Gangrène de Fournier : prise en charge chirurgicale
Fournier's gangrene: Surgical management
aServiced'urologie-transplantation,universitéPicardie-Jules-Verne,CHUd'Amiens, 80054Amienscedex,France
bServicedechirurgiedigestiveetmétabolique,universitéPicardie-Jules-Verne, CHUd'Amiens,80054Amienscedex,France
cServiced'urologie,universitéParisXI,Paris-Sud,hôpitalBicêtre,AP–HP,78, rueduGénéral-Leclerc,94275LeKremlin-Bicêtrecedex,France
INTRODUCTION
LagangrènedeFournier(GF)décritepourla premièrefoisauXesiècleparAvicenne,puis formalisée par Jean Alfred Fournier en 1883estunefasciitenécrosanterapidement
progressivedupérinée etdesorganesgéni- tauxexternesquientraîneunenécroseparfois très étendue des tissus mous. Le point de départestleplussouventliéàdesaffections colorectales (16à 45%) ou génito-urinaires (20à 43%) [1,2]. C'est une urgence
A.Lipskera F.LeRouxb F.Sainta G.Pignotc
Motsclés
GangrènedeFournier Scrotum/périnée/chirurgie Traitementdesplaiespar pressionsnégatives Cicatrisation Keywords Fournier'sGangrene Scrotum/perineum/
surgery
Negative-pressurewound therapy
Woundhealing
Auteurcorrespondant: G.Pignot,
Serviced'urologie,université ParisXI,Paris-Sud,hôpital Bicêtre,AP–HP,78,ruedu Général-Leclerc,94275Le Kremlin-Bicêtrecedex, France.
Adressee-mail: gg_pignot@yahoo.fr (G.Pignot)
RÉSUMÉ
Introduction.–LagangrènedeFournierestunemaladierare,àdébutbrutalavecunpronostic évolutif péjoratif. C'est une urgence médico-chirurgicale justifiant une prise en charge multidisciplinaire.
Méthodes.–Cetarticleseproposedefaireunemiseaupointsurlestechniqueschirurgicalesde lagangrènedeFournierenintégrantlesdonnéesrécentesdelalittérature.
Résultats.–Lapriseenchargeenurgenceconsisteenundébridementchirurgicaldestissus nécrosés, ainsi qu'une antibiothérapie à large spectre. Lorsque le syndrome septique est contrôlé,laperte desubstanceassociéeaudébridementdevientundesenjeuxmajeurs de lapriseencharge.L'utilisationd'unsystèmeaspiratifestunealternativeàlacicatrisationpar pansementsclassiques.Àl'issue,unechirurgieréparatricepourraêtreproposée.
Conclusion.–Ledébridementlarge,laVAC-thérapieetlachirurgieréparatriceàdistancesont lesclésdelapriseenchargechirurgicaledelagangrènedeFournier.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–PerineoscrotalFournier'sgangreneisarareandacutedisease,withpejorative evolutionandprognosis.Thisisanemergencysituationrequiringaconcomitantmedicaland surgicalmanagement.
Methods.–This article suggestsmaking a clarification on surgical techniquesof Fournier's gangrenebyintegratingtherecentdataoftheliterature.
Results.–Theimmediatemanagementrequiresanextensivesurgicaldebridementassociated withbroad-spectrumantibiotics.Afterdebridement,skinlosscanbeverydamaginganddifficult to repair. When general infection has been controlled, the second goal is surgery for skin coverage.Theuseofvacuum-assistedclosuretherapyisanalternativetoconventionaldres- sings.Finally,plasticsurgerycouldbeproposedtoguidehealing.
Conclusion.–Extensivedebridement,vacuum-assistedclosuretherapy,andplasticsurgeryare thekeysofsurgicalmanagementofFournier'sgangrene.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
G.Pignot
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2014.06.001
thérapeutique, médico-chirurgicale, justifiant une prise en charge multidisciplinaire(anesthésistes-réanimateurs, urolo- gues,chirurgiensviscérauxetplasticiens).Lepronosticreste malgrétouttrèspéjoratifavecuntauxdemortalitévariantde 20à 80% selon les séries et proportionnelle au score de gravitéFournier'sGangreneSeverityIndex(FGSI)[3,4].
PRINCIPESDELAPRISEENCHARGE MÉDICO- CHIRURGICALE
LetraitementchirurgicaldelagangrènedeFourniercomprend deuxphases:unpremiertempschirurgicaldedébridement, puisundeuxièmetempsdecicatrisation.
Ledébridementchirurgicallargedoitêtreeffectuéenurgence, sans délai.Il estassocié à desmesures réanimatoires. En effet, en raison du risque d'évolution rapide vers le choc septique,ilestessentield'hospitaliserinitialementcespatients enréanimationetdedébuterunerééquilibrationhydro-électro- lytiqueadaptée,ainsiqu'uneantibiothérapietripleprobabiliste àlargespectred'action,ciblantlesbacillesGramnégatifset lesgermesanaérobies.
Unefoisle syndrome septique contrôlé,la préparation à la reconstructiondevientundesenjeuxdelapriseencharge.
TRAITEMENTMÉDICAL
Letraitementmédicaldoitcomporterdesmesuresréanima- toiresadaptées,permettantdecorrigerlesdésordreshydro- électrolytiques,ainsiquelespossiblesinsuffisancesrénales, hépatiquesourespiratoiresassociées.Ilestdoncpréférable que lepatient soitinitialementhospitalisé enunitédesoins intensifs.
Commechezlesgrandsbrûlés,ilexisteunhypercatabolisme exposantauxrisquesdedéshydratationetdedénutrition;ilest doncimpératifd'assurerunapportquotidiende3000kilocalo- riesparjourquipeutêtreréaliséparvoieparentérale.L'impact de ce support nutritionnel sera évalué régulièrement par la pesée et par le dosage sérique desmarqueurs biologiques denutritionquesontl'albumineetlapré-albumine.Laconcen- trationplasmatiqued'albuminedoitcependantêtreinterprétée en fonction du niveau de protéine C-réactive (CRP), et de l'éventuelle présence d'autres causes d'hypoalbuminémie (insuffisancehépatique,syndromenéphrotique,pertesdigesti- ves,étatinflammatoireet/ouinfectieux).Pourapprécierl'effica- citéd'unsoutiennutritionnel,ilestdoncpréférabled'utiliserle dosagedepré-albumine(dénomméeégalementtransthyrétine) dontlademi-vieestpluscourte.D'autresmarqueursplusspé- cialisés peuvent être utilisés (vitamine A, vitamine E, zinc, orosomucoïde,etpusrarementtransferrineetRBP).
L'antibiothérapiedoitêtreinstauréedèsquelediagnosticest suspectéetnedoitsouffrird'aucundélai.Cetteantibiothérapie doit être probabiliste, intraveineuse, triple, à large spectre d'action, ciblant les bacilles Gram négatifs et les germes anaérobies.Lesrecommandationsdela SFAR2006propo- sentplusieurscombinaisonsd'antibiotiques[5]:l'association ceftriaxone2grammes parjour(ou pipéracilline4grammes par jour),métronidazole500milligrammes 3foispar jouret gentamicine6milligrammes/kiloenunepriseestproposéeen probabiliste.Letraitementdevrabiensûrêtresecondairement adapté aux résultats des différents prélèvements
bactériologiques. L'antibiothérapie sera instaurée pour une duréed'aumoins3semaines.
Enfin, en raison de l'état d'hypercoagulabilité associé, un traitementanticoagulantefficaceàlaseringueélectriqueest conseillé.Ilestpar ailleurs indispensabledevérifier la pro- phylaxieantitétanique.
LES3ÉTAPESCLÉSDELAPRISEENCHARGE CHIRURGICALE
Phaseinitialededébridement
Ledébridementdoitseréaliseraublocopératoiresousanes- thésiegénérale.Lepatientestinstalléenpositiongynécolo- gique;ilpeutêtreutiledanscertainscasderajouterunbillot sacrépourexposerlepérinée.Lechampopératoiredécouvre largementle périnée, les cuisses, la paroiantérieureet les partieslatéralesdel'abdomen.
Ilfautdébuterl'interventionenestimantl'étenduedeslésions.
La nécrose cutanée apparente ne constitue que la pointe émergéedel'iceberg.Ellepeutêtretrèsétendue etdiffuser lelong desfasciasde Camperetde Scarpapourremonter jusqu'aux clavicules. Une imagerie pré-opératoire est donc souhaitable pour estimer l'amplitude deslésions, mais elle nedoitenaucuncasretarderlapriseenchargechirurgicale.
Lapremière intervention consisteen une miseà plat etun débridementchirurgicaldestissusnécrosés.Ilfautréaliserde largesexcisionsafindefairel'exérèsedelatotalitédestissus infectésetdévitalisés.Ledécollementtissulaireinduitparles germesanaérobiesaidesouventàtrouverlepland'exérèse.Il fauteffondrertoutesleslogettesaudoigt,exciserl'ensemble des tissus aux ciseaux ou au bistouri jusqu'à retrouver un fasciad'aspect macroscopiquement sain.Tout fascia facile- mentséparabledumuscleestàconsidérercommeatteintet devradoncêtreretiré[1].Demême,toutfaisceaumusculaire douteux ne se contractant pas à la stimulation du bistouri électriquedoit êtreretiré.Lestissusréséquéssontenvoyés pour examen bactériologique, qui doit impérativement comporter une analyse aérobie et anaérobie. À la fin du parage,aprèsabrasionetavivementdesberges,unlavement abondantausérumassociéàunantiseptiqueiodéestréalisé.
Onpeutyadjoindredel'eauoxygénée,maisenprenantsoin denepasl'injectersouspressiondufaitdurisqued'embolie gazeuse.
Afind'éviterlarétractionsecondaireducordonspermatiqueet unealtérationdestesticules,cesderniersdoiventidéalement êtreplacés au niveau descuisses dans despoches sous- cutanées.Leszonesdébridéeset misesà nue sontrecou- vertespardescompresseshumidesoupansementsgras.La mise en place de lames de drainage dans les zones de décollementestrecommandée.Àl'inverse,ilnefautpastenter derapprocherlesbergesenfind'interventionafindefavoriser undrainageoptimaletéviter laformation decollections.La réalisationperopératoiredephotographiespeutêtreutileafin desuivrel'évolution.Aprèsle débridement,l'étatcliniqueet biologique du patient doivent s'améliorer. Dans le cas contraire, il faudra rechercher une collection profonde non évacuée.Dèslelendemaindudébridementinitial,lepanse- mentdoitêtrerefaitaublocopératoire.Ilnefautpashésiter àréaliserundébridementcomplémentaire,étenduauxzones tissulaires suspectes. Le débridement peut être répété de nombreusesfoisetpeutêtreassociéàunepertedesubstance
plusoumoinsétenduejusqu'àceque l'évolutionlocalesoit favorable(Fig.1et2).Lenombrederé-interventionsnéces- sairesest diversementapprécié dans la littérature avec un nombremoyende2à6parpatient[6].
Associéeaudébridement,ladérivationdigestiveparcolosto- mie gauche est réalisée dans 60à 100% des cas de la littérature [6–8]. L'objectif de cette dérivation digestive est de contribuer à l'amélioration duprocessus de cicatrisation etd'éviterunesouilluredespansementsetunecontamination delaplaieparlesmatièresfécales.Celle-cidoitêtreréalisée deprocheamont etéventuellement terminalisée. Dans une sérierécente,lamortalitéétaitplusimportantedanslegroupe de patients sans colostomie systématique (37,5% versus 5,3%) [7]. Pour Ozturk et al., la colostomieest avant tout nécessairepourcertainspatientsbien sélectionnés,notam- mentencasdegangrèneàpointdedépartano-rectal.Cepen- dant,seloncesmêmesauteurs,laréalisationd'unestomiene semblaitpasinfluencerl'évolutiondelamaladieetentraînait unsurcôutnonnégligeable[8].
La dérivationurinaire doit êtresystématique. Elle peutêtre réaliséeparunesondevésicaleàdemeure,permettantainsi derepéreraisémentl'urètre durantle débridement.Lapose d'un cathéter sus-pubien est une alternative, mais celui-ci devraêtreretirésilagangrènes'étendjusqu'àl'hypogastre.
Phasedecicatrisation
Techniquesclassiquesdecicatrisation
Lacicatrisationparpansementsclassiquesestletraitementle plusdécrit.Onutilisehabituellement,enfonctiondel'aspect local,descompressesimbibéesdetypetullegrasaucontact destissusprofonds.Lecomblementnatureldelazoneopé-
ratoire, s'il se fait, peut prendreplusieurs semaines jusqu'à obtentiond'unbourgeonnement.Celaexposelepatientàun sur-risqueinfectieuxdansuncontextetrèsfréquentdecomor- biditésassociées(alcoolismechronique,diabète,immunode- pression, obésité) [3]. En effet, associé à la perte de substance,lesiteopératoireestlesièged'exsudatsimportants nécessitant initialement des pansements quotidiens, voire pluriquotidiens(initialementsousanesthésiegénérale).
Pouraméliorer l'évolutionlocale, diminuerlenombred'inter- ventionschirurgicalesetraccourcirladuréed'hospitalisation, plusieurs mesuresassociéesont étéproposées.L'oxygéno- thérapiehyperbarepourraitaugmenterlaconcentrationlocale enoxygène,améliorantainsila fonctionleucocytaireetfaci- litant lacicatrisation.Cependant,sonefficacitérestecontro- verséedanslaGFetsonaccessibilitéinconstante[9].
Le systèmeVAC®
LeVAC®(KCI,SanAntonio,Texas),systèmeaspiratifàpres- sionnégative,estunealternativeauxpansementsclassiques.
Ceprocédé(Fig.3),utilisépourlapremièrefoisen1997[10], permetparsonsystèmeaspiratifd'éliminerlesélémentsinfec- tieux dela plaieetfavorisela cicatrisation enpermettant la formation rapide detissu de granulation. Cesystèmea été décritdansdenombreusesobservationsnonurologiques.Son utilisation dans la GF doit être envisagée de principe, ou lorsquel'évolutionlocalen'estpassatisfaisante[8,11,12].
LematérielutiliséestlesystèmeVacuumAssistedClosure® (VAC®), avec mousse en polyuréthane sans interface. La pressionestrégléeà 100mmHgenmodecontinu.Lechan- gement des pansements VAC® doit être réalisé tous les 3jours, cequi peutconstituerunavantagenon négligeable pourlaqualitédeviedupatient(espacementetdiminutiondes
Figure2.Vueperopératoire:premierdébridementchirurgical d'étendueimportante.
Figure1.Vueperopératoire:premierdébridementchirurgical modéréavecmiseenplacedestesticulesenpositioninguinale.
phasesdepansementsdouloureuses),maisaussiungainde tempsimportant pourl'équipeparamédicale.Unsimple trai- tementantalgiqueparnéfopampeutpermettrelaréfectiondu VAC®dansdebonnesconditionsàlaphased'entretien[13].
Quelquesprincipestechniquesdoiventcependantêtredéve- loppésparl'équipeparamédicalepourobtenirunpansement adaptéetparfaitementétanche(soulèvement dubassinpar deuxaides,pendantuneduréed'aumoins10minutes,appli- cationetmaintiendelamoussedanslazonepérinéaleavec depetitspansementsadhésifstransparentspourobtenirune étanchéitéparfaite).Enfin,l'utilisationduVAC®permetdans certains cas,de limiter ou d'éviter le recours à la chirurgie plastiquereconstructrice.
L'utilisationduVAC®peutcependantêtrelimitéeparlasitua- tion locale (notamment en l'absence de colostomie avec souillure fécale rendant le dispositif inefficace) ou contre- indiquéeencasdeplaiestumorales,d'expositiondesvais- seauxet/ounerfs,oud'importantlymphœdème.Ilestdonc trèsimportantdebiensélectionnerles patientséligiblesau dispositifaspiratifafind'éviterdescomplicationsinutiles.Le coûtnedoitpasêtreunfreinàl'utilisationduVAC®;eneffet,le coûtd'unejournéedeVAC®estestiméàenviron79eurosH.
T.,cequinediffèrepasducoûttotalobtenuaveclespanse- mentsclassiques[13].Lesquelquessériesactuellesneper- mettentpasdedéfinirl'impactdelaVAC-thérapiesurladurée d'hospitalisation.
Lachirurgie plastiquereconstructrice
Danslaplupartdescas,etcomptetenudel'importancedela pertedesubstancetissulaire,lerecoursàlachirurgieplastique reconstructrice estnécessaire(Fig. 4et 5).Ilpeuts'agir de
techniques de recouvrement par greffes de peau libre ou lambeaux musculo-cutanés. Ces techniques ne peuvent s'envisagerqu'aprèsobtentiond'unbourgeonnementoptimal deszonesdébridées.Lesrésultatssontcependantincertains chezcespatientsfragiles.
Lescouverturescutanéespargreffesdepeaufineougreffes depeausemi-épaisse(aprèsprélèvementaudermatomesur lafaceinternedescuisses)serontprivilégiéeslorsquelaperte desubstanceestmodérée.Plusunegreffeestmince,pluselle prend facilement, mais moins elle est esthétique (texture, couleur)etrisquedeserétracter.L'applicationpeutsefaire, soitenbandescontinues,soitenfilet(mesh-graft)pourmulti- plierlasurfacedegreffeprélevéeparunfacteurallantde1,5à 6(leplussouvent3).Lagreffeenfiletestfixéeparquelques pointspériphériquesouagrafesetcouverteparunpansement grascortisoné;l'épidermisationdesespacessituésentreles maillesdufiletsefaitsecondairementàpartirdecesdernières.
Cetteméthodeefficacemaisinesthétiquen'estàutiliserquesi lazonereceveuseestdetrèsgrandesurfaceet/ousuintante.
Outreladyschromie,lacomplicationmajeuredesgreffesestla nécrose,qui peutêtre d'origineischémique (vascularisation insuffisantedusous-sol, mobilitéousuintementdécollant la greffe)et/ouinfectieuse.
Lorsquelapertedesubstanceestplusimportante,ilestalors nécessaired'avoirrecours àunlambeau musculo-cutané.Il s'agiraleplussouventd'unlambeauutilisantlemuscledroit interne, plus rarement le muscle gracile (avec un résultat esthétiquemoinssatisfaisant).Denombreuxmoissontsou- ventnécessairesavantd'avoirunaspectesthétiqueetfonc- tionnel acceptable [14]. Les résultats sont là encore conditionnésparleterrainetlescomorbiditésdupatient.
Figure4.Résultataprès15joursdeVAC®.Nombreuxbourgeonsde régénérationetrapprochementdesberges.
Figure3.Résultataprès7joursdeVAC®.Apparitiondebourgeons derégénération.
PLACEDEL'OXYGÉNOTHÉRAPIEHYPERBARE L'oxygénothérapiehyperbareestréaliséeencaisson hyper- bare. Ilenexisteune vingtaine enFrance métropolitaine. Il n'existepasd'étuderandomiséemontrantl'efficacitédel'oxy- génothérapiehyperbaredanslagangrènedeFournieraprèsla chirurgieassociée àl'antibiothérapie. Sur leplan théorique, l'utilisationdel'oxygénationhyperbarepermettraitderestaurer lepouvoirbactéricidedespolynucléairesneutrophilesenaug- mentant la concentration locale en oxygène, d'augmenter l'efficacité des antibiotiques et de faciliter la cicatrisation paraugmentationdel'angiogenèseetdelasynthèseducol- lagèneetdesfibroblastes.Elleaégalementuneactionanti- infectieuse directe sur les bactéries anaérobies qui ne se développentqu'en l'absence d'oxygène, notamment encas de myonécrose clostridienneoù elle permettra l'arrêt de la productiondetoxineetdelaproliférationbactérienne.L'utili- sationducaissoncontre-indiquel'utilisationdetoutpansement gras.
L'oxygénothérapie hyperbare est vraisemblablement une bonneindication,quandelleestdisponible,pourlespatients lesplussévèrementatteintsunefoisla chirurgieetl'antibio- thérapie débutées. Il s'agit d'une recommandation de type 1selonlaConférenceeuropéennedeconsensussurlaméde- cinehyperbare(indicationtrès fortement recommandée car pouvantchangerlepronosticvital)dèslorsquelaprésence de germes anaérobies est suspectée et en l'absence de contre-indication (asthme, œdème pulmonaire, troubles de laconductionauriculo-ventriculairenonappareillés,comitialité nonéquilibrée).Cependant,lenombreréduitd'installationssur
leterritoire,obligeantàdestransfertsdemaladesparfoisen état grave, avec l'éventualitéque certainsd'entre euxsubi- ssentlesaléasd'untransportdifficilesansbénéficierdutrai- tementspécifique,estunobstaclemajeurquidoitêtreprisen compte.
CONCLUSION
LagangrènedeFournierestuneurgencemédico-chirurgicale majeure.Leparagechirurgicaletl'excisiondel'ensembledes tissusnécrosésoususpectsdoiventêtreréaliséssansdélai afindelimiterl'évolution.Ladeuxièmephasedecicatrisation peut intégrer le système VAC® quisemble particulièrement efficacedansletraitementdesGFd'étenduefaibleàmodérée.
Le bourgeonnementimportant induitpasle VAC® peutper- mettre d'éviterdanscertainscasungestedechirurgieplas- tique. Pour les GF d'étendue importante, le recours à une chirurgieplastiquereconstructriceestnécessaire.Lacouver- turedelazonedébridéeseraalorsréaliséepargreffedepeau outransfertdelambeaumusculo-cutané.
Déclarationd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.
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Pointsessentiels
LagangrènedeFournierestuneurgencemédico- chirurgicalenécessitantrapidementundébridement chirurgical des tissus nécrosés, ainsi qu'une anti- biothérapieàlargespectred'action.
Lacolostomiedoitêtrediscutéeafind'éviterlerisque desouillureouderé-infestationdelaplaie.
Aprèsdébridementchirurgical,la VAC-thérapieest une alternative à la cicatrisation par pansements classiques et peutêtre une alternative à ungeste dechirurgiereconstructrice.
Figure5.Aspectdupérinéeà3mois.
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