Semaines d’études médiévales CESCM – POITIERS 20 juin – 1
erjuillet 2016
Formulaire de candidature
La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 30 mars 2016
À renvoyer
par mél :
secretariat.cescm@univ-poitiers.fr
ou par courrier : Secrétariat CESCM – Hôtel Berthelot – 24, rue de la Chaîne E13 TSA 81118 – 86073 POITIERS Cedex 9
Nom : _________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________
Date de naissance : __________________________________________________
Sexe : Masculin Féminin
Nationalité : ________________________________________________________________________________
Fonction : __________________________________________________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
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Téléphone (préciser si professionnel ou personnel) : _________________________________________________
Courriel (Email) : _____________________________________________________________________________
Université de rattachement : ___________________________________________________________________
Laboratoire de rattachement (le cas échéant) :
Dernier diplôme obtenu : ______________________________________________________________________
Diplôme en cours : ___________________________________________________________________________
Directeur de recherche : _______________________________________________________________________
Sujet de recherche : _________________________________________________________________________
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Tarifs (la participation est obligatoire pour les deux semaines)
Attention : n’effectuez aucun paiement avant l’acceptation de votre candidature
(Cocher la case correspondante) avec hébergement 90 € TTC
sans hébergement 35 € TTC
Ces tarifs comprennent les deux excursions au programme
Dès l’acceptation de votre candidature, les modalités pratiques vous seront transmises
Pièces à joindre au formulaire de candidature - Lettre de motivation
- Curriculum vitae
- Lettre de recommandation du directeur de recherche - Copie de la carte d’étudiant
- 1 photo
