Monsieur le Directeur,
Par lettre citée en référence, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la Chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier Saint-Michel à Bourg-Saint-Maurice au cours des exercices 1993 et suivants. Celui-ci a également été
communiqué au président du conseil d'administration et, pour ce qui les concerne, à votre prédécesseur et à la présidente du conseil d'administration en fonction pendant la période examinée.
A l'issue du délai d'un mois fixé par l'article L.241-11 du code des juridictions financières, je vous notifie à nouveau, ainsi qu'au président du conseil d'administration, ce rapport accompagné de votre réponse écrite et de la réponse écrite qu'a fait parvenir à la Chambre, dans ce délai, la présidente du conseil d'administration en fonction pendant la période examinée.
En application des articles L.241-11, R.241-16 et 17 du code des juridictions financières, vous avez l'obligation de communiquer le rapport d'observations de la Chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, au conseil d'administration de l'établissement, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande, conformément à l'article R.241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligé de bien vouloir m'indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.
En application de l'article R.241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport d'observations est, en outre, communiquée au préfet et au trésorier-payeur général de la Savoie.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus distinguée.
Bernard LEVALLOIS
Monsieur André THOUVENOT
Directeur du Centre hospitalier Saint-Michel rue du Nantet
BP. 11
73704 BOURG-SAINT-MAURICE
Monsieur le Président,
Par lettre citée en référence, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la Chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier Saint-Michel à Bourg-Saint-Maurice au cours des exercices 1993 et suivants. Celui-ci a également été
communiqué au directeur et, pour ce qui les concerne, au directeur et à la présidente du conseil d'administration en fonction pendant la période examinée.
A l'issue du délai d'un mois fixé par l'article L.241-11 du code des juridictions financières, je vous notifie à nouveau, ainsi qu'au directeur, ce rapport accompagné de sa réponse écrite et de la réponse écrite de ladite présidente.
En application des articles L.241-11, R.241-16 et 17 du code des juridictions financières, vous avez l'obligation de communiquer le rapport d'observations de la Chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, au conseil d'administration de l'établissement, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande, conformément à l'article R.241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligé de bien vouloir m'indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.
En application de l'article R.241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport d'observations est, en outre, communiquée au préfet et au trésorier-payeur général de la Savoie.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l'expression de ma considération la plus distinguée.
Bernard LEVALLOIS
Monsieur François GAZAVE
Président du Conseil d'administration du Centre hospitalier Saint-Michel rue du Nantet - BP. 11
73704 BOURG-SAINT-MAURICE
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE BOURG-SAINT-MAURICE
(Département de la Savoie) Exercices 1993 et suivants S O M M A I R E
1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE5 1-1 - PROCÉDURE5
1-2 - CHAMP DU CONTRÔLE5 2 - PRÉSENTATION GÉNÉRALE6 2-1 - PRÉSENTATION GÉNÉRALE6
2-2 - L'ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL DE L'ÉTABLISSEMENT6 2-2-1 - Le syndicat inter-hospitalier de la Tarentaise6
2-2-2 - Une organisation plus intégrée du syndicat inter-hospitalier de la Tarentaise6 2-3 - UNE ABSENCE DE VISION PROSPECTIVE9
2-3-1 - Une absence de projet d'établissement9
2-3-2 - Une absence de plan global de financement pluriannuel9 2-3-3 - Une absence de contrat d'objectifs et de moyens9
2-4 - L'ACTIVITÉ DE L'HÔPITAL10
2-4 1- L'activité selon les ratios classiques10 2-4-2 - L'activité par secteur10
2-4-2-1 - Le service des urgences10 2-4-2-2 - La chirurgie11
2-4-2-3 - La médecine11
3 - L'ANALYSE FINANCIÈRE11 3-1 - LA SITUATION FINANCIÈRE11 3-1-1 - Un diagnostic préoccupant11
3-1-2 - Des outils de gestion financière à mettre en place12 3-2 - LA SECTION D'EXPLOITATION12
3-2-1 - Vue d'ensemble12 3-2-1-1 - Les dépenses12 3-2-1-2- Les recettes13
3-2-1-3 - Le résultat de fonctionnement15
3-2-2 - La dégradation des comptes observée au travers des soldes intermédiaires de gestion16 3-2-2-1 - La valeur ajoutée16
3-2-2-2 - L'excédent brut d'exploitation16
3-2-2-3 - La capacité d'autofinancement (CAF)16 3-3 - LA SECTION D'INVESTISSEMENT17 3-3-1 - Vue d'ensemble17
3-3-2 - Le fonds de roulement18
3-3-3 - Le besoin de fonds de roulement18 3-3-4 - La trésorerie19
4 - LA GESTION ÉCONOMIQUE19
4-1 - LA MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE D'ACHAT PUBLIC19 4-1-1 - Un contexte particulier19
4-1-2 - La notion de mise en concurrence mise à mal19 4-1-2-1 - L'opération de travaux urgents20
4-1-2-2 - Les marchés de prestations d'analyses médicales20 4-1-2-3 - Les marchés de transports sanitaires22
4-1-2-4 - Le marché de prestations de location - entretien du linge plat23 4-1-3 - Le non respect du Code des marchés publics24
4-1-3-1 - Les prestations informatiques24
4-1-3-2 - Les marchés de prestations de transports héliportés25
4-2 - UNE POLITIQUE D'ACHAT PUBLIC QUI POURRAIT ÊTRE PLUS EFFICIENTE26 4-2-1 - La mise en ouvre d'une structure ad hoc26
4-2-2 - Une évaluation des prestations des titulaires des marchés.26 5 - LE PERSONNEL27
5-1 - LE SUIVI DES EFFECTIFS27 5-2 - LE PERSONNEL MÉDICAL27 5-2-1 - Le suivi des effectifs28
5-2-2 - L'organisation des gardes et astreintes28 5-2-2-1 - Le tableau général de service28
5-2-2-2 - Le service de gardes et astreinte fonctionne sans décision.28
5-2-3 - Le cas des médecins remplaçants : une pratique irrégulière et onéreuse28 5-2-3-1 - Une pratique irrégulière29
5-2-3-2 - Une pratique coûteuse30
5-3 - LE PERSONNEL NON MÉDICAL31 ANNEXES
N° 1 - CHARGES32 N° 2 - PRODUITS33
N° 3 - CAPACITÉ D'AUTOFINANCEMENT33 N° 4 - BILAN FONCTIONNEL (ACTIF)34 N° 5 - BILAN FONCTIONNEL (PASSIF)35 N° 6 - RÉMUNÉRATIONS35
NOTES DE RENVOI37
1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE 1-1 - Procédure
La Chambre régionale des comptes de Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes du centre hospitalier Saint-Michel de Bourg-Saint-Maurice et à l'examen de la gestion pour les exercices 1993 à 2001, en actualisant ses observations jusqu'à l'année 2003.
L'entretien préalable prévu par l'article L.241-7 du code des juridictions financières a eu lieu les 29 et 30 juillet 2003 entre Mme Catherine COLLARDEY Premier conseiller, rapporteur, et
respectivement M. André THOUVENOT, secrétaire général du Syndicat inter-hospitalier de la Tarentaise (SIHT) et ordonnateur du CH de Bourg-Saint-Maurice depuis le 9 juillet 1999 et M.
Vincent HASSLER, directeur de l'établissement pour la période comprise entre 1993 et le 8 juillet 1999.
Lors de sa séance du 17 septembre 2003, la Chambre a formulé des observations provisoires adressées le 16 décembre 2003, dans le cadre de la procédure contradictoire prévue par la loi, aux deux personnes désignées ci-dessus, ainsi que des extraits au directeur de l'Agence
régionale de l'hospitalisation de Rhône-Alpes (ARHRA) et aux sociétés BERARD, DUFFOURNET Lors de sa séance du 7 avril 2004, la Chambre a examiné la réponse de M. THOUVENOT, du 11 février 2004, et celle de maître FALLOURD, avocat, conseil du laboratoire DUFFOURNET, du 19
février 2004, et arrêté les observations définitives ci-après.
Dans sa réponse, M. THOUVENOT, secrétaire général du SIHT a précisé en préliminaire que ses remarques ne pouvaient concerner que la période postérieure au 9 juillet 1999.
1-2 - Champ du contrôle
Le contrôle a porté sur le nouvel environnement juridique et administratif de l'organisme, sur son activité, puis sur sa gestion financière, économique et sur le suivi des effectifs.
2 - PRÉSENTATION GÉNÉRALE 2-1 - Présentation générale
L'hôpital de Bourg-Saint-Maurice est un petit hôpital de 146 lits, dont 76 lits pour l'hôpital et 70 lits pour la maison de retraite.
Sa présence se justifie par sa situation géographique de fond de vallée de la Tarentaise qui
n'accueille aucune autre structure, ni publique, ni privée et par la desserte des stations de ski (Val- d'Isère, Tignes, les Arcs, la Plagne ...). Les établissements les plus proches sont ceux de Moûtiers et d'Albertville distants respectivement de 27 km et 53 km.
L'activité saisonnière auquel il est soumis le conduit à supporter des frais de structure
incompressibles tels que le plateau technique et à fermer 20 lits de chirurgie pendant la saison creuse (mai, juin, septembre, octobre et novembre).
L'établissement comptait en 2001 175,30 agents en équivalent temps plein (ETP) dont 17,80 médecins (ETP).
L'activité de l'établissement est retracée dans trois budgets : le budget général avec 62,3 MF (9,50 millions d'euros) en fonctionnement, celui de l'unité de soins de suite et de longue durée d'un montant de 4,3 MF (0,66 millions d'euros) et la maison de retraite avec 7,9 MF (1,20 millions d'euros).
2-2 - L'environnement institutionnel de l'établissement 2-2-1 - Le syndicat inter-hospitalier de la Tarentaise
Le centre hospitalier de Bourg-Saint-Maurice fait partie depuis 1995, avec les centres hospitaliers de Moûtiers et d'Albertville, du Syndicat inter-hospitalier de la Tarentaise (SIHT) qui a été crée par arrêté préfectoral du 29 juin 1995.
Ses compétences sont aux termes de l'article 2 dudit arrêté : " Elaboration du projet médical commun et du projet d'établissement commun visant prioritairement à la mise en place du service d'Accueil et d'Urgence en Tarentaise ; gestion des mesures nouvelles et des crédits définis par l'autorité de tutelle comme affectés à la réalisation de projets communs aux trois établissements ".
En raison des réticences des élus locaux et du milieu médical, la structure est demeurée une coquille vide pendant quatre ans.
En 1999, elle a commencé à évoluer avec la nomination d'un secrétaire général, M.
THOUVENOT, ancien directeur du centre hospitalier d'Albertville, qui, en janvier 2000, a mis en place une nouvelle équipe de direction commune aux trois établissements et recruté un ingénieur bio-médical et un directeur des soins infirmiers.
Un directeur délégué a aussi été désigné auprès de chaque établissement, chacun ayant en charge une mission transversale précise comme la direction des services financiers du SIHT pour celui d'Albertville et des ressources humaines pour celui de Moûtiers. La direction des services économiques a été confiée au directeur délégué de Bourg-Saint-Maurice.
Ainsi, la direction du centre hospitalier de Bourg-Saint-Maurice a été assurée jusqu'au 8 juillet 1999 par M. Vincent HASSLER, devenu ensuite directeur adjoint avant son départ de
l'établissement en février 2000. Melle Laurence REBUFFEL puis depuis le 1er août 2002, M.
Patrick BOYER, ont été ses successeurs.
Cette organisation particulière a été approuvée par le Ministère des affaires sociales.
C'est donc depuis cette période, que le syndicat s'est très progressivement imposé comme structure de pilotage des trois établissements avec l'accord de l'ARH. Désormais, toute mesure nouvelle est consentie au nom du SIHT; le syndicat reversant aux différents établissements la dotation correspondante à l'établissement concerné.
2-2-2 - Une organisation plus intégrée du syndicat inter-hospitalier de la Tarentaise Une nouvelle étape vers une intégration plus profonde, a été franchie en 2002.
Devant les difficultés financières des trois établissements qui n'étaient plus en mesure d'assurer le remplacement des matériels, et après avoir recueilli l'avis favorable des quatre conseils
d'administration et des instances (commission médicale d'établissement et comité technique d'établissement), il a été décidé de mettre en commun, à compter du 1er janvier 2002, l'ensemble des moyens d'investissement des trois établissements en une section unique d'investissement au sein du SIHT, qui s'est vu aussi confier " la gestion directe des trois budgets de fonctionnement ".
Le trésorier d'Albertville a été désigné par le trésorier-payeur général de la Savoie, comptable
public de cette nouvelle structure en remplacement de celui de Bourg-Saint-Maurice, avec une prise de fonction le 1er janvier 2002.
Depuis cette date, toute la gestion administrative et financière des trois établissements est reprise peu à peu par le site d'Albertville, qui n'est cependant pas le siège social de l'organisme
conformément au refus exprimé le 31 janvier 2002 de transférer le siège social de Bourg-Saint- Maurice à Albertville.
Parallèlement, différentes commissions de travail (le comité de lutte contre la douleur, le comité de lutte contre les infections nosocomiales), ont été regroupées et continuent de l'être en une seule entité.
Devant une telle organisation, la Chambre s'est interrogée sur la conformité légale de cette
structure dont les modalités de fonctionnement sont difficilement identifiables sur le plan juridique.
Si, comme l'a souligné le secrétaire général du SIHT dans sa réponse, le code de la santé publique " reconnaît à un syndicat inter-hospitalier la possibilité d'exercer des missions d'un établissement de santé " permises en l'espèce par la rédaction suffisamment large de l'arrêté préfectoral de 1995, c'est à la condition que ces missions soient précises. En effet, les syndicats hospitaliers n'échappent pas à la règle de la spécificité propre à toute structure syndicale. C'est le sens même des dispositions du CSP qui prévoient que les établissements membres dédient au syndicat des attributions précises et désignent leur représentant au sein du conseil
d'administration qui administre le syndicat (articles L.6132-1 à L.6132-7 du code de la santé publique). Un secrétaire général est nommé par le ministre chargé de la santé, après avis du président du conseil d'administration.
Au cas particulier, le SIHT fonctionne comme un établissement fusionné alors que juridiquement, il ne l'est pas.
En effet, depuis l'année 2002, il n'existe plus qu'une seule section d'investissement et de fonctionnement pour les quatre établissements. Un seul budget d'investissement et de
fonctionnement est voté chaque année avec une présentation individualisée faite à chaque conseil d'administration pour la part de fonctionnement qui leur revient. Un seul budget est envoyé au contrôle de légalité. Une seule comptabilité est tenue par le comptable ; tous les mandats et les titres sont émis au nom du SIHT avec la désignation de l'établissement concerné. Le secrétaire général du SIHT a souligné dans sa réponse que " la présentation budgétaire retenue avec une présentation individualisée faite à chaque conseil d'administration pour la part de fonctionnement qui lui revient, obéit à une volonté délibéré de l'établissement SIHT, validée par l''ARH, de
considérer les 3 CH comme un ensemble indissociable ".
Cette nouvelle organisation ne semble pas correspondre complètement à la décision prise par les quatre conseils d'administration, qui siègent toujours.
Le doute est néanmoins permis devant la rédaction sibylline de leur décision.
Si elle est claire pour la section d'investissement, elle l'est beaucoup moins pour le budget de fonctionnement. Le fait de confier " la gestion directe de l'ensemble des budgets de
fonctionnement des trois établissements au SIHT ", n'emporte pas nécessairement, la réunion en une seule section desdits budgets de fonctionnement.
Or si telle avait été la volonté des conseils d'administration, il eut été préférable de l'écrire clairement comme pour la section d'investissement.
Par conséquent, il semble que quatre budgets de fonctionnement, dont un pour le centre
hospitalier de Bourg-Saint-Maurice, auraient dû être votés et accompagnés de la tenue de quatre comptabilités de fonctionnement.
Cette situation soulève deux questions.
La première porte sur la qualité d'ordonnateur dévolue au secrétaire général du SIHT pour toutes les opérations de la section de fonctionnement. En effet, selon l'article R.714-3-41 du code de la santé publique cette fonction aurait dû être assurée par le directeur de l'établissement, en
l'absence d'arrêté le désignant expressément comme ordonnateur du CH de Bourg-Saint-Maurice
; cette fonction se déduirait de l'arrêté pris le 9 septembre 1999 par l'ARHRA fixant l'effectif de direction du SIHT. Dans sa réponse sur ce point, le secrétaire général a précisé que sa qualité d'ordonnateur, ne pouvait faire " l'objet d'aucun questionnement " ; qu'il s'agissait d'une décision du Ministre de l'Emploi et de la Solidarité qui a approuvé la constitution d'une direction commune avec désignation d'un secrétaire général, seul ordonnateur pour les 3 établissements.
La seconde concerne la responsabilité du comptable, qui en 2002 et 2003 n'a pas ouvert une comptabilité des opérations de fonctionnement distincte pour chacun des quatre établissements.
2-3 - Une absence de vision prospective
Les outils nécessaires à la définition de la politique de l'établissement n'ont jamais pu être établis par la direction précédente et actuelle.
2-3-1 - Une absence de projet d'établissement
Aucun projet d'établissement n'a été défini par l'ancienne et la nouvelle direction, malgré certaines tentatives qui ont mobilisé beaucoup d'énergie sans réellement aboutir.
Or le projet d'établissement, obligatoire aux termes de l'article L.6143-2 du CSP, est un véritable outil de planification qui oblige les établissements à réfléchir sur leur développement général à
moyen terme. Cette démarche doit permettre d'impliquer et de motiver les différentes équipes de l'hôpital et, à partir des choix effectués, de bâtir de façon cohérente des plans d'action dans les différents domaines énumérés par la loi et de concilier ces options avec les contrats d'objectifs et de moyens négociés avec la tutelle.
2-3-2 - Une absence de plan global de financement pluriannuel
L'établissement a défini en janvier 1998, un plan global de financement pluriannuel sur 5 ans1. Il n'a pas été approuvé par l'ARH qui a souhaité que l'établissement limite ses investissements au montant de ses ressources constituées par les amortissements.
Faute de disposer de cet outil de planification, l'établissement n'a pu être éligible au fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIHMO).
En 2002, le SIHT a proposé un nouveau plan d'investissements bio-médicaux sur 5 ans pour un montant de 4,76 millions d'euros (31,2 MF) financé par emprunt pour 2,84 millions d'euros (18,6 MF).
2-3-3 - Une absence de contrat d'objectifs et de moyens
Aucun contrat d'objectifs et de moyens n'a pu être signé avec l'ARHRA comme le prévoit l'article L.6114-1 du CSP. Or ces contrats qui ne peuvent être inférieurs à trois ans et supérieurs à cinq ans ont pour but de " déterminer les orientations stratégiques des établissements, en tenant compte des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et définissent les conditions de mise en ouvre de ces orientations, notamment dans le cadre du projet médical et du projet
d'établissement. (...). Ils précisent les dispositions relatives à la gestion des ressources humaines nécessaires pour la réalisation des objectifs. Ils fixent les moyens financiers, tant en
fonctionnement qu'en investissement.... Ils précisent également les critères en fonction desquels les budgets de l'établissement peuvent évoluer en selon le degré de réalisation des objectifs fixés... " (article L.6114-2 du CSP).
Le dernier alinéa de l'article L.6114-2 précité prévoit qu'en l'absence de contrat prévu, le directeur de l'ARHRA en tient compte dans l'exercice de ses compétences budgétaires.
En l'absence de ces documents de planification (projet d'établissement, plan global de
financement pluriannuel et contrat d'objectifs et de moyens) il apparaît difficile pour l'ARHRA de suivre le respect des objectifs qui sont fixés par le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS).
L'absence d'outils de planification a privé l'établissement d'une vision prospective qui l'a desservie dans le développement de son activité. Les incertitudes qui planaient sur son devenir ont
contribué à fragiliser l'action et la cohésion des divers acteurs qui se sont néanmoins attachés à
maintenir, dans des conditions difficiles, le service public hospitalier.
2-4 - L'activité de l'hôpital
L'activité de l'hôpital n'a cessé de croître au cours de la période 1997-2001, avec des mouvements erratiques.
2-4 1- L'activité selon les ratios classiques
Le taux d'occupation 2000 (rapport 2000) est différent de celui inscrit sur le rapport 2001 (68,88 % en 2000) parce que celui de 2000 ne tenait pas compte de la fermeture des lits en chirurgie.
2-4-2 - L'activité par secteur 2-4-2-1 - Le service des urgences
L'activité des urgences a connu, en sept ans, de 1996 à 2002 une progression de 80 % de son activité ; elle est tournée aux deux tiers vers la production de soins externes qui a pesée de plus en plus au sein de l'unité puisqu'en trois ans, elle est passée de 69 % à 76 %.
La période de forte activité absorbe entre 70 et 74 % des passages aux urgences, soit entre 33 et 45 patients par jour avec un pic à 55 passages/jour pour les trois premiers mois de l'année 2001 contre 18 à 25 en période " creuse ".
2-4-2-2 - La chirurgie
Avec quasiment 2000 entrées annuelles, en baisse en 2002 à 1 700, l'activité de chirurgie
orthopédique a représenté les deux tiers de l'activité de chirurgie, soit une moyenne de 5 entrées par jour avec un doublement des opérations en janvier et février (12 à 13 par jour), contre moins de 2 pour la chirurgie viscérale.
2-4-2-3 - La médecine
Le nombre d'entrées en médecine a progressé de 1000 à 1 100 sur les années 2000 à 2002, soit une moyenne de trois entrées par jour (avec des variations selon la saison).
3 - L'ANALYSE FINANCIÈRE 3-1 - La situation financière
3-1-1 - Un diagnostic préoccupant
La mission d'enquête effectuée en 1998 par l'ARHRA, à la suite de l'analyse financière du trésorier en 1997, a conclu à de graves dysfonctionnements dans les domaines de la gestion économique, financière et des ressources humaines.
Pour aider l'établissement à surmonter ses difficultés, elle a mis en place au niveau du syndicat inter-hospitalier un plan de redressement et a recommandé le recours à une aide technique.
Dans ses rapports successifs, le trésorier a relevé l'insincérité des documents budgétaires et comptables, caractérisée par l'absence de comptabilité d'engagement ne permettant pas d'évaluer correctement les restes à réaliser ; le non respect de la règle de rattachement des charges et des produits, se traduisant par le retard dans le paiement de la prime de service et de la taxe sur les salaires ; l'impossibilité d'apurer les créances irrécouvrables et de mandater les factures reçues faute de disposer d'une trésorerie et de crédits budgétaires suffisants.
L'apport par l'ARHRA de 12 MF (1,83 millions d'euros) de fonds supplémentaires sur la période 1998-2001 a permis au centre hospitalier de réduire progressivement les charges différées qui s'élevaient en 1997 à plus de 4 MF (0,61 millions d'euros), sans toutefois parvenir à descendre en dessous de 2 MF (0,30 millions d'euros) en 2001. La valeur du point ISA est restée néanmoins nettement inférieure à la médiane régionale (11,48 et 11,04 pour l'établissement en 2000 et 2001 contre 12,44 et 12,32 pour la médiane).
Malgré la volonté de redresser les comptes, la situation financière est restée très dégradée jusqu'en 2001.
3-1-2 - Des outils de gestion financière à mettre en place
La mise en place d'une comptabilité d'engagement par le SIHT à compter du 1er janvier 2003, pourtant obligatoire depuis 19922, et l'attribution d'une enveloppe budgétaire à huit directions et services3 témoignent du souci du syndicat de se doter d'outils de base nécessaires au suivi de ses dépenses.
Toutefois, le suivi de l'exécution du budget, toujours effectué au niveau de la direction des
services financiers, est trop tardif puisque, très souvent, les mandatements sont déjà enregistrés.
Sur le plan financier, les différents services, administratifs techniques, et soignants se sentiraient plus impliqués s'ils disposaient de documents rassemblant les lignes budgétaires dont ils auraient la gestion ; ce qui passerait par la mise en place de budget de services. Ce système d'information financière offrirait un suivi comptable déconcentré qui permettrait à chaque gestionnaire de
disposer en temps réel de la situation exacte de ses dotations de l'exercice à tous les stades de l'ouverture des crédits et de la dépense.
Par ailleurs, l'établissement, au travers du syndicat inter hospitalier, devrait tenir une comptabilité analytique obligatoire réglementairement4, ce qui permettrait de comparer les données avec l'échantillon national.
Enfin, il incombe au directeur d'élaborer également, pour l'analyse de l'activité et des coûts de l'établissement5, un tableau faisant apparaître, après répartition analytique des charges directes, le montant des crédits d'exploitation consacrés pendant l'exercice, aux secteurs cliniques, médico techniques et logistiques de l'établissement. Ce document doit être transmis à l'ARH avant le 31 mars de l'année suivant l'exercice clos.
Enfin, la règle du rattachement des charges et des produits doit être appliquée, même si la
nouvelle direction financière du SIHT s'attache à présenter au conseil d'administration, un compte administratif réel qui tient compte des dépenses non engagées.
3-2 - La section d'exploitation 3-2-1 - Vue d'ensemble 3-2-1-1 - Les dépenses
Sur la période 1997-2001, tous budgets confondus, elles ont progressé de 30 % contre 23 % pour les produits. Ce constat ne s'applique pas à l'unité de soins de suite et de longue durée (USLD) qui a connu une progression identique pour les recettes et les dépenses (+ 15 %) .
Les dépenses des groupes 1 " frais de personnel ", 2 " achats et sous-traitance " et 3 " frais
d'hôtellerie et restauration " ont augmenté respectivement de 29 %, 39 % et 47 %, le groupe 4 "
amortissements et provisions " a plutôt régressé.
Le groupe 4 a régressé sur la période.
Les dépenses de personnel de budget général ont augmenté de 34 % à 44,8 MF (6,83 millions d'euros) en 2001. Leur part dans les dépenses totales du budget est passée de 68,7 % en 1997 à 69,4 % en 2001.
Les causes de cette hausse ont été : les rémunérations du personnel médical en raison du départ de certains chirurgiens et leur remplacement par des médecins remplaçants6 (+ 62 %) ; la
création de 8,5 postes ETP (équivalent temps plein) ; le recours à des contractuels pour renforcer le personnel non médical des services de chirurgie et des urgences pendant les périodes très chargées.
La part des dépenses des budgets B [unité de soins longue durée (USLD)] et J [maison de retraite] du groupe 1 dans les dépenses de fonctionnement a plutôt régressée.
La hausse des groupes 2 et 3, s'explique pour le premier groupe, par le recours à la pratique de l'usage unique avec la mise en place de nouvelles procédures pour la stérilisation ; par la hausse des dépenses de laboratoire et des médicaments rétrocédés ; pour le second, les frais de
transports sanitaires, de blanchissage et de maintenance informatique justifient la progression de 47 % des charges.
3-2-1-2- Les recettes
L'écart est significatif sur la période entre les charges et les produits puisque les charges ont augmenté de plus de 29 % contre 6 % pour les produits, bien que des dotations exceptionnelles de 4 MF par an aient été allouées par l'ARHRA en 1998, 1999 et 2000.
Ces " rebasages " budgétaires ne figurant pas clairement dans les rapports du directeur, la Chambre les a reconstitués à partir de plusieurs sources d'information dont la fiabilité n'a pas été garantie par l'établissement.
Depuis 1998, les produits du groupe 1 n'ont pas couvert les dépenses du même groupe et l'écart s'est creusé d'année en année. Il a manqué à l'établissement 8,9 MF (1,36 millions d'euros) en
2001 contre 3,4 MF (0,52 millions d'euros) en 1998.
Si comme le secrétaire général l'a indiqué, un lien ne doit pas être obligatoirement établi entre les charges et les produits d'un même groupe, il est de tradition, pour le groupe 1 de les comparer.
Par ailleurs, en 1998, l'hôpital a perçu du SIHT, les remboursements des rémunérations versées aux médecins, nouvellement affectés à l'hôpital. L'enregistrement de cette allocation au groupe 3, même si elle est conforme à la réglementation, a eu pour effet de fausser le montant inscrit au groupe 1 puisqu'il s'agit de dépenses du groupe 1 payées par des produits du groupe 3.
Malgré les remboursements effectués par le SIHT, l'écart entre les dépenses et les recettes du groupe 1 reste encore négatif.
Le rapport annuel du directeur au conseil d'administration aurait dû faire clairement état de cette spécificité financière, tant dans son principe que dans son montant.
Sur la période 1997-2001, les produits du groupe 2 et 3 ont progressé de respectivement 20 % et 117 %.
- Les remboursements des budgets annexes au budget général
Dans le cadre de l'opération " sincérité des comptes " rendue obligatoire par le décret n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, pour la signature de la convention tripartite, la mission d'enquête ARH avait relevé un remboursement trop faible des prestations servies par le budget général aux budgets annexes.
L'établissement a corrigé en 2002 la répartition budgétaire demandée en 1998, ce qui a conduit au reversement au budget général de 0,35 millions d'euros (2,3 MF), au titre des frais de repas pour la maison de retraite et de 0,12 millions d'euros (0,79 MF) pour le service de soins de longue durée.
Désormais, la majeure partie des charges est directement imputée aux budgets concernés ; seules subsistent quelques dépenses qui font l'objet d'une clé de répartition7, et une juste ventilation à opérer entre la maison de retraite et le service de soins de longue durée pour certaines dépenses8.
- Le recouvrement des créances
L'établissement rencontre encore de sérieuses difficultés pour recouvrer les créances des hospitalisés et consultants, dont 54 % ont concerné en 2001 des étrangers. En raison de l'accroissement des activités de consultation du service des urgences le nombre de titres d'un montant inférieur à 500 F (76,22 euros) a représenté fin 2001 plus de 80 % des restes à recouvrer contre 63 % en 1997.
Les restes à recouvrer ont triplé en cinq ans, pour se stabiliser à 1,3 MF (0,20 millions d'euros) en 2000 et 2001 avec un montant moyen du titre qui s'est établi à 663 F (101,07 euros) en 2001 contre 214 F (32,62 euros) en 1997.
Les créances irrécouvrables ont doublé sur la période 1997-2001 passant de 1,2 MF (0,18 millions d'euros) à 2,4 MF (0,37 millions d'euros).
Conformément au principe de précaution, l'établissement a constitué une provision pour créances douteuses de 0,4 MF (0,06 euros en 2001) afin de pouvoir faire face aux créances irrécouvrables ultérieures. Alerté à plusieurs reprises sur ces dérives par le trésorier, l'établissement a éprouvé beaucoup de difficultés pour juguler ce phénomène.
L'hôpital est confronté à des patients qui oublient de payer lorsqu'ils bénéficient uniquement de soins par le service des urgences (notamment des anglais habitués à la gratuité des soins dans un service public), à des patients impécunieux ou qui ne parlent pas la langue française, ce qui rend la tâche du bureau des admissions très difficile pour réclamer les renseignements
nécessaires à leur identification et le paiement des prestations rendues par l'hôpital.
L'établissement semble assez démuni malgré une sensibilisation du personnel tant administratif qu'infirmier pour les urgences. La mise en place d'une régie de recettes au bureau des entrées depuis 1996 comporte des limites. Le bureau des entrées ferme à 18 heures, quelque soit la période de l'année, alors que la plus forte affluence, selon l'établissement, est entre 17 et 22 heures pour les mois de forte activité. Il incombe alors au service des urgences d'enregistrer l'admission des malades.
Le versement d'une avance par les patients ou d'une caution dont les modalités restent à déterminer, contribuerait à sensibiliser les patients à la notion de paiement.
Enfin, sur le plan logistique, le circuit des urgences pourrait être adapté à l'activité de soins externes développée principalement par ce service, afin que les patients " valides " passent nécessairement par le bureau des entrées, et qu'ils soient informés par des affiches en plusieurs langues.
L'accélération du système de facturation entreprise en janvier 2003 qui a ramené le délai de facturation d'un mois à 10 jours après la sortie du patient de l'hôpital ainsi que les réunions
conjointes organisées régulièrement depuis le début de cette même année, avec le trésorier pour faire le point sur l'état des recouvrements témoignent de la prise de conscience de l'établissement sur cet enjeu qui se répercute directement sur sa trésorerie.
3-2-1-3 - Le résultat de fonctionnement
Les résultats dégagés par l'établissement pour la période 1997 à 2001 ont été erratiques d'une année à l'autre avec une nette dégradation en 2001 :
Seul le service de soins de suite et de longue durée a équilibré régulièrement ses comptes.
L'établissement n'a pas mis à profit l'aide financière apportée dans le cadre du plan de
redressement pour se réorganiser et gérer rigoureusement ses coûts. Il a laissé filer ses charges.
La Chambre s'est interrogée, d'une part, sur les raisons pour lesquelles le plan de redressement n'a pas été accompagné d'un plan de restructuration interne contraignant ; d'autre part, sur l'absence de détection des dérives à l'occasion de l'examen des budgets et des comptes administratifs par la tutelle.
Le secrétaire général a indiqué dans sa réponse qu'" il s'agit d'un travail de longue haleine dans un environnement marqué par une insuffisance quantitative de postes administratifs ".
3-2-2 - La dégradation des comptes observée au travers des soldes intermédiaires de gestion 3-2-2-1 - La valeur ajoutée
La valeur ajoutée qui mesure l'activité produite par l'hôpital, a accusé l'effet de ciseaux produit par les charges qui ont augmenté plus vite que les produits.
Elle a varié entre 40 / 48 MF (6,10 millions d'euros / 7,32 millions d'euros) les meilleures années avec une progression de 7 %, soit deux fois moins que les produits.
3-2-2-2 - L'excédent brut d'exploitation
L'excédent brut d'exploitation a suivi la courbe sinueuse du résultat net dégagé par
l'établissement. Il a fluctué considérablement d'une année à l'autre pour devenir fortement déficitaire en 2001, à - 5,7 MF (- 0,87 millions d'euros).
La chute de plus de 10 MF (1,52 millions d'euros) enregistrée par l'excédent brut d'exploitation entre 2000 et 2001 a eu son origine dans la hausse des frais de personnel de 4,3 MF (0,66 millions d'euros), des charges externes de 2,6 MF (0,40 millions d'euros) et la disparition de la subvention exceptionnelle de 4 MF (0,61 millions d'euros) accordée en 2000.
Il reflète bien l'absence de maîtrise des charges de fonctionnement relevée ci-dessus.
3-2-2-3 - La capacité d'autofinancement (CAF)
La capacité d'autofinancement nette a suivi la même courbe descendante que celle de l'excédent brut d'exploitation pour atteindre -1,7 MF (0,26 millions d'euros) en 2001.
Tous les soldes intermédiaires de gestion ont été calculés à partir des données chiffrées issues des comptes de gestion qui ne tiennent pas compte des charges différées, ils ne reflètent donc pas la réalité de la situation financière de l'établissement.
Ainsi la capacité d'autofinancement nette dégagée en 2001 devrait s'établir à -3,90 MF (0,59 millions d'euros) au lieu de -1,7 MF (0,26 millions d'euros).
Au total, en cinq ans, le centre hospitalier n'a dégagé que 2,2 MF (0,34 millions d'euros) d'épargne nette, soit 0,64 % des recettes perçues au cours de la même période :
3-3 - La section d'investissement 3-3-1 - Vue d'ensemble
Compte tenu de ses difficultés financières, l'établissement n'a pas été en mesure d'assurer les investissements nécessaires à son activité comme en témoigne le poste " constructions ", qui n'a varié que de 33 KF (5 K euros) entre 1997 et 2001, ni de constater tous les amortissements.
Ainsi, pour le projet de rénovation du bloc opératoire, les études pour son schéma directeur ont été terminées à la fin de l'année 2001, mais faute de pouvoir disposer des crédits budgétaires suffisants au groupe 4 " amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles ", l'établissement a différé dans les comptes de l'année 2002, leur transfert du poste de " travaux en cours " au poste de travaux réalisés.
Cette pratique non conforme aux dispositions de l'instruction budgétaire et comptable M21 a porté sur 6,4 MF (0,98 millions d'euros) de dépenses d'investissement en 2001 contre 0,71 MF (0,11 millions d'euros) en 1997.
Elle a eu pour conséquence, d'affecter le calcul du taux de vétusté des immobilisations dont le taux de 42 % en 2001 ne traduit qu'un vieillissement apparent du parc, de priver l'établissement d'une ressource de financement en limitant sa capacité d'autofinancement, de majorer le compte de résultat du montant des amortissements non pratiqués.
Les comptes 2001 présentés par l'établissement, n'étaient donc pas sincères.
L'établissement a néanmoins fait porter son effort sur le renouvellement du " matériel et outillage "
auxquel il lui a consacré plus de 13 MF (1,98 millions d'euros) sur les années 1997-2001, en insistant sur les activités de stérilisation.
Le remboursement du capital des emprunts a représenté environ 40 % des dépenses d'investissement.
Les amortissements et les emprunts ont constitué les seules sources de financement des
investissements ; en 2001, ils ont été quasiment à part égale avec 44 % pour les emprunts et 47
% pour les amortissements qui ont diminué, au fur et à mesure que les années, ont passé au profit des emprunts.
Pour financer divers travaux de stérilisation, de rénovation de la base héliportée (...),
l'établissement a signé, en 1999, avec un établissement financier une convention d'emprunt d'un montant de 7,9 MF (1,20 millions d'euros), qui lui a permis d'échelonner à son gré le tirage des fonds et leur transformation en prêts.
Les résultats de la section d'investissement sont restés déficitaires à l'exception des années 1999 et 2001 pour lesquelles l'excédent a résulté du ralentissement des dépenses d'investissement.
3-3-2 - Le fonds de roulement
Le fonds de roulement a été positif sur la période 1997-2001, mais il a fléchi de 6,75 % de 2000 à 2001 pour s'établir à 12,3 MF (1,88 millions d'euros)9.
Ce montant doit toutefois être corrigé de 7 MF (1,07 millions d'euros) correspondant à des masses
fictives, ce qui ramène le montant à 5 MF (0,76 millions d'euros) :
- L'établissement n'a pas été en mesure de justifier la réserve de trésorerie de 3,0 MF (0,46 millions d'euros) et la réserve de compensation égale à 56 KF (9 K euros).
- La provision pour charge à répartir de 4 MF (0,61 millions d'euros) correspondait à des fonds alloués en 1995 par la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) pour financer la rénovation du bloc opératoire, qui, n'ayant pu être réalisée, ont servi à payer des
charges de fonctionnement, notamment les salaires de décembre 1997, cette provision a ainsi été détournée de son objet et n'a plus à figurer au bilan.
- Enfin, une somme de 0,2 MF (0,03 millions d'euros) devrait également être retranchée des ressources propres car elle a été improprement affectée en " don " (compte 102) alors qu'il
s'agissait d'une subvention allouée en 1998 par le SIVOM de la haute Tarentaise pour l'acquisition d'un échographe. Elle aurait dû faire l'objet chaque année d'une reprise au compte de résultat d'une somme égale à la dotation aux amortissements du bien acquis avec. Elle ne devrait plus figurer en ressources stables.
En tenant compte de ces retraitements, on note néanmoins une amélioration de quatre points de la part des ressources propres dans le bilan de l'établissement de 60 % en 1997 à 64 % en 2000 et 2001.
3-3-3 - Le besoin de fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement, positif sur toute la période, s'est, lui aussi, infléchi de 7,6 % en 2001 par rapport à 2000, année qui, apparemment, traduit une amélioration très sensible du besoin en fonds de roulement qui double entre 1999 et 2000, passant de 7 MF (1,07 millions d'euros) à 13,20 MF (2,01 millions d'euros) pour se stabiliser à 12,2 MF (1,86 millions d'euros) en 2001.
Toutefois la moitié de cette somme [6,30 MF (0,96 millions d'euros)] est représentée par la créance article 58 du décret de 198310 dont l'irrécouvrabilité quasi certaine ne permet pas de la considérer comme un réel actif d'exploitation.
L'amélioration du besoin en fonds de roulement cache en fait une situation contrastée. Si les fournisseurs sont désormais payés à 44 jours en 2001 contre plus de 100 en 1998, en revanche les délais de recouvrement des créances clients ne cessent d'augmenter passant de 64 jours à plus de 120 jours sur la même période.
3-3-4 - La trésorerie
Les trésoreries positives enregistrées à la fin des années 1997 à 1999 ont correspondu à une
trésorerie instantanée car en fait l'établissement a été structurellement en trésorerie zéro, d'où le report de certaines charges (prime de service ; taxe sur les salaires) et l'allongement des délais de paiement des fournisseurs.
La dégradation apparaît clairement aux bilans des années 2000 et 2001 avec une trésorerie proche de zéro, 0,61 jours d'exploitation en 2001 contre 21/22 jours en 1997-1999.
La mise en place à compter de 1998 d'un tableau mensuel de trésorerie transmis régulièrement à l'établissement l'aurait alerté sur cette détérioration.
4 - LA GESTION ÉCONOMIQUE
4-1 - La mise en place d'une politique d'achat public
A la suite des conclusions de la mission d'enquête, le centre hospitalier a mis en place une politique d'achat public, en recourant de manière plus fréquente aux marchés publics, notion assez méconnue jusque là par l'établissement.
Néanmoins certains efforts restent à faire dans la définition des besoins et dans l'ouverture à la concurrence.
4-1-1 - Un contexte particulier
L'examen d'un certain nombre de marchés a mis en évidence le quasi-monopole de certaines entreprises, face à un établissement éprouvant quelques difficultés à contrer cette tendance.
Si la situation géographique en extrémité de vallée, les conditions climatiques difficiles une partie de l'année, le réseau de communication, ne facilitent pas la concurrence, le centre hospitalier ne doit pas pour autant s'interdire une réflexion plus générale sur les modalités d'organisation de certaines prestations au sein du syndicat inter hospitalier.
Le constat a porté notamment sur l'opération dite de " travaux urgents ", les contrats d'analyses médicales et de transports sanitaires.
Ceux passés en 2001 pour le linge ont démontré que la situation peut évoluer. En revanche, en matière de prestations informatiques et de transports héliportés, le centre hospitalier doit se mettre en conformité avec la loi.
4-1-2 - La notion de mise en concurrence mise à mal 4-1-2-1 - L'opération de travaux urgents
La mise aux normes du local de stérilisation, avec une date " butoir " fixée par les autorités de tutelles au 15 décembre 1999, a conduit l'établissement à caractériser ses travaux " d'urgent ".
Après avoir passé un marché sur appel d'offre ouvert, la commission d'appel d'offres, a examiné 10 offres pour 10 lots dont un dépourvu d'offre et a attribué, le 7 septembre 1999 les lots, malgré "
le faible nombre de candidats " en invoquant " l'urgence de l'opération ".
Si les règles de mise en concurrence ont été respectées sur la forme, ces dernières ne pouvaient toutefois permettre de réunir les conditions optimales pour obtenir un nombre d'offres suffisant : la parution de la publication après le 30 juillet pour une date limite de réception des offres au 6 septembre, limitait de facto le nombre d'entreprises intéressées.
Toutefois, les difficultés pour trouver des entreprises disponibles à cette époque conjuguée à la date limite de réalisation des travaux ne permettaient pas de caractériser la situation " d'urgence "
dans la mesure où la nécessité de réaliser ces travaux était connue bien avant 1999, mais étaient différés faute de moyens financiers.
Ainsi, la combinaison de la notion d'urgence des travaux et du faible nombre de candidats, a conduit la commission d'appel d'offres à retenir les offres d'entreprises en situation de " quasi- monopole " pour cette opération, ce qui a eu pour effet de majorer le coût des travaux de plus de 30 % par rapport à l'estimation initiale. Selon le secrétaire général, cette surévaluation aurait résulté du coût de l'immobilier dans la Haute Tarentaise et de la période restreinte au cours de laquelle les entreprises peuvent réaliser les travaux (mai à novembre).
Les difficultés deviennent plus importantes lorsque les prestations concernent des marchés de prestations plus spécifiques.
4-1-2-2 - Les marchés de prestations d'analyses médicales
Les deux marchés, certes à bons de commande, passés en 1999 et 2002, avec le même laboratoire, pour les prestations d'analyses médicales illustrent bien le manque de concurrence réelle qui a conduit le centre hospitalier à accepter les conditions imposées par le seul candidat.
Malgré un appel d'offres ouvert, dans les deux cas, la commission d'appel d'offres a déclaré les appels d'offres infructueux, et ils ont été suivis de marchés négociés.
En 1999, seuls trois laboratoires avaient retiré un dossier et un seul, le laboratoire DUFFOURNET situé à Bourg-Saint-Maurice, avait déposé une offre.
La commission d'appel d'offres a attribué ce marché audit laboratoire, en indiquant que " la position de monopole dont dispose ce laboratoire sur Bourg-Saint-Maurice ne (nous) laisse pas d'autre choix que de lui accorder ce marché ", malgré une remise jugée " peu importante ".
Le marché a été signé alors même que le laboratoire soumissionnaire avait " modifié et raturé "
certaines clauses particulières liées aux horaires et lieux de prélèvement pour la réalisation des prestations.
Les remarques formulées par l'autorité de tutelle - la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) - concernant une modification des contraintes entre le dossier de l'appel d'offres et celui du marché négocié, laquelle aurait pu changer " la nature du marché de façon substantielle " sont restées sans conséquence sur la validité du contrat.
La direction de l'hôpital a invoqué " l'absence de concurrence " pour accepter l'ensemble des conditions imposées par le laboratoire.
Pour le renouvellement de ce marché en 2002, de nouveau attribué au même laboratoire, le rapport de présentation du 19 août 2002 a indiqué que le candidat avait " modifié à son avantage une clause substantielle du cahier des charges " et que la procédure négociée avait permis une entente avec le laboratoire sur le maintien des horaires de collecte, qui " correspond(ai)ent au cahier des charges initial ".
Dans ces conditions, le centre hospitalier ne semble pas avoir mené une négociation conforme à ce que l'on peut en attendre pour un marché " négocié " de 1,7 MF (0,26 millions d'euros) en 2001.
L'enclavement géographique et l'absence d'autres structures médicales, tant publiques que
privées, ont été des éléments qui se sont aussi imposés au laboratoire, et que le centre hospitalier ne semble pas avoir exploité dans la négociation.
Dans sa réponse, le secrétaire général a invoqué l'article D.712-65 du CSP qui lui impose, pour mettre en ouvre l'activité de soins accueil et traitement des urgences, de pouvoir assurer à tout moment, 24/24 et 7 jours/7 tous les examens biologiques avec un envoi sans délai des résultats.
A défaut de disposer des installations nécessaires, une convention avec un autre établissement de santé ou un laboratoire d'analyses médicales doit être signée.
Il en a déduit que seul un laboratoire situé à proximité de l'établissement peut assurer cette obligation précisant que le laboratoire est le seul à répondre à la consultation lancée et que sa situation de monopole " rend quasi stérile toute tentative d'imposer au prestataire de services des contraintes qu'il ne souhaite pas satisfaire ".
Il a ajouté que " l'établissement poursuit cependant à chaque consultation un niveau d'exigence élevé ".
Les arguments du SIHT sont un peu contradictoires ; après avoir rappelé les obligations légales
qui imposent une disponibilité totale pour exécuter les analyses biologiques, il reconnaît que la situation de monopole de ce laboratoire ne permet pas à l'établissement de passer outre à ses exigences qui, en l'espèce portaient précisément sur les horaires et les lieux de prélèvement.
Pour sa part, la laboratoire a fait valoir dans sa réponse que le fait pour le laboratoire d'être seul situé à Bourg-Saint-Maurice, -dans la même ville que le centre hospitalier-, loin de constituer un avantage, constitue plutôt un inconvénient, compte tenu de la " nécessité de continuité " imposée par l'activité de l'établissement (à savoir sept jours sur sept et 24 heures sur 24).
En témoigne l'absence de remise de candidature par deux autres laboratoires ayant pourtant retiré un dossier.
Dans ces conditions, l'absence d'autres structures médicales n'a pas eu une grande incidence en termes de négociation de marché par le centre hospitalier.
Sur les modifications des clauses du marché, notamment les horaires de collectes des prélèvements, le laboratoire se défend de ces dernières modifications, peu importantes, qui permettaient d'organiser et d'assurer le service de collecte. En agissant ainsi, il offrait un " service supplémentaire ", alors qu'en dehors des plages horaires, l'hôpital assurait les prélèvements et leur acheminement. Par ailleurs, le laboratoire avait accepté les plages horaires définies par l'hôpital pour le marché passé en 2002.
En ce qui concerne le montant du marché et la remise pratiquée, le laboratoire a fait valoir les éléments suivants :
- la facturation des prestations des marchés est établie en référence à la nomenclature des actes de biologie (lettre clef " B ") mise en place par la sécurité sociale ;
- en fonction de la valeur associée à la cotation nationale des actes, le laboratoire espérait un chiffre d'affaires situé entre 240 000 euros et 297 000 euros. Or, la fourchette basse indiquée dans le marché - 240 000 euros / 270 000 euros - ne permet pas de l'atteindre.
Le laboratoire a décidé une remise de 10 % pour un volume d'actes excédant 152 449 euros.
L'application de ces stipulations a ainsi permis une économie de 13 106 euros pour une activité moyenne d'actes à l'année.
La réponse du laboratoire n'a pas emporté la conviction de la Chambre qui a relevé le manque de concurrence préjudiciable aux conditions de négociation des marchés passées par l'hôpital.
La Chambre invite le syndicat inter-hospitalier à engager une réflexion pour envisager d'autres modalités de fonctionnement, dans un environnement qui permet un échange rapide
d'informations tout en intégrant la notion " d'urgence " qui contraint l'hôpital à répondre dans de très brefs délais.
4-1-2-3 - Les marchés de transports sanitaires
La dévolution des marchés de transports sanitaires, attribués à la même entreprise en 1999 et en 2002, s'est réalisée dans des conditions quasiment identiques à celle relative aux analyses
médicales.
En 1999, à la suite de deux appels d'offres déclarés infructueux, un marché à bon de commande a été négocié avec la société BERARD, qui a été retenue pour ses prestations " de qualité " déjà bien connues.
Cette société a aussi, imposé ses conditions en rayant sur le cahier des clauses particulières certaines clauses relatives à la résiliation du marché et à l'application de sanctions en cas de défaillance de l'entreprise titulaire du marché.
En 2002, le marché a été à nouveau attribué à cette société, qui avait été la seule à déposer une offre, après une mise en concurrence simplifiée.
Les restrictions émises à l'exécution de ses prestations comme le fait de ne pouvoir assurer le transport " pour le compte de l'hôpital que dans la limite de ses disponibilités " ont été acceptées par le centre hospitalier, pour sauvegarder " l'intérêt de la collectivité ".
Cette modification des clauses du contrat imposée par le candidat impétrant, a eu pour effet de porter atteinte au principe d'égalité des candidats, surtout lorsque la clause modifiée par
l'entreprise, a constitué un élément prépondérant du marché.
Dans ces circonstances, il eut été nécessaire de reconsulter l'ensemble des candidats, comme l'a précisé le Conseil d'Etat dans sa décision " Auffret et Dumoulin " (22 avril 1983) : " ...eu égard au fait que ces modifications portaient sur le programme dont elles supprimaient l'une des principales contraintes, il appartenait à l'administration de rouvrir la consultation en vue de permettre à tous les candidats d'adapter leurs propositions et leurs prix au nouveau programme... ".
La situation de monopole de certaines entreprises a néanmoins été récemment remise en question pour la location et l'entretien du linge.
4-1-2-4 - Le marché de prestations de location - entretien du linge plat
De 1993 à 2000, une société a été le fournisseur attitré de l'établissement pour l'entretien et la location du linge plat. Elle a vu ses interventions s'intensifier lorsque l'hôpital a fermé sa buanderie en 1997.
En 1998, elle a été retenue parmi 3 candidats comme étant la société la moins disante pour un marché à bons de commande.
En 2001, deux sociétés, seules candidates à l'appel d'offre ouvert réalisé par l'établissement, se sont réparties la prestation " lingerie " pour trois ans.
La société précédente a conservé le lot de la location et de l'entretien du linge plat tandis que le second lot relatif à l'entretien d'articles divers, qui porte sur le linge, propriété de l'établissement, a été attribué à l'autre société.
Si la proximité géographique est moins cruciale pour ce marché, que pour celui d'analyses médicales et de transports sanitaires, le lavage de linge hospitalier doit respecter des normes et des protocoles que ne peut assurer n'importe quelle entreprise, ainsi, cette ouverture montre que le monopole de fait de certaines entreprises n'est pas durablement acquis lorsque le donneur d'ordre donne la possibilité à la concurrence de s'exprimer.
Il reste néanmoins des domaines où la mise en concurrence est inexistante : les prestations informatiques et les transports héliportés.
4-1-3 - Le non respect du Code des marchés publics 4-1-3-1 - Les prestations informatiques
Les prestations informatiques et la maintenance des logiciels sont encore régies par plusieurs conventions signées en 1995 et 1999 respectivement avec le centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble et une société de prestations informatiques, qui a succédé au CHU dans la maintenance des logiciels.
La validité juridique de ces contrats doit être examinée au regard des normes européennes et nationales, notamment au travers de l'absence de mise en concurrence et de l'interprétation erronée de la notion d'opération.
4-1-3-1-1 - Une absence de mise en concurrence
L'ensemble de ces contrats a été attribué sans mise en concurrence.
Si le doute sur la nécessité de la mise en concurrence était permis pour la convention conclue en 1995, il ne l'est plus depuis que l'arrêt du Conseil d'Etat du 20 mai 1998 " communauté de
communes du Piémont de Barr " a posé le principe de l'obligation de publicité préalable applicable à un contrat constituant " une opération d'assistance entre deux établissements publics ".
Ce type de marché a été qualifié par cette juridiction de " marché public de services ", relevant à ce titre des dispositions de la directive CEE n° 92-50 du 18 juin 1992 " services ".
Cette décision a été reprise dans la circulaire DH/AF du 14 avril 1999 relative aux modalités d'intervention des structures régionales d'informatique hospitalière, à savoir les CRIH (centre régional informatique hospitalier), qui indique que ces services peuvent exercer des " activités subsidiaires " définies à l'article II/3 du texte comme des " activités économiques à caractère industriel ou commercial consistant à offrir des biens ou des services sur le marché ". Ces prestations, offertes à des établissements hospitaliers non membres de la structure, sont
soumises à la réglementation afférente aux marchés publics, incluant une procédure de publicité et de mise en concurrence, ainsi que l'obligation de transmission du marché au contrôle de la légalité11.
Cette évolution a été entérinée par le nouveau code des marchés publics qui a rendu obligatoire la passation de marchés publics définis à l'article 1er comme des " contrats conclus à titre onéreux avec des personnes publiques ou privées par des personnes morales de droit publics...pour répondre à leurs besoins en matière de travaux, de fournitures et de services "12.
Ainsi après la jurisprudence de 1998 précitée et la circulaire du 14 avril 1999, les dispositions du nouveau marchés publics ont confirmé le caractère irrégulier de la convention conclue entre le centre hospitalier de Bourg-Saint-Maurice et le CHU de Grenoble (CRIH 38).
4-1-3-1-2 - La notion d'opération
La " solution informatique " offerte par le CRIH au centre hospitalier par la convention du 1er février 1995, a été modifiée en 1999 dans le cadre du " basculement " des logiciels en 2000.
Le CHU de Grenoble a retenu la société de prestations informatiques pour cette opération, qui s'est traduite par la conclusion de quatre contrats de maintenance et d'assistance à exploitation entre cette entreprise et l'hôpital, en complément de la convention avec le CRIH.
Cette société, sélectionnée par le CHU de Grenoble pour la mise aux normes des logiciels, a été de facto imposée au centre hospitalier.
Il est apparu que l'ensemble des prestations ainsi servies au centre hospitalier constituait une seule et même opération pour laquelle il aurait été nécessaire de passer un marché public.
Or la rédaction des contrats par la société (compétences du Tribunal de commerce de N... en cas de litige et plus généralement l'absence de clauses exorbitantes du droit commun) a montré que les parties ont voulu se placer, à tort, sous l'emprise du droit privé.
Au regard des anciennes et nouvelles dispositions du code des marchés public et du montant
facturé annuellement par le CHU de Grenoble, égal à 175 000 F (26 678,58 euros), le recours à des lettres de commande pour des prestations dont le montant n'a pas dépassé un certain montant annuel (300 KF jusqu'en 2001 et 90 K euros ensuite) était autorisé.
Les contrats conclus avec cette société peuvent être qualifiés de lettres de commande et entrer ainsi dans le champ d'application du code des marchés publics qui ne prévoit pas de formalisme particulier dans la mesure où le règlement peut avoir lieu sur présentation de factures.
En revanche, la reconduction tacite de ces contrats est formellement interdite depuis l'arrêt du Conseil d'Etat du 29 novembre 2000 " Commune de Païta°" (n° 205143), qui a été confirmée par l'article 15 du nouveau code des marchés publics qui prévoit que ces derniers comprennent une durée, et doivent préciser selon le cas le nombre de reconductions et par conséquent la durée totale du marché.
La Chambre a noté que ces marchés sont actuellement revus par l'établissement à l'occasion de changements d'applicatifs informatiques.
4-1-3-2 - Les marchés de prestations de transports héliportés
Depuis 1989, les transports héliportés sont exécutés par la société " Secours Aérien Français "
(SAF) qui a conclu un marché sur appel d'offres pour une durée de 5 ans renouvelable chaque année par tacite reconduction avec le centre hospitalier de Moûtiers qui refacture au centre hospitalier de Bourg-Saint-Maurice les prestations le concernant.
Au-delà du fait que la reconduction tacite des marchés n'est plus autorisée conformément à la jurisprudence précitée du 29 novembre 2000 du Conseil d'Etat, il conviendrait que le centre hospitalier procède dans ce domaine à une mise en concurrence et à la passation d'un marché.
La réflexion pourrait, là aussi, s'engager dans le cadre du syndicat inter hospitalier dont font partie les centres hospitaliers de Moûtiers et de Bourg-Saint-Maurice.
Le secrétaire général a fait valoir dans sa réponse que, pour l'organisation des transports héliportés, le préfet " donne des consignes faisant apparaître très clairement que l'activité est assurée en Maurienne par la Protection Civile et en Tarentaise par le SAF ".
La Chambre rappelle que les dispositions des articles L.6312-1 et L.6312-2 du CSP prévoient seulement que les entreprises de transports sanitaires doivent être agréées par autorisation préfectorale.
4-2 - Une politique d'achat public qui pourrait être plus efficiente
La politique d'achat public de centre hospitalier de Bourg-Saint-Maurice pourrait être améliorée
par l'instauration d'une structure ad hoc et par une évaluation des prestations des titulaires des marchés.
4-2-1 - La mise en ouvre d'une structure ad hoc
Le projet de réorganiser la commande publique, dans le cadre du SIHT, avec la mise en place d'une " cellule marchés publics ", ne peut qu'être recommandée.
Par ailleurs, le SIHT aurait intérêt au développement d'un volet " achat public ", pour améliorer la définition des besoins, jusque là dominée par le rapport de force trop souvent à l'avantage des entreprises.
4-2-2 - Une évaluation des prestations des titulaires des marchés.
Le recours à des méthodes d'évaluation des prestations présenterait l'avantage pour l'hôpital, et plus généralement pour le SIHT, de mieux justifier certains choix lors des commissions d'appel d'offres grâce à la réflexion induite sur la définition préalable des besoins, et de mettre les titulaires des marchés en situation d'accomplir aux meilleures conditions leurs obligations contractuelles.
La rationalisation de la commande publique en matière d'achat des produits pharmaceutiques, engagée en 2003, grâce à l'élaboration d'un livret des médicaments commun aux trois
établissements est souhaitable afin de permettre de sérier et de réduire le nombre de références de médicaments qui s'élèvent actuellement à plus de 6 000 pour le centre hospitalier. Elle s'inscrit dans le processus d'une meilleure définition des besoins accompagnée d'une évaluation
qualitative des prestations rendues par le service de pharmacie.
La Chambre a pris acte des initiatives récentes prises par le SIHT comme la mise en place d'une cellule centralisée d'achat public, d'un traitement centralisé de la distribution, d'une logistique inter-sites et la création d'une cellule d'analyse des besoins et de leur évaluation.
5 - LE PERSONNEL 5-1 - Le suivi des effectifs
Jusqu'en 2000, le centre hospitalier avait perdu de vue l'ensemble des règles régissant le suivi des effectifs. Les deux tableaux essentiels à la gestion du personnel que sont le tableau des effectifs budgétaires et le tableau des emplois vacants approuvés annuellement par le conseil d'administration de l'établissement, n'ont pas été tenus contrairement aux dispositions légales.
Le conseil d'administration définit la politique générale de l'établissement et délibère sur le tableau des emplois permanents. Cette délibération transmise au contrôle de légalité est exécutoire de
plein droit13.
Le tableau des emplois permanents est annexé au projet de budget. Il doit faire apparaître, pour le budget général et chacun des budgets annexes, le nombre d'emplois par grade (ou qualification) dont la rémunération est prévue au budget14.
L'exigence d'une vacance d'emploi pour procéder à un recrutement (ou à une promotion de grade) est un principe de base. Ainsi aucun recrutement ne peut être effectué sur un emploi qui n'est pas vacant, soit parce qu'il est déjà occupé, soit parce qu'il ne figure pas au tableau des emplois permanents.
Les seuls tableaux fournis ont porté sur les effectifs budgétaires du personnel non médical pour les années 1998 au 31 août 2001, signés par le directeur ou le directeur délégué. Ils ne
permettent pas d'apprécier l'effectif réel qui devrait tenir compte, entre autres, des contractuels.
L'établissement n'a pas été en mesure de présenter les tableaux antérieurs à 1998.
L'envoi régulier mais limité à 18 mois, de janvier 1999 à juillet 2000, à la DDASS de Savoie, du tableau des effectifs budgétaires et réels portant sur le personnel non médical ne peut pallier la carence relevée ci dessus.
Aucun tableau des emplois du personnel médical n'a pu être présenté au cours du contrôle.
Une amélioration a été constatée au cours des deux dernières années. Le SIHT a pu produire pour les années 2001 et 2002 un état qui reprend les effectifs budgétaires et réels.
5-2 - Le personnel médical 5-2-1 - Le suivi des effectifs
L'absence de tableaux des emplois du personnel médical ne permet pas d'identifier avec précision les raisons de la forte augmentation du poste de rémunérations versées aux praticiens qui a crû de plus de 62 % sur la période 1997-2001 de 6 MF (0,91 millions d'euros) à 9,7 MF (1,48 millions d'euros).
Cette hausse apparaît en partie imputable à la croissance du poste de gardes et astreintes et peut être, selon l'organigramme présenté, à l'arrivée de deux médecins au cours de l'année 2001 affectés l'un en médecine (à compter du 23 novembre) et l'autre au SMUR (à compter du 1er juillet) et par la présence d'un second chirurgien du 1er septembre 2001 à septembre 2002.
Selon ce même organigramme, l'établissement aurait fonctionné sans chirurgien ni médecin titulaire pendant plus de trois ans et demi, de mai 1997 à novembre 2000, et pendant plus deux ans pour la médecine, de septembre 1999 à fin novembre 2001.
Le secrétaire général a communiqué certains éléments de réponse, que la Chambre n'a pas été en mesure de valider, comme les avancements d'échelon, les reclassements de praticiens, la création de postes médicaux ou leur transformation juridique, la généralisation du système d'astreinte et le recours fréquent à des médecins remplaçants.
5-2-2 - L'organisation des gardes et astreintes 5-2-2-1 - Le tableau général de service
La réglementation relative au tableau général des services a confié l'élaboration de ces tableaux au directeur de l'établissement. L'établissement n'a jamais disposé de tableau de service et n'en disposait toujours pas en mai 200315.
5-2-2-2 - Le service de gardes et astreinte fonctionne sans décision.
Toutes les dispositions relatives au service de garde auraient dû être prises sur avis des commissions médicales consultatives et arrêtées par le conseil d'administration de l'établissement16.
Aucune décision, ni avis n'ont été présentés pour l'organisation des services de gardes et astreintes, y compris pour la période actuelle.
La réglementation prévoit que toutes les dispositions relatives à la permanence sur place ou en astreinte à domicile arrêtées au sein d'un seul établissement ou par voie de convention sont prises par le directeur sur avis des commissions médicales d'établissement concernées, à l'exception du tableau du service nominatif17.
La Chambre a pris acte que désormais l'établissement dispose de tableaux de service et de tableaux de garde.
5-2-3 - Le cas des médecins remplaçants : une pratique irrégulière et onéreuse 5-2-3-1 - Une pratique irrégulière
L'hôpital a recouru à des médecins remplaçants pour les services de radiologie et de gynécologie ou d'anesthésie. Il a justifié cette pratique par les difficultés de recrutement de médecins "
titulaires ".
L'hôpital s'est adressé, soit directement à des médecins dont il connaissait leur disponibilité pour être remplaçant, soit en dernier recours à une société qui le mettait en relation avec des praticiens moyennant une commission de 12 % assise sur les rémunérations brutes du médecin remplaçant.
