Semaines d’études médiévales CESCM – POITIERS
17 – 28 juin 2013
Formulaire de candidature
La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 12 avril 2013
à renvoyerpar mél secretariat.cescm@univ-poitiers.fr
ou par courrier Secrétariat CESCM – Hôtel Berthelot – 24, rue de la Chaîne BP 603 – 86022 POITIERS Cedex
Nom : _________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________
Date de naissance : __________________________________________________
Sexe : Masculin Féminin
Nationalité : ________________________________________________________________________________
Fonction : __________________________________________________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
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Téléphone (préciser si professionnel ou personnel) : _________________________________________________
Courriel (Email) : _____________________________________________________________________________
Université de rattachement : ___________________________________________________________________
Laboratoire de rattachement (le cas échéant) :
Dernier diplôme obtenu : ______________________________________________________________________
Diplôme en cours : ___________________________________________________________________________
Directeur de recherche : _______________________________________________________________________
Sujet de recherche : _________________________________________________________________________
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Type d’inscription demandée (la participation est obligatoire pour les deux semaines) (cocher la case correspondante)
avec hébergement 90 € TTC sans hébergement 35 € TTC Ces tarifs comprennent les deux excursions au programme.
Attention : n’effectuez aucun paiement avant l’acceptation de votre candidature. Les modalités de paiement vous seront indiquées ultérieurement.
Pièces à joindre au formulaire de candidature
- Lettre de motivation - Curriculum vitae
- Lettre de recommandation du directeur de recherche - Copie de la carte d’étudiant
- 1 photo
