La posthectomie : un geste anodin ?
Posthectomy: A harmless gesture?
Comitéd'andrologieetdemédecinesexuelledel'AFU,CAMSAFU,clinique Beausoleil,119,avenuedeLodève,34070Montpellier,France
INTRODUCTION
La pratique est probablement apparue aux alentours du IVemillénaire avant l'ère chré- tienne ainsi qu'en témoignent des statues,
peintures représentant des scènes de cir- concisionchezlesSumériens,lesÉthiopiens, les Phéniciens, les Babyloniens et sur des momies égyptiennes circoncises. On peut schématiquement distinguer deux grands
A.Faix
Motsclés Posthectomie Circoncision Prépuce
Keywords Posthectomy Circumcision Foreskin
Adressee-mail:
a.faix@languedoc-mutualite.
fr
RÉSUMÉ
Introduction.–Laposthectomiereprésentelegestelepluspratiquédanslemonde,mêmesi beaucoupdeprocéduresnesontpasfaitesdefaçonchirurgicale.Elleconsistedansl'ablationdu prépucechezl'enfantoul'adulteencasdephimosis(impossibilitéoudifficultéàdécalotter)ou pourdesraisonsdeconvenancepersonnelleoufamiliale.Lebutdecetarticleestdedécrireles différentestechniquesopératoires etdevoirquellessontlescomplicationspossibles.
Méthode.–Descriptiondestechniquesopératoiresenlistanttouslesaspectspratiquesbasés surl'expériencepersonnelledel'auteuretdocumentéeàpartirdel'analysedelalittératureetde l'histoiredecettetechnique,ainsiqueleurscomplicationspotentielles.
Résultats.–Intérêts et inconvénients des différentes techniques, indications et choix de la techniqueoptimaleselonlessituationsserontétudiés.
Conclusion.–La posthectomie a été,est etrestera un gestecourant en urologie générale.
Néanmoins,sansrentrerdanslescontroversesdelaposthectomiepourconvenanceperson- nelleoufamiliale,elleresteungestedontlesdifférentestechniquesdoiventêtreparfaitement connuesdesurologuespourpouvoirfaireface àtoutes lessituations,etlimiterle risquede complicationspotentiellestoujoursmalvécuespourcegested'apparenceanodine.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–Theposthectomyrepresentsthemostfrequentprocedureintheworld,although manyproceduresarenotdonesurgically.Itconsistsintheremovaloftheforeskininthechildor theadultintheeventofphimosis(inabilityordifficultytoretract)orforreasonsofpersonalor familialconvenience.Thepurposeofthisarticleistodescribethedifferentsurgicaltechniques, andseewhatarethepossiblecomplications.
Method.–Descriptionoftheoperativetechniquesbylistingallpracticalaspectsbasedonthe author'spersonalexperienceanddocumentedfromtheanalysisoftheliteratureandthehistory ofthistechnique,aswellastheirpotentialcomplications.
Results.–Interestsanddisadvantages ofthe differenttechniques,indications andchoiceof optimaltechniqueaccordingtothesituationswillbeinvestigated.
Conclusion.–Theposthectomyhasbeen,isandwill remainaregular surgicalprocedurein generalurology.However,withoutgoingintothecontroversiesoftheposthectomyforpersonalor familyconvenience,itremainsatechnicalprocedurewithdifferenttechniquesmustbeperfectly knowntourologistsinordertofacetoallsituations,andlimitingtheriskofpotentialcomplications stilldifficulttoliveforthisgestureofinnocuousappearance.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
A.Faix
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.03.003
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
typesdecirconcisionselonlescirconstancesdanslesquelles elles sont effectuées: la circoncision thérapeutique ou posthectomieetlacirconcisionrituelle.Étymologiquement,le termecirconcisionsignifieexcisionduprépuceenpartieouen totalitéet vient du latincircum (autour) et caedere(couper) [1].Quantauphimosisquiestlasituationmédicalequipeut nécessiteruneposthectomie,elleseraitestiméeà8%à6ans etàmoinsde1%àl'âgeadulte[2].Lerôledel'urologue,une foislediagnosticdephimosisposéetl'indicationchirurgicale retenue, estd'effectuer la posthectomie dans lesmeilleures conditionspossiblesaveclatechniqueoptimaleselonl'âgeet lasituation,aprèsuneinformationdupatientetdesparentschez lesenfants,defaçon àlimiterlerisquedecomplicationsqui resterarepourlescomplicationsmineuresetexceptionnelles pourlesplusgravesenmilieumédicalisé.
TECHNIQUESCHIRURGICALESUTILISÉES ÀVISÉESYSTÉMATIQUEPOURCIRCONCISION RELIGIEUSE
Lacirconcision,leplussouventpourraisonsreligieuses,est pratiquéedefaçondifférentedanslespaysdetraditionmusul- mane ou juive, et toujours chez l'enfant. Ces techniques, effectuéesenmilieumédicalleplussouventmaintenant,vont êtrebrièvementdécritesdefaçonnonexhaustiveàtitredocu- mentaire,maissansrentrerdanslesdétailstechniques.
TechniquePlastibell[3]
Décriteen1965,cettetechniqueutiliseunanneaudeplastique (Fig.1)quiestpositionnéaprèslibérationdesadhérencesàla racineduglandsousleprépuce.Uneligatureestalorsplacée autourduprépuceàhauteurdel'anneau(Fig.2)quiestlaissé enplacejusqu'àlanécroseautourdelaligature,engénéral versleseptièmejour(Fig.3).Elleestuniquementutiliséechez l'enfant.Cettetechnique,faisantmoinsappelàdesconnais- sances chirurgicales, peut être appliquée à des enfants jusqu'à12ans.Desrisquesexistent,spécialementsil'anneau nes'adaptepasàlatailledugland,avecrétentionurinaire; des variantes ont été décrites avec ablation immédiate de l'anneauetsuturecutanéo-muqueuseimmédiate[4].
Gomco clamp[3]
Cettetechniqueestréalisableàtoutâge.Ellefaitappelàune cloche(Fig.4)quipeutêtrededifférentetailleetquiviendrase connecter à la base, réalisant un écrasement circulaire du prépuce.ToutcommelatechniquePlastibell,leplusimportant estdechoisirlabonnetailledelacloche.Celle-ciestplacée surleglandàhauteurdusillonbalano-préputialaprèsdécal- lotage et libération des adhérences (Fig. 5). Il est parfois nécessairede réaliseruneincisiondorsaledu prépuceafin demettrelaclocheenplace.Lesystèmeestensuitemisen pressionpendant5minafindecomprimerleprépuceavantde le recouperdefaçoncirconférentielleà l'aided'unelamede Figure1.Plastibell[3].
Figure2.Plastibell–pose[3].
Figure3.Plastibell–ablationanneauplastique[3].
bistourijusteenaval(Fig.6)delazoned'écrasementhémos- tatique[5].
Mogenclamp[3]
Cettetechniqueàl'avantagedenefaireappelqu'àuneseule taille d'instrument chirurgical (Fig. 7). Après libération des adhérencesbalano-préputiales, le prépuceestmaintenu en tension.Celui-ci estplacéautraversduclamp, le glandau contact de la face concave del'outil. Leclamp estensuite refermé, enprenant soindecontrôlerpréalablement que le
glandn'yestpaspris,afind'écraserleprépucependant3à 5minutes,etlapartiedistaleduprépuceestensuiterecoupée aubistouri(Fig.8).
TECHNIQUESCHIRURGICALESCLASSIQUES Laposthectomieoucirconcisionpratiquée pourunphimosis del'enfant oude l'adulte(Fig. 9) nécessite uneinformation préalabledupatient et desparents pourles enfants;deux Figure4.Gomcoclamp[3].
Figure5.Gomcoclamputilisation[3,5].
fichesd'informationdel'AFU(enfant etadulte)etune dela SFCP(Sociétéfrançaisedechirurgiepédiatrique)sontàdis- position pour informer au mieux et répondre à toutes les questionsouinterrogations,lesrisquesetcomplicationséven- tuelles. Un consentement écrit et signé des 2parents est obligatoirechezl'enfant.Lemoded'anesthésiepeutêtrelocal (EMLA,Lidocaine,Ropivacaine...)avecunblocdorsalouring
block[3](Fig.10),généralesipossibleau-delàde1an,ouune association utilisée dans unbut analgésique postopératoire avecdesantalgiquesdepalier2etunepriseenchargemulti- modaleetdesanesthésiquesdepalier1pendant72heures [6],maislechoixdelatechniquechirurgicaleetanesthésique reviendraauxopérateurs.Iln'yapasd'antibioprophylaxieetle bilan préopératoireestclassiqueetaxésurla recherchede Figure6.Gomcoclamp[5].
Figure7.Mogenclamp[3].
Figure8.Mogenclamputilisation[3].
troublesdel'hémostase,larechercheetl'équilibred'undiabète et le contrôle de tout facteur pouvant interférer avec l'anesthésie.
Leprincipeglobalestlarésectionduprépuce,avec3techni- quesclassiques adaptéesselonl'âgeetl'habitudedel'opé- rateuretlasituationclinique.
Forceps-guidedcircumcisionou technique aveugleavecpince[7]
Cette technique simple consiste en une recoupe cutanéo- muqueuse préputiale avec un contrôle proximal du gland.
Aprèséventuelélargissementdel'anneaupréputialetlibéra- tion des adhérences préputiales [3] (Fig. 11), deux pinces d'Alicesontplacéesàl'extrémitéduprépuceleplussouvent à6het12h,afindemaintenircelui-cientension[3](Fig.12).
Unepince type Bungolea ou Kocher ou unciseau detype Metzelbaumestplacéeentraversduprépuceanamont du glandafin decontrôlerenvérifiant sa bonnemobilitésur la pince.Onpratiqueéventuellementunerecoupedelacollerette muqueuseenprenantsoind'éviterl'excès oule manquede peaudufourreau[3](Fig.13).Onpratiqueensuiteunehémos- tase soigneuse en prenant soin d'épargner la zone des
bandelettesvasculo-nerveusesdistalesetenutilisantleplus souvent,notammentchezl'enfantunecoagulationbipolaireou dessuturespourles plusgrosvaisseaux, notamment chez l'adulte[3](Fig.14).Lessuturessontcutanéo-muqueusespar despointsséparésdefilrésorbable3à5/0,encommençant par un point en U dans la zone du frein en prenant soin d'affronterleraphéaveccedernier,puisd'effectuerdespoints séparéssurtoutelacirconférenceavecunéquilibredessutu- resgrâceàunbâtià3–6–9et12h[3](Fig.15et16).
Dorsalslitmethod outechniquede l'incision dorsale[7]
Elleconsisteenuneincisiondorsale,utilenotammentlorsque larétractionduprépuceestimpossible,avecunedécoupedu cedernierentraction.Deuxpincesrepèressontplacéessurle prépuceà11het1h,afindeleplacerentension.Lalignede recoupe proximale est marquée. Une incision du prépuce à 12h est réalisée jusqu'à la ligne de recoupe proximale.
Onpratiqueenfinauxciseauxunerecoupecoronaleparallèle au sillon balano-préputial. On termine l'intervention comme précédemmentparuntempsd'hémostasesoigneuseetune Figure9.Phimosisenfantetadulte.
Figure10.Anesthésielocaleettechniqueringblock[3].
suturecutanéo-muqueusepardespointsséparésdefilsrésor- bables[3](Fig.17et18).
Sleeveresectionourésectioncirculairedu prépuce[7]
Elleconsisteàfaireunedoubleligned'incision,unedansle sillonbalano-préputial,l'autreau-delàdelazoneinflammatoire enconservantlapeausaineetéviterunfourreaucourt;cette
techniquenécessitecommelesdeuxautresundécalottage, éventuellement après libération desadhérences préputiales [3](Fig.11).Pourlaréaliseraumieux,onsuivraprécisément lesdifférentesétapes.Ontraceunelignesur leprépuceen suivantlereliefdusillonbalano-préputialavecunlégerdécro- ché en «V» à la face ventrale au niveau du frein. Deux incisionssontpratiquéesaubistourilelongdeslignesrepères, unecutanéeenamontdel'anneaustrictionetunedeuxième muqueuse à 3à 8mm quasi parallèles [3] (Fig. 19–21).
Figure11.Libérationdugland[3].
Figure12.Forceps-guidedcircumcisionoutechniqueaveugleavecpince[3].
Uneincisionlatéralepermetd'enleverensuiteauxciseauxle prépuce. L'hémostase soigneuse et les sutures cutanéo- muqueusessont réaliséescommedanslestechniquespré- cédentes.CertainsauteurscommeTuckerproposentderéa- liserlemarquagecutanéproximalsurunpénismaintenuen érectionartificielleparinjectiondesérumphysiologiquepour permettreunerecoupepréputialeoptimaleetéviterl'excèsou lemanquedepeaudufourreau[8].
Cestroistechniques,parfoispanachées,notammentungeste couplantlesdeuxtechniquesdedorsalslitetsleeveresection [9],nécessitentdevérifierl'intégritédugland,duméat,d'avoir enlevépréalablementlesadhérenceséventuelles,derespec- terlefreinouaucontrairelesectionnersicelui-ciestcourtet d'effectuer une frenuloplastie [10], et de s'assurer d'avoir enlevé tout le prépuce enlaissant une collerette balanique
équilibrée, mais en évitant la «sur-circoncision» avec un fourreaudevergetropcourt(notammentsitechniqueaveugle àlapince).Latechniquedecoagulationdoitêtrepréciseen évitant la traction de la verge au zénith, non excessive et monopolairenotamment dans lazone desbandelettesvas- culo-nerveusesetdufrein,enchoisissantpréférentiellement une coagulation douce et élective avec contact cutané du gland, oubipolaire notamment chez l'enfant [11]. Lasuture sefaitàpointsrésorbables,oualorsavecunecolledetype DermabondcommedécritparElmore[12].
SOINSPOSTOPÉRATOIRES
Unblocpéniencomplémentairepeutéventuellementêtrefait enfindeprocédure,avecunpansementnoncompressifou légèrement semi-compressif. Laprocédureesteffectuéeen hospitalisationambulatoirecourteavecsortieaprèsmictionet desconsignesd'hygièneglobaleetdesoinslocauxengénéral effectuésparlepatientlui-mêmeoulafamille.Desconsignes sont données notamment d'éviter les bains et les rapports sexuelspendant3à4semainesletempsdelacicatrisation minimaleetlarésorptiondespointsrésorbables.
COMPLICATIONS
Lacirconcisionestl'interventionlaplusfréquenteaumondeet onestimeà30%lenombred'hommescirconcisselonl'OMS [13].Ilestdonctrèsdifficiledesavoirletauxréeldecompli- cationsdelaposthectomie enmilieuhospitalieretpourdes raisonsmédicales,parrapportautaux globaloul'indication réelle,latechniqueutiliséedecirconcision,l'opérateuretles conditionssont connues.Onpeut séparerencomplications anesthésiques,cosmétiquesavecunexcèsderésectionpou- vant nécessiter une plastie de reconstruction [14] ou une posthectomieincomplèteavecnécessitédereprise,unlichen persistantnécessitantunsuividermatologiqueétroitainsique celleduméat,ensuitelescomplicationsfonctionnelles avec dessténoseset fistulesurétralestrès fréquentes après cir- concisionrituelle,descicatrices rétractilesetdouloureuses, Figure13.Régularisationcollerettecutanéo-muqueuse[3].
Figure14.Hémostasesoigneuse[3].
dessynéchiesbalaniques,despertesdesensibilitédugland enrapportavecunelésiondesbandelettesvasculo-nerveu- sesdorsales,etpourfinirlescomplicationsmajeuresavecles hémorragies(zonedufrein,bergeouchuted'escarresàdis- tance)et les hématomesmoinsfréquents chez lesnourris- sons, les nécroses partielle ou totale, la surinfection locale avec risque d'extension et septicémie, le lymphœdème, la
section accidentelle dugland voiredetouteou partiede la verge,toutessescomplicationsétantbienévidemmentexcep- tionnelles enmilieumédicalisé etbeaucoupplusfréquentes dansuncontextedifférent.Letauxdecomplicationsmineures pourlesposthectomiesenmilieumédicalisépeutêtreestimé entre0,2et2%[14]etsurtoutenrapportavecdesanomalies decoagulationméconnuescommel'hémophilie.
Figures15et16.Forceps-guidedcircumcisionoutechniqueaveugleavecpince[3].
Figures17et18.Dorsalslitmethodouincisiondorsale[3].
CONCLUSION
L'urologuedoitconnaître lestechniquesdebasepourprati- quer,encasdephimosis,aprèsunconsentementéclairédu patient et éventuellement des parents, une posthectomie adaptéeà l'âge, àla situationcliniqueet àl'anatomie dela verge du patient. Il doit donc pouvoir choisir la technique adéquate pour obtenir le résultat fonctionnel optimal avec unminimumderisquedecomplicationspostopératoires.La posthectomieresteungesteextrêmementcourant quelque soitlemoded'exercice,maisenaucuncasungesteanodin!
Déclarationd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.
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Figures19–21.Sleeveresectionourésectioncirculaireduprépuce[3].
Pointsessentiels
Informerlepatientetéventuellementlesparentsen casdephimosis.
Connaître les 3techniques de base de posthectomie.
Choisirlatechniquedeposthectomieadaptéeàl'âge etlasituationanatomique.
Prévenir les risques de complications par une hémostaseadaptéeetlesrèglesd'hygiènechirurgi- calehabituelle.
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