Dans la presse internationale
Olivier Dereure
CHU de Montpellier, Hôpital Saint-Eloi o-dereure@chu-montpellier.fr
Le pityriasis rose de Gibert peut-il recidiver ? Nous avons tous appris au cours de notre formation initiale que le pityriasis rose decrit par Gibert est un exanthème aigu auto-limite de cause inconnue même si une origine virale est fortement suspectee en particulier par des virus du groupe herpès et tout particulièrement HHV7. Après apparition d'une lesion initiale en forme de medaillon, il se complète en general par un certain nombre de lesions secondaires papulo-squameuses disseminees sur le tronc avec un maximum atteint en deux semaines puis une disparition progressive en deux a six semaines même si parfois l'evolution est nettement plus longue, jusqu'a six mois. Il est egalement indique que, habituellement, cet exanthème ne recidive pas, ce qui est unelement en faveur d'une origine infectieuse avec developpement d'une immunite protectrice. Mais est-ce bien vrai ?
L’exanth eme ne r ecidive pas : est-ce bien vrai ?
L'auteur turc de cet article paru très recemment dans les Acta Dermatologica Venerologica nous livre uneetude prospective interessante qui a porte sur un nombre significatif de patients (212) suivis pendant quatre ans afin de determiner le taux exact de recurrence de cet exanthème benin.
Surprise : ce taux de recidive est nettement plus important que prevu, presque de 26 % pendant cette periode dont environ 17 % avec au moins deux recidives. Il est interessant de remarquer par ailleurs que les recidives sont en general moins durables que les poussees initiales et qu'il n'y a pas vraiment de facteur predictif de ces recidives notamment en lien avec le sexe des patients ou encore avec la duree, l'extension ou la severite du prurit lors de l'episode initial,a l'exception notable du terrain topique clairement lie un sur-risque de rechute.
Cette frequence s'oppose très nettementa celle qui avait ete identifiee par des etudes retrospectives plus anciennes où la frequence de recidive etait estimee entre 2 et 3 % ; la discordance est proba- blement liee au caractère prospectif de cetteetude,
nettement plusfiable. Il ne faudra donc plus direa nos patients que la recurrence est un evenement rare mais au contraire qu'elle est donc tout a fait possible dans les annees qui suivent !
Reference :
Yuksel M. Pityriasis Rosea Recurrence is Much Higher than Previously Known: A Prospective Study. Acta Derm Venereol 2019 ; 99 : 664-667.
Analyse medico-economique de l’adalimumab dans l’hidrosadenite suppuree
Comme chacun sait, l'utilisation de l'adalimumab dans l'hidrosadenite suppuree (HS) est un sujet assez debattu pour ne pas dire controverse avec des politiques de remboursement variables en fonction des pays. Les resultats des deux etudes PIONEER publiees en 2016 dans leNew England Journal of Medicine, journal pourtant prestigieux et particu- lièrement selectif, n'ont pas permis pleinement de lever une certaine ambiguïte sur son interêt specifique dans l'HS avec notamment des taux de reponsea 12 semaines compris dans une fourchette assez large entre 41 et 57 % ; par ailleurs il règne
egalement dans cette publication un certainflou sur la frequence exacte des recidives chez les patients initialement repondeurs.
Un autre point interessant est bien sûr le rapport coût/efficacite d'un traitement qui n'est certes pas aussi onereux que les molecules innovantes uti- lisees dans le melanome mais qui reste relativement coûteux. Cette analyse medico-economique n'avait jusqu'a present pasete vraiment realisee car elle est complexe, integrant un certain nombre de paramè- tres et notamment leseconomies realisees vis-a-vis de la prevention des episodes aigus qui ont aussi bien sûr un coût pour la societe. Les auteurs grecs se sont donc attaquesa cette analyse sur une cohorte de 250 patients atteints de HS moderee a sevère (grade de Hurley II et III) traites par adalimumab ou par d'autres traitements plus « habituels » notam- ment de types antibiotiques ou gestes chirurgicaux ponctuels.
Le critère de jugement en ce qui concerne l'efficacite du traitementetait l'absence de poussee inflamma- toire lors des visites de suivi, ce que les auteurs appellent la probabilite de « contenir » ces poussees tandis que l'ensemble des coûts afferents
a la maladie aete pris en compte qu'il s'agisse de traitements medicamenteux, de gestes chirurgicaux ou encore de prix de journee d'hospitalisation. Il faut remarquer que cette analyse ne prend pas en
doi:10.1684/dm.2019.205
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compte les arrêts de travail qui representent
egalement un coût pour la societe.
L'analyse finale de cette cohorte de « vraie vie » montre une probabilite plus importante de « conte- nir » les poussees avec l'adalimumab, de 63 % versus25 % (sans difference significative entre les deux stades de HS), ce qui peut être considere comme une confirmation des essais Pioneer et une
economie d'environ 180e par visites pour les patients recevant l'adalimumab, et globalement d'environ 5 000e (8 300 versus 3 300) en coût annuelegalement en faveur de l'adalimumab pour les patients en stade III. Les economies sont essentiellement realisees sur les journees d'hospi- talisation en lien avec les poussees de la maladie.
Cette cohorte de « vraie vie » montre une probabilit e de contenir les pouss ees de 63 % versus 25 % en faveur l’adalimumab
Il n'est pas certain que ce resultat soit absolument transposable a tous les systèmes de sante en particulier compte tenu des indications parfois diversement retenues concernant la necessite ou non d'hospitaliser les patients en cas de poussee.
Neanmoins, ils doivent certainement faire reflechir aussi bien en qui concerne les taux d'efficacite en prevention des poussees que sur l'interêt propre- ment financier pour la societe. Quand ces deux critères sont ainsi convergents, ce qui n'est pas toujours le cas, il faut certainement en tenir compte dans l'orientation des politiques de remboursement.
La mise en place de telles etudes medico-
economiques au sein de chaque système de sante doit probablement être conseillee aux autorites de tutelle dans cette situation complexe où une analyse multiparametrique s'impose d'elle-même.
Reference :
Argyropoulou M, Kanni T, Kyprianou M, Melachroinopoulos N, Giamarellos-Bourboulis EJ. Cost-savings of adalimumab in hidra- denitis suppurativa: A retrospective analysis of a real-world cohort.Br J Dermatol2019 ; 180 : 988-989.
Scabiose : des nouvelles du front
Quelques articles parus recemment se sont interessesa une situation bien classique et frequente en dermatologie maisfinalement peu traitee par les auteurs scientifiques, a l'exception notable d'ail- leurs de certains auteurs français bien connus, la gale.
Un premier article paru dans leBritish Journal of Dermatology[1] est realise par l'equipe de Rouen a tente d'identifier les facteurs de risque liea l'echec de traitement de la gale. Pour cela les differents acteurs de cette etude multicentrique ont analyse deux
groupes d'environ 100 patients chacun, un groupe
« succès »vs. un groupe «echec » et compare les caracteristiques cliniques et les modalites de traite- ment entre ces deux groupes. Il apparaît que les principaux facteurs de risque d'echec de traitement sont : l'utilisation d'un seul type de traitement (notamment benzoate de benzyl topique seul ou ivermectine oral seul vs. combinaison des deux traitements), l'utilisation d'une seule prise d'iver- mectine oralvs.deux, la prise d'ivermectine durant un repas, l'absence de decontamination de l'entou- rage « inerte » en particulier des canapes, des coussins, des matelas ou encore des sièges de voiture et enfin l'absence de documentecrit expliquant de façon claire et precise les modalites du traitement. En analyse multivariee, les facteurs principaux d'echec du traitementetaient une dose unique d'ivermectine ou l'utilisation de benzoate de benzyl seul contre deux prises d'ivermectine ou encore l'absence de decontamination de l'entourage avec des acaricides.
La conclusion est sansequivoque : l'utilisation d'un traitement conjointa la fois topique et systemique avec deux doses d'ivermectine et un bon traitement des objets en contact doivent être imperativement conseilles et très clairement expliques sur un document ecrit voire même illustre remis au patient.
Un traitement topique, syst emique
et des objets en contact doit ^ etre conseill e et expliqu e
Par ailleurs, un article recent du journal de l'academie americaine de dermatologie a aborde un sujet très similaire sous la forme d'une revue systematique et d'une meta-analyse en reseau de tous les essais randomises contrôles utilisant des agents anti scabieux pour analyser leur efficacite comparative et leur securite d'emploi [2]. Cette revue a porte sur 13 agents anti-scabieux dont l'efficacite et la tolerance ont doncete etudies en tenant compte du taux de guerison, de la frequence d'un prurit persistant et des effets indesirables.
Cinquante-deux essais incluant 9 917 patients ont
ete retenus pour cette meta-analyse.
Il en ressort que la permethrine topique (considere comme le traitement de reference, ce qui peut d'ailleurs être très variable en fonction des pays !) assure un taux de guerison significativement superieur a celui qui est observe avec le lindane, le malathion, le crotamiton ou encore le benzoate de benzyl que nous utilisons largement en France.
L'association de permethrine et d'ivermectine orale est associee a un taux de guerison superieur, mais 220 DermatoMag- N83 - juillet - ao^ut - septembre - 2019
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sans qu'il soit significatif sur le plan statistique,a celui qui est observe avec la permethrine seule et cette association est le traitement qui permet le taux le pluseleve de guerison.
Par ailleurs, l'ivermectine topique est associe au taux le plus faible de persistance d'un prurit et les pyrethrinoides au taux le plus faible d'effets indesirables.
Dans ces conditions aucune strategie therapeutique ne peut donc se prevaloir d'êtrea la première place sur tous les critères utilises et,finalement, c'est au clinicien de choisir en fonction de ses objectifs, du profil de securite du produit maisegalement de la facilite d'emploi en fonction du terrain.
Reference :
1. Aussy A, Houivet E, Hebert V,et al. Risk factors for treatment failure in scabies: A cohort study.Br J Dermatol 2019 ; 180 : 710-711.
2. Thadanipon K, Anothaisintawee T, Rattanasiri S, Thakkinstian A, Attia J. Efficacy and safety of antiscabietic agents : A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials.
J Am Acad Dermatol2019 ; 80 : 1435-44.
Phototherapie dynamique : quoi de neuf ? Vous croyez tout savoir de la phototherapie dynamique ? Eh bien non l'imagination reste au pouvoir comme le montrent deux articles recents parus respectivement dans le journal de l'academie europeenne de dermatologie et leBritish Journal of Dermatology.
Le premier publie par des auteurs allemands a
evalue la phototherapie dynamique en lumière du jour par le methyl amino-levulinate appliquee au domicile par le patient lui-même sur des keratoses actiniques fines, non hyperkeratosiques et non pigmentees. La preparation des lesions avec notamment utilisation d'un petit tampon abrasif
etait donc entièrement realisee par le patient lui- même. Les modalites de la phototherapie dyna- mique etaient les mêmes que celles qui sont habituellement utilisees c'est-a-dire une exposition de deux heures dans la demi-heure qui suit l'application du photosensibilisant. L'efficaciteetait
evaluee par un investigateur exterieur trois mois après la procedure. Bien entendu, les effets indesirables etaientegalement identifies ainsi que la satisfaction du patient. Cinquante patients ontete inclus, pour la plupart relativement âges avec un âge moyen de 73 ans environ, essentiellement des hommes.
La très grande majorite (98 %) des patients traites n'a eu aucun problèmea suivre les instructions et leur satisfactionetait au rendez-vous avec 94 % de patient satisfaits ou très satisfait lors du traitement.
À trois mois, 62 % des lesions avaient complète- ment disparu selon l'evaluation de l'investigateur
exterieur. Les effets indesirables etaient legers et attendus essentiellement a type de brûlures et d'erythème lors de l'exposition solaire.
Pour des patients sans trouble cognitif, il s'agit donc très probablement d'une solution parfaitement applicable en pratique courante et qui soulagera quelque peu les praticiens. . .
A trois mois, 62 % des l esions avaient compl etement disparu
Une autre nouveaute interessante est presentee par l'equipe de Lille sous forme de l'utilisation d'un tissuemettant de la lumière, afin de se conformera des zones anatomiquement delicates et peu accessi- bles a une irradiation isodose sur l'ensemble des zonesa traiter. Ce dispositif a fait l'objet d'un essai de non-inferiorite dans les keratoses actiniques, compare au protocole classique en lumière rouge utilisant la bien-connue lampe Aktilite.
Cette etude monocentrique randomisee et donc contrôlee de phase II aete menee sur 25 patients avec des keratoses actiniques de grade I et II du front et du scalp (154 lesions dans le groupe experimental versus 156 dans le groupe contrôle) avec comme critère principal de jugement le taux de reponse complètea trois mois et comme critère secondaire l'intensite de la douleur ressentie par le patient en fin d'irradiation.
À trois mois, le taux de reponse complète avec le dispositif experimentaletait de 66 %versus59 % avec le protocole conventionnel, c'est-a-dire une difference non significative. En revanche la douleur ressentie par le patient etait significativement inferieure avec le dispositif experimental.
Cette etude très encourageante n'en restera proba- blement pas la et gageons qu'un essai de phase III
a plus grande echelle viendra confirmer l'interêt de ce dispositif avant qu'il ne passe en pratique courante.
Liens d'interêts :l'auteur declare n'avoir aucun lien d'interêt en rapport avec l'article.
Reference :
1. Karrer S, Aschoff RAG, Dominicus R,et al. Methyl aminole- vulinate daylight photodynamic therapy applied at home for non- hyperkeratotic actinic keratosis of the face or scalp: An open, interventional study conducted in Germany.JEADV2019 ; 33 : 661-666.
2. Vicentini C, Vignion-Dewalle AS, Thecua E,et al. Photodynamic therapy for actinic keratosis of the forehead and scalp : a randomized, controlled, phase II clinical study evaluating the noninferiority of a new protocol involving irradiation with a light- emitting, fabric-based device (the Flexitheralight protocol) compa- red with the conventional protocol involving irradiation with the Aktilite CL 128 lamp*.Br J Dermatol2019 ; 180 : 703-704.
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