Formulaire de candidature La date limite de dépôt des dossiers est fixée au

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Formulaire de candidature

à renvoyer

par mél secretariat.cescm@univ-poitiers.fr

ou par courrier Secrétariat CESCM – Hôtel Berthelot – 24, rue de la Chaîne BP 603 – 86022 POITIERS Cedex

Nom : _________________________________________________________

Prénom : _______________________________________________________

Date de naissance : __________________________________________________

Sexe :  Masculin  Féminin

Nationalité : ________________________________________________________________________________

Fonction : __________________________________________________________________________________

Adresse permanente : ________________________________________________________________________

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Téléphone (préciser si professionnel ou personnel) : _________________________________________________

Courriel (Email) : _____________________________________________________________________________

Université de rattachement : ___________________________________________________________________

Laboratoire de rattachement (le cas échéant) :

Dernier diplôme obtenu : ______________________________________________________________________

Diplôme en cours : ___________________________________________________________________________

Directeur de recherche : _______________________________________________________________________

Sujet de recherche : _________________________________________________________________________

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Type d’inscription demandée (la participation est obligatoire pour les deux semaines) (cocher la case correspondante)

 avec hébergement 90 € TTC  sans hébergement 35 € TTC Ces tarifs comprennent les deux excursions au programme.

Attention : n’effectuez aucun paiement avant l’acceptation de votre candidature. Les modalités de paiement vous seront indiquées ultérieurement.

Pièces à joindre au formulaire de candidature - Lettre de motivation

- Curriculum vitae

- Lettre de recommandation du directeur de recherche - Copie de la carte d’étudiant

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