prostate Anatomie chirurgicale des fascias dela Technique chirurgicale

Anatomie chirurgicale des fascias de la prostate

Anatomy of the prostatic fascias

aServiced'urologie,facultédemédecinePierre-et-Marie-Curie,universitéParis6, hôpitalPitié-Salpêtrière,AP–HP,47–83,boulevarddel'Hôpital,75651Pariscedex 13,France

bServiced'urologie,groupehospitalierDiaconessesCroixSaint-Simon,12–18,rue duSergent-Bauchat,75012Paris,France

INTRODUCTION

La prostatectomie totale est un des traite- ments de référence du cancer de prostate

localisé. Cette intervention a évolué de manière notable ces 30dernières années avec notamment une multiplicité des voies d'abord: périnéale, rétropubienne,

V.Phé^a P.Sebe^b

Motsclés Fascia Prostatectomie Dysfonctionérectile Préservationnerveuse Bandelettes

neurovasculaires

Keywords Fascia Prostatectomy Erectiledysfunction Nerve-sparing

Neurovascularbandles

Auteurcorrespondant: V.Phé,

Serviced'urologie,CHU Pitié-Salpêtrière,47–83, boulevarddel'Hôpital, 75651Pariscedex13, France.

Adressee-mail:

veronique.phe@gmail.com (V.Phé)

RÉSUMÉ

Introduction.–Lebutdecetravailétaitdedécrirel'anatomiedesfasciasdelaprostateetde comprendrelestechniquesdepréservationnerveuse.

Méthodes.–Unerevuedelalittératuredesdixdernièresannéesaétéréaliséeàpartirdela basededonnéesPubmedenutilisantlesmotscléssuivantsseulsouencombinaison:prostatic fascia,nerve-sparingsurgery,prostatectomy,anatomy.

Résultats.–Ilexiste troisfascias autourde la prostate: le fasciapelvien pariétal, le fascia prostatique,leseptumrectovésical.Lesnerfscaverneuxdupénissontsituésàlarencontrede cestroisfascias.

Discussion.–Ladissectionintrafascialepermetunemeilleurepréservationnerveuseaudétri- ment du contrôle carcinologique. La dissection extrafasciale permet à l'inverse un meilleur contrôle carcinologique, sans préservation nerveuse. La dissection interfasciale est un compromis.

Conclusion.–Lacompréhensiondel'anatomiedesfasciasdelaprostatepermetderespecter leuranatomieaucoursd'uneprostatectomietotale,etainsid'optimiserlerésultatfonctionnelen fonctiondescontraintescarcinologiques.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introduction.–Thepurposeofthisstudywastodescribetheanatomyofthefasciasurrounding theprostatethatallowsabetterunderstandingofthenerve-sparingsurgery.

Methods.–Aliteraturereviewofthelast10yearswascarriedoutfromthePubMeddatabase usingthefollowingkeywordsaloneorincombination:prostaticfascia,nerve-sparingsurgery, prostatectomy,anatomy.

Results.–Therearethreefasciassurroundingtheprostate:theparietalendopelvicfascia,the prostaticfascia,andtherectovesicalseptum.Thecavernousnervesofthepenisarelocatedat themeetingofthesethreefascias.

Discussion.–Theintrafascialdissectionallowsabetternervepreservationbut increasesthe riskofsurgicalmargins.Theextrafascialdissectionallowsabettercontrolofoncologicaldisease withoutnervepreservation.Interfascialdissectionisacompromise.

Conclusion.–Understandingthecomplexityoftheanatomyofperiprostaticfasciasisessential duringaradicalprostatectomy.Itallowsbetterfunctionaloutcomes.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

V.Phé

ProgrèsenUrologie–FMC2014;24:F47–F50

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©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2013.10.004 F47

cœlioscopique, etcœlioscopique robot-assistée.Quelle que soitlatechniqueopératoire,laconnaissancedel'anatomiedes fasciasdelaprostateestindispensableà l'optimisation des résultats fonctionnels, en particulier érectiles. En effet, ces fasciassontdesrepèresanatomiquespermettantlapréserva- tion des nerfscaverneux du pénis,branches efférentes du plexushypogastriqueinférieur,assurantl'innervationvégéta- tivedescorpscaverneuxdupénis(Fig.1).Maislesdescrip- tions des fascias de la prostate dans la littérature sont multiples,avecunevariabilitédelaterminologieutilisée(fas- cia,aponévrose,septum...).

Lebutdecetravailaétédedécrirel'anatomiechirurgicaledes fasciasdelaprostateetdediscuterlesdissectionspossibles delaprostate,conservatricesounondesnerfscaverneuxdu pénisenfonctiondesimpératifscarcinologiques.

MATÉRIELSETMÉTHODES

Unerevue dela littérature desdix dernières annéesa été réaliséeàpartirdelabasededonnéesPubmedenutilisantles motscléssuivants,seulsouencombinaison:prostaticfascia, nerve-sparingsurgery,prostatectomy,anatomy.Ladescription anatomiquedesfasciasdelaprostateautilisélanomenclature anatomiqueinternationalefrancisée.

RÉSULTATS

Trois fasciasont étédécritsautourdelaprostate:lefascia pelvienpariétal,lefasciaprostatiqueetleseptumrectovésical (aponévrose de Denonvilliers) [1–4]. Ils délimitent une loge prostatique.

Le fasciapelvienpariétal(FPP)

LeFPPestlapartiedufasciapelvien,quirecouvrelesparois dupetitbassin.Auniveaudelaprostate,ils'agitdufasciale pluslatéral,quirecouvrelemuscleélévateurdel'anusetson faisceau ilio-coccygien. Les termessynonymes sont fascia endopelvienouaponévrosedumuscleélévateurdel'anus.

Le FPPrecouvrelesfaceslatérales dela prostate,oùilse réfléchitsurlefasciaprostatique, pourformerl'arcadetendi- neuse dufasciapelvien (ATFP)[1].L'ATFPestunépaissis- sementconjonctifduFPP,tendudel'épineischiatiqueàlaface postérieuredupubis.Leprolongementàlafacepostérieuredu pubis correspond au ligament pubo-prostatique (Fig. 1).

Lorsque le FPPest incisé endehors de l'ATFP,le plan de dissectionpasseaucontactdesfibresmusculairesdumuscle élévateur de l'anus (Fig. 2), qui peuvent adhérer à la face latéraledelaprostate.Lorsqu'ilestinciséendedansdel'ATFP, leplandedissectionestaucontactdufasciaprostatique,etles fibresmusculairesdumuscleélévateurdel'anussontrecou- vertesparleFPP[1].

Le fasciaprostatique(FP)

Le FP est la composante viscérale du fascia pelvien, qui recouvreégalementlerectumetlavessie.Lestermessyno- nymessontfasciapelvienviscéraloufasciapériprostatique.

LeFPestcomposédeplusieurstuniquesconjonctivessurles faceslatéralesdelaprostate.Ilconstitueunelamefibrograis- seuseporte-vaisseaux[5].LatuniquelaplusinterneduFPest lacapsuleprostatique.LerapportentreleFPetlacapsuleest variable[6].Surlesfaceslatérales,ilestengénéralclivable.Il estenrevanchefusionnéaveclacapsulesurlesfacesanté- rieureetpostérieuredelaprostate.Surlafaceantérieure,ilest interposé entre la zone fibromusculairede la prostate et le plexusveineuxprostatique(deSantorini)caudalement,etle détrusorcranialement.

Figure1.Vuelatéralegauchedelalogeprostatique(schéma).1.

Pubis.2.Ligamentpubo-prostatique.3.Urètre.4.Musclesphincter externedel'urètre.5.Nerfcaverneuxdupénis.6.Muscleélévateur del'anus.7.Rectum.8.Complexeveineuxprostatique.9.Fascia

pelvienpariétal(fenêtré).10.Vessie.11.Fasciaprostatique.12.

Conduitdéférentgauche.13.Uretèregauche.14.Septum rectovésical.15.Vésiculeséminalegauche.16.Plexus

hypogastriqueinférieur.

Figure2.Vuelatéraledelalogeprostatique(dissection cadavérique).1.Ligamentpubo-prostatique.2.Muscleélévateurde

l'anus(faisceauilio-coccygien).3.Facelatéraledelaprostate.4.

Arcadetendineusedufasciapelvien.5.Fasciapelvienpariétal.

V.Phé,P.Sebe

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Leseptumrectovésical(SRV)

LeSRVs'interposeentrelafacepostérieuredelaprostateet desvésiculesséminalesetlafaceantérieuredurectum.Les termessynonymessont:fasciadeDenonvilliers(lepluscou- rammentutilisé),oufasciarecto-prostatique.Ilestsituéentre le cul-de-sac rectovésical (de Douglas) et l'apex du centre tendineux du périnée situé en arrière du muscle sphincter del'urètre.

LeSRVestsouventfusionnéaveclacapsuleprostatiqueetle FPaucentredela facepostérieuredelaprostate[1].Laté- ralementilestclivabledelafacepostérieuredelaprostate.

Iln'yapasdefeuilletantérieurduSRV,quiserait interposé entrelafacepostérieureducolvésicaletlesvésiculessémi- nales.La structureanatomiquedécrite correspondnon pas à un septum mais à un faisceau musculaire longitudinal externe dudétrusor,amarrant lecol vésicalàla basedela prostate[7].

Rapportsdesfasciasdelaprostate aveclesnerfs caverneuxdu pénis

Les nerfs caverneux sont classiquement décrits à la face postérolatéralede laprostate,à la rencontreentre le FPet le SRV. Ils sont situés dans un triangle dont chaque bord correspondàunfasciasus-décrit(Fig.3A etB).Dans cette espace cellulo-graisseux, communément appelé bandelette neurovasculaire, les nerfs caverneux sont ramifiés, étalés sur les faces latérales de la prostate, et accompagnés d'une microvascularisation à destinée prostatique, urétrale etpérinéale. Letrajet desnerfscaverneuxetle nombre de

leursramificationsestsujetàunegrandevariabilité.Maisils sontsituésdanslalogeprostatique,intercalésentreleFPen dedans,leFPPendehors,l'ATFPenhaut,etleSRVenbas (Fig.3AetB).

DISCUSSION

Laprostatectomietotaledoitpouvoirassurerlecontrôlecar- cinologiquedelamaladietoutenréduisantlesconséquences fonctionnellestellesqueladysfonctionérectile.

Aucune voie d'abord chirurgicale n'a montré sa supériorité pourlapréservationdesnerfscaverneuxdupénis.Enrevan- che, plusieurs types de dissection ont été décrits ayantun impactdirectsurlafonctionérectilepostopératoireetlapré- sencedemargeschirurgicalepositives.

Eneffet,aprèsprostatectomieradicale,unemarged'exérèse positiveestdéfinieparlaprésencedetumeuraucontactde l'encre,dontestenduitelapièceopératoire[5].Cettedéfinition, signifiequelecanceratteintlatranchedesectiondelapièce opératoireetqueladissectionchirurgicaleestpasséeàl'inté- rieurdufoyertumoral.L'étatde«margespositives»nepeut être analysé indépendamment du stade de la tumeur, qui impliquedeuxtypesdemargespositives.En casdecancer extracapsulaire(stadepT3),l'existencedemargespositives signeuneextensionlocalenoncontrôléeparlaprostatectomie radicale, dont le pronostic est péjoratif. En cas de cancer intracapsulaire(stadepT2),lesmargessontlaconséquence d'uneincisiondelacapsuleprostatiqueetd'uneexpositionde latumeur,quidéfinissentlestadepT2+.

Figure3.Coupestransversalesdelaprostate.AetB.Coupestransversaled'uneprostate,avecmarquageimmuno-histochimiquede l'actine.C.Schémarécapitulatif.1.Fasciapelvienpariétal.2.Fasciaprostatique.3.Capsuleprostatique.4.Nerfcaverneuxdupénis.5.

Septumrectovésical.MEA:muscleélévateurdel'anus;R:rectum;ZFA:zonefibromusculaireantérieure;ZP:zonepériphérique;ZT: zonedetransition;DintraF:dissectionintrafasciale;DinterF:dissectioninterfasciale;DexF:dissectionextrafasciale.

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Dissectioninterfasciale

Ladissectioninterfascialeestunplandedissectionlaissantle FPaucontactdelaprostateetleFPPendehors(Fig.3C).Elle sefaitaucontactdelamicrovascularisationentourantlesnerfs caverneux,avecunrisquehémorragiqueplusimportant.Afin d'optimiserlapréservationnerveuseelledoitdébuterleplus prêtpossible de l'ATFP etse poursuivre le long duFP, en laissantlesramificationsdesnerfscaverneuxendehors.Ce type d'approchepermet un meilleur contrôle carcinologique que la dissection intrafasciale, au détriment d'une moins bonnepréservationnerveuse[6,7].

Dissectionintrafasciale

Ladissectionintrafascialesuitleplandelacapsuleprostatique enrestanten dedansdu FPsur les facesantérolatérale et postérolatéraledelaprostate(Fig.3C).Leplanestpresque avasculaire.Cependant,unepartieduFPetduSRVpersiste souventaucentredelafacepostérieuredelaprostateoùils fusionnentaveclacapsuleprostatique.Ladissectionintrafas- cialepermet unepréservation enblocdesnerfscaverneux, situés latéralement et recouverts par le FP. Cependant, ce moded'approchecomporteunrisqueélevédelésionsdela capsuleprostatiqueetdoncdemargeschirurgicales[8–10].

Dissectionextrafasciale

LadissectionextrafascialeestréaliséeendehorsduFFPeten arrièredu SRV(Fig. 3C).Dans ce casles nerfscaverneux situéslelongdelafacepostérolatéraledelaprostatenesont paspréservés.Ils'agitd'uneexérèsedelalogeprostatique (prostateetfasciasdelaprostate).Cetteapprochepermetun contrôleoncologiqueoptimalaudétrimentdelafonctionérec- tile[7].

CONCLUSION

Lacompréhension del'anatomie desfasciasdela prostate permetdecomprendreleurrapportaveclesnerfscaverneux du pénis et sert de guide à leur préservation. Elle permet d'optimiserlerésultatfonctionnelenfonctiondescontraintes carcinologiques.

Déclarationd'intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.

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Pointsessentiels

Lesnerfscaverneuxdupénistraversentlaloge prostatique,circonscriteparlestroisfasciasde laprostate.

Les fascias de la prostate sont des repères anatomiquesguidantlachirurgieconservatrice.

Selon lalocalisation et l'extension du cancer, l'urologuepeutchoisir de réaliser unedissec- tioninterfasciale,intrafasciale,ouextrafasciale.

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