Adjonction de la néostigmine au cours du bloc plexique par voie axillaire: Quel bénéfice?

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Article original

Adjonction de la néostigmine au cours du bloc plexique par voie axillaire : quel bénéfice ?

Neostigmine added to bupivacaine in axillary plexus block:

which benefit?

M.A. Bouderka *, R. Al-Harrar, A. Bouaggad, A. Harti

Département d’anesthésie–réanimation, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc Reçu le 10 mai 2002 ; accepté le 9 avril 2003

Résumé

Introduction. – Un travail récent a montré que la néostigmine (500 µg) injectée en intra-articulaire procure une analgésie postopératoire (APO) sans effets secondaires. Le but de ce travail a été d’étudier si l’adjonction de cette molécule au cours du bloc plexique par voie axillaire (BPA) aurait assuré une APO efficace sans nausées ni vomissements.

Matériel et méthodes. – Il s’agit d’étude prospective en double aveugle incluant 90 patients ASA 1-2 programmés pour une chirurgie orthopédique ou réparatrice sous BPA par neurostimulation (15 ml de lidocaïne 2 % et 15 ml de bupivacaïne 0,5 %). Les patients ont été randomisés en 3 groupes de 30. Le premier groupe témoin (TGr) recevait 1 ml de sérum physiologique par voie axillaire ; le deuxième groupe (NAGr) 500 µg (1 ml) de néostigmine par voie axillaire et le troisième groupe (NSGr) 500 µg (1 ml) de néostigmine par voie sous-cutanée. La douleur a été évaluée par l’EVA, la consommation du kétoprofène ainsi que la fréquence des nausées et vomissements durant les 24 premières heures. Une injection de kétoprofène en perfusion lente était réalisée chaque fois que l’EVA≥4. L’analyse statistique a fait appel à une ANOVA et aux tests de Kruskal Wallis et de Fisher ; p < 0,05 a été considéré comme significatif.

Résultats. – Il n’a pas été trouvé de différence entre les 3 groupes concernant les paramètres démographiques (âge, poids, sexe et taille) et hémodynamiques peropératoires. Les scores d’EVA étaient plus bas dans le groupe NAGr (2,1 ± 1,8) que dans le NSGr (3,1 ± 1,4) et le TGr (4,5 ± 2) (p = 0,001). La consommation moyenne de kétoprofène le premier jour était de 127 ± 65 mg pour le NAGr VS 150 ± 53 mg pour le NSGr et 200 ± 50 pour le TGr (p = 0,02). L’incidence des nausées et vomissements était de 3,5 % dans le NAGr vs 6,8 % dans le NSGr et 0 % dans le TGr.

Conclusion. – La néostigmine par voie axillaire a procuré une APO efficace avec peu de nausées et vomissements.

Abstract

Introduction. – Recent study showed that neostigmine (500 µg) by intra-articular produces postoperative analgesia without adverse effect.

The author’s goal was to determine whether 500 µg of neostigmine added to bupivacaine in axillary plexus block could prolonged postoperative analgesia without increasing the incidence of side effects.

Methods. – Ninety patients scheduled for orthopedic or plastic surgery with axillary plexus block were randomyly assigned to one of 3 groups : group 1 (TGr n = 30) received saline solution (1 ml) in the axillary plexus, group 2 (NAGr n = 30) received 500 µg (1 ml) neostigmine in the axillary plexus and group 3.500 µg neostigmine subcutaneously (NSGr n = 30). We evaluated visual analog pain scores (VAS), the consumption of the ketoprofene, nausea and vomiting incidence during the first 24 h. ANOVA, Kruskall Wallis and Fisher tests were used for statistical analysis. A p value of <0.05 was considered significant.

Results. – The VAS score was lower in NAGr (21 ± 18) vs NSGr (31 ± 14) and control group TGr (45 ± 2) (p < 0.05). The consumption of the ketoprofene is 127 ± 65 mg in NAGr vs 150 ± 53 mg in NSGr and 200 ± 50 mg in group TGr (p = 0.02). Incidence of nausea and vomiting was 3.5% in NAGr vs 6.8% in NSGr and 0% for TGr.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : mabouderka@yahoo.fr (M.A. Bouderka).

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 22 (2003) 510–513

www.elsevier.com/locate/annfar

doi:10.1016/S0750-7658(03)00184-9

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Conclusion. – Neostigmine combined to a mixture of lidocaine and bupivacaine prolongs postoperative analgesia after axillary plexus block.

Mots clés : Néostigmine ; Voie plexique axillaire Keywords: Neostigmine; Axillary plexus block

1. Introduction

L’administration intrathécale de la néostigmine procure une analgésie postopératoire dose-dépendante. Cependant, en raison de nombreux effets secondaires, son utilisation par voie périmédullaire reste peu compatible en clinique[1–6].

Récemment, des auteurs ont rapporté que l’administration intra-articulaire de la néostigmine procure un effet analgési- que efficace[7–9]. Cet effet analgésique semble moins net lorsque la néostigmine est administrée par voie plexique [10].

Le but de ce travail a été de vérifier si la néostigmine associée aux anesthésiques locaux au cours du bloc plexique par voie axillaire (BPVA) assurait une analgésie postopéra- toire efficace avec des effets secondaires moindres.

2. Matériel et méthodes

Après accord du comité d’éthique local et consentement éclairé, 90 patients, ASA 1 et 2 devant bénéficier d’une chirurgie programmée orthopédique ou réparatrice du mem- bre supérieur sous bloc plexique par voie axillaire (BPVA), ont été inclus dans cette étude prospective randomisée en double aveugle. La randomisation a été faite grâce à la table de permutation au hasard. La réalisation du bloc plexique et l’évaluation postopératoire de la douleur étaient assurées par 2 médecins anesthésistes.

Les blocs plexiques ont été réalisés par injections multi- ples à l’aide d’un neurostimulateur. Le volume injecté était un mélange de 15 ml de lidocaïne 2 % et 15 ml de bupiva- caïne 0,5 %. Les patients ont été répartis par tirage au sort en 3 groupes : le groupe témoin (TG, n = 30) recevait par voie axillaire en plus de 30 ml d’anesthésiques locaux 1 ml de sérum physiologique. Le deuxième groupe (NAGr, n = 30) recevait 500 µg (1 ml) de néostigmine par voie axillaire, et le troisième groupe (NSGr, n = 30) recevait 500 µg (1 ml) de néostigmine par voie sous-cutanée. Le monitorage compor- tait la surveillance du rythme cardiaque par un électrocar- dioscope, la pression artérielle non invasive par un sphygmo- manomètre automatique et la saturation artérielle en oxygène par l’oxymètre de pouls.

La douleur postopératoire a été évaluée par l’EVA expri- mée en centimètres à h4, h8, h12 et h24 après l’intervention.

Le kétoprofène était injecté en perfusion lente chaque fois que l’EVA a était≥4. La dose maximale quotidienne fixée au préalable était de 300 mg. La consommation sur les 24 pre- mières heures a été notée. Les effets secondaires particuliè-

rement les nausées et les vomissements ont été recherchés activement à intervalles fixes au moment de l’évaluation de la douleur.

L’hypothèse retenue était que la néostigmine aurait un effet analgésique postopératoire qui diminuerait le score EVA de 50 % par rapport au groupe témoin. Nous avons fixé le risque a à 5 % et le risque b à 20 %. Ainsi, la taille minimale de l’échantillon pour chaque groupe était de 28.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’un logiciel de statistiques Epi-info version 6.0. Les valeurs ont été expri- mées sous forme de moyenne et de déviation standard (DS).

L’analyse statistique a fait appel à une ANOVA et aux tests de Kruskal-Wallis et le test de Fisher. Le seuil de signification a été fixé à p < 0,05.

3. Résultats

Quatre patients ont été exclus de l’étude du fait de l’échec du BPVA. Les 3 groupes étaient comparables concernant les paramètres démographiques (âge, poids, sexe, taille) et hé- modynamiques peropératoires (Tableaux 1, 2 etFig. 1). À partir de 12 h, les scores d’EVA étaient plus bas dans le groupe néostigmine en axillaire (NAGr) que dans le groupe néostigmine sous-cutanée (NSGr) et le groupe témoin (TGr) (Fig. 2). La consommation moyenne de kétoprofène le premier jour était de 127 ± 65 mg pour NAGr vs 150 ± 53 mg pour le NSGr et 200 ± 50 mg pour le TGr (p = 0,02). Au cours des premières 24 h, l’incidence des nausées et vomissements était faible dans le NAGr 3,5 vs 6,8 % dans le NSGr. Aucun patient n’a présenté de nausées et vomissements dans le groupe témoin. Une bradycardie (FC < 45 b min^–1) a été constatée chez 2 patients dans le NAGr vs 3 patients dans le NSGr. Aucun cas de bradycardie n’a été observé dans le TGr.

Tableau 1

Paramètres démographiques et type de chirurgie

TGr NAGr NSCGr

(n = 29) (n = 28) (n = 29)

Aˆ ge (années) 34 ± 13 34 ± 20 30 ± 11

Poids (kg) 68 ± 7 61 ± 12 67 ± 9

Sexe (H/F) 19/10 15/13 21/8

Taille (cm) 166 ± 17 161 ± 12 166 ± 18

Type de chirurgie

Fractures 14 16 17

Greffe cutanée 7 8 5

Canal carpien 8 4 7

511 M.A. Bouderka et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 22 (2003) 510–513

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4. Discussion

La néostigmine est un médicament anticholinestérasique utilisé en anesthésie pour accélérer la décurarisation. Récem- ment, des études ont montré qu’elle a aussi des propriétés analgésiques, notamment par voie intrathécale[2,4,5,11]. En effet, la néostigmine inhibe la cholinestérase endogène ce qui augmente la production de l’acétylcholine au niveau de la corne dorsale de la moelle[12–15]. Cependant, ce produit a aussi des effets indésirables (nausées, vomissements) qui peuvent être extrêmement sévères. Ces effets ont limité l’utilisation de la néostigmine par cette voie[1–4,16].

Plus récemment, on a mis en évidence l’existence de récepteurs muscariniques périphériques. En effet, il a été montré que l’injection intraplantaire d’acétylcholine procure un effet analgésique chez l’animal[17]. En pratique clinique, on retrouve un effet analgésique avec 500 µg de néostigmine injectée en intra-articulaire en fin d’arthroscopie [7]. Ces mêmes auteurs constatent une analgésie postopératoire de 6 vs 3 h pour le groupe morphine et 1 h pour le groupe témoin. Par voie axillaire, les données sont discordantes [10,12,18]. Des auteurs, en utilisant 500 µg de néostigmine, observent un effet analgésique postopératoire tardif, pro- longé et suggèrent une action périphérique de la néostigmine [18]. Dans notre étude, l’évaluation a porté sur l’effet anal- gésique postopératoire de 500 µg de néostigmine par voie axillaire, en utilisant le score d’EVA ce qui a montré un effet bénéfique dans la prévention de la douleur postopératoire.

Cet effet analgésique n’a commencé à se manifester qu’à

partir de la douzième heure. L’adjonction de la bupivacaïne (75 mg) à la lidocaïne pourrait expliquer l’effet analgésique initial au cours des premières heures postopératoires (h4, h8) et ainsi l’absence de différence entre les différents groupes en termes de scores EVA. Une autre équipe a étudié l’effet de 500 µg de néostigmine sur la durée du bloc sensitif et conclut que la néostigmine ne prolonge pas la durée du bloc sensitif [12]. Cependant, dans leur travail, l’intensité de la douleur postopératoire n’est pas évaluée en termes de score sur l’EVA ou de consommation des AINS ou de morphine.

Aucun bénéfice analgésique avec cette molécule n’est ob- servé[10]. Il faut signaler que dans cette dernière étude, les auteurs ont fait appel à un effectif réduit et se sont limités uniquement à la chirurgie du canal carpien pas très doulou- reuse[10]. Il existe des données cliniques et expérimentales qui démontrent l’effet analgésique de la néostigmine admi- nistrée par voie intra-articulaire, sans que le mécanisme soit clairement élucidé [7–9]. Le même raisonnement pourrait s’appliquer pour une injection périneuronale. En effet, une inhibition muscarinique présynaptique des afférentes gluma- tergiques serait à l’origine de l’action périphérique de la néostigmine[19]. Une des raisons des propriétés analgési- ques de cette molécule serait une augmentation du tonus de l’activité cholinergique [20,21]. Dans notre étude, l’effet analgésique postopératoire observé dans le groupe néostig- mine axillaire et non dans le groupe néostigmine sous- cutanée (par voie systémique) a été un argument indirect en faveur de l’hypothèse d’une diffusion locale de l’acétylcho- line. À ce jour, le mécanisme de l’effet analgésique par voie axillaire de cette molécule reste à élucider. Nous arrivons à la même question posée par un éditorialiste, à savoir : au niveau périphérique, quelles sont les cellules sur lesquelles la néos- tigmine agit pour moduler le tonus de l’activité cholinergique [22]?

La néostigmine par voie intrathécale entraîne des nausées et vomissements avec une fréquence de 30–40 % [1,14,23,24]. Par voie périphérique, les avis diffèrent. Cer- tains n’observent ni nausées ni vomissements après l’administration par voie intra-articulaire[7]. D’autres auteurs trou- vent une incidence de 26 % dans le groupe néostigmine par voie axillaire et 21 % dans le groupe néostigmine sous-

Tableau 2

Variations de la pression artérielle moyenne (PAM) et la fréquence cardiaque (FC) en période peropératoire

h0 h15 h30 h60 h90

TGr

FC 102 ± 15 87 ± 17 81 ± 17 79 ± 13 78 ± 14

PAM 102 ± 20 100 ± 15 98 ± 20 95 ± 18 98 ± 25

NAGr

FC 98 ± 21 83 ± 22 82 ± 14 83 ± 12 78 ± 16

PAM 101 ± 18 102 ± 24 97 ± 14 98 ± 25 96 ± 28

NSCGr FC

PAM 90 ± 16 85 ± 15 84 ± 22 81 ± 17 82 ± 17

103 ± 31 101 ± 18 100 ± 21 98 ± 23 97 ± 17

Fig. 1.Scores de l’EVA en période postopératoire.

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cutanée[12]. Dans notre étude, on a trouvé une incidence des nausées vomissements de 3,5 % dans le groupe NAGr et 7 % dans le groupe NSGr.

L’administration systémique de la néostigmine provoque une bradycardie. Toutes les études n’ont pas observé de bradycardie lors de l’administration périphérique de la néo- stigmine[17]. L’utilisation de faibles doses de néostigmine diluées dans de gros volumes pourrait expliquer l’absence de bradycardie.

5. Conclusion

La néostigmine par voie axillaire assure une analgésie postopératoire efficace avec peu de nausées et vomissements.

Cette molécule, d’un coût peu élevé, dénuée de risque de dépression respiratoire, pourrait être intéressante pour l’anal- gésie postopératoire et pourrait être proposée dans les servi- ces de chirurgie traumato-orthopédique et en chirurgie ambu- latoire. Les résultats de cette étude doivent être confirmés par d’autres travaux similaires sur des effectifs plus importants.

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