i
REPUBLIQUE DU BENIN
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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
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ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI
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DEPARTEMENT DE GENIE D’IMAGERIE MEDICALE ET DE RADIOBIOLOGIE
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RAPPORT DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE LICENCE PROFESSIONNELLE EN IMAGERIE
MEDICALE
TUTRICE : Mme Evelyne KLOUSSA Master en Imagerie Médicale
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT : Pr Nicolas ATREVI Maitre de Conférences des universités du CAMES Enseignant chercheur à l’EPAC/UAC
JUGE : Monsieur Roland TOPANOU
Enseignant chercheur à l’EPAC/UAC
SUPERVISEUR : Pr Servais GANDJI Maitre de Conférences des universités du CAMES Enseignant chercheur à l’EPAC/UAC
ANALYSE DU BON OU DU MAUVAIS REMPLISSAGE DES BULLETINS D’EXAMENS RADIOGRAPHIQUES DANS UNE UNITE DE RADIOGRAPHIE : A PROPOS DE 126 CAS RECENSES A L’HOPITAL DE ZONE DE
COME (HZ-C)
ANNEE ACADEMIQUE :2017-2018 11ème Promotion
PRESENTE ET SOUTENU PAR : Johannes Donatien MADJA
I
RÉPUBLIQUE DU BÉNIN
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MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITÉ D’ABOMEY-CALAVI
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ÉCOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI
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DÉPARTEMENT DE GÉNIE D’IMAGERIE MÉDICALE ET DE RADIOBIOLOGIE
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DIRECTEUR Professeur Titulaire Guy ALITONOU
DIRECTEUR ADJOINT Docteur François-Xavier FIFATIN
Maitre de Conférence des universités du CAMES
CHEF DE DÉPARTEMENT
Docteur Hubert C. HOUNSOSSOU Maitre-Assistant des universités du CAMES
Année Académique : 2017-2018 11ème Promotion
II
LISTE DES ENSEIGNANTS AYANT INTERVENU DANS NOTRE FORMATION DE LICENCE PROFESSIONNELLE A L’EPAC DE 2015 A 2018
ENSEIGNANTS PERMANANTS
NOMS PRENOMS MATIERES ENSEIGNEES
AKPOVI Casimir Biologie cellulaire / Physiologie humaine
ALITONOU Guy Chimie générale / chimie organique
ATREVI Nicolas Embryologie, Anatomie radiologique du crâne
osseux et du massif facial / Neuro anatomie, Techniques radio-diagnostiques des viscères
DOSSOU Cyriaque Techniques d’expression et méthodes de
communication III-IV
DOSSOU Julien Notions de radiobiologie et de radioprotection
DOUGNON Victorien Microbiologie générale
GBAGUIDI Bertin Enregistrement et assurance qualité de l’images /
Techniques radio-diagnostiques des membres et du Tronc / Techniques radiodiagnostiques des
viscères
HOUNSOSSOU Hubert Eléments de biométrie / Santé publique
MEDEHOUENOU Thierry Pharmacologie / Initiation à la méthodologie de
recherche
MEDENOU Daton Appareillage II / Physique électronique
SEGBO Julien Biologie Moléculaire
SEMASSOU Clarence Sciences physiques
SOEDE Casimir Anglais I – II – III – IV
SOUMANOU Mohammed Biochimie générale
TOPANOU Roland Techniques radiodiagnostiques des membres et du
tronc / Techniques radiodiagnostiques du crâne osseux et du massif facial / Techniques
radiodiagnostiques des parties molles de la tête
III
ENSEIGNANTS VACATAIRES
NOMS PRENOMS MATIERES ENSEIGNEES
ABLEY Sylvestre Déontologie médicale
AHOGA Gervais Soins infirmiers
ALLANDIFFIN Donatien Législation et droit de travail
AMETONOU François Techniques d’expression et méthodes de
communication I - II
ANAGONOU Sylvère Education physique et sportive I – II
BIAOU Olivier Notions de sémiologie radiologique
BOHOUN Patrice Appareillage I
DEHOUMON Justin Notions de sémiologie médicale
DESSOUASSI Noël Biophysique de l’imagerie
DOSSEVI Lordson Techniques instrumentales
GANDJI Servais Anatomie humaine / Anatomie radiologique des
membres et du tronc / Techniques radio-diagnostiques du crâne osseux et du massif facial / Techniques radio-diagnostiques des parties molles de la tête / Notions générales d’échographie
HOUNDEFO Thiburce Notions de sémiologie gyénéco-obstétricale
HOUNNOU Gervais Notions de sémiologie chirurgicale
KOUNASSOU Gabriel Informatique I – II
IV
DEDICACES
DEDICACES
V
Je dédie ce travail :
A mon cher Père MADJA C. Sylvain pour son soutien, son amour et pour les multiples sacrifices consentis à mon égard. L’amour que tu as pour tes enfants est celui d’un père dont le souci constant est de les voir grandir dans le bonheur et le succès. Tu as su mettre le nécessaire à notre disposition ; nous te disons merci papa.
Puisse l’Éternel Dieu te protéger, te garder aussi longtemps près de nous pour que tu profites des fruits de tes sacrifices !
A ma tendre Mère TOSSOU Philomène, pour son amour de mère. Tu m’as été d’un grand soutien durant toute mon existence et dans les moments de doute, ma seule source d’inspiration. Ton humilité a fait de toi une merveilleuse mère. Daigne le Père tout puissant te donner la grâce de jouir des fruits de tes efforts
A ma grande sœur Chantal, mes grand-frères Jérôme, Raphaël et Marcos et à ma grand-mère chérie. Pour tout votre soutien durant toutes ses années. Que l’Éternel vous bénisse et nous accorde la sagesse !
A mes neveux David, Ovide, Louange, Omaël, Jean-Pierre. Que ce travail soit pour vous non seulement un exemple à suivre mais aussi une étape à dépasser.
A mon feu cousin Edgard HOUDJIGBIO. Tu m’as été d’un grand soutien pendant ces trois années. Puisse Dieu dans sa bonté, t’accueillir dans son royaume et que ton âme repose en paix.
VI
REMERCIEMENTS
REMERCIEMENTS
VII
A Dieu le Père Tout Puissant toi qui veilles sur tous tes enfants, qui guides chacun de leur pas vers le droit chemin, qui sais donner quand tu le juges nécessaire et utile, je me remets à toi et te remercie pour tout ce que tu accomplis dans ma vie.
A notre superviseur le Pr Servais GANDJI, nous vous adressons nos sincères remerciements.
A ma tutrice Madame KLOUSSA Evelyne, et à tous les techniciens du service d’imagerie médicale. Nous avons été très heureux de faire partie de cette famille que vous formez. Nos sincères remerciements.
A vous chers enseignants, qui m’avez encadré au cours de ma formation à l’EPAC.
A M. Roland TOPANNOU qui m’a aidé dans la rédaction de ce rapport.
A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce document.
Merci.
VIII
HOMMAGES
HOMMAGES
IX
Au président du jury
Nous mesurons le prix de votre disponibilité à notre égard, pour avoir accepté de présider notre jury. Nous en sommes honorés et nous vous prions de trouver ici, l’expression de notre profonde gratitude.
Aux membres du jury
C’est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Vos critiques amélioreront sa qualité. Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre respect et nos sincères remerciements.
X
SIGLES ET ABREVIATIONS
EPAC : École Polytechnique d’Abomey-Calavi CPU : Collège Polytechnique Universitaire
GIMR : Génie d’Imagerie Médicale et de Radiobiologie
HSG : Hystérosalpingographie
TOGD : Transit œsogastro-duodénal
LB : Lavement baryté
UIV : Urographie intraveineuse
UCR : Urétro- cystographie rétrograde HZ-C : Hôpital de Zone de Comé
IM : Imagerie Médicale
Sup : Supérieur
SIGLES ET
ABREVIATIONS
XI
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I :Tableau synoptique des différents examens enregistrés et réalisés durant notre stage (du 02 juillet au 21 septembre 2018) ... 14 Tableau II : Répartition des bulletins d’examens selon qu’ils soient bien remplis ou mal remplis. ... 24 Tableau III : Origines des bulletins d’examens selon qu’ils soient bien remplis ou mal remplis. ... 24 Tableau IV: Répartition des bulletins d’examens en fonction de la qualification des prescripteurs. ... 25 Tableau V : Répartition des bulletins d’examens mal remplis en fonction des prescripteurs ... 26 Tableau VI : Pourcentage des bulletins d’examens mal remplis en fonction du nombre de prescription par prescripteurs. ... 26
LISTE DES TABLEAUX
XII
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Répartition du taux de renseignements des critères d’indicateurs de conformité ... 25
LISTE DES FIGURES
XIII
RESUME
Dans le cadre de notre formation pratique en techniques d’Imagerie Médicale, nous avons effectué un stage d’une durée de 12 semaines couvrant la période du 04 juillet au 21 septembre 2018 dans le service de radiologie de l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C). Ce stage nous a permis de mettre en application les connaissances reçues pendant les cours théoriques et d’acquérir la dextérité, ainsi que d’améliorer nos compétences dans la réalisation des différents examens.
Au cours de ce stage, nous avons été confrontés à des difficultés liées au mauvais remplissage des bulletins d’examens par les prescripteurs. Vu cet état de chose, nous avons décidé de faire une étude par rapport au sujet à travers le thème :
« Analyse du bon ou du mauvais remplissage des bulletins d’examens radiographiques dans une unité de radiologie : à propos de 126 cas recensés à l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C) ».
Au terme de cette étude qui a porté sur un échantillon total de 126 demandes d’examens analysées, il apparaissait que, 40,48% soit 51 bulletins étaient bien remplis contre 59,52% soit 75 bulletins mal remplis. Des analyses ont montré que les critères ‘’service demandeur’’, ‘’âge du patient’’ et ‘’motif de l’examen’’ étaient les principaux critères en cause du mauvais remplissage des bulletins. De plus, le pourcentage de bulletin mal rédigé était plus élevé chez les autres corps de métiers que chez les médecins.
RESUME
XIV
SUMMARY
As part of our practical training in medical imaging technique, we conducted a 12-week internship covering the period from 02 July to 21 September 2018 in radiology service of the Comé Zone Hospital (HZ-C). This internship allowed us to implement the knowledge received during the theoretical courses and acquire the dexterity and improve our skills in the realization of the different exams.
During this internship, we were confronted with difficulties related to the bad filling of exams by prescribers. Given this state of affairs, we decided to do a study on the subject through the theme : «Analysis of the good or bad filing of X-ray examination reports in a radiology unit : about 126 cases identified at the Comé Zone Hospital (HZ-C) »
At the end of this study, which was based on a total sample of 126 test report analyzed, it appeared that 40,48% or 51 ballots were well filled against 59,52% or 75 badly completed ballots. Further analyzes have shown that the criteria of
“applicant service’’, “Age of patient” and “clinical motive” were the main criteria for poor filling of the ballots. In addition, the percentage of badly written bulletin was higher among other trades than doctors.
SUMMARY
XV
SOMMAIRE
SOMMAIRE
XVI
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : PRÉSENTATION DU CADRE DE STAGE 1.1. PRÉSENTATION DE L’HÔPITAL DE ZONE DE COME
1.2. PRÉSENTATION DU SERVICE DE RADIOLOGIE DEUXIÈME PARTIE : DÉROULEMENT DU STAGE 2.1. LES OBJECTIFS DU STAGE
2.2. LES TACHES REALISÉES LORS DU STAGE 2.3. LES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES
TROISIÈME PARTIE : ÉTUDE DU THÈME 3.1. PROBLÉMATIQUE ET OBJECTIFS 3.2. GÉNÉRALITÉS
3.3. CADRE, MATÉRIEL ET MÉTHODE D’ÉTUDE 3.4. RÉSULTATS
3.5. COMMENTAIRE CONCLUSION SUGGESTIONS RÉFÉRENCES ANNEXE
1
INTRODUCTION
INTRODUCTION
2
Créée en 1977, l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC), ex Collège Polytechnique Universitaire (CPU), est le fruit d’une coopération Bénino- Canadienne, dotée de plusieurs filières de formations professionnelles dont l’Imagerie Médicale. Elle offre à ses apprenants une formation théorique et pratique.
Dans son programme de formation en Licence Professionnelle, cette école prévoit pour ses étudiants en fin de cycle un stage pratique de 3 mois dans les établissements hospitaliers dotés d’une unité de radiologie.
C’est à cet effet que nous avons été envoyés dans le service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C) pour un stage académique allant du 02 juillet au 21 septembre 2018.
Au cours de ce stage, nous avons remarqué que ce service est confronté à divers problèmes dont celui lié à la formulation des demandes d’examens dont certains critères pourtant indispensables, font objet de négligence. A cet effet, nous avons jugé utile de réfléchir à ce sujet à travers le thème : « Analyse du bon ou du mauvais remplissage des bulletins d’examens radiographiques dans une unité de radiologie : à propos de 126 cas recensés à l’Hôpital de Zone de Comé (HZ- C)»
Le présent document s’articulera autour de trois points :
Première partie : Présentation du cadre de stage
Deuxième partie : Déroulement du stage
Troisième partie : Etude du thème
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PREMIERE PARTIE : PRESENTATION DU CADRE DE STAGE
PREMIERE PARTIE :
PRESENTATION DU CADRE
DE STAGE
4 1.1. PRESENTATION DE L’HOPITAL DE ZONE DE COME
1.1.1. Historique
La première pierre de la construction de l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C) fut posée en 1973 par le feu Président Mathieu KEREKOU. Mais les travaux de construction ne débutèrent réellement qu’en 1980 sur le financement coréen. Ensuite, le chantier a été abandonné en 1982. Il fut utilisé comme camp de réfugiés des togolais entre 1993 et 1998.
Le Bénin conclut en 1998 un protocole d’accord de coopération avec le royaume de Belgique, ce qui permit le réaménagement de HZ-C à travers le projet d’Appui aux Zones Sanitaires (PAZS). Ainsi l’HZ-C démarrera ses activités en octobre 2001 et fut inauguré le 23 Avril 2002 par Son Excellence feu Président Mathieu KEREKOU, le Ministre Yvette KANDISSOUNON et Son Altesse la Princesse ASTRID de Belgique.
1.1.2. Situation géographique
L’Hôpital de Zone de Comé est dans le département du mono, précisément dans la commune de Comé. Il couvre les communes de Comé, Bopa, Houéyogbé, et de Grand-Popo. Il se situe au quartier Hongodé, à un kilomètre (1km) environ du marché de Comé en bordure de la route Comé-Bopa-Zoungbonou, du côté droit. Il couvre une superficie d’environ quatre (04) hectares.
1.1.3. Mission et structures organisationnelles 1.1.3.1. Mission
L’Hôpital de Zone de Comé est un hôpital de référence de premier niveau de la zone sanitaire de Comé. Il dessert les communes de Comé, Bopa, Houéyogbé et de Grand-Popo. Il est un établissement public à caractère social jouissant d’une
5
autonomie de gestion selon le décret n°2002-0113 du 12 mars 2002 portant approbation des statuts des hôpitaux de zone. Cet hôpital assure dans cette zone le Paquet Complémentaire d’Activité (PCA) et les soins de qualité à la population et prend en charge les cas référés par les centres de santé des communes et arrondissements pour les problèmes chirurgicaux ou médicaux dépassant leurs plateaux techniques. Il se charge essentiellement de :
soigner les malades ;
assurer la mise en œuvre de la politique sanitaire au niveau I.
1.1.3.2. Structure Organisationnelle
L’organisation de l’Hôpital de Zone de Comé repose sur les organes de gestion et de consultation, les structures administratives, les services médicaux et techniques.
Les organes de gestion et de consultation
Le Conseil de Gestion (CoGes) ;
Le Comité de Direction (CODIR) ;
La Commission Médicale Consultative (CMC) ;
La Commission d’Hygiène et de Sécurité (CHS) ;
Les structures administratives et techniques
Elles se composent de deux (02) entités majeures qui sont :
La direction
La direction de l’hôpital est placée sous la responsabilité : - d’une Directrice à qui est rattaché un secrétariat ;
- d’un Chef du Service des Affaires Administratives et Economiques (C/SAAE) ;
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- d’un Chef du Service des Affaires Financières (C/SAF).
Les services médicaux et médico-techniques
Le plateau technique de l’hôpital compte les services et les unités techniques ci-après :
- le service de la gynécologie et de l’obstétrique ; - le service de la chirurgie incluant le bloc opératoire;
- le service de la médecine incluant une unité de soins palliatifs;
- le service de la pédiatrie ; - le service des urgences ;
- le service de l’ophtalmologie ;
- le service d’ORL (Oto-rhino-laryngologie) ; - le service de la stomatologie ;
- le service de cardiologie ;
- le service de Laboratoire d’analyse biomédicale et la banque de sang ;
- le service d’imagerie médicale ; - le service de la kinésithérapie ; - le service Social ;
- le service de la pharmacie ;
- le service de la maintenance ; - le service de la cardiologie;
- l’unité des soins intensifs ;
- le service d’hygiène et d’assainissement ;
- l’unité de prise en charge ambulatoire de PV/VIH ; - une morgue.
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1.2. PRESENTATION DU SERVICE DE RADIOLOGIE 1.2.1. Présentation du service
A l’Hôpital de Zone de Comé, le service de radiologie est situé à soixante- quinze (75) mètres environ du portail principal. Il est installé dans le grand couloir de l’hôpital et sur le même bâtiment que le service de chirurgie, de l’unité des soins intensifs, de la kinésithérapie et communique avec la salle des plâtres par la salle d’examen.
Le personnel
Aujourd’hui le personnel est composé de :
Madame AKABA Olga (Ingénieur des travaux en imagerie médicale), chef service ;
Madame TOSSA Laetitia Paix (Ingénieur des travaux en imagerie médicale) ;
Madame KLOUSSA Evelyne (Master en imagerie médicale) ;
Monsieur CAPO Cyrille (Technicien supérieur en imagerie médicale).
Les infrastructures
Les infrastructures du service d’imagerie médicale de l’HZ-C sont les suivantes :
La salle d’examen On y retrouve :
- un appareil à R-X de marque italienne IMS (Internazionale médico Scientifica) ;
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- un appareil mobile à R-X de marque PERLONG (PLX101C) fonctionnel mais qui n’est pas utilisé ;
- un paravent plombé ayant cent quatre-vingt-dix cm (190 cm) centimètres de hauteur et quatre-vingt cm (80cm) centimètres de large ;
- une table sur laquelle sont disposés le matériel d’hystérosalpingographie et les consommables (le sparadrap, le désinfectant, le coton, l’alcool, les gants, les caches plombés)
- trois tabliers plombés ;
- un climatiseur de marque SHARP (non fonctionnel) ; - un ventilateur (non fonctionnel) ;
- une armoire ;
- un séchoir électrique.
Elle est reliée à la chambre noire par deux passes cassettes.
La chambre noire
Elle est subdivisée en deux zones à savoir une partie sèche et une partie humide.
La partie sèche comporte :
- deux passe-cassettes : une en bois et l’autre en métal ;
- une paillasse supérieure où sont rangées des enveloppes pour les clichés ; - une paillasse inférieure sur laquelle sont rangées les cassettes et les différents
films ;
- deux armoires de stockage de films non déballées et de solutions.
La partie humide comporte :
- un bac de développement manuel à quatre cuves ;
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- un lavabo pour le lavage des mains et du matériel d’HSG ; - une lampe inactinique ;
- deux supports muraux pour le rangement des cadres, - seize (16) cadres porte-film de format (18X24) cm ;
- un appareil de développement automatique de marque (hu.q) ; - un climatiseur de marque SHARP.
Le secrétariat
Il sert de salle d’accueil. On y trouve, un bureau, des sièges, deux négatoscopes muraux à quatre plages chacun, une armoire pour le personnel du service et un climatiseur de marque SHARP (non fonctionnel).
La salle d’échographie
Elle est équipée d’un échographe de marque SONOSCAP et de ses accessoires, d’un bureau sur lequel sont disposés un ordinateur et une imprimante, d’un lit et d’une toilette.
1.2.2. Fonctionnement du service
Le service d’imagerie médicale de l’HZ-C fonctionne 24 heures/24, 7 jours/7 y compris les jours fériés. Les techniciens du service prennent des tours de garde consécutifs de 24 ou 48h suivi d’un repos compensatoire variable. Les examens radiologiques réalisés par les techniciens et pour les interprétations, les clichés sont envoyés à Cotonou par les techniciens eux-mêmes.
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DEUXIEME PARTIE : DEROULEMENT DU STAGE
DEUXIEME PARTIE :
DEROULEMENT DU STAGE
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Une formation professionnelle comporte deux volets fondamentaux et complémentaires que sont : les enseignements théoriques et les enseignements pratiques. La pratique constitue le socle de la formation technique, car c’est elle qui permet à l’apprenant de confronter ses acquis théoriques aux réalités sur le terrain professionnel. Elle permet aussi à l’apprenant d’élargir ses connaissances d’une part et d’autre part d’acquérir de l’expérience. C’est dans cette logique que l’EPAC prévoit dans sa grille de formation des périodes de stage pratique dans les centres hospitaliers pour les formations en secteurs biologiques. Ainsi du 02 Juillet au 21 Septembre 2018, nous avons effectué un stage pratique dans le service d’Imagerie Médicale de l’HZ-C. Les objectifs de ce stage sont définis comme suit :
2.1. LES OBJECTIFS DU STAGE 2.1.1. L’objectif général
Rendre l’étudiant apte à remplir la fonction et le travail exigé du technicien supérieur en imagerie médicale (Radiologie) par la révision pratique des cours reçus.
2.1.2. Les objectifs spécifiques
Organisation et gestion de la réception /Secrétariat du service ;
Apprendre aux stagiaires à bien accueillir et à bien s’occuper des patients (préparation psychologique) ;
Inculper aux stagiaires la bonne gestion du matériel technique lourd et léger ;
Apprendre aux stagiaires la bonne tenue et gestion du laboratoire ;
Amener à mieux pratiquer les techniques d’enregistrement de l’image radiologique ;
Familiariser le stagiaire à la classification et à la sélection des clichés ;
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Rendre l’étudiant capable de produire des radiogrammes de routine et d’acquérir une bonne dextérité dans la conduite des différentes techniques d’examens spéciaux ou non ;
Appliquer les lois de la radioprotection pour lui-même, le personnel, le patient et le public en connaissance de cause de la radiobiologie ;
Amener à assimiler et à effectuer autant faire se peut la pratique de clinique de film après chaque examen ;
Apprendre aux stagiaires les notions élémentaires de l’interprétation radiologique sur la base de ses connaissances en anatomopathologie, en sémiologie et en pathologie radiologiquement décelables.
2.2. LES TACHES REALISEES LORS DU STAGE
Notre stage dans le service de radiologie de l’HZ-C a été marqué par une participation active au fonctionnement des différentes entités qui composent ce service. Au nombre de trois stagiaires, nous avons accompli par rotation des tâches associées aux trois postes. Ainsi, nous avons parcouru toutes les entités fonctionnelles du service à savoir : le secrétariat, la salle d’examens et la chambre noire.
En effet, après une semaine d’observation nous avons pu prendre sous le contrôle des techniciens titulaires la réalisation des examens standards conformément à une programmation journalière. Cet exercice nous a permis au fil des jours d’améliorer notre pratique des différentes techniques. En ce qui concerne les examens spéciaux, nous n’avons assisté qu’à des examens d’hystérosalpingographie dont quelques-uns ont été faits par nous. Notons que nous n’avons pas eu la chance d’assister à d’autres types d’examens spéciaux même si la plupart sont réalisés dans le centre.
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2.2.1. Secrétariat
Les activités menées à ce poste sont entre autres :
l’accueil des patients ;
leur enregistrement ;
la vérification de la conformité des bons d’examens ;
l’orientation des patients vers la salle d’examen ;
l’appréciation de la qualité des radiogrammes au négatoscope ;
l’inscription des références des patients sur les clichés ;
la remise des résultats aux patients.
2.2.2. Salle d’examen
Dans la salle d’examen, nous avons effectué presque tous les examens standards possibles. Les examens sont réalisés en position debout, assise ou couchée.
Cela dépend des renseignements cliniques fournis. Notons qu’avant chaque examen, nous expliquons le déroulement de l’examen au patient ; aussi nous nous assurons de la préparation psychologique et physique de ce dernier.
Au cours de notre stage, un certain nombre d’examens ont été effectués. Ils sont résumés dans le tableau suivant :
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Tableau I :Tableau synoptique des différents examens enregistrés et réalisés durant notre stage (du 02 juillet au 21 septembre 2018)
TYPES D’XAMENS AUXQUELS J’AI PARTICIPE
REALISES
SEUL TOTAL FREQUENCE
ASP 12 08 20 04,66
Crâne + sinus 18 05 23 05,36
Membres pelviens 128 38 166 38,69
Membres thoraciques 54 15 69 16,08
Poumons +télécoeur
+grill costal 55 21 76 17,72
Rachis 50 17 67 15,62
HSG 5 3 08 01,86
TOTAL 322 107 429 100,00
L’analyse du tableau I nous montre que sur un total de 429 examens effectués, 107 ont été réalisés par nous-même soit un pourcentage de 24,94%.
Notons que les examens les plus courants sont les radiographies des membres pelviens (114), pulmonaires (76), des membres thoraciques (69) et celles du rachis (67).
2.2.3. Chambre noire
Dans la chambre noire, les opérations réalisées en permanence consistent au :
déchargement et chargement des cassettes ;
développement automatique des films.
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2.3. DIFFICULTES RENCONTREES
Au cours de notre stage, nous avons été confrontés à plusieurs difficultés.
Nous pouvons relever essentiellement :
la non-conformité de certains bons d’examens radiographiques ;
la rupture de stock de consommables et surtout la lenteur administrative à mettre lesdits consommables à la disposition du service.
Le contrôle de l’administration sur l’utilisation des films qui limite parfois des reprises des examens ou la réalisation d’incidence complémentaire qui pourrait s’avérer pourtant contributif au diagnostic médical.
la non disponibilité d’une imprimante obligeant à l’identification manuelle des clichés au secrétariat après la réalisation de chaque examen ;
la rareté des examens spéciaux ; ce qui ne nous permet pas d’avoir une maîtrise parfaite et une bonne dextérité.
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TROISIEME PARTIE : ETUDE DU THEME
TROISIEME PARTIE :
ETUDE DU THEME
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3.1. PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS 3.1.1. Problématique
La réalisation d’un examen radiologique passe par une demande formulée par le médecin traitant puis adressée à un service de radiologie. Cette demande est le guide qui orientera le radiologue ou le technicien de radiologie dans la conduite de l’exploration et qui permettra d’optimiser la qualité de l’investigation pour une contribution adéquate et efficiente à la prise en charge.
La précision de la demande d’examen, de par sa formulation et son adéquation avec les indications cliniques, est importante et obligatoire.
L’établissement de la demande d’examen par le médecin traitant, doit donc respecter un certain nombre d’indicateurs de conformité qui facilitent la conduite de l’examen par le technicien en radiologie. Mais fort est de constater que dans la plupart des pays africains en voie de développement, la délivrance des demandes d’examen est souvent sujet à des négligences et à des insuffisances d’ordre administratif et clinique ce qui impacte dans un contexte d’absence de renseignement, la qualité de l’investigation, son apport diagnostic et donc la qualité de la prise en charge [1]. Des études menées au service d’imagerie médicale du CHU de cocody en Côte-d’Ivoire sur l’analyse des bulletins de demande d’examen de radiologie, ont montré que sur 1446 demandes analysées, 82% des demandes n’étaient pas conformes aux critères établis[1].Une autre étude menée dans le service d’imagerie médicale de l’Hôpital Gynéco- Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (HGOPY) entre le 15 novembre 2012 et le 15 janvier 2013 sur l’évaluation de la conformité des demandes d’examens d’imagerie médicale a montré que 49,6% en moyenne des examens radiographiques étaient non-conformes par rapport à l’intitulé de l’examen et des renseignements cliniques[2].
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A l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C), nous avons remarqué dans le cadre de notre stage des irrégularités similaires qui sont parfois source de préjudice pour le patient en matière de radioprotection, de dépense et de mauvaise qualité de prise en charge. C’est dans ce contexte que s’inscrit notre recherche sur la formulation des demandes d’examens à travers le thème : « Analyse du bon ou du mauvais remplissage des bulletins d’examens radiographiques dans une unité de radiologie : à propos de 126 cas recensés à l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C) »
3.1.2. Objectif de l’étude 3.1.2.1. Objectif général
Contribuer à une meilleure prise en charge des patients venus pour un examen radiographique dans le service de radiologie de l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C).
3.1.2.2. Objectifs spécifiques
1- Calculer la fréquence de bon ou de mauvais remplissage des bulletins d’examens dans le service de radiologie de l’HZ-C.
2- Identifier les critères les plus mis en causes.
3- Calculer la fréquence des acteurs intervenant dans la prescription des examens en fonction de leur qualification.
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3.2. GENERALITES 3.2.1. Définition
Demande d’examen radiologique
Une demande d’examen radiologique est une prescription rédigée et adressée par le médecin ou un agent de santé ayant la qualification requise au radiologue ou au technicien de radiologie pour la réalisation d’un examen radiographique dont l’apport diagnostic doit constituer la justification de la demande.
Demande d’examen conforme
Une demande est dite conforme, dès lors qu’elle contient les huit critères nécessaires à la réalisation et à l’interprétation de l’examen.
Demande d’examen non-conforme[4]
Une demande est dite non conforme, dès lors qu’il manque un des huit critères nécessaires à la réalisation et à l’interprétation de l’examen.
Investigations paracliniques
Désignent l’ensemble des examens complémentaires (de radiologie ou de laboratoire) réalisés dans le but de réduire la marge d’incertitude associée à la pratique clinique.
Demandeur d’examen
C’est tout personnel de santé ayant l’habilitation requise pour faire établir une demande. Il peut s’agir d’un médecin généraliste, spécialiste ou de tout autre professionnel de santé.
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3.2.2. Les indicateurs de conformité[3]
Elles sont au nombre de huit (8) dont cinq d’ordre administratif (date de la demande, service demandeur, identité du patient, âge du patient, identification du demandeur) et trois d’ordre clinique (région anatomique, motif de l’examen et finalité de l’examen).
3.2.2.1. Critères administratifs
Date de la demande
Ceci permet de faire le bilan de suivi du patient afin de réaliser l’étude des récidives et d’établir le dégré de chronicité des pathologies. Si le médecin le juge utile, il peut aussi indiquer une date limite de validité de l’ordonnance.
Service demandeur
Le service demandeur permet de suivre les traces du malade. Il joue également un rôle important dans la tenue des archives qui a un intérêt double :
- Intérêt scientifique : travaux de recherche, thèses.
- Intérêt médico-légal : la bonne tenue de ces éléments qui participent à la prise en charge du patient constitue un justificatif médico-légal.
Identité du patient
L’ordonnance (demande d’examen) doit toujours indiquer le nom, le prénom et la date de naissance du patient. Pour éviter de confondre des personnes qui portent le même nom, on peut également y inscrire d’autres éléments d’identification tels que l’adresse et le sexe.
L’erreur sur l’identité du patient peut être directement à l’origine de litiges sur le compte rendu radiologique.
21
L’âge du patient
La radio-pédiatrie s’astreint systématiquement à utiliser des examens peu ou non irradiants. Pour plusieurs raisons, l’enfant est plus sensible aux rayons X (organisme en croissance, organes encore immatures, espérance de vie élevée).
Le sujet âgé est lui aussi un être fragile qui ne peut supporter certains examens longs, inconfortables, douloureux et nécessitant une participation active parfois complexe ; de plus, du fait de la survenue de maladies incurables, certains examens d’imagerie sont peu utilisés.
Identification du demandeur
L’identité du prescripteur doit comporter son nom, son cachet et son numéro de téléphone. Le numéro de téléphone permet de communiquer avec lui au besoin pour les patients externes, au moment où le prescripteur serait en congé et surtout lorsqu’on a besoin d’information complémentaire.
3.2.2.2. Critères cliniques
Région anatomique
La précision de la région anatomique est nécessaire à la réalisation de l’examen.
Motif de l’examen ou histoire clinique
Le motif est la justification de l’exposition du patient et constitue le premier principe de la radioprotection des patients. En outre c’est l’information qui établit le bénéfice net d’un examen par rapport au préjudice potentiel lié à l’exposition aux rayonnements ionisants.
22
Finalité de l’examen
La finalité ou question posée par le clinicien permet au radiologiste de savoir ce qu’il recherche afin de lui donner une réponse d’orientation ou de confirmation.
3.3. CADRE, MATERIEL ET METHODES D’ETUDE 3.3.1. Le cadre de l’étude
Notre étude a été effectuée dans le service de radiologie de l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C).
3.3.2. Le matériel
Notre étude a porté sur les bulletins d’examens des patients internes et externes ayant subis d’examen radiographique au service d’imagerie médicale de l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C).
3.3.3. Méthodes d’étude
Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive réalisée dans le service de radiologie de l’HZ-C par analyse des demandes d’examens adressées au dit service durant la période du 02 juillet 2018 au 21 septembre 2018.
3.3.4. Echantillonnage
Notre échantillon est constitué par 126 bulletins d’examens reçus au service de radiographie de l’Hôpital de Zone de Comé au cours de notre période d’étude
3.3.4.1. Critère d’inclusion
Notre étude a pris en compte, toutes les demandes d’examens radiographiques (internes et externes) adressées au service de radiologie de l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C).
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3.3.4.2. Critères d’exclusion
Sont exclus de l’étude, les demandes d’examens reçues dont les examens n’ont pas pu être réalisés.
3.3.4.3. Les considérations éthiques
La confidentialité des données est garantie. Les noms des patients et des médecins demandeurs n’ont figuré dans aucun document relatif aux résultats de cette étude.
3.3.4.4. Procédure de collecte et d’analyse des données.
Pour mener cette étude, nous avons utilisé un modèle de fiche d’enquête (questionnaire) avec des modalités et critères prédéfinis que nous avons mis à jour à chaque examen demandé.
o Une 1ère étape a consisté en la collecte des informations à partir des demandes d’examens présentées par les patients au service de radiographie de l’HZ-C
o Une 2nde étape a consisté au traitement des données recueillies.
3.3.4.5. Traitement des données
Les données collectées ont été traitées sur le logiciel de traitement de texte Microsoft Word 2016 et le logiciel tableur Microsoft Excel 2016
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3.4. RESULTATS
Un bulletin est mal rempli dès lors qu’il ne contient pas une donnée (administrative ou clinique) indispensable à l’identification du patient ou à la conduite de l’examen.
Tableau II : Répartition des bulletins d’examens selon qu’ils soient bien remplis ou mal remplis.
BULLETINS EFFECTIF FREQUENCE
Bien remplis 51 40,48
Mal remplis 75 59,52
TOTAL 126 100,00
Tableau III : Origines des bulletins d’examens selon qu’ils soient bien remplis ou mal remplis.
ORIGINE BULLETINS
INTERNE EXTERNE
Effectif Fréquence Effectif Fréquence
Bien remplis 42 41,58 09 36,00
Mal remplis 59 58,42 16 64,00
TOTAL 101 100,00 25 100,00
25
Figure 1 : Répartition du taux de renseignements des critères d’indicateurs de conformité
Tableau IV: Répartition des bulletins d’examens en fonction de la qualification des prescripteurs.
PRESCRIPTION PRESCRIPTEURS
BULLETIN
D’EXAMEN FREQUENCE
Médecin généraliste 78 61,90
Médecin Spécialiste 29 23,03
Infirmier 12 09,52
Technicien Sup Imagerie
Médical 01 00,79
Autres* 06 04,76
TOTAL 126 100,00
*demandes dont il était impossible d’identifier le prescripteur
99,2
89,66
99,2 95,23
80,95
96,03
56,34
0,79
10,31
0,79 4,76
19,04
3,96
43,65
0 20 40 60 80 100 120
Date de demande
Service demandeur
Identité du patient
Identité du demandeur
Age du patient Région anatomique
Motif de l'examen
Pourcentage
Critères
Renseigné Non-renseigné
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Tableau V : Répartition des bulletins d’examens mal remplis en fonction des prescripteurs
BULLETINS PRESCRIPTEURS
MAL REMPLIS FREQUENCE
Médecin généraliste 44 58,67
Médecin Spécialiste 13 17,33
Infirmier 11 14,67
Technicien Sup IM 01 01,33
Autres 06 08,00
TOTAL 75 100,00
Tableau VI : Pourcentage des bulletins d’examens mal remplis en fonction du nombre de prescription par prescripteurs.
BULLETINS PRESCRIPTEURS
BULLETINS MAL
REMPLIS FREQUENCE
Médecin généraliste 78 44 56,41
Médecin Spécialiste 29 13 44,82
Infirmier 12 11 91,66
Technicien Sup IM 01 01 100,00
Autres 06 06 100,00
TOTAL 126 75 100,00
27
3.5. COMMENTAIRE
Notre étude a porté sur 126 bulletins d’examens radiographiques envoyés au niveau du service d’imagerie Médicale de l’Hôpital de Zone de Comé. Du tableau II nous présentant la répartition des bulletins d’examens selon qu’ils soient bien remplis ou mal remplis, nous avons constaté que sur l’échantillon ayant fait objet de notre étude, 51 bulletins soit 40,48% étaient bien remplis contre 75 mal remplis soit un pourcentage de 59,52%. Ceci a montré que dans 59,52% des cas, les techniciens manquaient d’au moins une ou plusieurs informations indispensables à la bonne conduite de l’examen.
Les problèmes de bon ou de mauvais remplissage des bulletins se posaient aussi bien au niveau des bulletins internes que externes comme nous l’a montré le tableau III sur la répartition des bulletins d’examen selon qu’ils soient bien remplis ou mal remplis en fonction de leur origine respective. Ce tableau, a ressorti que 42 bulletins internes soit 41,58% étaient bien remplis contre 59 bulletins internes soit 58,42% qui étaient mal remplis. En ce qui concerne les bulletins externes, 09 bulletins soit 36% étaient bien remplis contre 16 bulletins soit 64% qui étaient mal remplis. Les bulletins bien remplis provenaient des services internes qu’externes.
Les critères ‘’date de demande’’, ‘’identité du patient’’, ‘’identité du demandeur’’ et ‘’région anatomique’’ étaient les plus renseignés contre les critères
‘’service demandeur’’, ‘’âge du patient’’ et ‘’motif de l’examen’’ qui étaient les moins renseignés, avec des taux de non-renseignement assez élevé par rapport aux autres critères (figure 1). Ces critères pourraient être considérés comme causes de mauvais remplissage des bulletins d’examen (figure 1).
Selon le tableau IV, 61,90% des prescriptions étaient délivrées respectivement par les médecins généralistes, 23,01% par les médecins spécialistes,
28
09,52% par les infirmiers, 0,79% par les technicien supérieur en Imagerie Médicale (qui n’ont enregistré qu’un seul bulletin) et 04,76% par les autres prescripteurs dont on n’a pas pu établir les qualifications. Il en résulte donc que les médecins généralistes et spécialistes étaient les prescripteurs qui intervenaient plus dans la prescription des bulletins d’examens. C’est d’ailleurs leur obligation dans le système de santé.
Du Tableau V présentant la répartition des bulletins d’examens mal remplis en fonction des prescripteurs, il ressort que, 58,67% des bulletins mal remplis étaient délivrés les médecins généralistes, 17,33% par les médecins spécialistes, 14,67% par les infirmiers, 01,33% par les technicien Sup en IM et 04,76% par les autres prescripteurs dont on n’a pas pu établir les qualifications. Ceci amène à dire que les médecins généralistes et les médecins spécialistes avaient enregistrés un taux élevé de mauvaise prescription. Il ne pouvait en être autrement puisque c’est eux qui sont habileté à prescrire.
Des bulletins mal remplis étaient enregistrés au niveau de la plupart des prescripteurs intervenant dans la prescription des demandes d’examen radiologique.
De l’analyse du tableau VI présentant le pourcentage des bulletins d’examens mal remplis, nous avons constaté que 56,41% des bulletins adressés par les médecins généralistes étaient mal remplis, 44,82% des bulletins adressés par les médecins spécialistes, 91,66% des bulletins adressés par les infirmiers, 100% des bulletins adressés par les technicien Sup en IM et prescripteurs dont nous n’avons pu établir les qualifications étaient également mal remplis. Il en découle que les infirmiers, techniciens et autres, ne sont pas indiqués pour la prescription des bulletins. Presque tous leurs bulletins étaient mal remplis
29
Globalement, la prescription d’un bulletin d’examen doit être l’affaire du médecin traitant et doit respecter des critères bien définis. Les autres corps de métier le font avec plus d’erreurs que les médecins.
CONCLUSION
30
CONCLUSION
31
Notre stage de fin de formation dans le service de radiologie de l’Hôpital de Zone de Comé s’est déroulé dans un climat professionnel favorable qui nous a permis non seulement d’être plus imprégné des réalités professionnelles, mais aussi d’acquérir une bonne dextérité en matière de réalisation des examens radiographiques. L’accueil chaleureux et la bonne collaboration des techniciens nous ont aidé à atteindre nos objectifs.
Cependant, au cours de ces stages nous nous sommes rendus compte que la plupart des demandes d’examens adressées au service de radiologie, ne tenaient pas toujours compte des critères de remplissage d’une demande d’examen radiographique et ne contenaient pas en grande partie toutes les informations cliniques indispensables au technicien pour la réalisation des examens. Ceci limite assez souvent dans le choix de la technique appropriée pour maximiser l’apport diagnostic du radiogramme. Cet état de chose nous a donc poussé à mener une étude sur les indicateurs de conformité des demandes d’examens radiographiques.
Les analyses ont montré que les critères ‘’service demandeur’’, ‘’âge du patient’’ et ‘’motif de l’examen’’ étaient les principaux critères en cause du mauvais remplissage des bulletins. Le pourcentage de bulletin mal rédigé est plus élevé chez les infirmiers et technicien que chez les médecins.
32
SUGGESTIONS
SUGGESTIONS
33
Nous suggérons :
Aux agents prescripteurs :
De veiller à la bonne formulation des demandes d’examen radiographique qu’ils prescrivent mais surtout à la précision des données cliniques. Cela sous- entend qu’ils doivent aussi veiller à une correspondance entre l’indication clinique et l’examen demandé afin de permettre aux techniciens et aux médecins radiologues de rendre des résultats appropriés.
A la direction de l’HZ-C :
• de mettre à la disposition du service des consommables en quantité nécessaire et à temps ;
• de doter le service d’un paravent plombé normalisé ;
• de prévoir le remplacement de l’appareil à rayons-X déjà amorti avant sa destruction totale ;
• de mettre à la disposition du service une lampe d’examens pour les HSG et des matériels de contention pour les radiographies chez les enfants et les personnes âgées ;
Aux techniciens :
• d’harmoniser les conditions de renouvellement des bains de développement ;
• de veiller à l’entretien des équipements de la chambre noire.
REFERENCES
34
REFERENCES
35 1. Gbazi GC, Abby BC, Konan AV, N’Dri K, Aké AC, Konan AC, et al.
Analyse des bulletins de demande d’examen de radiologie au CHU de Cocody : resultats initiaux de 1446 demandes. J Radiol. 1 oct 2006;87(10):1425‑6.
2. Moifo B, Kéita N, Fuh Fointama N, Tambe J, Tebere H, Gonsu J.
Évaluation de la conformité des demandes d’examens d’imagerie médicale : une expérience en Afrique subsaharienne. Med Sante Trop. 29 juin 2014;24:392‑6.
3. TOGOLA MK. Indicateurs de conformité des demandes d’examens d’imagerie dans le service de radiologie et de médecine nucléaire du CHU POINT G [Internet]. [Bamako]: Université des sciences, des techniques et technologies de bamako (Faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie); 2014
[cité 24 juill 2018]. Disponible sur:
http://www.keneya.net/fmpos/theses/2014/med/pdf/14M233.pdf
4. BONOU-SELEGBE L. Importance des renseignements cliniques sur le bons d’examen dans la réalisation des radiographies à l’Hôpital de Zone Ordre de Malte de Djougou (HZ/OM DJOUGOU) [Rapport de fin de formation].
[Abomey - Calavi]: Université d'Abomey-Calavi (Ecole polytechnique d’Abomey-Calavi); 2017.59p.
36
ANNEXE
ANNEXE
37
FICHE D’ENQUETE
Thème : Analyse du bon ou du mauvais remplissage des bulletins d’examens radiographiques dans une unité de radiologie : à propos de 126 cas recensés à l’Hôpital de Zone de Comé (HZ-C).
I. Indicateur de conformité
Qualification du demandeur : ……….
Nombre de demande d’examen
Indicateurs de conformité Critères administratif
Critères Présent Absent
Date de la demande Service demandeur Identité du patient
Identification du demandeur Age du patient
Critères cliniques Région anatomique
Motif/Renseignements cliniques
38
II. Statut de remplissage Statut
Prescripteurs
Bien rempli Mal rempli
Médecin généraliste Médecin spécialiste
Infirmier
Techniciens supérieur de santé
Autres
39
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ENSEIGNANTS AYANT INTERVENU DANS NOTRE FORMATION
DE LICENCE PROFESSIONNELLE A L’EPAC DE 2015 A 2018 ... II ENSEIGNANTSPERMANANTS ... II ENSEIGNANTSVACATAIRES ... III DEDICACES... IV REMERCIEMENTS ... VI HOMMAGES ... VIII SIGLES ET ABREVIATIONS ... X LISTE DES TABLEAUX ... XI LISTE DES FIGURES ... XII RESUME ... XIII SUMMARY ... XIV SOMMAIRE ... XV
INTRODUCTION ... 1
PREMIERE PARTIE : PRESENTATION DU CADRE DE STAGE ... 3
1.1. PRESENTATION DE L’HOPITAL DE ZONE DE COME ... 4
1.1.1.HISTORIQUE ... 4
1.1.2.SITUATION GEOGRAPHIQUE ... 4
1.1.3.MISSION ET STRUCTURES ORGANISATIONNELLES ... 4
1.1.3.1. Mission ... 4
1.1.3.2. Structure Organisationnelle ... 5
1.2. PRESENTATION DU SERVICE DE RADIOLOGIE ... 7
1.2.1.PRESENTATION DU SERVICE ... 7
1.2.2.FONCTIONNEMENT DU SERVICE ... 9
DEUXIEME PARTIE : DEROULEMENT DU STAGE... 10
2.1. LES OBJECTIFS DU STAGE ... 11
2.1.1.L’OBJECTIF GENERAL ... 11
2.1.2.LES OBJECTIFS SPECIFIQUES ... 11
2.2. LES TACHES REALISEES LORS DU STAGE ... 12
TABLE DES MATIERES
40
2.2.1.SECRETARIAT ... 13
2.2.2.SALLE D’EXAMEN ... 13
2.2.3.CHAMBRE NOIRE ... 14
2.3. DIFFICULTES RENCONTREES ... 15
TROISIEME PARTIE : ETUDE DU THEME ... 16
3.1. PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS... 17
3.1.1.PROBLEMATIQUE ... 17
3.1.2.OBJECTIF DE L’ETUDE ... 18
3.1.2.1. Objectif général ... 18
3.1.2.2. Objectifs spécifiques ... 18
3.2. GENERALITES ... 19
3.2.1.DEFINITION ... 19
3.2.2.LES INDICATEURS DE CONFORMITE[3] ... 20
3.2.2.1. Critères administratifs ... 20
3.2.2.2. Critères cliniques ... 21
3.3. CADRE, MATERIEL ET METHODES D’ETUDE ... 22
3.3.1. LE CADRE DE L’ETUDE ... 22
3.3.2. LE MATERIEL ... 22
3.3.3. METHODES D’ETUDE... 22
3.3.4. ECHANTILLONNAGE ... 22
3.3.4.1. Critère d’inclusion ... 22
3.3.4.2. Critères d’exclusion ... 23
3.3.4.3. Les considérations éthiques ... 23
3.3.4.4. Procédure de collecte et d’analyse des données. ... 23
3.3.4.5. Traitement des données ... 23
3.4. RESULTATS ... 24
3.5. COMMENTAIRE ... 27
CONCLUSION ... 29
SUGGESTIONS ... 32
REFERENCES ... 33
ANNEXE ... 36
TABLE DES MATIERES ... 39
