Rappel Anatomique
Revêtement cutané
Dissection superficielle
Plan Musculo – Tendineux
Les muscles intrinsèques
les loges de la main
Physiopathologie
Mécanismes
Brûlures Thermiques
Brûlures par Flash Électrique
Mécanismes
Brûlures Électriques vraies
Mécanismes
Brûlures Chimiques
Mécanismes
Brûlures par Goudron
Mécanismes
Lésions de chimionécrose
Mécanismes
Profondeur de la brûlure
Profondeur de la brûlure
Détérsion
LES PHASES DE LA CICATRISATION
bourgeonnement
Epidermisation
Prise en charge de la brûlure
à la phase initiale
Diagnostic du syndrome ischémique:
A Sensation de tension au niveau de la main et des extrémités
A Phénomènes douloureux intenses
A Troubles de la sensibilité et apparition des paresthésies.
A Strech test +++
Diagnostic de la profondeur Diagnostic de l’étendue:
A Brûlure isolée de la main A Syndrome main face
A Brûlure étendue
Gestes locaux d’urgence
Refroidissement
« Cooling »
Gestes locaux d’urgence
Ablation d’objets à « effet garrot »
(Bague, bracelet…
)
Gestes locaux d’urgence
Incisions de décharge A Escarotomie
A Aponévrotomie si brûlure
électrique
Traitement local conventionnel
Suit les 3 phases de la cicatrisation
Le pansement avec doigts individualisés, commissures écartées posturant la main en position intrinsèque
positive
Traitement local conventionnel
Déte rsio
n
A Microbienne
(pansement gras occlusif)
A Enzymatique (Travase®)
A Chimique (acide
Traitement local conventionnel
Bourgeonneme nt
A Pansement pro – inflammatoire
Favoriser bourgeonnement A Pansement anti – inflammatoire
Aplatir bourgeon
Traitement local conventionnel
Épithélialisation
A Nécessite 3 à 6 semaines dans les brûlures intermédiaires
A La greffe cutanée est discutée dés la fin de la 3
èmesemaine
A Des lambeaux de couverture sont parfois indiqués dans
les brûlures graves
Indications de lambeaux dans les
brûlures graves de la main
brûlures graves de la main
Excision-Greffe précoce Techniques d’excision
A L’excision tangentielle A Avulsion
A Excision au bistouri électrique
A Excision fine à la lame
A Dermabrasion
Moyens de recouvrement
A Auto – greffe
A Hétero –
greffe
Excision-Greffe précoce Avantages
A Élimine les tissus nécrotiques.
A Limite l’inflammation, et l’infection.
A Apporte une couverture immédiate.
A Court-circuite le cercle vicieux décapage-infection- bourgeonnement-immobilisation prolongée
A Permet une rééducation fonctionnelle précoce.
A Raccourcit le temps de cicatrisation.
A Améliore le résultat fonctionnel et esthétique
A La durée d’hospitalisation est courte.
initiale
Main non cicatrisée traitée par cicatrisation dirigée Mobilisation passive, active aidée ou active
A Flexion extension des doigt si pas de risque articulaire
A Flexion extension de poignet - inclinaisons latérales
A Flexion extension des MP
A Ouverture de la première commissure - Opposition pouce - 5ème doigt
Postures manuelles entre les séances
:Brûlure de la face dorsale
Attelle palmaire statique (poignet en légère
extension, MP en flexion à 80', interphalangiennes des doigts longs en extension, premier espace interosseux en ouverture maximale,
pouce en légère opposition)
Brûlure de la face palmaire
Attelle palmaire statique (Hyperextension plus
importante du poignet
,Extension des MP, Extension des IP, Abduction du 1er et du 5ème)
Brûlure des 2 faces
Alternance des deux attelles
La main greffée
A En fin d’intervention, attelle de maintien en capacité cutanée maximale
A Suspension de la rééducation 4 à 5 jours (jusqu’à prise des greffons)
A Reprise de la mobilisation active au 5
èmejour avec
postures manuelles passives en amplitude maximale en
fin de mouvement
A Massage doux
A Mobilisation (active aidée, passive) complétée parfois par une attelle dynamique (plus sélective)
A Stretching
A Drainage lymphatique A Ultra-sons, ionisations
A Ergothérapie (tissage, poterie, jeux…)
A Orthèses de maintien statiques ou dynamiques (luttent contre les rétractions)
• Attelle d'enroulement global, Attelle d'extension dynamique, Cavaliers, Attelle d'écartement du pouce, Attelle d'adduction du 5ème doigt
A Vêtements compressifs élastiques (luttent contre l’hypertrophie) A Plaques de gel de silicone
A Douches filiformes
La main cicatrisée
Orthèse de posture dynamique avec flexion de la
métacarpophalangienne du cinquième doigt et enroulement global des deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts
DE LA MAIN
Malheureusement très fréquentes Origine proliférative
(phénomènes cicatriciels et post cicatriciels du brûlé)
Destruction tissulaire
grande diversité des tableaux cliniques
Dépendance étroite
C des circonstances de la brûlure, C de sa profondeur,
C de sa localisation, C du traitement initial
Traitement sollicitant une équipe pluridisciplinaire qui plaide pour une prise en charge globale du brûlé dés la phase aigue
Rappel anatomo-clinique
C Respect de la couche basale et/ou de ses vallées les plus profondes
C Cicatrisation < 15 jours par le fond de la brûlure
CDestruction du derme et épiderme CCicatrisation possible par les berges (durée ↑↑ et aléas du tissu de
granulation)
Brûlures «amputantes»
a carbonisation des extrémités
Brûlures superficielles Brûlures profondes
Séquelles minimes voire inexistantes Séquelles de gravité variable voire inimaginables
Variétés en fonction de la localisation
Région Palmaire
Élements tendineux et vasculonerveux profonds protégés par l’APM
Risques évolutifs surtout cutanés Rarement brulure pantissulaire
Région dorsale métacarpienne
Plan tendineux vite exposé mais péritendon important
CHyperextension des MCP pouvant conduire à une veritable luxation
CRaideur en flexion des IPP et IPD
(destruction tendineuse et capsuloligamentaire)
Rarement atteinte complete du tendon
Variétés en fonction de la localisation
Région dorsale digitale
Peau fine
Tendons plus étalés assurant un jeu plus fin Capsule articulaire extremement superficielle
C Déformation en “col de Cygne”
C Déformation en boutonnière C Mallet-Finger
C Pouce en Z
Déformations stéreotypées selon l’atteinte dominante
Les brides commissurales
Partielles, dorsales ou completes
1ère commissure: simple bride jusqu’à “main de singe”
Autres commissures:
perte de l’indépendance des doigts outre le problème esthétique
Variétés en fonction de la localisation
Les brides du V
èmedoigt
Doigt particulièrement vulnérable à trois face exposées
palmaire: flexion de la MCP et de l’IPP
interne déformation typique:
adduction, rotation interne,
hyperextension MCP et flexion IPP
A Toutes les associations possibles
Brûlures isolées des mains
F Toutes les possibilités
thérapeutiques sans restriction
Syndrome face –mains
FChronologie thérapeutique FLimites de l’anesthésie
Les enfants
FÉtiologies différentes
FCicatrices hypertrophiques FBrides digitales palmaires
Variétés en fonction du contexte
La main «intrinsèque plus» des brûlés Syndrome de Finochietto
FIschémie due à l’œdème accompagnant la phase aigue
FAtteinte totale ou partielle des muscles profonds de la main
F 3 types selon la gravité de l’atteinte
Séquelles mineurs
Prurit
F 1ers mois +++, lésions de grattage
Hypersensibilité au chaud et au froid
Amélioration ou disparition au fil du temps
Dyschromie
:F Plus visible sur les peaux noires F Lésions blanches sont stables
Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
?Cicatrisation de brulures profondes «abandonnées»
?Rôle du terrain racial et individuel
?Les hypertrophiques sont les plus fréquentes
Séquelles majeurs
Rètractions
?Fibrose sous-cutanée et cicatrices rétractiles aggravées
par les rétractions capsulo-ligamentaires et tendineuses
?Attitudes plus ou moins stéreotypées
?Les formes spectaculaires : face dorsale de la main, la face palmaire des doigts et les commissures
Atteintes tendineuses
? Adhérences fibreuses avec le tissu péritendineux
? Destruction directe lors de la brûlure
Rupture de la bandelette médiane au niveau de l’IPP Déformation «en boutonnière»
Rupture de l’extenseur au-delà de l’IPP Mallet-Finger
Séquelles majeurs
Atteintes articulaires
? Destruction directe avec ouverture articulaire
? Ankylose par rétraction de l’appareil capsulo-ligamentaire (souvent IPP et IPD)
Amputations
? Carbonisation
? Ostéoarthrite chronique secondaire
Séquelles majeurs
Dégénérescence
? 0,5 à 2% des épithéliomas sur des cicatrices de brûlures (ulcère de Marjolin)
? Exceptionnelle au niveau des mains
Greffe cutanée
?Nécessité d’un sous-sol de bonne qualité
?Absence d’éléments nobles
?Excellente prise
?Rétraction secondaire, finesse et fragilité
?Immobilisation en position de capacité cutanée maximale
Peau mince
Greffe cutanée
Peau mince
?Résultat fonctionnel plus stable
?Aspect esthétique bon
?Difficultés de prise
?Faible capital cutané à prélever
Peau totale
?Vascularisation dermique ou axiale
?Transposition, Echange, Rotation , Avancement…
Lambeaux locaux
Lambeaux d’échange
? Peau de voisinage de bonne qualité
? Grand Z sur les doigts à éviter a Z multiples, plus petits
Plastie en «Z »
Lambeaux locaux
Lambeaux d’échange
Plastie en «Z » Plastie en «Trident »
F2 plasties en Z asymétriques + lambeau d’avancement en VY
F Pas de décollement en zones brûlées
Lambeaux de transposition
Lambeaux héterodigitaux
«de Colson»
FPrélevés sur la face latérale du doigt FFermeture de la PDS après libération de bride commissurale
FGreffe de la zone donneuse
Lambeaux locaux
Lambeaux de transposition
Lambeaux héterodigitaux
«de Colson»
Lambeaux « IC »
FTaillés sur la face latérale des doigts FAuto-fermeture possible
FGrande sécurité vasculaire
Lambeaux de rotation
Tous les lambeaux de rotation sont possibles
F Lambeau à pédicule radial +++
F Conservation de la sensibilité et du retour veineux F Dos de la main ou de la 1ère commissure
F Greffe contre indiquée et lambeaux locaux inexploitables
F Reconstruction du plan cutané et cellulo-graisseux (glissement tendineux)
À pédicule temporaire À pédicule définitif
F Lambeaux classiques
F Lambeaux dégraissés de Colson
F Lambeaux chinois
F Lambeaux micro-anastomosés
Lambeaux à distance
Lambeaux dits «Classiques»
F Vascularisés par le réseau dermique et sous cutané F Capital cutané et sous cutané de toutes dimensions F Immobilisation et au moins de 2 temps opératoires
Lambeaux sans système vasculaire défini
Abdominaux , thoraciques
Lambeaux à vascularisation directe
F À pédicule axial (lambeau inguinal++, delto-pectoral, hypogastrique)
Lambeaux à distance
Le lambeau hétéro-brachial dégraissé de Colson F Apport tissulaire vascularisé de même minceur que la greffe
F Intérêt dans les rétractions de la face dorsale et de la 1ère commissure
Le lambeau chinois ou antibrachial radial
F Lambeau en îlot à pédicule rétrograde
F Sûreté et relative simplicité ð lambeau de grande valeur pour la main F Sacrifice d’une artère essentielle de la main
Favoriser la pince pollici-digitale
Autres traitements chirurgicaux
A Ténolyse A Neurolyse A Arthrolyse A Arthrodèse A Greffes osseuses A Prothèses articulaires
A Amputation
Amélioration de symptômes associé aux séquelles de brûlures
Traitement médicamenteux
A Antihistaminiques A Corticoïdes locaux A Crèmes hydratantes A Écrans solaires …
Pressothérapie
A Vidange permanente du lit capillaire
Diminution de la phase inflammatoire associée à la cicatrisation A Compression suffisante qu’à partir de 10 mmHg x plusieurs mois
Rééducation
A Nécessaire à tous les stades de la prise en charge de la main brûlée A Les mobilisations actives et passives
Souplesse tissulaire et articulaire et lutte contre les rétractions ALes massages
libération des adhérences fibreuses et assouplissement cutané
Les cures thermales
ADouches filiformes dont l’intensité varie selon le type de cicatrice AAssouplissement des brides
AAffaissement et blanchiment des cicatrices avec un gain fonctionnel réel
