ةكراشم ةرامتسا
Bulletin d’inscription
A retourner avant le 5 juillet 2009
Courriel: ieshdeparis@gmail.com Télécopie: +331 48 20 41 12
بقللاو مسلا ـ
Nom et
prénom ..………
.………
:دليملا ناكمو خيرات ـ
Date et lieu de naissance .……..………
………..……
.
:ةنهملا ـ
Profession ..………
………
.
:فتاهلا مقر ـ
Tél
………
.…..…..…………
:ينورتكللا ديربلا ـ
Courriel ..………
...………
:يديربلا ناونعلا ـ
Adresse
.…..……….………
:هب موقت يذلا يوعدلا طاشنلا ـ
Vos activités associatives ..…….……
…………..………
.
.………
………
………
اهعم نواعتت وأ اهللخ نم لمعت يتلا ةيوعدلا ةسسؤملا ـ
Organisme de
rattachement .…………
………
……….
Merci de remplir lisiblement SVP