterial Prostatitis»metainsienévidenceuneffortderecherche centrésurl’utilisationdel’homéopathieoudesmédecines alternativesbienplusquesurl’usagedesantibiotiquesdans

cetteindication(acupuncture,pollen,curcuma,calendula, statines,sélénium,doluxétine...).L’EAUconsidèredoncque l’entitéclinique«prostatitechroniquebactérienne»existe, laSPILF/AFUnon.Lasuspicioncliniqued’épididymiten’est pas abordée dans les recommandations SPILF/AFU 2018.

Lesrecommandations franc¸aises envigueur sont actuelle- menttoujourslesrecommandationsdelaSociétéfranc¸aise de dermatologie de février 2016 sur les maladies sexuel- lement transmissibles. Les outils diagnostics concernant l’orchi-épidydimitesontainsiidentiquesàceuxdel’urétrite masculine :onrecommandela réalisationd’unécouvillon urétral, d’une PCR et d’un examen bactériologique des urines(examendirect+culture)dupremierjet,cequiest similaireauxrecommandationsEAU.

Laconduite à tenirquant à la recherche et au traitement prophylactique d’une bactériurie avant exploration urodynamique,nonrecommandéedanslestravauxdel’EAU 2018, n’est pasabordée dans les recommandationsnatio- nalesquin’ontpasencorestatuésurcepoint. Ceciafait l’objetd’unepublicationrécentesousformed’unconsensus formaliséparuen2018[9].

LaperformancedelaBUestmentionnéeparlaSPILF/AFU (VPN>95%chezlafemmesymptomatiqueetVPP>90%chez l’hommesymptomatique),maispasdansl’EAU.

Concernant la bactériurie de la femme, la déﬁnition est1prélèvementavec≥10⁵CFU/mLpourlaSPILF/AFUet 2prélèvementsconsécutifs≥10⁵CFU/mLpourl’EAU.

Leseuildebactériuriesigniﬁcativepourlacystitesimple estidentiquepourles2recommandations(≤10³UFC/mL).

Les pyélonéphrites aiguës

Lesrecommandationsdesdeuxsociétéssavantesdiffèrent sur2pointsimportants:l’imagerieetladuréedetraitement (Tableau3).

Concernantl’imagerie,lesrecommandationsfrançaises ne fournissentaucune référencescientifique quantà leur décision.L’EAUrecommandesystématiquementuneimage- rie (échographieen première intention) en se basant sur l’étudedevanNieuwkoopetal.[10].Cetteétudeprospec- tive etmulticentriqueportant sur346 patientsavait pour objectifdedéfinirdescritèrescliniquespermettantdedif- férencierlespatientsnécessitantsounonuneimagerieen casd’UIfébrile. Enanalysemultivariée,lescritères signi- ficatifsfaisantindiqueruneimagerie(échographieouTDM) étaient:antécédentlithiasiqueconnue,pHurinaire>7et DFG<40mL/min. Unscoreentre0et3a alorsétédéfini.

Surles336patients (10exclus del’analysepour décèsou perdusdevue),lescoreainsidéfinipermettaitdetrouver uneanomalieradiologiquesignificativepour7%despatients ayantunscorede0,15%despatientsavecunscoreà1et 79%despatientsavecunscorede2etplus.Pourunscore défini à 1, la VPNétait à 93 % et laVPP à 24 %. La VPN étaitde99%IC(97—100%)lorsquel’onconsidéraitquele critèreradiologiquemis enévidencerelevaitdel’urgence clinique(pyonéphrose,abcèsrénalouobstacledesvoiesuri- naires).Laconclusiondesauteursétaitquel’applicationde cescoreavecun«cut-off»à1permettraitderéduirede 40 %le nombre d’imageries.Cette étude nesembledonc pasenfaveurd’uneimageriesystématique.

L’autredifférenceconcerne ladurée detraitement en casdel’utilisationdelalévoﬂoxacine.L’EAUrecommande

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Tableau1 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantlaterminologieemployée.

Sociétésavante SPILF/AFU2018 EAU2018

Colonisationurinaire Bactériurieasymptomatique;pasde manifestationclinique;±leucocyturie associée;pasdeseuildebactériuriesauf pourlagrossesse;

grossesse>ou=10⁵CFU/mL

Bactériurieasymptomatique;pasde manifestationclinique;±leucocyturie associée;seuilde

bactériurie>ou=10⁵CFU/mL(deux prélèvementspourlafemme;un prélèvementpourhomme) Infectionurinaire(IU)aiguë Signescliniques(locaux,généraux):

cystiteaiguë;pyélonéphriteaiguë; prostatiteaiguë;autresIUaiguësde l’homme

Signescliniques(locaux,généraux): cystiteaiguë;pyélonéphriteaiguë; prostatiteaiguë;autresIUaiguësde l’homme

Signesbiologiques Signesbiologiques

IUaiguësimple TouteslesIU TouteslesIU

Sansfacteurderisquedecomplication Sansfacteurderisquedecomplication IUaiguëàrisquede

complications

Avecfacteurderisquedecomplication: anomalieorganiqueoufonctionnellede l’arbreurinaire(RPM,reﬂux,lithiase, tumeur,acteurologiquerécent);terrain (sexemasculin,grossesse,

immunodepressiongrave[−diabète], insufﬁsancerénalesévère[<30mL/mn], âge+75ans,âge+65ansavec3critères deFried[pertedepoidsinvolontaire, vitessedemarchelente,faible endurance,activitéphysiqueréduite])

Avecfacteurderisquedecomplication: anomalieorganiqueoufonctionnellede l’arbreurinaire(RPM,reﬂux,obstruction urinaire,acteurologiquerécent,SVà demeure);terrain(sexemasculin, grossesse,immunodépression[+diabète], infectionliéeauxsoins)

IUrécidivantes 4IUparan 3IUparan

2UIdansles6mois Urosepsis IUavecsignessystémiques:sepsis

grave=qSOFAscore>or=2(fréquence respiratoire>or=22/mn,troublesdela conscience,pression

systolique<or=100mmHg);choc septique(aminesvasopressivespour PA>or=65mmHg,

lactates>or=2mmol/L)

Syndromesystémiqueinﬂammatoire (SIRS):ﬁèvre/hypothermie; leucocytose/leucopénie; tachycardie/tachypnée;qSOFA score>or=2(fréquence

respiratoire>or=22/mn,troublesdela conscience,pression

systolique<or=100mmHg);choc septique(aminesvasopressivespour PA>or=65mmHg,

lactates>or=2mmol/L)

5jourssansciterderéférencelàoùlaSPILF/AFUconsidère quelesdonnéesscientiﬁques[11,12]sontpourl’heureinsuf- ﬁsantepourrecommandermoinsde7joursdetraitement.

Cesdeuxétudesdenon-infériorité,randomiséessemblent pourtant plaider pour le raccourcissementde ladurée de traitement.

Les différences entre les 2 sociétés savantes sont ici moins marquées comme le montre le Tableau 4. La réelle différence se situe sur le choix des molécules.

Les recommandations « ouvertes » de l’EAU concernant le choix probabilistedu traitement antibiotique semblent s’expliquerdavantageparlanécessitédedevoirs’adapter à l’ensemble de l’écologie bactérienne européenne (bien différenteselon lespays)plutôtque parlerésultatd’une analyse de la littérature scientiﬁque différente de la SPILF/AFU.

Le Tableau 5 compare pyélonéphrite aiguë grave ver- sus urosepsis et retrouve là aussi peu de différences. Là encore l’EAU semble être plus large sur ses propositions

de traitement probabiliste et autorise une durée mini- male de traitement de 7jours, là où la SPILF/AFU place lecurseurà 10jours sansqu’aucune desdeuxsociétésne donnentd’argumentpoursonchoix.L’EAUrelèvenéanmoins l’intérêt potentiel de la réalisation d’une procalcitonine (PCT) etdes lactates aﬁn de mieux évaluer lagravité du sepsisinitial.

Cystite

Cystites simples

Pourl’EAU,lacystite«noncompliquée»estdéfiniecomme une cystite aiguë, sporadique ou récurrente limitée aux femmesnonenceintesetpréménopauséesn’ayantaucune anomalie anatomique ni fonctionnelle des voies urinaires nid’autrescomorbidités.Cettedéfinitionserapprochede la définition française, en sachant que la cystite récidi- vanten’entre pasvraimentdans cettedéfinition, saprise

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Tableau2 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantlesoutilsdiagnostiques.

Pathologie Outildiagnostique SPILF/AFU2018 EAU2018

Cystitesimple BU Oui Oui(s)

ECBU Non Non(s)

Cystiteàrisquede complications

BU Oui Oui(s)

ECBU Ouisi:suspiciondePNA,

nonrésolutiondes symptômes2à4semaines aprèsledébutdu

traitement,symptômes atypiques,femme enceinte,IUmasculine

Oui(s)

Cystiterécidivante BU Oui Oui(s)

ECBU Oui Ouiauxpremiers

évènements,non

nécessaireparlasuite(S) Autodiagnosticet

autotraitementminute possible

Oui Ouiàréévaluer2foispar

an(W) IUavecmatériel

endo-urinaireà demeure

BU Non Non(s)

ECBU Oui Oui(s)

Pyélonéphritesimple oucompliquée

BU Oui Oui(s)

ECBU Oui+antibiogramme Oui+antibiogramme(S)

IUmasculine (prostatiteaiguë)

BU Oui OUI(S)

ECBU Oui+antibiogramme Oui+antibiogramme(S)

Spermoculture Non Non(w)

IUmasculine (prostatite chronique)

BU Nonstatué Non(w)

ECBU Nonstatué Oui(w)

PCRChlamydia+Mycoplasme Nonstatué Oui(w)

2verresdeStamey Nonstatué Oui(s)

Prébiopsiedeprostate BU Non Non(s)

ECBU Non Non(s)

Épididymite BU Oui Oui(s)

ECBU Oui Oui(s)

Autre Nonstatué OuiPCRChlamydiaet

gonocoquesururines mi-jet+écouvillonurétral siécoulementpurulent(S) Prophylaxie BUdanslecontextede

prophylaxie

Non Non(s)

ECBUavantcystoscopie diagnostique

Non Non(s)

ECBUavantexploration urodynamique

Nonstatué Non(w)

ECBUpréopératoire urologique(effraction muqueuse)

Oui Oui(w)

ECBUchezlafemme enceinteasymptomatique

Oui Oui(w)

EntreparenthèseleniveaudepreuvedechaquerecommandationABCouAPpourSPILF-AFU;fort(S)oufaible(W)pourl’EAU.

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Tableau3 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantlespyélonéphritessimples.

Sociétésavante SPILF/AFU EAU

Recommandations

BU Conseillée(C) AvecGB,nitritesETGR(S)

ECBU (B) (S)

Biologie Non(C) Nonprécisé

imagerie Nonsisimpleavecbonneévolution

cliniquesinonéchographieou uro-TDM(B)

Échographieetsimauvaise évolutionuro-TDM(S) Lieudepriseencharge Ambulatoiredèsquepossible(B) Ambulatoireouhospitalier Traitementprobabilistesi

ambulatoire

FQen1^re intention(A) FQen1^reintention(S) Alternative:C3GIV Alternative:C3GIV Traitementprobabilistesi

hospitalier

C3GIV IV(S):1^reintention:FQouC3GIV

2^eintention:aminosideseul(ou avecampicilline)oupénicilline avecinhibiteur

Duréedetraitement 7jourssiFQouC3GIVsinon10j (B);5jsiaminosideseul(AP)

5jours(lévoﬂoxacineà750mg/j)à 14jours(cotrimoxazole)selonla molécule

Tableau4 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantlespyélonéphritesàrisque decomplication.

Recommandations Facteursderisquesde

complications

Similaires Similaires

BU Conseillée(C) Nonprécisé

ECBU Oui(B) Oui

Biologie Oui(C) Nonprécisé

imagerie Uro-TDM(B) Nonprécisé

Lieudepriseencharge Ambulatoiresipossible(B) Hospitalierpréféré Traitementprobabilistesi

ambulatoire

C3GIVen1^reintention(AP) FQperossirésistanceslocales<10% Alternative:FQperos

Traitementprobabilistesi hospitalier

C3GIV(AP) 1^reintention:

amoxicilline/C2G+aminosideou C3G±aminosidesisepsis(S) Alternativesiallergie:aztréonam

ouaminoside

2^eintention:FQsiallergieetrésistances locales<10%etpatientnerelevantpas del’urologieetpasdansles6derniers mois

Nepasutiliser Nitrofurantoïne,fosfomycineou

pivmécillinam(S)

Duréedetraitement 10à14j(B) 7à14joursselonlamolécule

enchargethérapeutiquepouvantdifférerdelacystiteaiguë simpleenfonctiondelafréquencedesépisodes.

Le diagnostic de cystite simple ou non compliquée est évoqué, avec une probabilité élevée, devant des signes urinaires de type dysurie, pollakiurie,

urgenturie et l’absence de signes en faveur d’une mycose génitale, d’une urétrite ou d’une sécheresse cutanéo-muqueuse.

LeTableau6montrequ’iln’yapasdedifférencesurle plandudiagnosticconcernantlacystite.Pourcequiestdu

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Tableau5 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantlapyélonéphriteaiguëavec sepsis.

Recommandations

Critèresdegravité SepsisavecqSOFA>2ouchoc septiqueouobstacledesvoies urinaires

SepsisavecqSOFA>2(S)ouchoc septique

BU Nonprécisé Nonprécisé

ECBU Oui(C) Ouiavanttraitement(S)

Biologie Hémocultures,NFS,CRP,urée,

créatininémie(C)

2sériesd’hémocultures(S) PCTetlactates

imagerie Uro-TDMàdéfautéchographie(C) Échographieouuro-TDMleplustôt possible

Traitementprobabilistesi absenced’argumentpour uneEBLSE

C3GIV(aztréonamsi allergie)+amikacine(B)

IVetlargespectredansla premièreheureaprèsledébutdes signesdegravité(S)

Traitementprobabilistesi FdRd’uneEBLSE

Carbapénème(AP)(aztréonamsi allergie)+amikacine

IVetlargespectredansla premièreheureaprèsledébutdes signesdegravité(S)

Mesuresautres Nonprécisé Drainagedesvoiesurinairessi

obstacle(S)

Unitédesoinsintensifs(S)

Duréedetraitement 10j(C) 7à10jselonlamolécule

Entreparenthèseleniveaudepreuvedechaquerecommandation.ABCouAPpourSPILF-AFU;fort(S)oufaible(W)pourl’EAU.

Tableau6 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantlacystite.

Recommandations

BU Recommandée Recommandée(W)

ECBU Pasen1^re intention Lorsquelediagnosticestincertainou

encasd’échec(S) Indiquéencasd’échec

Biologie Nonprécisé Nonprécisé

Imagerie Nonprécisé Nonprécisé

Lieudepriseencharge Nonprécisé Nonprécisé

Traitementprobabiliste 1^erchoix:fosfomycine-trométamol (I-A)

1^erchoix:fosfomycine-trométamol, pivmécillinamounitrofurantoine(S) 2^echoix:pivmécillinam(I-A) Alternative:éphalosporine

(cefadroxilparexemple);irésistance deE.coli<20%:cotrimoxazoleou triméthoprime

Duréedetraitement 1jour(doseunique):

fosfomycine-trométamol,5jours: pivmécillinam

1jour(doseunique):

fosfomycine-trométamol;5jours: nitrofurantoine;3—5jours: pivmécillinam;3jours: cotrimoxazole;5jours: triméthoprime

Entreparenthèseleniveaudepreuvedechaquerecommandation.ABCouAPpourSPILF-AFU;fort(S)oufaible(W)pourl’EAU.

traitementprobabilistedelacystitesimple,lechoixproposé parl’EAUestpluslarge.Lesniveauxdepreuvesontélevés danslesdeuxcas.Ilexisteégalementunedifférencedans laduréedutraitementpourlepivmécillinampositionnéen

2êchoixpourlesrecommandationsfrançaiseseten1êrchoix pour lesrecommandationsdel’EAU.Néanmoins,l’analyse delalittératurenepermetpasdetrancherentretelleou telleattitude.

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Cystites à risque de complication

Cetteentitén’estpasdéveloppéeparl’EAU.

Cystites récidivantes

Pourl’EAU, iln’ya pas dechapitre individualisé pour les cystitesrécidivantes. Lanotionderécidivesinclue cystite etpyélonéphrite.Iln’estdurestepasfaitmentiondansce chapitre d’infections urinairesrécidivantes chezl’homme etilfautdoncsupposerquelesrecommandationsdel’EAU s’adressenticiauxrécidiveschezlafemme.

Il existe une différence de déﬁnition entre les deux recommandations, celles de l’EAU retenant une moindre fréquence sur lapériode d’une année. Néanmoins, parler de3ou4épisodesparann’apporteaucunedifférencesur la prise en charge. Les recommandations prophylactiques horsanti-infectieux,sontdétailléesdans lesrecommanda- tionsfranc¸aisesence quiconcernelesmesures générales d’hygièneavecunniveaudepreuvequirestefaible.Elles nele sont pasdans lesrecommandations del’EAUproba- blement liéesà lafaiblesse dela littérature surle sujet.

Laprescriptiondecannebergeestunpointdedivergence.

Pourlesrecommandationsfranc¸aise,lamiseenplaced’une antibioprophylaxie nécessite uneforte fréquencedes épi- sodesdansunsoucideprotectiondel’écologiebactérienne.

Aucuneétudepubliéenepermetdetrancherentrelesdeux attitudes. Le bon sens parfois non étayé par des articles a poussé lesrecommandations françaises àcette épargne antibiotique potentielle. Les recommandations françaises neretiennentpaslanitrofurantoïnedanscetteindicationen raisondelasurvenuedefibrosespulmonairesetd’hépatites fulminantescorréléesà laduréed’utilisation(IV-C). Ilest également noté une différence defréquence deprise de lafosfomycine-trométamol.Làencorelesrecommandations françaisesontpeucolléàlalittératurepauvresurcesujet.

Cystites masculines

Cetteentitén’estpasindividualiséedanslesrecommanda- tionsfranc¸aises.Elleestinclusedanslanotiond’infections urinairesmasculines.

Les infections urinaires masculines

Dans les recommandations de l’EAU, il est précisé que la cystite chez l’homme sans atteinte de la prostate est rare. Par conséquent, un traitement avec des antimicro- bienspénétrantdansletissuprostatiqueestnécessairechez les hommes ayant des signes d’infection urinaire. Ainsi, ilest préconisécotrimoxazole oufluoroquinolone. Cepen- dant, les recommandations de l’EAU n’envisagent pas la séquence « traitement probabiliste » puis « traitement adapté»àl’antibiogramme.Laduréeminimaledetraite- ment proposée par l’EAUest très nettement inférieure à cellesdesrecommandationsfrançaises(Tableau7).Proba- blementquelesrésultatsdel’étudeProstashortpasencore publiéepourraconfirmercetteattitudederéductiondela durée.

L’analyse met en évidence plusieurs divergences entre les 2 sociétés savantes : le cadre nosologique, la straté- giethérapeutique,lavoied’administrationetladuréedu traitement.

Lecadre nosologique:les recommandationsfranc¸aises remplacentleterme«prostatite»parinfectionsurinaires (IU)masculines.Eneffet,lesIUmasculinessonttrèshété- rogènes,depuislesformespauci-symptomatiques(«cystite like»)auxformesparenchymateusesfébrilesjusqu’auchoc septique.

L’EAU garde la classiﬁcation du National Institute of Health(NIH)distinguantlaprostatiteaiguëdelaprostatite chronique,déﬁniecommeétantsymptomatiquependantau moins3mois.LASPILF/AFUnefaisantaucunerecommanda- tionpourlesprostatiteschroniques,cettecomparaisonne prendencomptequelesprostatitesaiguësbactériennesen cequiconcernel’EAU.

LaBUchezl’hommeinfectéesticiretenuepoursavaleur prédictive positive. L’ECBU est systématiquement recom- mandé.

L’échographien’estpasutiliséeenroutinepourl’EAUet n’est recommandée parla SPILF/AFU qu’en cas desepsis grave,desuspicionderétentionaiguëd’urineoudecalcul.

La stratégie thérapeutique : pour la SPILF le traite- menttientcomptedel’intensitédesformes cliniques:le traitementdesformespauci-symptomatiquespeutêtredif- féré jusqu’à l’antibiogramme dans l’optique de proposer d’embléele traitement le mieux adapté. Encas de mau- vaisetolérance oudefièvre :antibiothérapieprobabiliste calquée sur celle des PNA à risque de complication sans élémentdegravitéenprivilégiantlesfluoroquinolonessys- témiques.Encasd’EBLSEl’antibiogrammeguideralechoix du traitement en excluant les molécules à faible diffu- sionprostatique:céfixime,amoxiciline-acideclavulanique, furanes.

Voie d’administration : pour l’EAU, la voie d’administration doit être parentérale jusqu’à dispari- tiondessignesinfectieuxpuisorale.PourlaSPILFelleest fonctiondustatut hospitaliséou non,dutableauclinique etdelatolérancedigestive.

Duréedutraitement:pourl’EAU:2à4semaines.Pour laSPILF:2semainesencasd’utilisationdeﬂuoroquinolones oudetrimétoprime-sulfamétoxazole,au moins3semaines encasdetroublesmictionnelspréexistants,lithiase,abcès, facteurderisqueouutilisationd’autresmolécules.

En cas de rétention aiguë d’urine, le drainage vésical peutse faireaussi bienpar cathétérismeurétral que sus- pubien ; l’EAU note cependant que la voie sus-pubienne diminueraitlerisquedepassageàlachronicité.

Infections urinaires de la femme enceinte

Les2 sociétés savantes s’accordent à recommander qu’il faut dépister et traiter les bactériuries asymptomatiques chezlafemmeenceinte (Tableau8).Lerisqued’évolution d’unecolonisationversunepyélonéphriteestrelativement faible de l’ordre de 2,4 % [13]. Le risque d’une menace d’accouchement prématurée suite à la survenue d’une pyélonéphriteaiguë faitaujourd’huirecommanderle traitement systématique de toute colonisation urinaire chez la femme enceinte bien que ce risque absolu soit faible.

Ceciarécemmentétérappelédanslesrecommandationsde l’IDSA[14].Lesrecommandationsdel’EAUneprécisentpas lahiérarchiedesantibiotiquesà prescrire.Concernantles recommandationsdelaSPILF,ellesprivilégienten1^erlieules antibiotiquesayantlespectreleplusétroitaveclemoindre

(9)

Tableau7 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantl’infectionurinairefébrile del’homme.

Recommandations SPILF/AFU:IUmasculines EAU:«acutebacterialprostatitis» BU ConseilléepoursaVPP>85% ConseilléepoursaVPP>95%

ECBU Systématique Systématique

Imagerie Échographienonsystématiquesauf

sepsisgrave,RAU,suspicionde lithiase

Échographienonsystématique

Lieudepriseencharge Ambulatoiresaufsepsisgrave, drainage,immunodépressiongrave

Nonprécisé Traitementdifféré Danslesformes

paucisymptomatiques

Systématique Traitementprobabiliste FQen1^reintentionalternative:

C3G

C3GouFQ±aminoside Traitementdocumenté PrivilégierFQetTMP-SMX Nonprécisé

Voied’administration Oralesaufimpossibilité Parentéralejusqu’àrégressiondes signesinfectieuxpuisorale

Duréedutraitement 14jsiFQouTMP-SMX 14à28j

≥21jsiTUBApréexistants, lithiase,abcès,facteurderisque, utilisationd’autresmolécules

EBLSE SelonATBG,saufcéﬁxime,

amox-clav,furanes

Nonprécisé

Tableau8 Tableaucomparatifdesrecommandationseuropéennesetfranc¸aisesconcernantl’infectionchezlafemme enceinte.

Sociétésavante SPILF/AFU2018 EAU2018

Recommandations

BU Pourledépistage(B) Nonprécisé

ECBU 1bactérie≥10⁵ Idem

Biologie Non Idem

Imagerie Non Idem

Priseencharge Ambulatoire Idem

Traitementadaptéà l’antibiogramme

1:amoxicilline Nonprécisé

2:pivmécillinam(C)

3:fosfomycine-trométamol(B) 4:nitrofurantoineouTMPou SMX-TMPouamox-acide clavulaniqueoucéﬁxime

Duréedetraitement DUpourfosfomycine-trométamol DUpourfosfomycine-trométamol 7jourspourlesautresschémas(B) Traitementcourt:2—7jourspourles

autresschémas(W)

Surveillance ECBUàj8—10delaﬁndu

traitementpuismensueljusqu’à l’accouchement

ECBUdecontrôle(momentnon précisé)

impactsurlemicrobioteintestinaletlameilleuretolérance materno-fœtale.Lesrecommandationsdel’EAUsesontplu- tôtatteléesàdéterminerladuréeoptimaledetraitement entredoseunique,traitementcourtettraitementjusqu’à l’accouchement.Laduréeoptimaledetraitementdescolo- nisationsurinairesgravidiques a étédiscutée.Iln’est pas

démontréquelestraitementsenpriseuniqueoudedurée courtesoientaussiefﬁcacesquelestraitementsprolongés [15,16],maisuneduréedetraitement pluscourte entraî- nerait moins d’effets secondaires [17,18]. À noter que le SMX-TMP estàéviterdurantlesdeuxpremiers moisdela grossesse(C).

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Conclusions

Ilexistedesdifférencesentrelesrecommandationsnatio- nalesetlesrecommandationsinternationalesconcernantla priseenchargedesinfectionsurinaires.Cesdifférencessont liéesautant à desinterprétationsde lalittérature qu’aux spéciﬁcités locales en partie duesaux résistances. Néan- moins,lesrecommandationseuropéennesdonnentdeschoix pluslargesaﬁndelaisserlapossibilitéauxpaysuneadap- tation.Ilsemblequelesexpertspréconisentdesuivreles recommandationsnationalesplusquelesrecommandations internationales.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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