Les syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale Thoracic outlet syndrome

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Article original

Les syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale Thoracic outlet syndrome

M. Merle

^a,

*, J. Borrelly

^b

aInstitut européen de la main, 13, rue Blaise Pascal, 54320 Maxeville, France

bService de chirurgie thoracique, 13, rue Blaise Pascal, 54320 Maxeville-Nancy, France Reçu et accepté le 18 octobre 2004

Résumé

Les STCTB. sont de diagnostic difficile compte tenu de l’intrication de la symptomatologie vasculaire et nerveuse. La connaissance approfondie de l’anatomie est nécessaire pour préciser les mécanismes et les niveaux lésionnels. Avant toute intervention chirurgicale, il convient d’éliminer toutes les autres étiologies de brachialgies, ainsi que les syndromes canalaires périphériques qui peuvent exister concomitamment avec un STCTB. La chirurgie du défilé cervicothoracoaxillaire ne peut que bénéficier de l’accumulation de compétences en chirurgie vasculaire, thoracique et en microchirurgie du plexus brachial pour résoudre au mieux la souffrance du plexus brachial et la compression des vaisseaux sous-claviers. La multiplication des séries chirurgicales publiées a permis d’établir que la voie d’axillaire de Roos ne met pas à l’abri de nombreuses complications ou d’insuffisances techniques (10 à 20 %) et nous éloigne des 92,2 % d’excellents résultats que revendique Roos dans sa série personnelle [Am. J. Surg. 154 (1987) 568–573]. La promotion de l’approche sus-claviculaire se justifie dans les formes neurologiques lorsqu’elles peuvent être affirmées et ne nécessitent pas l’ablation de la première côte. Lorsque l’ablation complète de la première côte s’impose, en particulier dans le cadre d’une chirurgie de reprise, nous avons adopté la voie d’abord sus- et sous-claviculaire de Cormier qui offre confort et sécurité opératoire et met le patient à l’abri des complications observées lors de l’utilisation de la voie axillaire.

Abstract

TOS syndromes are difficult diagnoses bearing in mind the intricacies of the vascular and neurological symptoms. A sound anatomical knowledge is mandatory in order to clarify the mechanisms and the location of the lesions. Prior to undertaking surgery, it is recommended that all other causes of upper limb pain, as well as peripheral nerve compression syndromes, which can coexist with TOS are excluded. Surgery of the thoracic outlet can only benefit from an accumulation of knowledge in vascular surgery, thoracic surgery and microsurgery of the brachial plexus, to provide a better understanding of compression of the brachial plexus and the subclavian vessels. The increasing number of published series has led us to establish that the axillary approach of Roos does not prevent a significant number of complications or technical inadequacies (10–20%) and we fall short of the 92.2% excellent results claimed by Roos in his personal series [Am. J. Surg. 154 (1987) 568–573]. Increasing use of the supraclavicular approach is justified in neurological forms when this can be confirmed, and does not require ablation of the first rib. When complete ablation of the first rib is required, particularly in the case of surgical revision, we have adopted the supra and infraclavicular approach of Cormier which allows a comfortable and safe operative procedure and shields the patient from some of the complications seen with the axillary approach.

Mots clés :STCTB ; Voie d’axillaire ; Voie sus-claviculaire ; Voie sous-claviculaire Keywords:TOS; Axillary approach; Supraclavicular approach; Infraclavicular approach

* Auteur correspondant

Adresse e-mail :mmerle@pt.lu (M. Merle).

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

doi:10.1016/j.main.2004.10.025

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1. Introduction

Les nombreuses dénominations des syndromes de compression étagée du plexus brachial et des vaisseaux sous- claviers, durant ce dernier siècle, témoignent de la difficulté d’enseigner cette pathologie réputée de diagnostic difficile et de traitement encore controversé. Narakas[31]a dénombré plus de 18 dénominations des différents syndromes compressifs entre le rachis cervical et le bord externe du grand pectoral. Pour notre part, sans prendre de grands risques, les appellerons ici « syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale » (STCTB). L’analyse des 250 dernières références de la littérature, traitant au sens large des STCTB., que les anglo-saxons ont résumés sous le terme de « Thoracic Outlet Syndrome » (T.O.S.), fait apparaître de très grandes variabi- lités dans l’approche étiologique, diagnostique et thérapeuti- que. Cette pathologie est prise en charge, soit par des équipes chirurgicales à orientation vasculaire exclusive[21, 28], soit par des chirurgiens du membre supérieur entraînés à la chirurgie du plexus brachial et des nerfs périphériques. Chacune des spécialités, ayant tendance à privilégier sa propre pathologie, insistera tantôt sur l’importance des syndromes vasculaires tantôt sur la fréquence des syndromes neurologiques et des syndromes combinés neurovasculaires. En simplifiant l’approche par ces deux spécialités, on pourrait caricaturer le traitement de la manière suivante : Les chirurgiens vasculaires pensent que la résection de la 1^recôte, le plus souvent par voie axillaire, règle l’ensemble des problèmes compressifs aussi bien vasculaires que nerveux, alors que les chirurgiens du plexus brachial démontrent que la plupart des syndromes neurologiques peuvent être résolus par un simple abord cervical et plus rarement par un double abord cervical et axillaire lorsque la pathologie est neurovasculaire. Depuis 20 ans nous avons combiné nos expériences acquises par la chirurgie du plexus brachial (M.M.) et par la chirurgie thoracique (J.B.)[7,29–31]. Si pendant quinze ans nous avons pratiqué la voie cervicale et la voie axillaire nous avons ensuite privi- lègié la voie sus et sous-claciculaire lorsque nous avons eu à traiter des formes vasculaires ou neurovasculaires, la voie cervicale restant exclusivement réservée aux formes neurologiques pures et à l’ablation de la seule côte cervicale, lorsque celle-ci est directement la cause du tableau clinique.

Comme nous le verrons à travers les études anatomiques les plus récentes, la compression du plexus et des vaisseaux sous-claviers peut intervenir à six niveaux anatomiques bien individualisés (Fig. 1). Le diagnostic clinique implique, pour le praticien, une bonne connaissance de l’anatomie cervicothoracobrachiale mais également une parfaite connaissance des autres pathologies intéressant cette région anatomique.

Malgré les progrès dans le domaine de l’électromyographie et de l’imagerie, la clinique garde une place prépondérante pour affirmer le diagnostic et s’acheminer vers une décision thérapeutique conservatrice ou chirurgicale. De la détermi- nation de l’étiologie de la souffrance du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers, dépendra le choix d’une technique chirurgicale rigoureuse. En un siècle, les confrontations

des chirurgiens à travers leur propre expérience permettent, malgré tout, de dégager une conduite à tenir qui devient plus cohérente depuis que l’on connaît mieux l’anatomie et les limites de chaque type d’intervention chirurgicale. Durant cette dernière décennie, on a le sentiment d’une certaine banalisation de cette pathologie et on a assisté à une augmen- tation, en particulier dans les pays à haut pouvoir économi- que, du nombre d’interventions qui conduisent à des résec- tions de premières côtes qui, pour notre part, nous semblent abusives. Le risque chirurgical de la voie axillaire de Roos est loin d’être négligeable et Dale[14], en 1982, montrait que la chirurgie des STCTB était la cause la plus fréquente, aux États-Unis, des procès contre les chirurgiens thoraciques- .Plus récemment, Roos[52]qui publie une série de plus de 1500 cas d’ablation de 1^recôte avec un très faible taux de complications, reste persuadé que le diagnostic de STCTB est sous-évalué, alors qu’en réponse Wilbourn[63]considère que c’est un syndrome qui est trop souvent diagnostiqué à tort. Pour notre part nous avons eu à assumer plusieurs reprises chirurgicales après ablation, le plus souvent très partielle, de la première côte par voie de Roos. Cette chirurgie ne doit pas être banalisée car les variations anatomiques et les pièges techniques peuvent se révéler redoutables.

2. Historique

Le lecteur qui souhaite approfondir l’histoire des syndromes de la traversée cervicothoracobrachiale ne pourra se

Fig. 1.(1) Tronc primaire supérieur ; (2) Apophyse coracoïde ; (3) Tronc secondaire antéro-externe ; (4) Tronc secondaire antéro-interne ; (5) Nerf musculocutané ; (6) Tronc secondaire postérieur ; (7) Nerf circonflexe (axillaire) ; (8) Nerf radial ; (10) Nerf median ; (11) Nerf cubital ; (112) Petit pectoral ; (13) Première côte ; (14) Scaléne antérieur ; (15) Veine sous- clavière ; (16) Artère sous-clavière ; (17) Clavicule ; (18) Trons primaire inférieur.

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dispenser de lire Narakas [36,37] qui, avec la culture et l’érudition qui étaient les siennes, retrace un historique sai- sissant que nous nous contenterons de résumer. En 1627, William Harvey [18]décrit un anévrisme de l’artère sous- clavière qui s’exprime par un STCTB Sir Ashley Cooper[12]

identifie un cas clinique en 1821, mais c’est à Mayo[26], en 1835, que l’on doit la description des symptômes créés par la présence d’un anévrisme de l’artère sous-clavière. Willshire [64]décrira en 1860 le syndrome de la côte cervicale. L’amé- ricain Murphy[33]en 1906 décrit le rôle joué par le scalène antérieur dans les souffrances du plexus brachial provoquées par la présence d’une côte surnuméraire. C’est un australien Murphy [34] qui réséquera, avec succès, la première côte reconnue comme principale cause de compression comme l’avait rapporté Bramwell[8]en 1903. Mais la résection de la 1^recôte restait, au début du siècle, une intervention chirurgicale hasardeuse et les propositions de scalènotomie, en 1927 par Adson et Coffey[1], simplifiaient l’approche théra- peutique. À la même époque, plusieurs travaux insistaient sur l’importance du défilé scalènique comme cause de ces plexopathies et on doit en particulier à Puusepp [46] la notion anatomopathologique de « Trigone interscalènique ».

D’autres auteurs comme Gaupp [16] en 1894 puis Clerck [11]en 1917 insistaient sur le rôle du scalène moyen dans la réflexion des racines inférieures du plexus brachial, notion qui sera reprise en 1986 par Nichols[39], et par Allieu[4]en 1987. L’espace interscalènique fut retenu pendant plusieurs décennies comme la cause principale de ces plexopathies entraînant des brachialgies chroniques et Naffziger [35], s’appuyant sur une étude clinique bien argumentée, défendit la scalènotomie qui fut couramment pratiquée jusque dans les années 1960 malgré un taux élevé d’échecs. La prédomi- nance de cette technique occulta quelque peu un travail de fond qui avait été effectué par Brickner [9] en 1927, qui insistait sur le rôle de la première côte dans la compression de l’artère sous-clavière, constatations reprises plus tard par Leriche [22], Falconer et Weddel [15] en 1943. Mais le tableau clinique n’était pas uniquement dû à la compression de l’artère sous-clavière, la thrombose de la veine sous- clavière était également une cause décrite sous le nom de

« syndrome de Paget-Schrötter », Paget[41], Schrötter[56].

C’est en 1945 que Wright[65]insista sur les compressions pédiculaires par syndrome d’hyperabduction du bras, créant une réflexion du pédicule sous la coracoïde et le petit pectoral. Les années 1960 furent une période de propositions thérapeutiques chirurgicales plus audacieuses, allant de la résection de la clavicule, pour supprimer l’effet de pince costoclaviculaire, à la réhabilitation de la résection de la 1^re côte qui fut d’abord réalisée par voie postérieure puis par voie antérieure. Ces abords de la 1^recôte n’avaient pas de secret pour les chirurgiens thoraciques. On notera à cette époque, l’expérience de l’un d’entre-eux qui devint par la suite un des pionniers de la chirurgie de la main : Marc Iselin.

Dans les années 1956, l’équipe de la Mayo-clinic dirigée par Peet [42], proposa des protocoles de rééducation qui pouvaient éviter des interventions chirurgicales chez plus de

la moitié des patients. Cette intéressante approche thérapeu- tique conservatrice ne connaîtra pas le même succès dans les mains d’autres équipes de rééducateurs. Un important tour- nant thérapeutique sera la proposition chirurgicale de Roos [48] en 1966, qui réalise l’ablation de la 1^recôte par voie axillaire. Cette approche chirurgicale fut indiscutablement un grand succès car elle a l’élégance d’une voie d’abord discrète, laissant peu de séquelles sur le plan esthétique, mais surtout elle permet de visualiser l’ensemble des différents défilés jusqu’aux racines C8–D1. La résection de la 1^recôte, entraînant nécessairement la désinsertion du scalène anté- rieur, permet d’ouvrir l’espace interscalènique et de libérer, de manière très large, les vaisseaux sous-claviers. Certains chirurgiens plus habiles proposeront même la résection des côtes cervicales par cette voie d’abord. Cet enthousiasme fut confirmé par les premières statistiques publiées en 1966, par Roos[48], à propos de 106 résections costales assurant 88 % de guérisons et 12 % d’améliorations, sur le plan neurologique ; 42 % de guérisons et 53 % d’améliorations sur le plan vasculaire. La rigueur chirurgicale de Roos explique probablement la qualité de ces résultats car à cette époque, les variations anatomiques, au niveau de l’espace du trigone interscalènique et de l’appareil sus-penseur de la plèvre, n’avaient pas encore bénéficié des travaux anatomiques de Poitevin[44,45](1980). Ceci explique certains échecs théra- peutiques rapportés par la littérature entre les années 1970 et 1980, qui aboutissent à la réhabilitation d’un abord cervical de ces STCTB.

Entre 1980 et 1990, de nombreuses publications opposè- rent le traitement par voie axillaire au traitement par voie sus-claviculaire. La publication de Dale[14]en 1982, mettant en avant les accidents provoqués par la résection de la 1^re côte par voie axillaire, diminua les indications de cette voie d’abord. Les travaux anatomopathologiques sur le scalène antérieur, rapportés en 1986 par Machleder[23], redonnèrent une seconde jeunesse à la section, voir la résection du scalène antérieur justifiée par la présence plus importante de fibres musculaires de type 1 qui prédisposeraient à la contracture permanente de ce muscle. L’étude des différentes séries confirme que, lorsque les formes neurologiques sont prédo- minantes voire pures, bien souvent la voie d’abord cervicale permet d’effondrer et d’exciser toutes les structures patholo- giques qui sont à l’origine de la compression ou d’un effet chevalet au niveau des racines et des troncs primaires du plexus brachial. En revanche, ce traitement semble insuffisant lorsqu’il existe des formes vasculonerveuses ou vasculaires pures où, sans aucun doute, la résection de la première côte se justifie pleinement. Il est intéressant de noter que Narakas[37], dont on connaissait la rigueur dans la recherche étiopathogénique de la souffrance nerveuse, préconisait une double voie d’abord axillaire et cervicale, lorsqu’il n’était pas convaincu d’une cause unique. L’expérience des équipes entraînées à la chirurgie du plexus brachial justifie parfaitement le bien-fondé de cette approche, compte tenu de la complexité de l’organisation anatomique et de ses varian- tes au niveau de la région sus-claviculaire. La démarche

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thérapeutique que nous avons suivie est proche de celle de Narakas, mais pour éviter deux champs opératoires nous avons préféré priviligier la voie sus et sous-claviculaire permettant un contrôle précis des vaisseaux sous-claviers et du plexus brachial.

L’analyse clinique et électromyographique privilégie, probablement à tort, une souffrance proximale du plexus brachial, occultant des compressions du nerf médian au canal carpien ou des compressions du nerf cubital au coude. Ces souffrances étagées sont présentes dans 30 % des cas selon Narakas[37]. Le plus souvent après la levée de l’obstacle au niveau de la traversée cervicothoracobrachiale, le patient se dit guéri ou très amélioré et s’éloigne des cabinets de consul- tations pendant de nombreux mois, voire quelques années.

Au terme de cette période, le patient réapparaît avec des revendications qui peuvent parfois évoquer une récidive du STCTB. En fait, le syndrome canalaire apparaît dans toute sa pureté, sur le plan clinique et électromyographique, aussi bien au niveau du canal carpien que du cubital au coude.

Il faut reconnaître, malgré les protocoles de PETT[42]

largement diffusés en 1956, mais probablement insuffisam- ment compris, que les résultats du traitement conservateur ne peuvent être retenus comme une proposition thérapeutique de choix sur des STCTB avérés. Peu d’équipes peuvent affirmer qu’elles aient guéri, de manière significative, cette pathologie par des protocoles prolongés de rééducation chez des adultes. Il est intéressant d’observer que Sällström et Celegin[54], en 1983, considèrent que ces protocoles peuvent conduire à une aggravation de la symptomatologie dans 10 à 20 % des cas et précipiter ainsi le moment de l’intervention chirurgicale.

3. Les bases anatomiques et anatomopathologiques des STCTB

3.1. Les niveaux de compression du plexus brachial et des vaisseaux. (Fig. 1)

Poitevin[43,44], (1980) s’appuyant sur une étude anatomique extrêmement approfondie, définit six niveaux de compression du plexus brachial :

•défilé dit de l’appareil suspenseur de la plèvre ;

•défilé interscalénique ;

•défilé costoclaviculaire ;

•région clavipectorale ;

•région rétropetitpectoral ;

•région antérieure à la tête humérale.

3.1.1. Défilé de l’appareil suspenseur de la plèvre (Fig. 2) Sebileau [57] décrit trois structures provenant de la 7^e vertèbre cervicale et de la 1^recôte et qui viennent s’insérer sur la membrane sus-pleurale. Le ligament transversoseptocostal s’insère sur le tubercule antérieur de l’apophyse transverse de C7 pour gagner une insertion au voisinage du sca- lène antérieur.Le ligament costoseptocostal s’insère en

arrière sur le col de la 1^recôte pour gagner le bord postérieur de la 1^recôte, réalisant une véritable boutonnière dans laquelle peut cheminer la racine TH1 qui peut être gravement lésée lors de l’ablation de la 1^recôte par voie axillaire. Le ligament transversoseptocostal ou son équivalent le petit scalène. Cette structure qui émerge dans le défilé interscalé- nique refoule l’artère vers l’avant tout en comprimant le tronc primaire inférieur vers l’arrière.

3.1.2. Défilé interscalénique (Fig. 3)

L’artère sous-clavière ainsi que le plexus brachial sont compris entre le scalène antérieur en avant et les scalènes moyen et postérieur en arrière, la veine sous-clavière est située en avant du scalène antérieur. Dans l’espace intersca- lénique, la présence d’un petit scalène ou de son équivalent le ligament transversoseptocostal permet de délimiter une por- tion antérieure dans laquelle chemine l’artère et un secteur postérieur où l’on retrouve les racines du plexus brachial. Le scalène moyen peut être une des causes de compression directe lors de la réflexion du tronc primaire inférieur et de l’artère sous-clavière. L’hiatus interscalènique, dans les manœuvres d’abduction et de rétroposition, participe directement aux compressions neurovasculaires.

3.1.3. Défilé costoclaviculaire

Cet espace, compris entre la clavicule en haut et la pre- mière côte en bas, est plus ou moins ouvert en fonction de la

Fig. 2.(1) Apophise transversale de C7 ; (2) Ligament transversoseptocostal ; (3) Ligament costoseptocostal ; (4) Ligament vertébroseptocostal (équi- valent : petit scaléne) ; (5) Scalène postérieur ; (6) Première côte ; (7) Artère sous-clavière ; (9) Insertion du scaléne antérieur ; (9) Veine sous-clavière.

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masse du muscle sous-clavier et de la position du bras. Cet espace costoclaviculaire s’efface lors de l’hyperabduction du bras et lors du développement progressif d’une atonie musculaire qui entraîne une descente du moignon de l’épaule.

Cette modification progressive de la statique induit à la fois un mécanisme d’élongation du tronc primaire inférieur et de l’artère sous-clavière et également leur réflexion autour de la première côte.

3.1.4. Région clavipectorale

Le ligament coracoclaviculaire interne est en relation directe avec la veine sous-clavière et peut participer à sa compression directe.

3.1.5. Région rétropetitpectoral

Comprise entre, en avant, le petit pectoral, et en arrière, la paroi postérieure de l’aisselle, elle peut être un piège au pédicule lors des mouvements d’hyperabduction.

3.1.6. Région antérieure de la tête humérale

C’est lorsque le bras est placé en abduction et en rétropul- sion que l’artère axillaire et les branches terminales du plexus brachial sont en contact direct avec la tête humérale qui a tendance à les refouler en avant. C’est le M du nerf médian qui est le plus exposé à l’élongation. Il convient d’y ajouter la participation éventuelle d’un muscle de Langer qui réalise une véritable fronde tendue en avant des structures vasculonerveuses entre le grand dorsal et le grand pectoral.

3.2. Les variations anatomiques de la côte cervicale et son incidence sur le STCTB

La présence d’une côte cervicale est observée dans 0,004 à 1 % de la population, elle est neuf fois sur dix asymptoma- tique, concerne trois fois plus de femmes que d’hommes et n’est présente des deux côtés qu’une fois sur deux. Gruber [17]en 1869 a proposé une classification en quatre types :

•type 1 : côte cervicale courte mesurant moins de 2,5 cm ;

•type 2 : longue de plus de 2,5 cm avec une extrémité effilée qui se prolonge par l’insertion de bandes fibreuses ou de muscles ;

•type 3 : se fixe sur la première côte, (Fig. 4) ;

•type 4 : côte complète, s’articulant avec la 1^recôte ou le sternum.

C’est le type 3 qui est le plus fréquemment rencontré dans les STCTB. La côte cervicale se situe en dessous de la racine C7 et au-dessus de C8. Les bandes fibreuses prolongeant une côte cervicale de type 3 peuvent créer un véritable effet chevalet au niveau du tronc primaire inférieur et de l’artère sous-clavière.

3.3. Physiopathogénie des compressions

La difficulté diagnostique de STCTB provient du mélange de la symptomatologie induite par la compression du plexus brachial avec celle liée à l’occlusion de l’artère et de la veine sous-clavière. À l’exception de l’appareil suspenseur de la plèvre, l’artère sous-clavière et axillaire traverse les mêmes défilés que ceux du plexus brachial. En revanche, la veine axillaire et sous-clavière a un parcours moins exposé puisqu’elle chemine successivement en avant de la tête hu- mérale dans l’espace rétropetit pectoral, clavipectoral et costoclaviculaire. (Tableau 1). Une bonne connaissance de l’anatomie cervicothoracoaxillaire associée à celle de l’examen neurologique du membre supérieur est absolument indispensable pour mener à bien le diagnostic étiologique d’un STCTB.

Les STCTB proximaux intéressant les racines C5–C6–

C7, T.P.S., T.P.M. sont l’exception, la description faite par Swank et Simeone [60] en 1944 rapportent des troubles fonctionnels dans l’extension du poignet et des doigts, s’accompagnant de paresthésies dans le territoire du médian et du musculocutané. La cause serait à la fois l’existence d’une bande fibreuse en arrière du scalène antérieur, associée à une contracture des scalènes.

Les STCTB inférieurs sont en revanche les plus nombreux et intéressent les racines C7 à TH1 ; le T.P.M., le T.P.I. et le

Fig. 3.(1) Scaléne moyen ; (2) Scalène antérieur ; (3) clavicule ; (4) Plexus brachial ; (5) Première côte ; (6) Artère sous-clavière ; (7) Veine sous- clavière ; (8) Sternocleidomastoïdien.

Fig. 4.Côte cervicale longue synostosée avec la première côte de type 3.

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T.S.A.I. associés ou non à une souffrance de l’artère et/ou de la veine sous-clavière et axillaire. Nous résumons dans le Tableau 2la séméiologie d’un STCTB haut et bas, et dans le Tableau 3les causes anatomiques et fonctionnelles qui sont susceptibles de faciliter un diagnostic étiologique.

4. Diagnostic

4.1. Étude clinique et examens complémentaires

La démarche doit être minutieuse et rechercher des structures anatomiques inhabituelles : côte cervicale, muscle axillaire de Langer. L’examen de la configuration anatomique du sujet qui présente une chute des épaules par atonie musculaire, un thorax en entonnoir, ainsi que la recherche d’une notion traumatique en particulier pour les STCTB proximaux

C5–C6–C7, le port de charges lourdes sur le moignon de l’épaule, le port régulier du sac à dos etc. sont des arguments qui orientent vers le diagnostic.

Sur le plan séméiologique, il convient de différencier les STCTB hauts intéressant les racines C5–C6–C7–C8 (Ta- bleau 4). Ces formes hautes s’expriment par des douleurs latérocervicales irradiant à la face externe du membre supé- rieur. Les paresthésies intéressent le territoire du musculocu- tané et inconstamment celui du nerf médian. Le patient se plaint d’un défaut d’endurance dans l’extension du coude, du poignet et des doigts mais il est exceptionnel que ce tableau clinique se révèle par une atteinte motrice. Le signe de Tinel est présent dans l’espace sus-claviculaire.

•Les formes basses (C8–Th1 ou C7–C8-Th1) se diagnosti- quent en présence de douleurs postérieures irradiant à la face postérieure de l’épaule gagnant le creux axillaire et la

Tableau 1

Les défilés traversés par le plexus brachial et les vaisseaux sous-claviers et axillaires Plexus brachial 1 - Défilé de l’appareil sus-penseur de le plèvre

2 - Défilé interscalénique Artère sous-clavière

3 - Défilé costoclaviculaire et axillaire

4 - région clavipectoral Veine axillaire

et sous-clavière 5 - Région rétropetit pectoral

6 -Région antérieure à la tête humérale

Tableau 2

Sémeiologie d’un STCTB haut C5–C6–C7 et bas C8–D1

STCTB haut C5–C6–C7 STCTB bas C8–D1

Douleurs Latérocervicales ascendantes Postérieures

Irradiations Face externe du membre supérieur Face postérieure épaule - creux axillaire Face interne membre supérieur

Hyoesthésies Territoire du nerf radial Territoire du nerf cubital

Paresthésies Rarement dans la main (musculocutané ± Médian) Main : 4^eet 5^erayons Défaut d’endurance Au coude, au poignet et à la main (défaut d’extension) Main. Déficit des interosseux

Signe de Tinel Sus-claviculaire Sus et sous-claviculaire

Tableau 3

Causes anatomiques et fonctionnelles du STCTB

Causes anatomiques et fonctionnelles Conséquences

Côte cervicale complète ou prolongée par une bande fibreuse Soulève le tronc primaire inférieur et/ou l’artère sous-clavière Compressions

statiques

Chute du moignon de l’épaule par hypotonie musculaire TPI coudé + artère sous-clavière sur la première côte subissent l’élongation

Intertion étendue du scalène antérieur vers l’arrière Rétrécit l’espace scalénique

Disposition falciforme du scalène moyen Soulève le TPI et l’artère sous-clavière Muscle petit scalèe ou ligament transverse septocostal Rétrécit le hiatus interscalénique

Comprime le TPI vers l’arrière

Refoule l’artère sous-clavière vers l’avant Formations interpédiculaires supérieures réunissant les scalè-

nes moyens et antérieurs

Séparent les racines hautes des racines basses du plexus Muscle axillaire de Langer (fibres entre le grand dorsal et le

grand pectoral)

Comprime le pédicule vasculonerveux Compressions

dynamiques

Par abduction rétroposition du bras Fermeture du hiatus interscalénique

Traction axiale Compression vasculaire et nerveuse sur la première côte

Par hyperabduction Fermeture de l’espace costoclaviculaire

Compression de la veine sous-clavière et du TSAI au défilé préscalénique et par le ligament coracoclaviculaire Par abduction et rétroposition Compression au niveau de la tête humérale de la fourche du

médian

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face interne du membre supérieur. Les paresthésies se retrouvent essentiellement dans le territoire du nerf cubital. Mais ce tableau clinique, s’il s’est installé sur plusieurs années, peut se révéler par une perte de force importante de la main due à une atrophie sévère des interosseux.

•Les associations aux formes vasculaires sont fréquentes et, à la compression nerveuse directe, s’ajoutent des signes de neuro-ischémie par compression dynamique des axes vasculaires. Quelquefois, il est noté une sensibilité au froid et l’installation d’un syndrome de Raynaud.

•Les lésions artérielles anciennes sont plus rares et peuvent conduire à des tableaux ischémiques dus à la thrombose partielle de l’artère et au développement d’un anévrisme post-sténotique. (Figs. 5,6). On peut observer plus rarement une thrombose veineuse dont l’extension peut s’avé- rer dramatique lorsqu’elle se complique d’embolies [5]

(Fig. 7).

L’auscultation des vaisseaux dans les différentes positions du bras, à la recherche d’un souffle ou de signes d’obstruc- tion, doit être systématique.

4.1.1. Les tests cliniques

De nombreux tests cliniques ont été proposés, ce qui démontre leur manque de fiabilité. Mais il est cependant possible de dissocier les tests qui révèlent plus une souffrance neurologique de ceux qui signent une occlusion vasculaire. Mais, il convient de rappeler que l’occlusion vasculaire par ischémie ou par stase induit une neuro-ischémie qui met rapidement en avant le tableau neurologique. Nous avons, dans leTableau 4, classé les tests permettant de mettre en évidence un STCTB à forme neurologique vasculaire ou mixte. Retenons que le signe de Morley[32]qui consiste en la compression de l’apophyse transverse de C7 et qui reproduit la symptomatologie neurologique d’un STCTB est ré- puté pour être fiable. Le test d’Adson[1]modifié, reproduit une séméiologie superposable : la tête est tournée du côté opposé, menton levé, le patient est assis, bloque sa respiration en inspiration profonde, projette en arrière ses épaules et

place ses mains sur les cuisses. Le test d’Allen a la même valeur pour les formes à compression artérielle, le bras est levé à 90°, le coude fléchi, accompagné d’une rotation externe, la tête étant tournée du côté opposé. Dans cette position, on constate l’abolition du pouls radial. Ce test se prolonge dans cette position par la recherche du signe de Roos [49]qui consiste à faire effectuer une ouverture–fermeture de la main 20 à 40 fois jusqu’à l’apparition de paresthésies. Ce même tableau clinique est souvent obtenu par le test statique dit du « chandelier » qui place durant une à trois minutes le bras au zénith.

Des tests globaux vasculonerveux peuvent révéler la symptomatologie, en particulier, le test de Greenstone[37]

qui consiste à comprimer le scalène antérieur sur son inser-

Tableau 4

Tests cliniques de recherches d’un STCTB à dominate neurologique vasculaire ou mixte

STCTB Neurologique STCTB Vasculonerveux STCTB Vasculaire

Signe de Morley

⇓

Compression de l’apophyse transverse de C7

Signe de Greenstone

⇓

Compression du Scalène antérieur

Signe d’Allen

⇓ Bras levé à 90°

Coude fléchi Adson n^o2 modifié

Tourner la tête du côté opposé Menton levé

Inspiration profonde

Projection postérieure des épaules, mains sur les cuisses

Test de Falconer et Weddel ou du « garde à vous » Ferme la pince costoclaviculaire en relevant le menton et en abaissant les épaules

Oblitère l’artère et crée des paresthésies

Rotation externe

Tête tournée du côté opposé Prise de pouls

Suivi du : Adson n^o 1

Tête tournée du côté lésé

Démontre la souffrance interscalénique vasculonerveuse Forme vasculaire si le bras est déjeté en arrière

Signe de Ross

Ouverture–fermeture de la main 20 à 40 fois Apparition des paresthésies

Test du Chandelier

Pendant 1 à 3 minutes (test statique]

Test d’abduction progressive à 90°

Diminution du pouls

Apparition de paresthésies dans C8–Th1

Signe de Wright ou « Lord et Rosati » Test d’hyperabduction

Diminution du pouls

(chez 50 % des sujets asymptomatiques

Fig. 5.Anévrisme poststénotique de l’artère sous-clavière.

(8)

tion costale durant 30 secondes. La fermeture de la pince costoclaviculaire s’obtient éventuellement par la position du garde à vous comme l’ont proposé Falconer et Weddel[15].

Le test d’Adson consiste à tourner la tête du côté lésé ce qui ferme l’espace interscalènique mettant en compression les structures vasculonerveuses[9].

La mise en abduction progressive du bras à 90° jusqu’à l’obtention de la diminution ou de l’arrêt du pouls et l’apparition de paresthésies dans le territoire de C8–TH1 est selon Narakas[37]un test de bonne fiabilité pour diagnostiquer un STCTB inférieur.

Le bilan clinique neurologique doit obligatoirement rechercher des signes de compression du nerf médian au canal carpien ou sous le rond pronateur, du nerf cubital au coude et dans la loge de Guyon et également du nerf radial au court supinateur. Wood[67]et Narakas[32]ont rapporté respecti- vement :

•19 et 31 % de STCTB avec compression associée du nerf médian au canal carpien ;

•2 et 15 % de compression du nerf radial au court supinateur ;

•7 et 9 % de compression du cubital au coude.

Au total, Wood et al.[67]ont dénombré 44 % de compressions nerveuses étagées et Narakas[38]32,5 %. Cette asso-

ciation lésionnelle peut brouiller le tableau clinique et égarer le diagnostic. C’est le plus souvent l’apport de l’étude élec- tromyographique qui permettra de hiérarchiser les indications chirurgicales.

4.1.2. Les examens complémentaires

4.1.2.1. Bilan radiographique.Les clichés sans préparation du rachis cervical de face et de profil sont réalisés systémati- quement. Ils devront permettre d’évaluer l’abaissement du moignon de l’épaule qui se traduit par la visualisation de huit corps vertébraux sur les clichés de profil. La présence d’une côte cervicale surnuméraire est un élément important à objectiver qu’elle soit unilatérale ou bilatérale (50 % des cas).

L’étude de la configuration et des anomalies de la 1^recôte est également systématique.Plus rarement, sera mis en évidence des cals vicieux de la clavicule qui induisent des souffrances neurovasculaires. L’hypertrophie de l’apophyse coracoïde, ou plus exceptionnellement, comme nous l’avons observé avec Borrelly[7], une pseudarthrose de la 1^recôte peuvent être à l’origine d’un STCTB.

4.1.2.2. Le scanner.Son indication se limite à la recherche de lésions osseuses ou tumorales.

4.1.2.3. L’apport de l’imagerie par résonance magnéti- que.Il semble beaucoup plus prometteuse dans la mesure où elle permet de visualiser le plexus brachial, les masses musculaires et les bandelettes fibreuses se fixant à l’origine sur C7. Elles peuvent expliquer ces images du trajet déformé du plexus brachial et des vaisseaux. L’interprétation de l’IRM est encore délicate mais l’amélioration de la qualité des images devrait permettre, dans le futur, d’être beaucoup plus précis pour déterminer la ou les structures anatomiques qui sont effectivement la cause de la compression vasculaire et/ou nerveuse.

4.1.2.4. Le doppler échographique artériel et veineux. De réalisation systématique, il a pour but de rechercher une complication vasculaire sous forme de sténose, d’anévrisme poststénotique ou de thrombose partielle. En cas d’anomalie vasculaire à l’échodoppler, il est légitime de prescrire une artériographie.

4.1.2.5. L’artériographie.L’artériographie est d’autant plus indiquée après les troubles identifiés au doppler échographi- que que le patient est porteur d’anomalies osseuses et en particulier d’une côte cervicale (Fig. 4). Si la plupart des auteurs admettent que les clichés positionnels réalisés au cours de l’artériographie ont peu d’intérêt, en revanche l’an- giographie va préciser le degré de compression de l’artère sous-clavière par la première côte contenue en avant par le scalène antérieur. La mise en évidence d’une sténose de l’artère sous-clavière s’accompagne le plus souvent d’une dilatation poststénotique (Figs. 5,6). Ces lésions se stabili- sent après ablation de la structure de compression. En revan-

Fig. 6.Thrombose de l’artère radiale.

Fig. 7.Thrombose de la veine sous-clavière.

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che, la présence d’anomalies intrinsèques de la paroi arté- rielle va conduire à l’ulcération de l’intima et induire un anévrisme avec son cortège de complications que sont la thrombose et ses risques thromboemboliques. À ce stade, le seul traitement de la compression ne suffit plus, il doit com- porter la réparation de l’axe artériel précédée le plus souvent d’une embolectomie.

4.1.2.6. La phlébographie.Elle ne se justifie que lorsque la clinique objective un oedème de la main ou du membre supérieur, s’accompagnant d’une cyanose et d’une dilatation du système veineux superficiel. L’apparition de crampes, de paresthésies, de lourdeur du membre supérieur, conduisent à réaliser dans un premier temps un doppler-échographie qui peut affirmer l’occlusion intermittente de la veine en fonction de la position du bras. Cet examen devra être complété par la phlebographie afin d’objectiver la perméabilité du système veineux sous-clavier. La phlébographie et l’échographie s’imposent lorsqu’il y a eu une thrombose aigüe (Fig. 7).

4.1.2.7. Électromyographie avec vitesse de conduction ner- veuse.Cet examen électrique est déterminant pour mettre en avant les formes neurologiques des STCTB. Il doit être réalisé par un électromyographiste entraîné à déterminer les vitesses de conduction de part et d’autre de la clavicule sur des distances courtes. Il existe indiscutablement un savoir- faire technique qui fiabilise cet examen. Dans les formes cliniques mal systématisées, cet examen permet de bien différencier les syndromes neurologiques d’origine C5–

C6–C7 des altérations basses de C8–TH1. Dans les formes avancées de souffrance C8–Th1, le bilan électromyographi- que s’intéressera à la musculature intrinsèque de la main dont la dénervation est un signe de souffrance prolongée du plexus et péjoratif sur le plan du pronostic. Dans notre expérience, nous avons pu démontrer que chaque fois que le diagnostic était établi de manière formelle sur des données électromyo- graphiques, les patients obtenaient après décompression chirurgicale d’excellents ou bons résultats. En revanche, lorsque le diagnostic ne pouvait être affirmé de manière précise sur le plan électromyographique mais que la clinique et les revendications du malade orientaient malgré tout vers le diagnostic de STCTB, nous n’avons pu obtenir de résultat complet après chirurgie directe.

Cet examen ne doit pas se limiter au seul bilan lésionnel du plexus brachial, il doit obligatoirement être complété en fonction de la séméiologie d’une étude EMG du nerf médian lors de son passage au canal carpien et sous le rond pronateur, du nerf cubital au coude et au canal de Guyon et, plus rarement du nerf radial sous le court supinateur. Rappelons qu’une compression à double étage peut être mise en évi- dence dans 30 à 40 % des cas.

4.1.2.8. Les potentiels évoqués somesthésiques. Une des critiques de l’électromyographie est la difficulté de stimuler le point d’Erb pour calculer les vitesses de conduction. Pour pallier cet inconvénient, il a été proposé de réaliser des

potentiels évoqués somesthésiques. Bien que la technique soit très précise, il faut reconnaître que les résultats sont controversés pour établir avec certitude la souffrance du plexus brachial et de ses branches lors de la traversée cervi- cothoracique[10].

Au total, en présence d’un STCTB, il convient d’être rigoureux dans la prescription des examens complémentai- res. En présence d’un syndrome à forme vasculaire dominante, le premier examen à prescrire est le doppler qui permet d’évaluer les flux artériels et veineux ou les diminutions de débits, voire les occlusions dans les différentes positions du membre supérieur. Cet examen devra être complété par une artériographie et une phlébographie en fonction des anomalies constatées. En revanche, pour ce qui concerne le bilan des STCTB à forme neurologique, l’étude électromyogra- phique, réalisée par un électromyographiste entraîné, a toute sa valeur pour diagnostiquer une forme haute C5–C6–C7 ou basse C8–TH1. L’étude par échographie est systématique- ment effectuée à la recherche de troubles vasculaires qui peuvent s’associer au syndrome neurologique. La réalisation de potentiels évoqués somesthésiques donne des résultats aléatoires et ne peut être un examen de premier choix. En revanche, l’imagerie par résonance magnétique est sûrement un examen d’avenir car elle permettra de détailler la plupart des anomalies anatomiques au niveau de la région sus- claviculaire.

4.1.3. Diagnostic différentiel

L’examen clinique du rachis cervical, des creux sus- claviculaire et axillaire, de l’épaule ainsi que la scapulotho- racique doit être approfondi car nombreuses sont les pathologies de ces régions anatomiques qui s’expriment par des brachialgies. Le STCTB ne représente que 5 % des étiologies des brachialgies. Rappelons que les cervicobrachialgies C5–

C6 sont fréquentes et sont l’expression d’une cervicarthrose, d’une hernie discale, de séquelles fracturaires, etc. plus rarement d’une tumeur. La séméiologie de la souffrance de la coiffe des rotateurs permet, le plus souvent, d’évoquer un diagnostic précis qu’il conviendra de séparer de celui d’une compression du nerf suprascapularis dans l’échancrure cora- coïde. L’examinateur attentif pourra difficilement confondre un STCTB avec un syndrome algodystrophique du membre supérieur avec son cortège de signes inflammatoires et de raideurs articulaires. Les syndromes canalaires doivent être dissociés cliniquement d’un STCTB en sachant qu’ils sont fréquemment associés et impliquent une hiérarchie dans leur traitement. Enfin, lorsque le tableau neurologique domine, on ne pourra se dispenser d’évoquer les maladies systémi- ques comme la sclérose latérale amyotrophique, la sclérose en plaque, la syringomyélie, la sclérodermie, la neuromatose de Von Recklinghausen, etc.

5. Traitements

5.1. Traitement conservateur

La meilleure connaissance des niveaux lésionnels des différents STCTB rend logique la proposition de protocoles

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de rééducation qui visent à transformer la statique rachi- dienne, à ouvrir les défilés et à renforcer la respiration abdo- minodiaphragmatique. Les protocoles proposés à la Mayo Clinic par Peet[42]en 1956, puis par Smith[59]en 1979, Sällström[54]en 1983, Aligne[3]en 1992, Novak[40]en 1992 et Kenny en 1993[20]ont indiscutablement amélioré la symptomatologie chez des sujets jeunes, pris en charge pré- cocement, présentant un tableau clinique à dominante neurologique et sans malformation osseuse cervicale. L’ensemble de ces auteurs signale des améliorations, voire des dispari- tions de la symptomatologie dans 66 à 87,5 % des cas avec un recul supérieur à quatre ans. Dans 10 à 20 % des cas, le protocole de rééducation aggrave la symptomatologie neurologique et/ou vasculaire et précipite l’indication opératoire qui objective le plus souvent des compressions dans le défilé interscalénique. Le protocole d’Aligne et Barral[3]est logique. Répété au début trois fois par semaine et accompagné d’exercices quotidiens réalisés par le seul sujet, il comporte sept types d’exercice :

•éducation posturale qui corrige les déséquilibres de la statique vertébrale ;

•kinésithérapie respiratoire renforçant les abdominaux et le diaphragme ;

•massages décontracturants et désinfiltrants de la musculature du cou et de la ceinture scapulaire ;

•manœuvres de détente musculaire de la ceinture scapulaire utilisant le poids du membre supérieur ;

•renforcement actif des muscles sus-penseurs de la ceinture scapulaire ;

•exercices globaux renforçant la musculature, contribuant à l’élévation et à la rétropulsion de l’épaule ;

•exercices analytiques travaillant le sternocléïdomastoï- dien, le grand dentelé, les faisceaux supérieurs du trapèze et l’angulaire de l’omoplate.

L’ensemble de ces exercices poursuivis sur une période de six à huit semaines a pour but de renforcer l’action des muscles « ouvreurs » que sont les faisceaux moyen et supé- rieur du trapèze, angulaire et sternocléidomastoïdien, et de détendre les muscles « fermeurs » que sont les scalènes antérieurs et moyens, sous-clavier, petit et grand pectoral. Il faut admettre que les chirurgiens restent peu convaincus par ce traitement conservateur car ils ne voient à leur consulta- tion que les échecs. Il est également probable que les équipes de rééducateurs suffisamment initiées à ces protocoles qui impliquent une bonne connaissance anatomique et physiopa- thogénique des STCTB soient en nombre insuffisant.

Nous avons interrogé plusieurs équipes de médecins réé- ducateurs sur la réussite de ces techniques, ils n’ont pas retrouvé le même enthousiasme que les promoteurs des protocoles de rééducation. Beaucoup d’échecs proviennent d’une population de patients très hétérogènes, au diagnostic incertain de STCTB et dont la motivation est faible. Une meilleure éducation des équipes, une sélection rigoureuse des patients permettront dans le futur de redonner une juste place au traitement conservateur.

5.2. Traitement chirurgical

Les controverses subsistent pour ce qui concerne le choix de la voie d’abord. Si la voie d’abord axillaire de Roos est la plus fréquemment utilisée pour procéder à l’ablation de la première côte, on ne peut sous-estimer l’intérêt de la voie d’abord cervicale qui est irremplaçable pour procéder à l’ablation d’une côte cervicale, et/ou à la correction d’anomalies ligamentaires et musculaires. Les autres techniques telles que la cleïdectomie, la voie d’abord sous-claviculaire, postérieure,[24]extrapleurale, antérolatérale, transpleurale, pour procéder à l’ablation de la première côte sont tombées en désuétude pour laisser la place aux voies axillaires, cervicales et sus- et sous-claviculaire.

5.2.1. La voie d’abord cervicale

Installation : l’opéré est placé en décubitus dorsal avec une alèze glissée sous l’épaule du côté à opérer, la tête est tournée vers le côté opposé, la table opératoire ajustée afin que le sujet soit en position proclive de 30°. Le membre supérieur est laissé totalement libre dans le champ opératoire afin de permettre la recherche de toutes les positions induisant une compression. L’incision cutanée transversale, longue de 5 à 6 cm, dans un pli du cou, située à 2 cm de la clavicule, débute au bord externe du sternocleïdomastoïdien qui est perçu à la palpation. Le muscle peaucier est levé avec le lambeau cu- tané, la veine jugulaire externe est respectée. Après dissocia- tion et respect du tissu cellulograisseux, le bord externe du sternocleïdomastoïdien est libéré puis récliné en dedans. Le muscle omohyoïdien qui barre le champ d’accès au plexus brachial est mis sur lacs puis libéré pour faciliter l’accès au tronc primaire supérieur et moyen et au nerf suprascapularis.

Le scalène antérieur est isolé jusqu’à son attache sur la première côte. L’artère sous-clavière est facilement identifiée puis placée sur lacs. Avant de procéder à une scalénotomie ou une scalénectomie, il est important de repérer le nerf phréni- que, le plus souvent il se médialise rapidement par rapport au bord interne du scalène antérieur et n’est pas concerné par le champ opératoire. En revanche lorsque la scalénectomie s’impose et que le nerf reste adhérent au plan antérieur du scalène il convient de le disséquer et de le mettre sur lacs. Il est aisé d’isoler la partie basse du scalène antérieur en utilisant un dissecteur. Sa désinsertion se fait alors en toute sécurité sans risquer d’endommager l’artère sous-clavière.

La rétraction vers le haut du scalène antérieur permet de bien visualiser les racines et les troncs primaires supérieurs et moyens du plexus brachial. Une dissection de l’artère sous- clavière sur plusieurs centimètres permet de la récliner et d’accéder aux racines C8–TH1. À ce stade de l’opération, les structures anatomiques sus-claviculaires susceptibles de comprimer le plexus et les vaisseaux sont mises en évidence en s’aidant de manœuvres dynamiques du bras opéré. Plu- sieurs options s’offrent au chirurgien :

•la scalénectomie antérieure se justifie si la masse musculaire comprime ou sépare les racines du plexus au voisinage des apophyses transverses, mais aussi pour éviter

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une fibrose cicatricielle qui peut induire secondairement un tableau névritique mal supporté par le patient ;

•la scalénotomie ou la scalénectomie moyenne est un geste complémentaire important pour libérer les racines infé- rieures et l’artère sous-clavière de leur réflexion autour de ce muscle. Mais ce geste exige au préalable un parfait contrôle du nerf du grand dentelé dont le trajet peut être en partie intramusculaire. L’identification de ce nerf d’un millimètre de diamètre n’est pas toujours facile et nous recommandons pour son repérage d’utiliser un électrosti- mulateur réglé à 1 mA (Variostim).

Les structures fibreuses et musculaires surnuméraires comme le petit scalène, sont d’accès plus aisé une fois les scalènes antérieurs et moyens désinsérés ou réséqués.

Ainsi, il sera possible de procéder à l’excision du ligament transversoseptocostal ou son équivalent le petit scalène qui participent à la séparation de l’artère sous-clavière du plexus.

Au niveau de la première côte, sera recherché au doigt, le ligament costoseptocostal qui peut réaliser une véritable bou- tonnière de la racine TH1.

•L’exploration de l’espace sous-clavier est plus délicate. Il est cependant possible de procéder à l’excision du muscle sous-clavier, mais plus difficilement et plus dangereuse- ment à la section du ligament coracoclaviculaire interne compte tenu de la mauvaise visualisation de la veine sous-clavière.

•La résection de la côte cervicale s’impose quelle que soit la forme anatomique (4 types de Gruber)[17]. Il convient de la désarticuler en arrière et de la libérer de sa synostose ou synchondrose avec la première côte (type 3 de Gruber qui est le plus fréquent) ou d’exciser ses bandes fibreuses ou musculaires qui la prolongent lorsqu’elle est incom- plète (type 2).

•La résection de la première côte : C’est une possibilité technique mais qui reste d’exercice difficile pour plusieurs raisons. L’abord de l’arc postérieur de la première côte, pour permettre sa désarticulation, nécessite une dissection étendue du plexus brachial afin de le médialiser. Il est alors préférable d’opter pour une incision le long du sterno- cleïdomastoïdien, car la désarticulation de la première côte sans risquer d’endommager le plexus brachial implique une dissection du tronc primaire supérieur et des racines C5–C6. Bien souvent, le chirurgien gêné par la voie d’abord qu’est la cervicotomie transversale aban- donne un arc postérieur de plus d’un centimètre de long qui peut entretenir une névrite chronique du plexus brachial.

Par ailleurs, l’abord de l’arc antérieur de la première côte n’est pas simple car l’étroitesse de la région anatomique ne permet pas de contrôler la veine sous-clavière. Dans notre expérience, nous n’avons pu réaliser ce geste de résection de la première côte que chez des sujets maigres et longilignes ayant un bon débattement de l’articulation sternoclavicu- laire. Un tel geste réalisé, chez les obèses ayant un cou court, peut être dangereux pour les vaisseaux et le plexus brachial.

C’est pour ces raisons que nous déconseillons cette voie d’abord.

•La neurolyse microchirurgicale concerne le plus souvent les racines C7–C8–TH1 et se limite à une simple épineu- rotomie pour décomprimer les groupes fasciculaires en- través par une réaction épineurale.

•À l’issue de l’intervention, il convient de vérifier l’hémos- tase qui s’effectue exclusivement à la coagulation bipo- laire. Tout hématome est une complication redoutable pour le plexus brachial, en particulier si une neurolyse intraneurale s’est avérée nécessaire. Il est prudent de mettre en place sous le peaucier du cou un drainage aspiratif pour trois jours. Par ailleurs, le risque d’effraction pleurale n’est pas négligeable ; le diagnostic en est fait par une ventilation en pression positive après avoir rempli l’espace sus-claviculaire de sérum physiologique Ringer- Lactate afin de préserver l’électrostimulation du plexus et de ses branches. Le plus souvent, il s’agit de petites déchi- rures de la plèvre qui se traitent par une simple suture au Lactate ou qui se colmatent avec du Tissucol^®. Dans ce cas, aucun drainage thoracique n’est utile. L’immobilisa- tion stricte postopératoire ne s’impose pas. Une simple écharpe soulage le membre supérieur pour une période de trois semaines. Les activités sportives et professionnelles peuvent être reprises entre les 3^eet 4^esemaines postopé- ratoires.

5.2.2. La voie d’abord axillaire (Fig. 8)

L’étude anatomique de la voie d’abord axillaire de Roos [29]nous a montré qu’elle permettait de disséquer le tronc secondaire antéro-interne jusqu’à ses racines C8–TH1. Cette finalité implique une parfaite installation de l’opéré qui est placé en décubitus postérolatéral, incliné à 60° à l’aide d’un billot et en proclive à 30°. Ainsi le creux axillaire se situe dans un plan horizontal, le chirurgien est placé derrière l’opéré et il dispose de deux aides, l’un à ses côtés tient les valves éclairantes, l’autre en face est chargé de tenir le bras à la verticale réalisant un véritable effet de piston afin de dégager le sommet du creux axillaire et ses composants vasculonerveux. L’incision cutanée est ogivale à sommet supérieur allant du grand dorsal au grand pectoral. La pro-

Fig. 8.Installation de l’opéré par voie axillaire de Roos.

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gression s’effectue le long du gril costal recouvert par le grand dentelé en respectant d’une part, la branche anastomo- tique issue du 2^enerf intercostal dont la lésion peut laisser des douleurs mal tolérées, et d’autre part, le nerf du grand dentelé.

Sur le plan théorique, il est préférable de réséquer la première côte en extrapériosté pour éviter toute nouvelle formation ostéofibreuse source de récidives. En réalité, le chirurgien, soucieux de désinsérer et de séparer scalène anté- rieur et moyen et de libérer la première côte de toutes ses attaches musculaires et ligamentaires à l’aide d’une rugine, se trouve le plus souvent dans le plan sous-périosté. Narakas [37]considère que l’excision sous-périostée ne fait pas courir de risque si l’on prend soin de sectionner les ligaments sus-penseurs de la plèvre, ce qui contribue à abaisser le dôme pleural de plusieurs centimètres. La côte est dégagée dans un premier temps au niveau de sa convexité, puis les scalènes antérieurs et moyens sont sectionnés en prenant grand soin de les séparer de la faux scalènique qui peut les unir. L’oubli de ce geste va entraîner la traction vers le haut du plexus et de l’artère par les deux scalènes antérieurs et moyens unis par cette faux réalisant un véritable hamac et le patient verra son tableau clinique sévèrement aggravé en postopératoire (Fig. 9). Puis, la concavité de la première côte est ruginée en sectionnant l’éventuel ligament costoseptocostal qui crée une véritable boutonnière dans laquelle peut cheminer la racine TH1. Oublier ce geste entraîne, dans cette configuration, l’avulsion de la racine lors de l’extraction de la première côte. Le plus souvent, la section de la première côte s’effectue en la fragmentant en deux parties, la désarticulation postérieure est la règle mais lorsque l’abord est difficile, la

section de la côte au costotome laisse subsister un fragment d’un centimètre qu’il convient d’arrondir ou d’enlever à la pince gouge. La section antérieure doit être prudente et complète car elle se fait dans le voisinage de la veine sous- clavière. Il convient de s’assurer qu’à la fin de l’ablation aucune esquille osseuse n’est susceptible de venir léser la veine, l’artère sous-clavière et le plexus brachial. Le costotome classique laisse subsister un moignon dont la coupe est oblique et l’extrémité acérée. Si quelques fibres du scalène antérieur subsistent elles élèvent ce moignon qui vient alors comprimer la veine sous-clavière. Il est important d’évaluer ce risque et de poursuivre la résection costale à l’aide d’une pince gouge « en bec de canard » en utilisant des valves éclairantes longues et étroites dont l’une d’elles sert à refouler la veine sous-clavière. La neurolyse de C8–TH1 s’effectue ici à l’aide de lunettes grossissantes car l’installation d’un microscope est illusoire. Le geste se limite le plus souvent à une épineurotomie de décompression au niveau de la densi- fication épineurale. Pour ce faire nous utilisons des pinces microchirurgicales en titane à manches ronds et longs équi- pées de microgriffes (Fontax).

Cette voie d’abord axillaire permet de sectionner : un éventuel muscle de Langer, l’attache coracoïdienne du petit pectoral ainsi que le ligament coracoclaviculaire interne.

Bien que réalisable techniquement, l’ablation d’une côte cervicale par voie axillaire, n’est pas satisfaisante dans la mesure où elle ne permet pas de bien contrôler l’ensemble du système ligamentomusculaire sus-claviculaire qui peut participer à la compression des structures vasculonerveuses. On conçoit également que la voie d’abord axillaire ne permette pas la réalisation d’une scalénectomie.

Au terme de l’intervention le champ opératoire est abon- damment irrigué au Ringer Lactate ce qui permet de contrô- ler par électrostimulation le plexus brachial et ses branches de division, de débarrasser le champ opératoire de tous les débris tissulaires et de s’assurer de l’étanchéité de la plèvre.

La fermeture cutanée s’effectue sur un drain de Redon ou sur un drain thoracique de 20 ou 24, lorsqu’un pneumothorax a été constaté.

Les activités physiques et professionnelles sont autorisées à la fin de la 4^esemaine postopératoire.

5.2.3. La voie d’abord sus et sous-claviculaire de Cormier [13,62]

C’est la voie d’abord que nous privilégions pour traiter les formes vasculaires et neurovasculaires qui imposent l’ablation de la première côte et la libération du plexus brachial.

Nous avons, pour des raisons esthétiques, modifié la voie d’abord. Elle débute à trois travers de doigts de la mastoïde et parcourt le bord externe du sternocleïdomastoïdien jusqu’à la face supérieure de la clavicule qu’elle longe jusqu’à son tiers moyen puis formant un S italique très fermé elle gagne le premier espace intercostal jusqu’à la jonction sternocostale (Fig. 10).

L’approche sous-claviculaire débute par la désinsertion au bistouri électrique des fibres claviculaires les plus internes du

Fig. 9.Effet de hamac induit par une faux aponévrotique unissant scaléne antérienr et moyen. L’aggravation postopératoire est expliquée par la traction engendrée par les scalènes.

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grand pectoral en prenant soin de ne pas endommager son pédicule vasculonerveux. Le petit pectoral n’est pas toujours une gène et il peut être mis à distance par un écarteur de Farabeuf. La face supérieure de l’arc antérieur de la première côte est dégagée à l’aide d’une rugine ainsi que son bord externe pour approcher au mieux l’articulation sternocostale.

Durant cette approche qui doit être prudente car la veine sous-clavière n’est pas encore contrôlée il convient de de- mander à l’aide d’élever l’épaule pour accroître la visibilité de l’espace costoclaviculaire et détacher les insertions les plus médiales du scalène antérieur. Lorsque la pince costoclaviculaire comprime la veine sous-clavière celle-ci peut- être volumineuse avec un diamètre de 15 mm. La traction de la clavicule vers le haut peut rapidement la vidanger et faciliter sa dissection et sa mise sur lacs. Puis la musculature intercostale est détachée, la plèvre qui est souvent adhérente à la face inférieure de la première côte est décollée soit à l’aide petits tampons montés sur une pince de Jean-Louis Faure soit plus simplement au doigt. C’est à ce moment que peut se produire la déchirure de la plèvre, ce qui n’est pas une complication mais un bon moyen de drainage du champ opératoire comme nous le montrerons plus loin. Un lacs en tissu est placé autour de la clavicule en évitant de passer sous le périoste pour éviter un ostéome, il servira à l’élever pour mieux dégager l’espace costoclaviculaire. C’est par la face inférieure de la première côte que les désinsertions musculaires et ligamentaires progressent vers l’arc moyen. C’est éga- lement une bonne approche pour examiner le bord inscrit de la première côte à la recherche d’un ligament costoseptocostal, des insertions des scalènes et des ligaments vertebrocos- taux. À ce stade la première côte peut être sectionnée à l’aide d’une pince gouge au niveau de l’articulation sternocostale, la mobilité ainsi créée permet de désinsérer les attaches musculotendineuses plus en arrière sur l’arc moyen en gagnant l’espace sus-claviculaire.

L’intervention se poursuit par l’abord sus-claviculaire, le peaucier est ouvert tout en prenant soin des branches sensiti- ves cervicales et de l’émergence du nerf spinal au bord postérieur du sternocleïdomastoïdien à trois travers de doigts de la mastoïde. L’omohyoïdien est facilement repéré et dis- séqué et mis sur lacs. C’est un bon repère anatomique car

juste en arrière de ce muscle digastrique on trouvera le tronc primaire supérieur et un centimètre plus bas sur son bord externe l’émergence du nerf suprascapularis dont le diamètre varie de 1,5 à 2 mm. Fréquemment l’accès aux troncs primaires du plexus brachial est barré par un abondant tissu cellulograisseux. Il convient de le préserver et de le récliner en dehors car il servira d’aide trophique en fin d’intervention pour recouvrir le plexus brachial neurolysé. Après avoir mis sur lacs le tronc primaire supérieur et moyen ainsi que le nerf suprascapularis la dissection se reporte ensuite sur le scalène antérieur qui reste encore attaché par quelques fibres à la première côte. L’artère sous-clavière est alors bien visible, disséquée sur 2 à 3 cm elle est mise sur lacs, il en est de même pour le tronc primaire inférieur qui est accolé en canon de fusil en arrière de l’artère. La section de la faux unissant, sur la première côte, le scalène antérieur et le scalène moyen est indispensable pour éviter la formation d’une fronde ou d’un hamac qui tracterait vers le haut l’artère sous-clavière et le plexus brachial. Au début de notre expérience nous nous limitions à la simple scalénotomie en prenant grand soin de dissocier les deux scalènes antérieurs et moyens, mais nous avons observé que certains de nos opérés développaient des réactions fibreuses cicatricielles sources de douleurs névriti- ques résiduelles mal tolérées. Nous avons alors opté pour une scalénectomie antérieure totale et partielle pour le scalène moyen. Ces deux gestes indispensables nécessitent au préa- lable le repérage du nerf phrénique et du nerf grand dentelé.

Le nerf phrénique est parfois difficile à repérer à la partie distale du scalène antérieur, il est alors prudent de le rechercher à partir des racines C4–C5 et de le mettre sur lacs pour faciliter la scalénectomie antérieure. De même le repérage du nerf du grand dentelé doit s’effectuer en basculant le tronc primaire supérieur et moyen en dedans pour visualiser le scalène moyen. Si le nerf, qui n’excède pas un millimètre de diamètre, court sur la partie anteroexterne du muscle il est facilement repérable et dissécable, en revanche si son trajet est intramusculaire il est prudent de le rechercher à l’aide d’un électrostimulateur (Variostim) réglé à 1 mA.

À ce stade tous les éléments neurovasculaires sont sous contrôle et l’abord de l’arc moyen et postérieur de la pre- mière côte peut reprendre. L’ensemble du plexus brachial est récliné en dedans et sa libération qui a été réalisée jusqu’aux racines hautes C5–C6 facilite l’accès à la jonction transversocostale. La première côte se libère de toutes ses attaches musculaires et ligamentaires en particulier au niveau du bord inscrit qui peut piéger la racine Th1 lorsque le ligament costoseptocostal est présent. C’est à l’aide d’une pince gouge

« en bec de canard » que l’arc postérieur est sectionné au plus près de l’articulation transversocostale. Dans tous les cas le moignon résiduel ne doit pas excéder 1 cm et être arrondi à la gouge pour éviter tout conflit résiduel avec les troncs primaires du plexus brachial. L’extraction de la côte s’effectue habituellement de haut en bas par l’abord sous-claviculaire (Fig. 11).

Le temps de neurolyse microchirurgicale s’effectue sous loupe ou lunettes binoculaires et se limite le plus souvent à

Fig. 10.Voie d’abord sus et sous claviculaire.