Dysautonomie et troubles urinaires au cours de la sclérose en plaques. Étude clinique, urodynamique et cardiovasculaire 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Dysautonomie et troubles urinaires au cours de la sclérose en plaques. Étude clinique, urodynamique et cardiovasculaire ^夽

Autonomic nervous system alteration in multiple sclerosis patients with urinary symptoms. Clinical, urodynamic and cardiovascular study

G. Amarenco

^∗

, P. Raibaut, K. Hubeaux, M. Jousse, S. Sheikh Ismaël, E. Lapeyre

GRC01UPMCGREENgroupederecherchecliniqueenneuro-urologie,servicede neuro-urologieetd’explorationspérinéales,hôpitalTenon,AP—HP,4,ruedelaChine, 75020Paris,France

Rec¸ule15mars2013;acceptéle19juin2013

MOTSCLÉS Scléroseenplaques; Dysautonomie; Incontinence urinaire;

Testcardiovasculaire delafonction autonome

Résumé

But.—Étudierlessignesdedysautonomiedansunepopulationdepatientsatteintsdesclérose enplaques(SEP)etconsultantpourdestroublesurinaires.

Patientsetméthodes.—Nousavonsexploré65patientsatteintsdeSEP(âgemoyende47,5ans) seplaignantdetroublesurinaires,parscoresdesymptômes,bilanurodynamique,testscardio- vasculairesdelafonctionautonomeetétudedesréponsescutanéessympathiques.

Résultats.—Quarante-cinq(69%)patients avaientunehyperactivitévésicaleavecfuitessur urgenturie, 48(73%) unedysurie,14 (21%) unerétentionurinaireet 13(20%) uneinconti- nencefécale.Lebilanurodynamiqueobjectivaitundétrusorhyperactifdans46(70%)casetun détrusorhypoactifdansquatre(6%)cas.Vingt-cinq(38%)patientsavaientunedysautonomie sanscorrélationaveclessymptômescliniqueouurodynamiqueouaveclagravitédelamaladie (scoreEDSS).

Conclusion.—Danscette série, nousavons observé uneforte prévalence designes de dysautonomie dansunepopulationdepatients atteintsde SEPetconsultantpourdestroubles urinaires.

夽 Niveaudepreuve:4.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:gerard.amarenco@tnn.aphp.fr(G.Amarenco).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.06.010

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KEYWORDS Multiplesclerosis;

Dysautonomia;

Urinaryincontinence;

Urodynamic;

Cardiovascular autonomicfunction test

Summary

Objective.—Toassesssymptomsrelatedtoautonomicnervoussystemalterationinapopulation ofpatientssufferingfrommultiplesclerosis(MS)andpresentingwithurinarysymptoms.

Patientsandmethods.—Weinvestigated65patients(meanage47.5years)sufferingfromMS, andpresentingwithurologicaldysfunctionbymeansofsymptomscores,urodynamicinvesti- gation,cardiovascularautonomicfunctiontests(orthostatichypotensiontesting,Valsalvatest, deepbreathtest,coldpressortest)andsympatheticskinresponses.

Results.—Forty-ﬁve(69%) patients sufferedfrom overactivebladder,48 (73%) fromvoiding dysfunction,14(21%)fromurinaryretentionand13(20%)fromfecalincontinence.Urodynamic investigationdemonstratedoveractivedetrusorin46(70%)cases,andunderactivedetrusorin four(6%)cases.Twenty-ﬁve(38%)patientshaddysautonomiawithoutcorrelationneitherwith clinicalorurodynamicdata,norgravityofmultiplesclerosis(EDSS).

Conclusion.—Inthisseries,theprevalenceofdysautonomiawashighinpatientssufferingfrom MSandpresentingwithurinarydisorders.

Lascléroseenplaques(SEP)estunemaladieinﬂammatoire et démyélinisante du système nerveux central, touchant volontierslesadultesjeunes.C’estuneaffectionfréquente danslaquelle,àcôtédestroublesmoteurs,sensitifsetde lacoordination,lestroublesvésicosphinctérienssontlarge- mentdécrits,touchantprèsde80%despatients.Ilspeuvent mêmeêtrerévélateursdelamaladieneurologiquedans6à 10% des cas. Ils engagent toujours le pronostic fonction- nel,beaucoupplusrarementlepronosticvital(dégradation uronéphrologique),majorantainsilehandicapsocialet/ou psychologiquedespatients.Ilssontunmarqueurdegravité delamaladieavecuneespérancedeviediminuéeencasde troublesurinairesprécoces.

Si la SEP est avant tout une maladie du système nerveux somatique central (voies de conduction et/ou centresmoteursetsensitifsencéphaliquesetmédullaires), l’existence d’une atteinte du système nerveux autonome a cependant été rapportée même si ces travaux restent peu nombreux [1—3]. Il semble que seule l’hypotension orthostatique ait une expression clinique et qu’elle soit retrouvéechez 15% à 80% des patients, lesautres symp- tômes (troubles de la sudation, de la thermorégulation, anomaliecutanée)n’étantpasretrouvés.Deplus,d’autres manifestationsprobablementauthentiquementvégétatives tellesquelestroublessphinctériens,anorectauxetdigestifs ougénitosexuelssontenrègleassociéesaudysfonctionne- mentsomatiqueparlésiondescentresdecontrôleoudes voiesdeconduction.Nousavonsdoncvouludanscetteétude vériﬁer l’existence de signes pouvant évoquerune dysré- gulationgénérale dusystèmenerveuxautonome chezdes patients atteints de SEP se plaignant de troubles sphinc- tériensetanalyserlescorrélationséventuellesentrecette dysautonomieetlestypologiescliniqueeturodynamiquedes troublesurinaires.

Patients et méthodes

Soixante-cinqpatients atteints de SEP ont été prospecti- vement étudiés. Ils étaient adressés pour l’évaluation et lapriseenchargethérapeutiquedeleurstroublesvésicos- phinctériens.Cetteétudeobservationnelleaétéapprouvée

parlecomitéd’éthique (CPP).Touslespatientsonteuun examenneurologiqueeturologiquecomplet.Lesquestion- naires de symptômes (urinary symptom proﬁle [USP]) et l’ExpandedDisabilityStatusScale (EDSS)étaientsystéma- tiques.L’appréciationdelaqualitédevieliéeauxtroubles vésicosphinctériensétaitévaluéeparlescoreQualiveen,les troublesanorectauxassociésparl’échelledeCleveland.

Touslespatientsonteuunbilanurodynamiqueeffectué suivantlesrecommandationsdel’InternationalContinence Society(ICS). Après débimétrieet mesuredurésidupost- mictionnel, une cystomanométrie avec un remplissage à 50mL/minétaiteffectuéeendecubitusdorsal,avecmesure simultanéedespressionsvésicalesetrectalesetenregistre- mentdel’activitédusphincterstriéparélectrodeaiguille.

Étaientnotés:l’activitévésicaleetl’existencedecontrac- tion non inhibée du détrusor (volume de l’apparition de la premièrecontraction noninhibée, amplitudemaximale des contractions, sensibilité vésicale, capacité cystoma- nométrique, compliance vésicale, valeur de la pression prémictionnelle, valeur de la pression permictionnelle, existence d’une dyssynergie vésicosphinctérienne, résidu postmictionnel).

Une échographie vésicorénale était systématique de mêmequ’uneuréthrocystographieparvoierétrogradeavec clichés permictionnels. L’étude biologique permettait de vériﬁerlafonctionrénale(formuleMDRD).

Parallèlement,destestsspéciﬁquesdelafonctionauto- nome étaient réalisés. Pour cela, les patients étaient installés au calme (salle fermée à clé en indiquant sur la porte l’enregistrement en cours et téléphone débran- ché aﬁn d’éviter tout bruit parasite), sans lumière trop vive età températuretempérée. Lessujets s’abstenaient d’un effort intense ou de prise d’excitants (café, thé, alcool)aumoins24heuresavantledébutdutest.Lestests étaientprécédés d’unreposd’aumoins15minutes.Aucun médicament pouvant interférer avec le système nerveux autonome n’était admis: bêtabloqueur,bêta-agoniste per os,alpha1bloqueur,alpha2agoniste(clonidine,prasozine, yohimbine) anticholinergique, antidépresseur tricyclique, cholinomimétique.Lestestsréalisésétaientau nombrede cinq[4—12].

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Recherche d’une hypotension orthostatique

Nousavons retenu commevaleur d’hypotensionorthosta- tiquelachutede20mmHgdelasystoleet/oude10mmHg deladiastoletroisminutesaprèsle leverdupatientsans tachycardiecompensatrice.L’absencedemajorationdela fréquencecardiaqued’aumoins15battementsparminute traduitdèslorsuneabsencederégulationparasympathique et partant une dysfonction du baroréflexe artériel. Une hypotensionorthostatiquesans tachycardiecompensatrice suffit d’emblée à définir une dysautonomie. La présence d’unetachycardiecompensatriceestenfaveurd’uneorigine iatrogèneàl’hypotensionorthostatique.

Test au froid (cold pressor test)

Ce test explore le système orthosympathiqueresponsable de la vasoconstriction lors de l’exposition au froid. La pression artérielle est mesurée après un repos de cinq minutes. Le patient plonge ensuite sa main jusqu’au poignet dans une bassine d’eau froideà 4^◦C etl’ymain- tientpendantuneminute.Cestimulusthermiqueentraîne une augmentation du tonus orthosympathique vasocons- tricteur. La réponse physiologique est une augmentation de la systole de 20mmHg associée à une tachycardie.

L’absence de réponse vasopressive est considérée comme pathologique.

Étude de la variabilité de la fréquence cardiaque et de l’espace RR

La fréquence cardiaque varie en fonction du cycle res- piratoire et des modiﬁcations de la pression sanguine intrathoracique(baroréﬂexe,retourveineux):l’expiration estassociéeàunebradycardieetl’inspirationàunetachy- cardie.Cesvariationssontsousladépendancedusystème végétatif.Lerythmecardiaques’apprécieparl’espaceRR: espaceentredeuxondesRdescomplexesQRSsurunenre- gistrement électrocardiographique. Plusieurs manœuvres sontutiliséespourétudierlavariationdel’espaceRR:une épreuvederespirationprofonde,uneépreuvedeleveractif etlamanœuvredeValsalva.Nousavonsutiliséunappareil Biopac^© etlelogicielAcqknowledgepourl’enregistrement continu de la fréquence cardiaque (FC) et l’analyse de l’espaceRR.

La manœuvre de Valsalva

Elle nécessite des enregistrementslongs sur des périodes de cinq minutes au minimum. Cette manœuvre explore le baroréﬂexeartériel, etdonclessystèmesnerveux (SN) parasympathique et sympathique. Le sujet doit, après une inspiration ample, réaliser 15secondes d’expiration forcée dans un sphygmomanomètre, et maintenir durant l’expiration une pression de plus de 40mmHg dans le sphygmomanomètre.UnECGcontinuestenregistréavant, pendant et 30secondes après la manœuvre. Il existe en augmentation physiologiquedela FCpendant l’expiration forcée,suivied’unedécélérationrapidedelaFCaprès.Ce test estconsidérécommepositif sile ratioRRmin pendant l’expirationsurRRmaxaprèsestinférieurà1,1.

La manœuvre de respiration ample (deep breath test)

Ilexisteunearythmiesinusaleaudécoursducyclerespira- toire.Sousladépendancedunerf vague,laFCs’accélère endébutd’inspirationetdiminueaucoursdel’expiration.

CettevariationdelaFCestmodiﬁéeavecl’âgeetencas d’altérationdusystèmenerveuxautonome(SNA)parasympathique.L’épreuvederespirationampleoumanœuvrede respirationcontrôléeconsisteenlamesurecontinuedela FCaucoursd’uncycledesixinspirations/expirationspro- fondes, réalisées pendant une minute. Les résultats sont expriméssousla formedu rapportE/I correspondant àla moyennedesrapportsentrelesintervallesR-Raucoursdes phasesexpiratoiresetinspiratoiresdelamanœuvre.Unrap- portE/Iinférieur à1,2estconsidérécommepathologique témoignantd’uneatteinteparasympathique.

Étude des réponses cutanées sympathiques (RCS)

LesRCSontétésystématiquementanalyséesauxmembres supérieurs(recueilsurlapaume), auxmembresinférieurs (recueilsurla plante) etsurle périnée.L’électrode utili- séeestuneélectrodecutanée,autocollante(Alpine13L20).

Pour l’exploration des RCS périnéales, l’électrode active négativeestplacéesurla facedorsaledupénisouimmé- diatement en dehors des grandes lèvres chez la femme; l’électrode positive de référence est collée sur l’épine iliaqueantérosupérieuredroite[13—17].Pourlesmembres, l’électrodeactiveestmiseenplaceàlafaceplantaireou palmaire, l’électrode de référence sur le dos de la main ou sur la face dorsale du pied. L’électrode de terre est placéeau poignetdroit.L’activationdesvoiesvégétatives sympathiquespériphériquesaétéinduiteparunestimula- tionélectrique du nerfmédian à l’avant-bras droit. Nous n’avonspasutilisélesautresstimuliclassiques(sniff-test, clicksonore)aﬁndemesurerleslatencesdesRCS.Uneseule réponseaétéanalysée,sanseffectuerdemoyennage.Entre chaqueenregistrementdesRCS,undélaide30secondesa étérespectépouréviterlephénomèned’habituation.Cinq stimulisuccessifsontétéréalisésetlalatencelapluscourte retenue.L’amplitudedelaréponsen’apasétéétudiée.Si lalatenceaétéanalyséeetcomparéeauxvaleursnormales publiées,seulelaprésenceounond’uneréponseaétéprise encompte.L’étudeaétéréaliséesurdespatientsconfor- tablementinstallés,biendétendus,yeuxouverts,dansune atmosphèrecalme,deniveausonoretrès basetà tempé- raturedouce etconstante. Tout stimulusextérieur brutal (bruitparasitetelquel’ouvertureoulafermetureinopinée d’uneporte,lachuted’unobjet,uneconversation)suscep- tible de faire apparaître une réponse cutanée végétative parasite,aétéévité.L’ensembledesexamensaétéréalisé surunappareillaged’électromyographiepotentielsévoqués Keypoint-Alpine.

Interprétation des tests

En cas de suspicion de dysautonomie (Tableau 1), l’évaluationdelaﬂuctuationdelapressionartérielleetde lafréquencecardiaqueaureposetlorsdetestsdynamiques

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Tableau1 Lestestsvégétatifs.

Test Systèmeprédominant Tempsderéalisation Valeurspathologiques

Hypotensionorthostatique Orthosympathique 15min Chutede20mmHgdela systoleet/oude10mmHg deladiastole3minaprèsle leverdupatient

Froid Orthosympathique 2min Pasderéponsevasopressive

Contractionisométrique Orthosympathique 5min Pasd’augmentationdelaPA diastolique

Ventilationampledirigée Parasympathique 5min Moyen.RRE/I<1,20 Rapport30/15 Orthosympathique Avecleprécédent RR30/RR15<1

Schirmer Parasympathique 6min Imprégnation<10mm

Débitmétriesalivaire Parasympathique 6min Gainpondéral<0,5g/5min

Sucre Parasympathique 3min Sucreintactaprès3min

PA:pressionartérielle.

estnécessaire.Ilestrecommandélaréalisationd’aumoins quatredescinqtestsdynamiquessuivants:

• variationdelafréquencecardiaquelorsd’uneépreuvede respirationampledirigée(deepbreathtest);

• hypotension orthostatique (ou modiﬁcation du rapport 30/15)lorsd’uneépreuvedeleveractif(standtest);

• variationdelafréquencecardiaque(espaceRR)lorsd’une manœuvredeValsalva(ratioValsalva);

• variationdelafréquencecardiaqueetdelatensionarté- rielle lors d’une épreuve de verticalisation passive sur tablebasculanteà80^◦(tilt-test);

• épreuve de contraction isométrique de l’avant-bras (hand-griptest).

Nousavonsretenul’existenced’unedysautonomieavé- réelorsqu’aumoinsdeuxtestssurlestroispremiersétaient anormaux(critèresd’EwingetClarke)[4,7,9—11].

Résultats

La population se répartie en 42femmes et 23hommes, d’âgemoyen47,5ans.L’EDSSmoyen étaitde5,14.Sur le plan urinaire, tous les patients étaient symptomatiques.

On retrouvait 45patients avec des fuites par império- sité,48dysuries,14rétentions,sixincontinencesanalesaux solides,septauxliquideset27auxgaz.

L’explorationurodynamiqueretrouvait46hyperactivités détrusoriennes, quatre hypoactivités, 12fonctionnements normauxetlavessieétaitjugéeinclassabledanstroiscas.

Soixante-quatrepatientssur65avaientaumoinsuntestde dysautonomieperturbé:neufhypotensionsorthostatiques, 40absencesdetachycardiecompensatricelorsdutilt-test, 31cold-testspositifs, 53tests de RP positifs,41abolitions desRCS,alorsqu’aucunemanœuvredeVasalvan’étaitposi- tive.

Deux groupes de patients ont été individualisés: ceux avec au moins deux tests positifs (cold-test+RP) soit 25patientssur65(38%)etceuxchezquicestestsrestaient négatifs(40/65)(62%).Iln’existaitaucunecorrélationsigni- ﬁcativeentrel’undeces groupeset latypologieclinique générale (sexe,âge...) eturinaire (signes d’hyperactivité

vésicale vs rétention) ou urodynamique (hyperactivité vs normoactivité),niaveclesaltérationsdelaqualitédevie oulescoreEDSS.

Discussion

Cetteétudedémontrelaprésencefréquentedansplusd’un tiersdescas,d’une dysautonomiegénéraliséeaucoursde laSEP,dumoinschezdespatientsporteursdetroublesvési- cosphinctériens.

Sicesderniers,ainsiquelestroublesanorectauxetgéni- tosexuelssontbienconnusetlargementexplorés,ilssonten règleattribuésàundysfonctionnementdusystèmenerveux somatiquequ’ils’agissed’unelésiondescentresinhibiteurs ou excitateurs encéphaliques et/ou médullaires, ou des voiesdeconduction.Laprésencedelésiondedémyélinisa- tionfrontales,pariétales,protubérentielles,cérébelleuses, ou des cordons spinaux, est ainsi observée en imagerie (IRM) ou sur le plan anatomopathologique au cours des troubles urinaires, sans d’ailleursque de strictescorréla- tions puissent être faites avec une typologie clinique ou urodynamique particulière. Des anomalies purement dis- talesavecréapparitiondunéoréﬂexeCsontaussiclassiques danslecadredecesneurovessiescentrales.

L’existenced’uneperturbationdusystèmeneurovégéta- tifaucoursdelaSEPestmalconnue.Elleestsecondaireà unedémyélinisationdiffusetouchantaussilesystèmener- veux autonome[1—3].Eneffet, leSNA n’est pasépargné au cours de la SEP, partageant avec le système nerveux somatique,lesmêmesmécanismesphysiopathologiquesde ladémyélinisationmultifocale.

Le SNA qui participe à l’homéostasie en régulant de manière involontaire et automatique les différents organes(systèmecardiovasculaire,viscères,glandesendo- crines, exocrines, etc.) est composé de deux systèmes complémentaires (orthosympathique et parasympathique) différentiablesanatomiquement,biochimiquementetphy- siologiquement.Comptetenudelamultiplicitédesorganes innervés parle SNA,lesmanifestationsdesdysautonomies peuventêtrecardiovasculaires(hypotensionorthostatique), digestives (diarrhée, constipation), urogénitales (dysurie,

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troubles sexuels), cutanées (hypo- ou hyperhydrose), ophtalmologiques...SilesdysfonctionnementsduSNAsont trèsclassiquessoitdanslecadredelésionsprimaires(dys- autonomies primitives isolées) ou secondaires (diabète, syndromeextrapyramidal,pathologiemédullaire), ilssont aussidécritsaucoursdelaSEP.Uneatteintedelamoelle cervicale a pu être considérée comme le facteur prin- cipal de cette atteinte dysautonomique avec notamment la miseenévidence d’une corrélation entreune atrophie de ce segment médullaire et l’existence d’altération des réponses cutanées sympathiques, de la variabilité R-R et de laprésence d’une hypotension orthostatique[18]. Des manifestationsdetypehypotensionorthostatique,hoquets, vomissements sont décrites [19,20]. L’hypotension tou- cherait près de 50% des patients atteints de SEP [20].

La dysrégulation cardiovasculaire au cours de la SEP est bien mise en évidence par l’étude de la variabilité de lafréquence cardiaque[2,21,22].L’atteinte pupillaireest décrite avec une réduction du tonus parasympathique et uneaugmentationdutonussympathiquedilatateur[23].Les réponsescutanéessympathiquessontaltéréeschez41%des patientsatteintsdeSEP[24].Desanomaliesdelasudation ontétédécritesetsemblent-ellescorréléesàlasévéritéde l’affection[25].Destroublesdusommeilattribuésàladys- autonomie[26],desétatsdefatiguepathologiqueontaussi étédécrits.

Nous n’avons pas retrouvé dans notre étude de corré- lationsparticulières entrel’existence d’unedysautonomie et une typologie urinaire clinique et/ou urodynamique spéciﬁque, ni à une gravité particulière de la maladie contrairement à ce qui a été décrit pour d’autres symp- tômes (hypotension, anomalie de la sudation...). Cela a également été montrédans d’autrepopulation (nonSEP) présentant des troubles urinaires [27]. L’intrication avec l’atteintesomatiqueestprobablementundesfacteurspou- vantinterféreretdoncmodulerlescorrélationspossibles.

Conclusion

Danscettesérie,nousavonsobservéuneforteprévalence designesdedysautonomiedansunepopulationdepatients atteints deSEP etconsultant pour des troubles urinaires.

L’atteinte duSNA n’est doncpas rareau cours dela SEP.

Cetteatteinteestbienpotentiellementl’undesmécanismes aboutissantàlasurvenuedestroublesurinairesquinesont donc pas ainsi exclusivement le fait d’une altérationdes voiessomatiquesmotricesousensitivesoudescentresinté- grateurs.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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