Quand et comment opérer les fractures de verges ?
Management of penile fracture
HCLgroupementhospitalierduSud,centrehospitalierLyon-Sud,165, cheminduGrand-Revoyet,69495Pierre-Bénitecedex,France
INTRODUCTION
Lafracturedevergesurvientuniquementlors d'une érection. L'albuginée se fragilise pas- sant d'une épaisseur de 2mm à 0,25– 0,5mm,diminuantainsilesrésistancescontre les surpressions intracaverneuseen cas de courbureforcéedelaverge.
Lefauxpascoïtalestlaprincipalecause, la vergeenérectionvientpercuterlasymphyse
pubienne oule périnée. Le/lapartenaireest au-dessus dans 50% des cas et en
«levrette»dans28%descas[1].
ÀtitreanecdotiqueauMoyenOrient,lacause la plus fréquente est la manipulation de la vergevisantàstopperl'érectionparcompres- siondelaverge:le«taghaandan».
Letraitdefractureestleplussouventunila- téral,àdroite,transversal,surlafacedorsale ducorpscaverneux[2].Lafracturepeutêtre bilatérale,salocalisationestle plussouvent
N.Kara
N.MorelJournel A.Ruffion J.-E.Terrier
Motsclés Fracturedupénis Albuginéedescorps caverneux
Traitementchirurgical Keywords
Penilefracture Corpuscavernosum Albugineasurgery
Auteurcorrespondant: N.Kara,
HCLgroupementhospitalier duSud,centrehospitalier Lyon-Sud,165,chemindu Grand-Revoyet,69495 Pierre-Bénitecedex,France.
Adressee-mail:
[email protected] (N.Kara)
RÉSUMÉ
Objectif.–Miseaupointsurletraitementenurgencedesfracturesdeverge.
Méthode.–Descriptiondelapriseenchargechirurgicalefondéesurl'expériencedesauteurset lesdonnéesdelalittératurecentréesurlesujet.
Résultats.–Lafracturedevergeestuneurgenceurologiquerare,définiecommelarupturedela tuniquealbuginéedelavergeenérection,leplussouventdurantunrapportsexuel.Celle-cise présentecommeunedétumescenceimmédiatedelavergeassociéeàuncraquementaudibleet l'apparitiond'unhématomesous-cutané.L'explorationchirurgicaleetlaréparationdelabrèche del'albuginée,danslesplusbrefsdélais,sontletraitementderéférence.Uneplaieurétraledoit systématiquementêtrerecherchée.
Discussionetconclusion.–Mêmesilediagnosticdelagrandemajoritédesfracturesdeverge peutêtrefaitgrâceàunexamencliniqueseul,desimageriespeuventaideraudiagnosticdescas moinsévidentsetorienterlapriseenchargechirurgicale.Lescomplicationsprincipalessontla dysfonctionérectileetlescourburesdeverge.
©2015PubliéparElsevierMassonSAS.
SUMMARY
Penilefractureisarareurologicalemergencydescribedasthetraumaticruptureofthetunica albuginea of an erect penis, it usually occurs during sexual intercourse. Patients typically describe immediate detumescence, snappingsound and subcutaneous hematomaas result ofthe injury. Promptsurgicalexplorationandcorporal repairisthe mosteffectivetherapy.A ureteralshouldbesystematicallylookedafter.Althoughamajorityofcasescanbediagnosed fromthehistoryandphysicalexaminationalone,radiographicstudiescanhelpinthediagnosisof unusualcasesandimpactonthesurgicaltreatment.Thecomplicationsofthesefracturesare principallyerectiledysfunctionanddeviationoftheerectpenis.
©2015PublishedbyElsevierMassonSAS.
N.Kara
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.06.004
©2015PubliéparElsevierMassonSAS.
distal.Lalongueurdutraitdefracturevariede10à 25mm lorsqu'iln'yapasd'atteinteurétraleassociée.
Larupturedel'albuginéeducorpscaverneuxpeutêtreloca- lisée maispeut aussis'étendre à l'urètre,c'estla principale lésion associéeà rechercher. La lésionde l'urètre est plus fréquentelorsdefracturebilatéraledescorpscaverneuxetse manifesteleplussouventpar uneurétrorragie.Unerupture totaledel'urètres'observedans2%descas[3].
Laprésentationcliniqueestleplussouventtypique.
L'interrogatoire doit comprendre la recherche deséléments suivant:
mécanisme de l'accident (les circonstancessont souvent difficilesàrecueillir);
l'auditionet/ousensationdecraquement; unedétumescenceimmédiatedelaverge;
uneurétrorragiedevantfairesuspecteruneruptureurétrale associée;
apparitiond'unedouleurlocaliséedelaverge(pasdecor- rélation entre la gravité de la fracture et l'intensité de la douleur).
Àl'examenphysique,onobservesouventunedéformationde lavergediteenauberginedueàl'hématome(Fig.1).Silaplaie s'étend au fascia de Buck, l'hématome peut s'étendre au niveauscrotal,périnéaletpubien.Unhématome,enailede papillon s'étendant sur le périnée, suggère une atteinte urétrale.
Sil'hématomeestcontenudanslefasciadeBuck,lecaillotqui seformeauniveaudelafractureestpalpablesouslapeauqui rouledessus,c'estlerollingsignpermettantd'identifierlesite delafracturelorsquel'hématomeestpeuvolumineux.
QUIOPÉRER?
Jusquedanslesannées1970[4],untraitementconservateur étaitréalisépourles fracturesdeverge.Maiscettepriseen chargeaétéremplacéeparletraitementchirurgicaldevantdes
nostiquée,courburesdevergeouencorehématomepersistant nécessitantunepriseenchargechirurgicale).Lesétudesfont état d'un risque de complications tardives après traitement conservateur avec descourbures de verge dans35%des casetdesdysfonctionsérectilesdans62%descas[5,6].
Ainsipourtoutesuspiciondefracturedevergeletraitementde référenceconsisteenuneréparationchirurgicaleimmédiate.
Lestauxdemorbiditépostopératoiresontfaiblesetlesrésul- tats sur l'activité sexuelle postopératoire sont excellents (>90%desatisfaction)[7].
Ilfautcependantgarderentêtel'existencedefaussesfractu- resdevergesdontl'examencliniqueestproche,etquientraî- nerait une prise en charge chirurgicale inutile. La fausse fracturedevergeestundiagnosticdifférentieldécritquiarrive danslesmêmescirconstances,représentantenviron5%des suspicionsdefracturesdupénis.Lepatientdécritl'apparition d'unhématome,unedouleurmaissanscraquementoudétu- mescenceimmédiate.L'hématomedanslafaussefracturede vergeestdûleplussouventàladéchiruredelaveinedorsale superficielle.Untraitement conservateurseraproposé chez despatientsprésentantunecliniqueévoquantd'embléeune fausse fracture(petit hématomeousuffusionhémorragique, nondouloureux,avecconservationd'érectionsdebonnequa- litéetavecuneIRMnégative).
Letraitementconsisteàlaprescriptiond'anti-inflammatoireet d'unrefroidissementlocalàl'aided'unevessiedeglace.Ilne doit sefairequ'aprèsavoiréliminétoutdoutesurune éven- tuellevraiefracturedeverge.
Enconclusion,toutesuspiciondefracturedevergenoninfir- méedoitavoirunepriseenchargechirurgicale.
QUAND OPÉRER?
L'ensembledelalittératures'accordesurlefaitdelanécessité d'une priseen charge en urgence dans les délaisles plus courts possibles,idéalementdansles 24heurespouréviter desrépercussionsfonctionnellesgraves.
Un traitement chirurgicaldifféré estaussi recommandélors desretardsdeconsultation(mêmeau-delàde48h),selonles mêmes principeschirurgicauxmais avecun risqued'héma- tomeconstituédetypepseudo-anévrismaletdecomplications postopératoireplusélevé[8].
Laréparationdeslésionsurétralesestuneurgencecarelles exposentaurisquedefistuleetdesténose.
Placede l'examenparaclinique
Lagrandemajoritédesdiagnosticssefontrapidementgrâce à une anamnèse età unexamen cliniquetypique,dans ce cadreuneexplorationparacliniqueestinutile.
Encasdedoutediagnostiqueetpourguiderl'abordchirurgi- cal,l'IRMetl'échographiesontutilespourvisualiserl'héma- tomeetrepérerunediscontinuitédel'albuginée.
L'IRM pénienne estl'examen d'imagerie le plus performant àréaliserenpremièreintention.Noninvasif,ilestcependant coûteuxetpasdisponibleenurgencedanstouslescentres.À noterquedefauxnégatifssontdécritsdanslalittérature[9].
L'échographieestl'examenàfaireensecondeintentionencas denondisponibilitédel'IRM.Soncoûtestfaibleetsaréalisa- tionrapidemaisavecdenombreuxfauxnégatifs(d'autantplus sil'opérateurestpeuentraîné)(Fig.2).
Figure1.Présentationcliniquetypiquediteenaubergine.
Encasd'hématurieetdoncdeplaieurétralesuspectée,une exploration peropératoire peut être réalisée pourrepérer la lésionetguiderlachirurgie.Lerecoursàunefibroscopieparaît plus judicieux que l'utilisation d'une cystographie devant le taux important de faux négatifs (comblement de la brèche par uncaillot),le risquedecomplicationsinfectieuses etsa disponibilitémoindre.
COMMENTOPÉRER? Anesthésie
Unerachianesthésieouuneanesthésiegénéralepeuventêtre proposéesaupatient.
Voied'abord L'incisioncoronale
L'incision coronale avecdégantage estla techniquela plus utilisée permettant un bilan lésionnel et une exploration complètedes3corpsdelavergejusqu'ausillonpéno-scrotal.
Ce qui permettrait de songer à l'inutilité d'une imagerie au préalable sicette voieest choisie. L'incision coronale a un but diagnostique et thérapeutique. La fermeture se fait au niveau du fourreau dela verge. Ilfaut proposer au patient unecirconcisionsachantqu'ellen'estpasobligatoire,maisil fautprévenirlepatientdurisquedephimosispostopératoire pouvantnécessiterunecirconcisionsecondaire(Fig.3).
DOUTE FAUSSE FRACTURE CHIRURGIE EXPLORATRICE
REFUS D’EXPLORATION CHIRURGICALE PAR LE
PATIENT
ECHO-DOPPLER + IRM si disponible
IRM positif IRM négatif
CHIRURGIE TTT
CONSERVATEUR
CLINIQUE TYPIQUE CHIRURGIE
D’EMBLEE
Figure2.Arbredécisionnelpourlesexamensparacliniques.
Figure3.Fractureproximaleducorpscavereuxsansatteinte urétrale.
Un abordélectif en regard estpossible lorsquela zonede fractureestproximaleetclairementrepéréecliniquementou radiologiquement,iln'estpasréalisableencasd'hématome volumineux.Uneincisionenregarddecettezonepermetdela réparer de façon élective sans avoir besoin de déshabiller toutelaverge permettantuntemps opératoirepluscourt.Et enpratique plussimple pourles équipesnon habituéesau dégantage.Deplusdesétudesmontrentunemorbiditéàtype d'infection, abcèset nécrose cutanée moinsimportante sur despetitesséries(10à24%decomplications)[10].
Uneincisionlatéraleetlongitudinaleenregardd'undescorps caverneuxpermetunabordélectifdufoyerdefracturemais avec un risque de cicatriceinesthétique et de courburede verge.
Lavoiepéno-scrotalemédianepermetunaccèsauxfractures proximalesavecunmeilleurrésultatesthétique.
Cependant,l'abordélectifrendplusdifficilelaréalisationd'un bilanlésionnelcomplet,etguidéparl'échographieet/ouIRM comportantdesfauxnégatifs,ilcomporteunrisquedepasser àcôtéd'unelésionbouchéeparuncaillotoul'hématome.
C'estpourcetteraisonquelaplupartdeséquipesexpérimen- téespréfèrentl'incisioncoronale.
Principeschirurgicauxcommuns
Lesprincipeschirurgicauxcommunssontlessuivants: évacuationdel'hématome;
réalisationdel'hémostasedesvaisseaux:lessaignements d'origine veineux ou artériels sont contrôlés par ligature précautionneuse.L'utilisationdelacoagulationbipolairedoit se faire avec précaution en raison de la contiguïté avec l'urètre;
suturedeladéchiruredel'albuginéedescorpscaverneux: aprèsparagelorsquenécessaire,onréaliseuneréparation del'albuginéeparune alternancedepointsinversantnon résorbables et à l'aide de points classiques avec un fil àrésorptionlente3-0(Fig.4);
en cas de plaie urétrale. Après repérage par fibroscopie peropératoire si nécessaire, on peut réaliser une suture chirurgicaledelamuqueuseurétraleetduspongieuxàl'aide de fil 3ou 4-0résorbable [11]. Une exploration du corps
recommandée;
onpeutréaliseruneérection artificielle àl'aided'injection intracaverneusedesérumphysiologique,enfaisantgarrot àlabasedelavergeaveclesdoigts,sioncraintdelaisser unelésionpasséeinaperçuelorsdel'explorationinitialeet que l'on ne retrouve pas de lésion lors de l'exploration (Fig.5);
Figure4.Suturedel'albuginée.
Figure5.Testd'érectionartificielle.
Figure6.Pansementtypemarguerite.
mise en place d'un drainage par 2ou 3petits drains en silicone qui sortiront entre les fils cutanés et qui seront enlevésàj1;
fermeturedelapeaupardespointsséparésdefilàrésorp- tionrapide4-0;
pommadeauréomycineouautresurlacicatrice;
pansementtrèslégèrementcompressifavecdelaouateet unefixationdetypemarguerite(Fig.6).
Suitesopératoires Ellessontlessuivantes:
unesondeurinaireestmiseenplaceetseraenlevéeàj1en cas d'absence de lésion urétrale. Elle sera maintenue
5joursencasdelésionurétraleetuncysto-cathétersera misenplaceen peropératoireetseraenlevé à j12après cystographieavecdesclichésmictionnelsafindes'assurer del'absencedefistulesurinaire;
pasdetraitementinhibantlesérections;
pas de rapport sexuel et d'activité sportive pendant 6semaines;
lasortieestenvisageabledèsj2–j3enfonctiondessuites opératoires.
Déclarationd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd'intérêtsenrelation aveccetarticle.
RÉFÉRENCES
[1]ReisLO,CartapattiM,MarmiroliR,deOliveiraJúniorEJ,Saade RD, FregonesiA. Mechanismspredisposingpenilefractureand long-termoutcomesonerectileandvoidingfunctions.AdvUrol 2014;2014:768158.
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Pointsessentiels
Lediagnosticdefracturedevergereposesur une présentation clinique typique associant une détu- mescence rapide de la verge, la constitution d'un hématome,d'uncraquementetd'unedéformationde laverge.
Une atteinte urétrale doit être systématiquement recherchée,lorsdel'examencliniqueàlarecherche d'une hématurie macroscopique oumicroscopique oud'unerétentionaiguëd'urine.
Lorsdedoute diagnostiqueouavantla réalisation d'unabordchirurgicalélectif,uneimageriedoitêtre réalisée,avecenpremière intentionuneIRMpéni- enneouuneéchographieencasd'indisponibilité.
L'explorationetlaréparationchirurgicaleenurgence estle traitementderéférenceavecéventuellement unabordélectifpourlesopérateursentraînésdans lecadredetraitdefractureclairementlocalisé.L'inci- sioncoronaleavec dégantageestl'abord deréfér- encepermettantuneexplorationcomplèteavecun bilan lésionnel associé, malgré des complications postopératoiresplusimportantes.
Letraitementchirurgicalconsisteàévacuerl'héma- tome, réaliser une hémostase, parer et suturer la déchirure de l'albuginée. Une plaie urétrale sera àrechercheretàsuturersiprésente.
