E´DITORIAL / EDITORIAL
Incontinence fe´cale et me´decine factuelle : ORALIA au plus haut des cieux...
Faecal incontinence and evidence-based medicine:
ORALIA at the top...
L. Siproudhis
Service des Maladies de l’Appareil Digestif, hoˆpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, F-35033 Rennes Cedex 09, France
La prise en charge the´rapeutique de l’incontinence fe´cale repose majoritairement sur une approche non chirurgicale parce que le contexte de survenue et les associations symptomatiques l’y incitent. Les troubles de la continence anale ont en effet une pre´valence importante dans la population franc¸aise et celle-ci augmente dans les tranches d’aˆge les plus e´leve´es : les propositions de traitements concernent donc plus souvent des personnes aˆge´es. Plus des deux tiers des personnes souffrant d’incontinence fe´cale n’ont jamais fait de de´marche de demande de prise en charge the´rapeutique. Enfin, les troubles fonctionnels anorectaux sont souvent associe´s entre eux : plus de la moitie´ des personnes incontinentes ont e´galement des troubles de l’e´vacuation. Le traitement de l’incontinence fe´cale repose dans la majorite´ des cas sur une approche non chirurgicale de premie`re intention dont les conseils d’hygie`ne de´fe´catoire, la re´e´ducation instrumentale et les modificateurs du transit ou de la consistance des selles constituent les principaux moyens.
Les me´thodes re´e´ducatives et comportementales ont pour objectifs de faire prendre conscience a` la personne malade des anomalies fonctionnelles susceptibles d’induire ou d’aggraver un handicap tel que l’incontinence, et de proposer des moyens de les corriger. Les me´thodes re´e´ducatives de type biofeedback sont les plus populaires et reposent sur un signal auditif ou visuel de l’anomalie a` corriger (insuffisance d’amplitude et de dure´e de la contraction volontaire anale par exemple). Ces approches peuvent difficilement eˆtre dissocie´es des conseils die´te´tiques et d’hygie`ne de´fe´catoire (modification de l’apport en fibres, conseils concernant les me´thodes de de´fe´cation et de vacuite´ rectale) qui sont souvent prodigue´s au cours des se´ances de re´e´ducation [1] au point qu’il est assez difficile actuellement d’eˆtre consensuel en matie`re de mode de re´e´ducation. Les techniques re´e´ducatives varient de ce fait conside´rablement et font appel a` des modes d’exercices (type de travail de la commande volontaire, re´e´ducation proprioceptive, re´e´ducation sensitive visce´rale par ballonnet intrarectal, rythme et fre´quence des se´ances) et a` des techniques de controˆles tre`s variables (controˆle manuel, visuel, autocontroˆle). Ces approches peuvent s’accompagner ou non de stimulations e´lectriques comple´mentaires. Si des donne´es des e´tudes re´trospectives ou prospectives ouvertes apportent des re´sultats encourageants en matie`re de re´e´ducation par biofeedback, le poids des diffe´rentes interventions (re´alise´es en meˆme temps le plus souvent) n’est pas pris en compte, ce qui laisse supposer que le be´ne´fice imputable aux techniques de re´e´ducation en ge´ne´ral et au biofeedback en particulier est sure´value´. Il est peu de domaines de la me´decine ou` des me´thodes de prise en charge the´rapeutique sont si souvent et si unanimement utilise´es (prise en charge the´rapeutique de premie`re intention, re´e´ducation syste´matique du post-partum) alors que la validation de telles strate´gies est rarement entreprise [1-3]. Dans une excellente analyse comparative de bonne qualite´ me´thodologique ou` le poids de diffe´rents modes de prise en charge (y compris la re´e´ducation) est analyse´, Norton et al. [1]
soulignent la maigre performance the´rapeutique des techniques de re´e´ducation spe´cialise´es de type biofeedback par rapport a` des me´thodes plus simples (e´ducation et hygie`ne de´fe´catoire) conseille´es lors de la consultation. Aussi me´diatiques que soient les conclusions, l’absence de diffe´rence statistiquement significative a une pertinence scientifique limite´e et, a` cela, plusieurs raisons. Les conseils (approche Correspondance :E-mail : laurent.siproudhis@chu-rennes.fr
Colon Rectum (2007) 1: 73–75
©Springer 2007
DOI 10.1007/s11725-007-0032-1
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the´rapeutique la plus e´le´mentaire) sont prodigue´s avec un professionnalisme extreˆme (infirmie`re spe´cialise´e, entretiens nombreux et longs) : cette approche tend a` re´duire les diffe´rences observe´es avec les me´thodes dites instrumentales au point que les limites entre les deux me´thodes peuvent apparaıˆtre te´nues. Par ailleurs, en se basant sur les crite`res d’e´valuation (juge´s bons ou moyens), la « dispersion » des donne´es est telle (interquartiles larges) que la mise en e´vidence d’un effet (statistiquement diffe´rent) peut eˆtre difficile a` atteindre compte tenu des effectifs des groupes compare´s [4]. Pour pallier les carences me´thodologiques e´voque´es, l’e´quipe lyonnaise de Franc¸ois Mion et Henri Damon lance un projet particulie`rement ambitieux visant a` une e´valuation du poids respectif des me´thodes de prise en charge non chirurgicale de l’incontinence fe´cale en France. Cet essai controˆle´, randomise´, multicentrique compare les re´sultats a` court terme des me´thodes re´e´ducatives par rapport aux me´thodes hygie´no-die´te´tiques simples en premie`re intention : en cas d’e´chec, la me´thode re´e´ducative et/ou l’e´lectrostimulation tibiale poste´rieure sont propose´es (Fig. 1). La me´thodologie de l’essai s’est attache´e principalement a` un meilleur controˆle des
Ré-évaluation multi- disciplinaire
Évaluation à 12 mois : évaluation des facteurs prédictifs de succès ou d’échec des différents traitements
Pou rsuite traitement médical + TENS
Pou rsuite traitement médical Poursuite
traitement médical+
rééducationà domicile Poursuite
traitement médical 1cs / 4 mois
Traitement médical + rééducation ano-périnéale
traitement médical domicile 1cs / 4 mois
Pou rsuite traitement médical + TENS
Évaluation à 8 mois : critères de jugement principal
Échec ou amélioration
Amélioration Score≥3
Échec Score < 3
Échec ou amélioration
Amélioration Score≥3
Échec Score < 3 Bilan Paraclinique
EEA/MAR
Visite n°2
Inclusion : proposition thérapeutique
Exclusion des traitements chirurgicaux d’emblée
Traitement non chirurgical
Randomisation
Traitement médical Traitement médical
+ rééducation ano-périnéale.
Évaluation à 4 mois : critères de jugement principal
Score auto-évaluatio n≥3 Amélioration
Score auto-évaluatio n < 3 Échec
Score auto-évaluatio n≥3 Amélioration
Score auto-évaluatio n < 3 Échec Visite n°1
Bilan initial
Poursuite traitement médical
Poursuite traitement
médical+
rééducationà domicile
Poursuite + rééducation à
Fig. 1.Plan expe´rimental et de´roulement de l’e´tude Oralia
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biais (conseils die´te´tiques, enrichissement de l’alimentation en fibres, homoge´ne´ite´ des me´thodes re´e´ducatives, cabinets de kine´sithe´rapeute se´lectionne´s). Le nombre de malades « naı¨fs » a` inclure est 443 (avant janvier 2009) et celui des centres implique´s 20 (Tableau I). L’enjeu est majeur est sur le plan scientifique la` ou` les messages de me´decine factuelle sont re´ducteurs et abusifs dans leurs conclusions. Il l’est aussi pour la validation et la survie des filie`res de prise en charge de l’incontinence fe´cale a` l’heure ou`
plusieurs compagnies d’assurance de sante´ nord-ame´ricaines ont de´cide´ de ne plus prendre en charge financie`rement l’approche re´e´ducative des troubles de la continence sur la base des niveaux de preuve disponibles. La socie´te´ franc¸aise n’e´chappera pas longtemps a` l’application brutale de cette ligne de « non- soins » tant la politique liberticide et partiale mene´e par notre arrogante Haute Autorite´ de sante´ fait aujourd’hui re´gner un re´gime de quasi-terreur sur notre petit monde morticole. Acteurs de sante´ et consommateurs de soins (termes aujourd’hui consacre´s...) : mobilisez-vous et incluez rapidement !!
Re´fe´rences
1. Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J, et al. (2003) Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 125: 1320-9
2. Norton C, Hosker G, Brazzelli M (2003) Effectiveness of biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Electronic Library 1
3. Norton C, Kamm MA (2001) Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adult - a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 15: 1147-54
4. Schott AM, Damon H, Mion F, Siproudhis L (2004) A randomized controlled trial of biofeedback that does not have the power to conclude. Gastroenterology 126: 1496-7
Tableau I.Centres investigateurs participant a` l’e´tude Oralia
Contacts Adresses
DrsF. Mion, H. Damon, S. Roman Service d’Exploration Fonctionnelle Digestive pavillon H,
hoˆpital E´douard-Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03, France DrH. Damon Infirmerie Protestante, 1-3, Chemin-du-Penthod, 69300 Caluire-et-Cuire, France DrP. Guillem Clinique du Val-d’Ouest-Vendoˆme, 39, chemin Vernique, 69130 Ecully, France DrL. Abramowitz Service Gastroente´rologie XIIe-Sud, Groupe Hospitalier Bichat, 46,
rue Henri-Huchard, 75877 Paris Cedex 18, France DrsL. Abramowitz, R. Ganansia, D. Soudan Cabinet me´dical, 95, rue de Passy, 75016 Paris, France DrM. Fantoli 1 A, avenue Denfert-Rochereau, 25000 Besanc¸on, France
DrJ.-L. Faucheron De´partement de Chirurgie Digestive, CHU de Grenoble, Hoˆpital Nord, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 09, France
DrM.-O. Fayard 54, rue Michelet, 42100 Saint-E´tienne, France
DrsR. Ganansia, D. Soudan Service de Coloproctologie, Hoˆpital Le´opold-Bellan, 19-21, rue Vercinge´torix, 75014 Paris, France
DrP. Godeberge Institut Mutualiste Montsouris, De´partement de Pathologie digestive, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris Cedex 14, France
DrP. Godeberge Cabinet me´dical, 10, rue Jean-Richepin, 75116 Paris 16, France
DrF. Guillemot Service Gastroente´rologie, Exploration Fonctionnelle Digestive, Hoˆpital Claude-Huriez, 1, place de Verdun, CHRU Lille, 59037 Lille Cedex, France DrF. Guillemot Service Gastroente´rologie, Exploration Fonctionnelle Digestive, Hoˆpital
Victor-Provo, 11-17, boulevard Lacordiaire, 59100 Roubaix, France DrsF. Pigot, D. Bouchard Service de Proctologie, Maison de Sante´ Protestante de Bordeaux, Hoˆpital
Bagatelle, 201, rue Robespierre, BP 48, 33401 Talence Cedex, France DrM. Queralto Service de Coloproctologie, Clinique des Ce`dres, route Mondonville,
31700 Cornebarrieu, France
DrL. Siproudhis Service d’He´patogastroente´rologie, CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France
DrA.-L. Tarrerias Clinique de la Chaˆtaigneraie, rue de la Chaˆtaigneraie, BP 125, 63541 Beaumont, France
DrD. Bouchard Clinique du Tondu, 143, rue du Tondu, 33082 Bordeaux Cedex, France DrsI. Etienney, P. Bauer, V. de Parades Groupe Hospitalier Diaconesses, Croix Saint-Simon, 18,
rue Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France DrF. Devulder 38, bis rue de Courlancy, 51100 Reims, France
DrT. Piche Hoˆpital de l’Archet-2, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestie`re, 06202 Nice Cedex 03, France
Nicole Berthoux est le contact privile´gie´ de l’e´tude (+33 6 31 41 12 42).
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