Bibliothèque du psychiatre
Eugène Minkowski La Schizophrénie.Psychopathologie des schizoïdes et des schizophrènes (1927, rééd. 1953)
Petite Bibliothèque Payot, Paris, 1997
Eugène Minkowski naît à Saint Pétersbourg en 1885 et meurt à Paris en 1972. Il suit les cours de méde- cine à la faculté de Varsovie, puis il va à Munich où il finit ses études en 1908. En 1909, il part à Kazan, en Russie, où il soutient une deuxième thèse de médecine. Il travaille un temps en Suisse au Burghölzli chez Eugen Bleuler, puis en 1915 décide de s’engager comme volontaire dans l’armée franc¸aise. Il participe aux batailles de la Somme et de Verdun. Il adopte ensuite la nationa- lité franc¸aise et passe une troisième thèse de médecine, qu’il soutiendra en 1926 : « La notion de contact avec la réalité et ses applications en
psychopathologie». Il est considéré, avec son ami suisse Ludwig Bins- wanger, comme un des initiateurs de la psychiatrie phénoménolo- gique. En France, Jacques Lacan le reconnaît comme l’introducteur de la notion de structure et Henri Ey le considère comme son«frère aîné».
Il publie en 1927 La schizophrénie, réédité en 1953, revu et augmenté.
Georges Lantéri-Laura écrit sur la situation de la psychiatrie franc¸aise, à l’époque de la publication du livre, que le champ des délires chroniques dispose des « distinc- tions assez claires fondées sur la référence à desmécanismestenus pour authentiquement originaux:
le délire d’interprétation, la psy- chose hallucinatoire chronique, et un peu plus tard, les délires d’imagination, lespsychoses à base d’automatisme et les psychoses passionnelles » [1]. Ce domaine qui apparaît comme définitive- ment discontinu en France, subit avec la notion de schizophré- nie, défendue principalement par Minkowski, un renversement de la situation qui ne va pas sans résistances.
Entre Bleuler, Bergson et Kretschmer :
schizoïdie et syntonie
Dès l’« Introduction » de l’ouvrage, Minkowski signale la complexité de la tâche qu’il se propose. Il se réfère en premier lieu à la description de Bleuler, qu’il considère comme un continuateur d’Emil Kraepelin : « Une nouvelle orientation psychopathologique fut désormais donnée à ce cha- pitre important de la psychiatrie moderne». Mais, il avertit ses lec- teurs :«En France on a, trop souvent et à tort, confondu la schizophrénie avec la psycho-analyse. Le lecteur qui fidèle à la mode, cherchera avant tout dans ce live des données psycho-analytiques, sera déc¸u ».
Pour lui, la notion bleulérienne permet de distinguer deux côtés :
«le côté psycho-clinique structural et le côté psycho-analytique». Mais, en 1927, il va un peu plus loin :
« Sur bien des points je m’écarte de Bleuler, et plus particulièrement, sous l’influence de Bergson1, je vois le trouble initial de la schizophrénie non pas dans un relâchement des associations, mais dans la perte de contact vital avec la réalité ; c’est de cette perte de contact que j’essaie de déduire les symptômes cardinaux et les manifestations les plus caractéristiques de la schizo- phrénie » (p. 5). C’est en quelque
1Minkowski adopte les oppositions du phi- losophe franc¸ais Henri Bergson : élan vital, intuition et durée, d’un côté, et raison, méca- nicisme et analyse, de l’autre :«L’intuition et l’intelligence, le vivant et la mort, le devenir et l’être, le temps vécu et l’espace, telles sont les diverses expressions des deux principes fon- damentaux qui, d’après Bergson, gouvernent notre vie et notre activité. En réalité, ces deux principes s’harmonisent fort bien. L’intuition et l’intelligence se rejoignent à la poursuite d’un but commun, le devenir se déploie sans heurt dans l’être, et l’être supporte, sans être réduit en cendres, le contact du devenir. Il a fallu l’intuition géniale d’un grand philosophe pour disjoindre ces deux principes»(Le Temps vécu, 1929, p. 126).
doi:10.1684/ipe.2019.2013
Rubrique coordonnée par Eduardo Mahieu
sorte le tournant franc¸ais pour celle qui devient sa « conception per- sonnelle », en rajoutant aux deux autres le nom d’Ernest Kretschmer, qui publie en 1921 La Structure du corps et le caractère. L’enjeu est de définir la schizophrénie pour ce qu’elle est, et de la distinguer de la psychose maniaco-dépressive pour ce qu’elle n’est pas.
Le premier chapitre du livre est fourni en références bibliogra- phiques sur la question, commen- tées par Minkowski de fac¸on dialec- tique. Après un détour qui remonte jusqu’à l’aliéniste franc¸ais Benedict Augustin Morel, Minkowski situe le problème de la genèse de la psy- chose, qui commence à jouer pour lui un rôle tout aussi important dans la classification que les états termi- naux sur lesquels insiste Kraepelin.
Ainsi, les questions de tempé- raments, caractères anormaux et hérédité, donnent lieu dans la psy- chiatrie clinique à un mouvement qui franchit les barrières du nor- mal et du pathologique par lequel les cadres nosographiques servent de base à l’étude du comportement de la personnalité dite normale.
Ainsi, « l’attitude du malade à l’égard de l’ambiance» devient un trait essentiel du diagnostic dif- férentiel à partir des notions de syntonie et schizoïdie : « Kretsch- mer et Bleuler ont précisé ces notions en cherchant avant tout à établir un lien intime entre chacune des deux grandes psychoses endo- gènes, la folie maniaque dépressive et la schizophrénie, et les constitu- tions correspondantes. La schizoïdie devenait la base constitutionnelle de la schizophrénie, et la syn- tonie celle de la folie maniaque dépressive » (p. 187). Elles sont réparties dans deux séries paral- lèles : folie maniaque-dépressive, syntonie, cyclothymie, et schizo- phrénie, schizoïdie et schizothymie.
D’un côté, « vibrer dans le fond de son être avec l’ambiance », et de l’autre pousser « l’antithèse
“moi et le monde” jusqu’à ses extrêmes limites ». En principe, là où les facteurs syntones pré-
valent, il ne saurait être question de schizophrénie, point important pour Minkowski, car il s’agirait alors, face à«l’extension démesurée don- née par Bleuler à la schizophrénie dans sa conception première», d’un
« signe pathognomonique d’ordre négatif». Cependant, la tentative de délimiter les deux concepts noso- graphiques à partir des«deux prin- cipes vitaux »– qui ne constituent pas des caractères spécifiquement morbides –, s’avère malaisée de par leur essentielle asymétrie :«Car si, à la rigueur, nous pouvons encore dire que le schizophrène devient de plus en plus schizoïde et de moins en moins syntone par rapport à l’ambiance, pouvons-nous en dire encore autant,mutatis mutandi, du maniaque-dépressif ? Cela ne paraît guère possible. Si nous prenons comme prototype de la syntonie la faculté de comprendre ses sem- blables, de compatir avec leurs misères, de partager leur joie, de se sentir un avec eux, ou à leur défaut, de se sentir un avec les choses, comment dire d’un maniaque, pour ne parler que de lui, avec sa fuite des idées et sa labilité d’humeur qu’il est plus syntone que le syntone nor- mal»?2.
Il faut donc, pour Minkowski, un changement d’orientation. Il prend ainsi parti contre l’analyse factorielle : « Observer en specta- teur impassible, comme on le fait quand on regarde une coupe au microscope, énumérer et classer les symptômes psychotiques, pour aboutir à un diagnostic soi-disant
“scientifique” par raison pure, ne nous suffira point », (p. 70). « Au
“diagnostic par raison” viendra se joindre “le diagnostic par pénétra- tion” » (p. 71), car en psychiatrie
« avec le diagnostic l’analyse cli- nique ne fait que commencer » (p. 67). Minkowski rend hommage
2Suivant en cela Bleuler, qu’il cite, Min- kowski réaffirme que l’éternelle question
« schizophrénie ou folie maniaque- dépressive»doit être remplacé par«jusqu’à quel pointschizophrénie etjusqu’à quel point folie maniaque-dépressive ?»[2].
à ce propos à son ami Bins- wanger, avec une longue citation et commentaire de son Gefüldiag- nose. Pour lui, il ne s’agit pas de constater « ce que je ressens en présence d’un de mes semblables, si je puis vibrer à l’unisson avec lui », mais « connaître » la vie qui«continue à palpiter jusqu’aux extrêmes limites de la dégradation des forces psychiques ». Il consi- dère être avec son ami les deux seuls élèves de Bleuler qui s’aventu- rent dans la phénoménologie de Husserl, philosophie ignorée de leur maître.
La perte du contact vital avec la réalité :
le trouble fondamental
Il lui faut maintenant dans le deuxième chapitre du livre dégager la notion de«démence schizophré- nique » de celle de « démence intellectuelle». Il rappelle aussi les difficultés de traduction du terme kraepelinien de«Verblödung», qui n’a pas été sans entraîner des confu- sions. Il approuve par contre l’idée d’athymormie juvénile de Dide et Guiraud. Néanmoins, pour Min- kowski, il est évident que le trouble fondamental ne peut pas être recher- ché parmi les symptômes cliniques ordinaires – hallucinations, idées délirantes, manifestations catato- niques, états d’excitation ou de dépression – qui n’ont rien de constant ni de caractéristique. Des expressions comme«discordance» (Chaslin), « perte de l’unité inté- rieure » (Kraepelin), « Spaltung » (Bleuler), impliquent pour lui que l’atteinte est portée non pas à telle ou telle fonction, mais à leur cohésion. Elle réside dans
«l’espace interstitiel»et il évoque des « éclipses électives » se pro- duisant par rapport à certaines situations ambiantes.«C’est ici que surgit la notion ducontact vital avec la réalité», qui établit une«harmo- nie»entre nous et la réalité et qui concerne le dynamisme interne de notre vie.«Dans la vie, l’intelligence
et l’instinct ou, en d’autres termes, les facteurs de notre psychisme se rapportant au solide, à l’inertie, à l’espace, d’une part, et ceux se rap- portant à la durée vécue, au dyna- misme, de l’autre, s’entrepénètrent et forment un tout harmonieux.
Insuffisant à lui seul à assurer l’existence de l’individu, chacun de ces deux groupes de facteurs vient compléter l’autre, en limitant en même temps, d’une fac¸on naturelle et appropriée, son champ d’action» (22, p. 89).
Il remarque que Bleuler, tout en insistant sur la perte de contact avec la réalité – que Minkowski rapproche de la notion d’autisme du suisse –, ne fait pas cependant de cette perte le trouble générateur.«Je fis ainsi du contact vital avec la réalité le point central de la schizophrénie », ainsi que le point de jonction de l’effort clinique de l’école de Zürich et des idées bergsonniennes. Pour lui, cette notion de perte implique dans la schizophrénie, l’atrophie des facteurs qui relèvent de«l’instinct» (dans le sens de Bergson), qui sont
« moulés sur la forme de la vie », ce qui produit une « hypertrophie compensatrice de tout ce qui a trait à l’intelligence, qui elle«a pour objet principal le solide inorganisé, qui ne se sent à l’aise que dans le dis- continu, dans l’immobilité, dans le mort» ». Ce qui éclaire son affirma- tion : «Le fou «déraisonne» bien moins souvent qu’on ne le croit, peut-être même ne déraisonne-t-il jamais»(p. 76). Et dans ce concept de contact vital, comme le note dans l’Avant-propos de la dernière édition de l’ouvrage le psychiatre franc¸ais Sven Follin, « Il faut sou- ligner ici le terme vital, car ce que le schizophrène perd, ce n’est pas la possibilité d’un simple contact sensoriel avec l’ambiance mais la dynamique de ces contacts, c’est à dire tout ce qui fait le carac- tère vivant de la relation du sujet à autrui »3. Ou comme le dit Min-
3« Le contact vital avec la réalité semble bien se rapporter aux facteurs irrationnels de
kowski, il perd«la faculté de saisir dans leurs portées individuelles les personnes et les objets concrets».
Et réciproquement,«Là où la voix de l’élan personnel devient par trop puissante et est prise à la lettre, là, en un mot où on veut créer quelque chose d’absolument per- sonnel et où l’on ne veut que c¸a, l’œuvre ne devient pas de plus en plus révolutionnaire ou de plus en plus originale ; non, elle se dégrade».
Rationalisme et
géométrisme morbides
Avec la troisième section du deuxième chapitre, Minkowski intro- duit la clinique pour appuyer sa conception. À partir d’un cas qui consulte auprès de lui au Dis- pensaire de prophylaxie mentale, Minkowski établit un diagnostic de schizophrénie, même grave, pour un patient qui ne présente ni hallucinations ni idées délirantes.
Le patient, instituteur, s’intéresse beaucoup aux problèmes philoso- phiques, qu’il réunit dans un stock considérable de notes. En même temps, il affirme s’imposer le devoir de ne rien lire dans les œuvres philosophiques consacrées afin de
« ne pas déformer ma pensée ».
Il s’isole du monde pour puiser en lui-même la source de ses pensées philosophiques et une de ses décou- vertes consiste « à faire découler l’esprit de l’action des acides sur les terminaisons nerveuses». Pour Minkowski, le patient fait table rase de la réalité et se prive de son point d’appui naturel. « Sans être philosophe, ni même philosophe manqué, notre instituteur se noie dans ses réflexions philosophiques.
En même temps, il rationalise, jusqu’à l’extrême limite, le facteur de l’isolement». Cela fait disparaître
la vie. Les concepts ordinaires élaborés par la physiologie et la psychologie, tels que excita- tion, sensation, réflexe, réaction motrice, etc., passent à côté, sans l’atteindre, sans même l’effleurer»
la richesse, la mobilité de la vie, dit-il. Minkowski définit commeatti- tude antithétiquela fac¸on d’être du sujet par rapport à l’ambiance. Tout est envisagé du point de vue de l’antithèse rationnelle du oui et du non, ou du bien et du mal. « Elle est le résultat du manque du sen- timent irrationnel d’harmonie avec soi-même et avec la vie », conclut Minkowski. L’individu régit sa vie uniquement d’après des idées, une attitude qui peut lui sembler être bonne quand il s’agit de problèmes mathématiques, mais qui devient morbide et dangereuse là où notre pensée doit devenir pragmatique pour guider nos décisions et nos actes, poursuit-il.«Logique il l’est, il l’est même trop».
Un deuxième cas lui permet d’introduire la notion de géomé- trisme morbide. Il présente un patient qui n’est pas sûr de la puis- sance de l’argent car il ne tient que peu de place. Dès sa jeunesse, il s’inquiète de la solidité des cons- tructions et il se tourmente « à propos des voûtes des églises » car il n’admet pas«que l’on fasse porter tout le poids sur des ner- vures et des piliers, ainsi que sur une clef ». S’installe chez lui une
«manie de symétrie»qui règle toute son activité : il prend de préférence le milieu de la rue, ou le traite- ment prescrit ne doit commencer à aucun prix au mois de novembre.
Devant une glace il cherche pour son corps une symétrie absolue pour obtenir une«position absolu- ment parfaite». Minkowski poursuit encore l’exposition riche du cas, un sujet pour qui la géométrie, le plan et la logique priment : « Le plan, c’est tout pour moi dans la vie ».
Il y retrouve la confirmation frap- pante des idées bergsoniennes qui étaient le point de départ de son analyse.
L’autisme riche et l’autisme pauvre
Dans le chapitre III, il fait un retour à Bleuler et sa notion d’autisme,
pour noter des précisions sur l’apport de Sigmund Freud et Carl Jung dans l’élaboration de la notion de contenu de la psychose : « Il s’agit de déchiffrer le sens des manifestations incohérents devant lesquelles nous nous trouvons, en les ramenant à des événements à lourde charge affective du passé du malade. Ces événements sont appelés, dans les recherches de cet ordre : les«complexes». Minkoswki commente que Bleuler utilise les données recueillies par Freud dans L’Analyse des rêvespour les appli- quer aux manifestations morbides des aliénés, comme une nouvelle version du rapprochement entre rêve et aliénation mentale. Il signale l’idée que le contenu de la psychose ne constitue pas la propriété exclu- sive d’une seule maladie mentale et qu’elle n’implique pas que ce contenu soit la cause, ni même celle de la psychogénèse des troubles.
Minkowski retient la description de Bleuler que «l’individu se détache de la réalité et se replie sur lui- même, ou plutôt sur les complexes qu’il porte en lui et que l’absorbent désormais entièrement », donnant ainsi la préférence à son monde imaginaire au détriment de la réalité. Le « dereindes Denken » (pensée déréistique [3]), qui suc- cède à «l’autistiche denken»dans l’œuvre de Bleuler, est tout à fait différent de la pensée empirique.
Les phénomènes de rêve et de rêve- rie lui servent de prototype. Il note que dans ses travaux précédents il distingue unnoyau profond fait de désir et de craintes, et une couche superficielle, située entre le sujet et la réalité, qui devient le siège des manifestations schizophré- niques. Il lui semble maintenant pouvoir critiquer cette fac¸on de voir car elle mène facilement à l’idée que les schizophrènes fuient volontairement le monde. Les schizophrènes, loin d’être passifs, agissent mais cette activité porte une empreinte morbide. Exemples cliniques à l’appui, Minkowski affirme qu’il existe une activité primitivement autiste, qui consti-
tuerait la clef de voûte de toute la schizophrénie.
Il s’attache alors à la distinc- tion de deux formes d’autisme.
L’autisme riche, dont le prototype est le rêve, et qui se caractérise par la constitution d’un monde imagi- naire où les complexes jouent un rôle prépondérant, déterminant le contenu des symptômes ainsi que ses variations, souvent incompré- hensibles pour nous. D’autres, en revanche, se livrent à une activité ininterrompue, mais de fac¸on mor- bide : le schizophrène plante son acte ou son œuvre sans se pré- occuper des exigences du monde ambiant, comme si au fond celui- ci n’existait pas du tout. C’est l’autisme pauvre, qui montre le trouble schizophrénique à l’état pur.
Et alors que le premier vise le vivant dans la personnalité mor- bide, le second nous montre le côté déficitaire de la personnalité atteinte.
Les attitudes schizophréniques
Dans le quatrième chapitre, Min- kowski critique la notion deschizo- manieintroduite par Henri Claude, ou d’autres comme c’est le cas de la rêverie morbide de ses élèves Borel et Robin, auteurs qui se sont penchés de fac¸on tran- chante sur les notions bleulériennes après leur arrivée en France. Il plaide contre le démembrement de la schizophrénie, rappelant la portée relative que Bleuler attri- bue aux quatre formes (simple, catatonique, hébéphrénique, para- noïde). Aux auteurs, il oppose qu’il existe plus qu’une différence de degré entre la rêverie nor- male et la rêverie pathologique.
S’ils mettent l’accent sur l’absence d’affaiblissement intellectuel, Min- kowski rappelle que l’intégrité de ces fonctions est mise en évi- dence déjà par Bleuler. Il affirme que depuis Kraepelin, ni la notion de démence précoce, ni celle de schizophrénie n’impliquent aucune-
ment l’idée d’incurabilité :«Même dans les cas graves des rémissions très tardives sont possibles ». Il en va de même pour la notion de
«bouderie morbide», les«regrets morbides», ou«l’attitude interroga- tive », dont néanmoins il retiendra qu’elles«doivent être considérées comme des réactions de défense de nature phénoménologique (et non pas uniquement de nature affective) contre la désagrégation schizophrénique». Elles cherchent à établir« une sorte de nouvel équi- libre. Celui-ci, tout en présentant des caractères profondément mor- bides, constitue néanmoins comme une planche de salut pour la per- sonnalité défaillante. [Elle] essaye de sauvegarder ainsi son aspect humain».
Les « compensations phéno- ménologiques » les phénomènes idéo-affectifs signalés par tous ces auteurs, mais aussi le délire, ont lieu pour combler un « trou psycholo- gique». Pourtant, pour Minkowski,
«rechercher des complexes incons- cients dans l’âme du schizophrène ne sert bien souvent qu’à alimenter inutilement son attitude patho- logique de faits nouveaux que, pour l’instant, il est hors d’état d’intégrer normalement à sa vie».
En revanche, la connaissance des attitudes schizophréniques, lui paraît plus à même de guider le choix de moyens servant à établir le contact affectif avec le malade.
Néanmoins, elles ne se retrouvent pas dans tous les cas de patients, ce qui lui permet de distinguer«les formes plastiques » des « formes aplastiques ». Mais, il souligne que par leur rôle de mécanismes de compensation elles peuvent permettre que l’affection reste stationnaire pendant des longues années.
La portée thérapeutique de la notion
de schizophrénie
Tout compte fait,«En psychiatrie, nos concepts nosologiques peuvent
avoir par eux-mêmes une valeur thérapeutique » dit Minkowski en conclusion de son ouvrage. Dans la schizophrénie, l’idée de démence est bannie. La notion d’un pro- cessus mental sous-jacent permet d’affirmer que la schizophrénie est une maladie dedirection. Et que la notion de perte de contact avec la réalité implique l’idée de la possibi- lité de le rétablir, soit entièrement, soit partiellement.«En psychiatrie, la notion de curabilité peut avoir en elle-même parfois une valeur curative ». Tout l’effort de la psy- chiatrie lui paraît devoir être devenir d’emblée une«psychiatrie psycho- thérapique». Ainsi, il met en avant les mesures pratiques que la notion
de Bleuler et ses élèves permet.
Au premier plan, celles d’ordre col- lectif et social : la création d’un dispensaire psychiatrique à Zürich, leplacement familialqui combat la tendance des malades à s’adapter à l’asile, la thérapie du travail, jusqu’à l’intervention du médecin au moment propice, qui donne parfois des résultats surprenants.
Enfin, évidemment dit Minkowski, là où ce sera possible, l’analyse psychologique pour mettre à jour les complexes qui président certains symptômes et arrivera à les faire dis- paraître.
Eduardo Mahieu
<dr.eduardo.mahieu@free.fr>
Liens d’intérêt
l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article.
∼Références
1.Lantéri Laura G.«La place de l’œuvre d’Eugène Minkowski dans la psychiatrie du XXe siècle et ses aspects philoso- phiques». In :Eugène Minkowski. Une Œuvre philosophique, psychiatrique et sociale. Collectif. Paris : Interligne, 1999.
2.Bleuler E. Les Problèmes de la schizoï- die et de la syntonie (1922),L’Information psychiatrique2011 ; 87.
3.Garrabé J. La phénoménologie de langue allemande et la psychiatrie franc¸aise.Evol Psychiatr2017 ; 82.
