Technique du curage ganglionnaire inguinal robot-assisté dans le cancer du pénis
Robot-assisted endoscopic groin lymphadenectomy for penile cancer
Cabinetdechirurgiensurologues,10,avenueAgiasSofias,54622Thessalonique, Grèce
INTRODUCTION
Le cancer du pénis est rare, le pic de fré- quencesesitueentre60–70ans.EnEurope commeauxÉtats-Unis,sonincidenceestimée à 1pour100000hommes, sembleen forte augmentation lors des dernières décennies
[1].Ils'agitd'uncancersusceptibledemétas- taser très rapidement. Les ganglions ingui- naux sont le premier lieu de métastase et leurexérèsepermetunestadificationpluspré- cise de la maladie et peut être considérée commeéventuellementcuratriceàcausedela phaseprolongéelocorégionaledelamaladie
A.Andreou A.Bekos
Motsclés Cancerdepénis Curageinguinal Chirurgierobotique Keywords Penilecancer
Groinlymphadenectomy Roboticsurgery
Auteurcorrespondant: A.Andreou,
Cabinetdechirurgiens urologues,10,avenueAgias Sofias,54622
Thessalonique,Grèce.
Adressee-mail: dr.andreou@yahoo.com
RÉSUMÉ
Objectifs.–Décrireune technique le curageganglionnaire inguinalpar voielaparoscopique robot-assistéepourcancerdupénis.
Méthodes.–Rapportd'expériencepratiquemonocentriqueavecdescription,étapeparétape, dumatérielnécessaire,del'installationdupatient,desdifférentstempsopératoires.
Résultats.–Laparticularitédenotretechniqueestd'aborderinitialementleplanprofondetde réaliseruncurageleplusextensifpossible.Dixpatientsontétéopérés.Laduréeopératoireaété entre100et140minutes.Entre8et15ganglionsontétéretrouvésparcôté.Deuxpatientsont développéunelymphocèledontunequis'estcompliquéedesepsissévère.Nousn'avonspas notéd'hématomesounécrosescutanées.Lereculestde6à24mois.
Conclusion.–Dansnotreexpérience,cetteapprochedecurageinguinalrobot-assistéapermis deréduirelamorbiditédelaprocéduresanscompromettrelecontrôlecarcinologiquetouten respectantleslimitesdedissection.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Objective.–To describe a technique inguinallymphadenectomy robot-assistedlaparoscopic surgeryforpenilecancer.
Method.–Singlecenterexperiencereportwithdescription,stepbystep,thenecessaryequip- mentforpatientsetup,differentoperatingtimes.
Results.–Thespecialfeatureofourtechniqueistoinitiallyaddressthedeeperlevelandachieve amoreextensivedissectioncan.Tenpatientswereoperated.Theoperativetimewas100to 140minutes. Between8and 15nodeswerefound byside.Two patientsdevelopedseroma oneofwhichwascomplicatedbyseveresepsis.Wehavenotnoticedbruisingorskinnecrosis.
Thedeclineis6to24months.
Conclusion.–Inourexperience,thisrobot-assistedinguinallymphadenectomyapproachhas allowedto reducethe morbidityof theprocedurewithout compromisingcancercontrolwhile respectingthedissectionlimits.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
A.Andreou
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.04.002
[2].Parmilesoptionsthérapeutiquesvalidéespourlespatients classésCN2-3,lalymphadénectomieinguinaletotale(ouradi- cale)consisteenuneablationdetouslesganglionsinguinaux superficielsetprofonds. Lamorbiditédececurageestplus importante(30à 70%)avecrisquedelymphocèle,nécrose cutanée,infectionpariétale,hémorragique,lymphœdème[1].
Cetauxdemorbiditéélevéafaitévoluerlestechniqueschi- rurgicalesdepuisla chirurgieclassiquepassantparla lapa- roscopieetlachirurgierobotique.Lespremiersàproposerune techniqueendoscopiqueétaientBishoffetal.en2003[3]et Soteloetal.en2007[4].
Motivésparl'évolutiondelachirurgierobotique,nousavons misaupointunetechniquedecurageinguinallaparoscopique robot-assistéedansl'objectifdemieuxtraiterlespatientsayant un cancer de pénis présentant des indications de curage inguinal. La particularité de notre technique est d'aborder initialement leplan profondet deréaliseruncuragele plus extensifpossible.
DESCRIPTIONDELATECHNIQUE CHIRURGICALE
Lematériel
Ils'agitd'unetechniquerobot-assistéemaisquipeutégale- mentêtreréaliséeenlaparoscopieclassique.Àpartl'utilisation durobotDaVinci,nousavonsbesoind'untrocartde10mm pourl'introductiondeclips,filsainsiquelesacd'extraction.Les instrumentsdelaparoscopietelsque ciseaux,pincesatrau- matiques sont utiles pourl'aideopératoire. Les instruments robotiquessontunepincebipolaireMaryland®etdesciseaux monopolaires.
Préparationdupatient –installation
Le patient est informé desrisques opératoires (lymphorée, saignement, infections et nécrose de la peau, évolution de lamaladie).Leconsentementéclairéestsigné.Ilestensuite préparéselonlesrègleshabituellesetrasédupubisàlami- cuisse. Une antibiothérapie prophylactique est donnée.
L'installation du patient est réalisée en décubitus dorsal la jambeàopérerfléchieà608,engrenouille.Nousdessinons leslimitesdutriangleduScarpa.Unesondeurétraleestposée (Fig.1).
Positionnementdestrocarts
Incisionde12mmàenviron20cmduligamentinguinalsurla lignedelapointeduScarpaetdissectionaudoigtpourdéve- lopperl'espacejusqu'au muscle longadducteur (Fig. 2).Le premiertrocartrobotiqueestpositionnéaudoigtcequipermet dedémarrerl'opérationetpositionnerlesdeuxautrestrocarts souscontrôledelavue.Ceux-ciserontmisàenviron8cmdu trocartoptiqueentriangulation,à2traversdedoigtplushaut que le trocart optique (Fig. 3–5). Finalement un trocart de 10mmseramisentrel'optiqueetlebrasrobotique.Lerobot estinstalléducôtécontrolatéraldelajambeopéréeetdocké selon les règles habituelles. La pression de travail est de 12mmHgetl'optiqueun08.
Dissectionduplanprofond
LetriangledeScarpaàpointeverslebasestlimitéparlehaut par l'arcade crurale ou fémorale, en dedans par le muscle moyenadducteur(adductorlongus)etendehorsparlemuscle couturierousartorius.Cetriangleesttraverséparlepédicule fémoral(dedehorsendedansnerffémoro-cutané,artèreet veine fémorale),la veinesaphène interne(découverte à la pointedutriangleforméparles2musclesenbas)présentant sacrosseàl'épicentredutriangleauniveaudelafossaovalis (Fig.6).
L'opérationdébuteparledéveloppementdel'espaceposté- rieurlelongdesmuscleslongadducteurseninterneetsarto- riusenexterne(Fig.7).Ladissectionsepoursuitverslehautle longdubordinternedumusclesartorius.Desvaisseauxper- forantsainsiquedeslymphatiquessontrencontrésetdivisés à la bipolaire ou des clips. Les vaisseaux fémoraux sont disséqués. La veine saphène interne sera disséquée à ce stadeetdiviséeentredeuxclipshemolockauniveaudesa crosse au ras de la veine fémorale (Fig. 8et 9). La lame cellulo-ganglionnaireestdétachéeprogressivementjusqu'au ligamentinguinal.L'exérèseestcomplètelorsqu'onpoursuitle
Figure1.Installationdupatient.
Figure2.Dissectioninitialeaudoigt.
canalfémoraljusqu'àl'apparitiondumuscle pectinéenpro- fondeur etdoit comporterl'ablation duganglion deCloquet sousl'arcadecrurale.Àcepointladissectionpostérieureest terminéeetnousretournonsàlapointeduScarpapourdémar- rerladissectionantérieure.
Dissectionduplan superficiel
L'espacededissectionentrelalameganglionnaireetlasous- peauestretrouvéetdéveloppéprogressivement.Dissectionet divisionentre deuxclipsdela veinesaphène internesur la pointeduScarpaàlaréuniondesmusclesmoyenadducteuret sartorius (Fig. 10).Àce point, ilfaut noterle rôle important del'aideopératoirequipermettraaveclapalpationdelacuisse opérée de juger l'épaisseur cutanéo-graisseuse restante et ainsi dirigerl'opérateurafind'éviter une nécrosecutanée
Figures3–5.Positionnementdestrocarts.
Figure6.AnatomiedutriangledeScarpa.
Figure7.Vueendoscopiquedudébutdel'intervention.
ultérieure enpassanttrop prèsde lapeau. Le paquetgan- glionnaireestalorsmobilisédanssatotalitéetpositionnédans unendobagavantextraction.L'utilisationdecolleestconseil- léepourlalymphostase.L'imagefinaleestcelle d'unévide- ment ganglionnaire completdu Scarpa (Fig. 11).Un redon aspiratifch14estpositionnépour24h.
Suitesopératoires
Leredonestcoupéà10cmdelapeauetplacédansunsac d'urostomieàj1.Cecipermettralapoursuitedudrainageaprès lasortiedupatientdel'hôpital.L'hospitalisationmoyenneest de2jours.Letempsdedrainagetotalvariede15à30jours.
L'examenanatomopathologiqueretrouvehabituellement10à 17ganglionsparcôtéopérédansnotresérie.
RÉSULTATS
Dixpatientsontétéopérésdecurageinguinalpourcancerdes organesgénitauxexternes,quatreenlaparoscopieetsix en chirurgie robotique. La durée opératoire a été entre 100et 140minutes. Entre 8et 15ganglions ont été retrouvés par côté.Touslespatientsontprésentéunelymphoréeévacuée lespremiersjoursparlesdrainsderedon.Deuxpatientsont
développéunelymphocèledontunequis'estcompliquéede sepsissévèreàpyocyaniquenécessitantdeschirurgiesd'exé- rèsesecondairesainsiquedesreconstructionsréparatrices.Il s'agissaitd'un patientdéjàcompliqué desepsislocal après sonamputation de verge réalisée dans un autre établisse- ment.Nousn'avonspasnotéd'hématomesounécrosescuta- néesnécessitantdegestescomplémentaires.Lereculestde 6à24mois.Deuxpatientssontdécédésd'évolutiondeleur maladie.
DISCUSSION
Lesrésultatsdenotresériesontsuperposablesàceuxannon- césdanslessériespubliéesdanslalittératureinternationale, entermesdefaisabilité,deréductiondela morbiditéimmé- diate [5,6]. Dans notre expérience initiale, la technique de curage ganglionnaire inguinal robot-assisté nous a semblé simplederéalisation,sousréserved'avoiruneconnaissance Figure8.Dissectiondelacrossedelaveinesaphèneinterne.
Figure10.Divisiondelaveinesaphèneinterneàlapointedu Scarpa.
Figure9.Dissectionetsectiondelaveinesaphèneinterneentre
2hemolocks. Figure11.Vuefinaleaprèslecurage.
del'anatomiedelarégionetdeslimitesdeszonesdecurage quidoiventêtrerespectées.Lanettediminutiondelamorbidité constatée,enparticulierlesnécroses cutanéesetles infec- tions,nouspermetmaintenantdeproposercetyped'opération àunplusgrandnombredepatients.Lapetitetailledesséries publiées(10patientsenmoyenne),leurcaractèremonocen- triqueavecunfaiblereculnepermettentpasencored'établirla pertinencedecettetechniquesur leplandusuivicarcinolo- giqueavecunniveaudepreuvesuffisant.Néanmoins,d'après lesrésultatspubliésetnotreexpérience,l'utilisationdelavoie cœlioscopiquerobot-assistéesemblepermettreunestadifica- tionganglionnaireidentiqueàcelleétablieaveclestechniques d'exérèseclassiques[6].Notreapprochenouvellededissec- tion première du plan profond de la zone de curage nous semblerendreplussimpleetaccessiblelavoiecœlioscopique robot-assistéedanscecadre.Cetteapprochenousaégale- mentpermisderéaliseruncuragecompletàtouslespatients.
Laréductiondutauxdelymphorhéedoitpouvoirêtreoptimisée avecl'utilisationdecollesbiologiques,tellequ'effectuéelors denotredernièreintervention.
CONCLUSION
Notreapproche,pardissectionpremièreduplanprofondpuis duplansuperficielsous-cutané,permetderendrecetteinter- ventionplussimpleetreproductiblepourtouturologueformé à la chirurgie laparoscopique robot-assistée. Un plusgrand recul avecun plusgrandnombre depatientestnécessaire pourvaliderdéfinitivementcetteapproche.
Déclarationd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.
RÉFÉRENCES
[1]RigaudJ,AvancèsC, CamparoP,DurandX, FléchonA, Murez T,etal.Recommandationsenonco-urologieduCCAFU:tumeurs malignesdupénis.ProgUrol2013;23(Suppl.2):S135–44.
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Pointsessentiels
Nouvelle approche par la dissection première du planpostérieur.
Technique reproductible à tout urologue laparoscopiste.
Diminutionimportantedelamorbidité.
Possibilité de traiter un plus grand nombre de patients et améliorer la mortalité du cancer des organesgénitauxexternes.
