Prise en charge du vertige Prise en charge du vertige
Claire
Claire Dazzi-Dazzi-HattHattéé Symposium 22/10/2008 Symposium 22/10/2008
G G é é n n é é ralit ralit é é s s
D D é é finition: conflit d finition: conflit d ’ ’ informations entre les informations entre les syst syst è è mes vestibulaires, visuels et mes vestibulaires, visuels et
proprioceptifs proprioceptifs
Notre rôle: Notre rôle:
Authentification de la nature vestibulaire du Authentification de la nature vestibulaire du vertige
vertige
D D é é finir la nature p finir la nature p é é riph riph é é rique ou centrale du rique ou centrale du vertige
vertige
Orienter le patient vers ORL ou neurologue Orienter le patient vers ORL ou neurologue
Prise en charge th Prise en charge th é é rapeutique rapeutique
Interrogatoire Interrogatoire 1 1
Type de vertige: rotatoire, d Type de vertige: rotatoire, d é é s s é é quilibre quilibre non syst
non syst é é matis matis é é avec chute, d avec chute, d é é s s é é quilibre quilibre à à la marche la marche
Profil Profil é é volutif: grande crise unique, vertige volutif: grande crise unique, vertige chronique avec paroxysmes it
chronique avec paroxysmes it é é ratifs, ratifs, vertige chronique permanent
vertige chronique permanent
Existence de crises ant Existence de crises ant é é rieures rieures
Interrogatoire Interrogatoire 2 2
Contexte de survenue: Contexte de survenue:
TC TC
Barotraumatisme Barotraumatisme
Trauma direct de l Trauma direct de l ’ ’ oreille oreille
Prise de traitements Prise de traitements ototoxiques ototoxiques
Facteurs Facteurs d d é é clenchants clenchants
Changements de position: VPPB Changements de position: VPPB
À À l l ’ ’ effort, mouchage ou effort, mouchage ou é é ternuement: fistule ternuement: fistule
p p é é rilabyrinthique rilabyrinthique
Interrogatoire Interrogatoire 3 3
Signes associ Signes associ é é s: s:
Signes cochl Signes cochl é é aires: surdit aires: surdit é é , acouph , acouph è è nes, nes, sensation d
sensation d ’ ’ oreille bouch oreille bouch é é e e
•• Pathologie de lPathologie de l’oreille interne, maladie de’oreille interne, maladie de MMééniènièrere
Otorrh Otorrh é é e purulente: complication d e purulente: complication d ’ ’ otites otites chroniques
chroniques
Neurologiques Neurologiques
Neurov Neurov é é g g é é tatifs tatifs
Interrogatoire Interrogatoire 4 4
É É liminer ce qui n liminer ce qui n ’ ’ est pas un vertige: est pas un vertige:
Syncope Syncope
Trouble de la marche: pathologie Trouble de la marche: pathologie ost ost é é oarticulaire oarticulaire , d , d é é ficit moteur ficit moteur
Mal des transports Mal des transports
Examen clinique Examen clinique
Éliminer une hypotension orthostatiqueÉliminer une hypotension orthostatique
Recherche d’Recherche d’un nystagmus:un nystagmus:
Nystagmus vestibulaire: horizontal, inhibNystagmus vestibulaire: horizontal, inhibéé par la fixationpar la fixation
Atteinte centrale: nystagmus vertical ou multiple non inhibAtteinte centrale: nystagmus vertical ou multiple non inhibéé parpar la fixation
la fixation
Examen des pairesExamen des paires craniennescraniennes
Recherche d’Recherche d’un syndromeun syndrome ccéérebelleuxrebelleux
ManManœœuvre de Dixuvre de Dix--HallpikeHallpike
Observation de la marcheObservation de la marche
RombergRomberg, test de, test de FukudaFukuda (positif si d(positif si dééviation >30viation >30°°))
DDééviation des indexviation des index
Otoscopie:Otoscopie: éruption du CAE, otorrhéruption du CAE, otorrhééee
Syndrome vestibulaire central Syndrome vestibulaire central
ou p ou p é é riph riph é é rique? rique?
OuiOui NonNon
Signes neurologiques Signes neurologiques
NonNon OuiOui
Syndrome vestibulaire Syndrome vestibulaire harmonieux
harmonieux
NonNon OuiOui
Signes cochl
Signes cochlééairesaires
ModModéréréés ou absentss ou absents Importants
Importants Signes neuro
Signes neuro-- vévéggéétatifstatifs
Vertical, Vertical,
multidirectionnel, multidirectionnel, augment
augmentéé par lapar la fixation
fixation Horizontal,
Horizontal,
unidirectionnel, inhib unidirectionnel, inhibéé par la fixation
par la fixation Nystagmus
Nystagmus
Central Central PéPériphriphéériquerique
CritèCritèresres
Au terme de l
Au terme de l ’ ’ examen examen
Signaux d Signaux d ’ ’ alerte faisant suspecter une origine alerte faisant suspecter une origine centrale et n
centrale et n é é cessitant une imagerie en cessitant une imagerie en urgence:
urgence:
DDéébut trbut trèès brutals brutal
DurDuréée prolonge prolongéeée
≥≥ 2 facteurs de risque cardio2 facteurs de risque cardio--vasculairevasculaire
Age > 65 ansAge > 65 ans
DDééficit neurologiqueficit neurologique
Nystagmus verticalNystagmus vertical
L L ’ ’ interrogatoire et l interrogatoire et l ’ ’ examen clinique permettent examen clinique permettent de distinguer
de distinguer
Vertiges pVertiges péériphriphéériques: orientation en ORLriques: orientation en ORL
Vertiges dVertiges d’’origine centrale: avis neuroorigine centrale: avis neuro
Etiologies
Etiologies
Principaux vertiges p
Principaux vertiges p é é riph riph é é riques riques
1 1
VPPB VPPB
Vertiges brefs d Vertiges brefs d é é clench clench é é s par les s par les
changements de position de la tête, pas de changements de position de la tête, pas de
signes auditifs, pas de c
signes auditifs, pas de c é é phal phal é é es es
Diagnostic par la Diagnostic par la manoeuvre manoeuvre de de Hallpike Hallpike et et test de
test de Fukuda Fukuda positif positif
Traitement par man Traitement par man œuvre sp œ uvre spé é cifique r cifique r é é alis alis é é e e par ORL (
par ORL ( manoeuvre manoeuvre lib lib é é ratoire de Toupet et ratoire de Toupet et Semont
Semont ) )
Principaux vertiges p
Principaux vertiges p é é riph riph é é riques riques
2 2
Maladie de Maladie de M M é é niè ni è re: re :
Triade: vertiges rotatoires + hypoacousie fluctuanteTriade: vertiges rotatoires + hypoacousie fluctuante unilat
unilatéérale + acouphrale + acouphènes unilatènes unilatééraux.raux.
DurDuréée: 15 mine: 15 min àà journjournéée entie entièèrere
ÉÉvolution chronique avec crises itvolution chronique avec crises itéérativesratives
ddééclenchclenchéées par stress (familial,es par stress (familial, sociosocio--professionnelprofessionnel))
Diagnostic ORL difficile car examen normal en dehorsDiagnostic ORL difficile car examen normal en dehors des crises
des crises
Traitement de la crise:Traitement de la crise:
•• Anti-Anti-vertigineux +vertigineux + anti-anti-éémméétiquetique + anxiolytiques (BZD)+ anxiolytiques (BZD)
Traitement de fond:Traitement de fond:
•• SercSerc +/-+/- réérééducation vestibulaireducation vestibulaire
Principaux vertiges p
Principaux vertiges p é é riph riph é é riques riques
3 3
N N é é vrite vestibulaire vrite vestibulaire (atteinte aiguë (atteinte aigu ë du nerf du nerf vestibulaire, par r
vestibulaire, par r é é activation de l activation de l ’ ’ herpes virus herpes virus simplex type 1 le plus souvent)
simplex type 1 le plus souvent)
Vertige rotatoire intense, dur Vertige rotatoire intense, dur é é e plusieurs e plusieurs heures
heures à à plusieurs jours plusieurs jours
Station debout impossible Station debout impossible
Nystagmus intense du côt Nystagmus intense du côt é é sain, audition sain, audition normale
normale
Traitement: repos, Traitement: repos, anti anti - - é é m m é é tique tique , , tanganil tanganil , , corticoth
corticoth é é rapie rapie
Autres
Autres é é tiologies selon la clinique tiologies selon la clinique 1 1
Grand vertige rotatoire, dur Grand vertige rotatoire, dur é é e plusieurs e plusieurs jours, signes neurov
jours, signes neurov é é g g é é tatifs+++, tatifs+++,
Signes auditifs: Signes auditifs:
•• FractureFracture trans-trans-labyrinthiquelabyrinthique
•• Accident barotraumatiqueAccident barotraumatique
C C é é phalé phal é es: AVC du bulbe, du cervelet es: AVC du bulbe, du cervelet
Autres
Autres é é tiologies selon la clinique tiologies selon la clinique 2 2
Grande crise de vertiges rotatoires , dur Grande crise de vertiges rotatoires , dur é é e e quelques minutes
quelques minutes à à plusieurs heures plusieurs heures
C C é é phalé phal é es, pas de signes auditifs: migraine es, pas de signes auditifs: migraine
Signes auditifs, pas de c Signes auditifs, pas de c é é phal phal é é es: es:
•• Neurinome de lNeurinome de l’’acoustiqueacoustique
•• OtospongioseOtospongiose
•• Otite chroniqueOtite chronique
Autres
Autres é é tiologies selon la clinique tiologies selon la clinique 3 3
Vertiges positionnels rotatoires Vertiges positionnels rotatoires
Pas de signes auditifs, pas de c Pas de signes auditifs, pas de c é é phal phal é é es: es:
•• Tumeur du cerveletTumeur du cervelet
•• Malformation dMalformation d’’Arnold ChiariArnold Chiari
Signes auditifs et c Signes auditifs et c é é phal phal é é es es
•• AITAIT vertvertébroébro--basilairebasilaire
Signes auditifs sans c Signes auditifs sans c é é phal phal é é es es
•• Fistule labyrinthiqueFistule labyrinthique
C C é é phal phal é é es sans signes auditifs es sans signes auditifs
•• Tumeur du cerveletTumeur du cervelet
•• AIT de la fosse postAIT de la fosse postéérieurerieure
Autres
Autres é é tiologies selon la clinique tiologies selon la clinique 4 4
Instabilit Instabilit é é
Neurinome de l Neurinome de l ’ ’ acoustique acoustique
Presbyvestibulie Presbyvestibulie
Ototoxicit Ototoxicit é é
•• SEPSEP
Maladies d Maladies d é é g g é é n n é é ratives ratives
Sensation d Sensation d ’ ’ instabilit instabilit é é
Agoraphobie, crise d Agoraphobie, crise d ’ ’ angoisse, attaque de angoisse, attaque de panique
panique
Sensation vertigineuse Sensation vertigineuse
