J Radiol 2004;85:652-4
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004 fait clinique digestif
Hémorragie surrénalienne bilatérale massive : apport de l’imagerie
MI Kably, W Zamiati, H Benkirane et R Kadiri
hémorragie surrénalienne bilaté- rale est une affection grave et rare chez l’adulte qui se manifeste par une insuffisance surrénalienne aiguë. Elle est d’évolution fatale si un traitement aux glucocorticoïdes n’est pas rapidement ins- tauré. Elle peut être difficilement dia- gnostiquée du fait de la non spécificité des signes cliniques. Le diagnostic est posé à l’aide de l’imagerie médicale.
Observation
Mme A., 30 ans, primipare et primigeste, sans antécédent particulier, est hospitali- sée pour accouchement d’une grossesse non suivie présumée à terme. À l’admissi- on, la patiente rapportait une douleur de l’hypochondre droit. L’examen clinique retrouvait une sensibilité de l’hypochon- dre droit à la palpation, associée à un su- bictère et un TA = 170/90 mmhg. Quatre heures plus tard, la patiente était césarisée pour souffrance foetale aiguë. Le lende- main, Mme A. rapportait une douleur intense de l’hypochondre droit, suite à la-
quelle elle développait un état de choc avec diarrhée et vomissements. L’écho- graphie abdominale objectivait une mas- se d’échostructure tissulaire homogène, hypoéchogène par rapport au foie, à limi- tes nettes, de 54 mm de grand axe, en si- tuation interhépato-rénale dans la loge surrénalienne droite ; associée à une masse en situation interspléno-rénale, de contours bien définis et à centre hyper- échogène, mesurant 32 mm de grand axe (fig. 1). La tomodensitométrie (fig. 2) montrait une volumineuse collection de 60 mm de grand axe, grossièrement ova- laire, située dans la loge surrénalienne droite (densité 26,8 UH), refoulant la VCI vers l’avant et le pôle supérieur du rein droit vers le bas. Cette lésion s’associe à une collection hétérogène ovalaire de la loge surrénalienne gauche, hypodense, mesurant 40 mm de grand axe, se prolon- geant en avant du pôle supérieur du rein gauche. Après injection, les collections surrénaliennes demeuraient hypodenses, avec une prise de contraste périphérique en couronne (fig. 3) Les lésions s’asso- ciaient à une infiltration de la graisse péri- rénale. Le diagnostic d’hémorragie surré- nalienne bilatérale a été retenu. Une thérapie substitutive était rapidement instaurée, et permettait une amélioration de la condition de la patiente. L’insuffi- sance surrénalienne était confirmée par
un taux sérique bas de cortisol et d’aldos- térone. Une échographie pratiquée 10 jours plus tard, retrouvait les hémato- mes surrénaliens sous forme de masses ovalaires d’échostructure hypoéchogène à droite, et hypoéchogène à centre hyper- échogène à gauche, sans diminution si- gnificative de leur taille. Avec un recul d’un an, les anomalies sont stables.
Discussion
De nombreuses conditions ont été rap- portées dans la littérature comme facteurs de risque possibles au développement d’une hémorragie surrénalienne bilatéra- le massive (1), dont certaines ont été confirmées au laboratoire sur des ani- maux (3). Les plus communes sont le stress, une pathologie sous jacente (tu- meur surrénalienne, sepsis), en post opé- ratoire (en particulier en chirurgie cardiovasculaire ou orthopédique, du fait de l’utilisation d’anticoagulants) un trau- matisme (4), l’administration d’adréno- corticotropine (ACTH). D’autres causes sont plus rarement rapportées : une hypo- tension significative, le syndrome des an- tiphospholipides (5), les vascularites, la phlébographie surrénalienne, le phéo- chromocytome (avec excès de production de catécholamines) (6).
Abstract Résumé
Massive bilateral adrenal hemorrhage: role of imaging J Radiol 2004;85:1-3
Bilateral adrenal hemorrhage is a rare and potentially life threatening situation in adults. The clinical presentation is non-specific, and the diagnosis is based on imaging. The purpose of this report is to provide an illustrative case of spontaneous bilateral adrenal hemorrhage that occurred during pregnancy. The sonographic and computed tomographic findings included large bilateral adrenal hematomas with no evidence of underlying malignancy. Since bilateral adrenal hemor- rhage is a rare but potentially life threatening situation, prompt laboratory and imaging evaluation are essential and may reduce both morbidity and mortality.
L’hémorragie surrénalienne bilatérale est une affection grave et rare chez l’adulte qui se manifeste par une insuffisance surrénalienne aigue. Le diagnostic est posé à l’aide de l’imagerie. Les auteurs rapportent un cas illustrant une hémorragie surrénalienne bilatérale, survenue chez une patiente enceinte. L’échographie et le scanner ont révélé deux hématomes surrénaliens sans signe de néoplasie sous jacente. Même si l’hémorragie surrénalienne bilatérale due au stress est une éventualité rare chez l’adulte, il faut savoir y penser devant un tableau d’abdomen aigu avec ou sans signes d’insuffisance surréna- lienne.
Key words: Adrenal hemorrhage. Adrenal hematoma. Pregnancy. Mots-clés : Hémorragie surrénalienne. Hématome surrénalien.
Grossesse.
L’
Service Central de Radiologie, CHU Ibn Rochd, Casa- blanca, Maroc.
Correspondance : MI Kably , 20 Lot Mimosas, Bd Ibnou Sina, Casablanca, Maroc 20100.
E-mail : kably75@hotmail.com
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Anatomiquement, les glandes surrénales sont intrinsèquement vulnérables aux complications hémorragiques (1). Les 3 artères suprarénales fournissent un fort débit sanguin à travers de nombreuses branches qui alimentent un plexus vascu- laire cortical. Celui-ci se draine dans des sinusoïdes situés dans la médullaire adja- cente par des veinules relativement peu nombreuses à la jonction corticomédul- Fig. 1 : Échographie.Masse hypoécho-
gène interspléno-rénale mesu- rant 32 mm.
Fig. 1: Ultrasound image. Hypoechoic mass of the left adrenal gland with a maximum diameter of 32mm.
Fig. 2 : Coupes TDM sans injection de produit de contraste iodé. Collec- tion hypodense de la loge surré- nalienne droite de 60 mm, asso- ciée à une collection ovalaire hypodense de la loge surréna- lienne gauche. Aspect compatible avec des hématomes subaigus.
Fig. 2: Nonenhanced CT scan. Large hypodense collection of the right adrenal gland, associated to an oval shaped mass of the left adre- nal gland consistent with suba- cute hemorrhage.
laire, créant ainsi un « barrage vasculai- re » potentiel. De plus, la glande surréna- le est drainée par une seule veine centrale dont les faisceaux musculaires créent une résistance supplémentaire à l’écoulement sanguin. Ainsi, toute élévation de la pres- sion veineuse, comme celle causée par les veinoconstriction durant un état de choc, ou une élévation de la pression de perfu- sion, peuvent surcharger les délicats ca- pillaires et entraîner une hémorragie intra-glandulaire. Parallèlement, la mé- dullaire produit des catécholamines qui sont des agents vasoconstricteurs et agré- gants plaquettaires. La veine centrale de la surrénale est exposée aux concentra- tions corporelles les plus élevées en caté- cholamines, qui sont augmentées en situation de stress. Ceci peut résulter en une intense veinoconstriction avec obs- truction veineuse entraînant une éléva- tion de la pression veineuse. Les situations de stress peuvent en outre être responsa- bles d’une hémorragie glandulaire par la stimulation de la libération hypophysaire d’adrénocorticotropine qui augmente le flux sanguin surrénalien de façon signifi- cative (1, 6). Dans notre observation, l’étiologie est probablement multifacto- rielle, faisant intervenir la grossesse et le stress engendré par l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale. Le tableau cli- nique non spécifique peut comporter : des douleurs abdominales diffuses ou lo- calisées aux fosses lombaires, une fièvre, une confusion, une hypotension ou un état de choc (1, 5, 6). La chute de l’héma- tocrite et de l’hémoglobine, associée à une
hyponatrémie et une hyperkaliémie de- vraient faire suspecter le diagnostic d’hé- morragie surrénalienne bilatérale (5).
Une insuffisance surrénalienne peut être objectivée par les dosages biologiques.
Le diagnostic est confirmé par l’échogra- phie et l’examen tomodensitométrique.
L’échographie objective une masse surré- nalienne dont l’échostructure peut varier d’un aspect échogène tissulaire à un as- pect kystique transsonique (6, 8, 10). La tomodensitométrie abdominale montre une tuméfaction des surrénales, qui sont spontanément hyperdenses sans modifi- cation après injection de produit de contraste (6-10) avec une infiltration de la graisse périrénale. Les valeurs d’atténua- tion de l’hématome dépendent de son âge.
L’hématome aigu et subaigu contient des zones spontanément hyperdenses variant de 50 à 90 UH. Les valeurs de densité re- lativement faible chez notre patiente s’ex- pliquent par le fait que le scanner a été réalisé à un stade subaigu de l’évolution.
L’atténuation et la taille de l’hématome diminuent avec le temps. L’hématome chronique peut s’organiser et former un pseudokyste surrénalien ; il peut se calci- fier après un an. L’hémorragie aiguë (moins d’une semaine) apparaît sur les sé- quences IRM pondérées en T1, comme un élargissement glandulaire isointense par rapport au foie (6). Les séquences pondérées en T2 montrent l’hémorragie sous forme d’un hyposignal marqué du aux concentrations élevées de desoxyhé- moglobine intracellulaire. Après une semaine, l’hématome apparaît en hyper- Fig. 3 : Coupes TDM après injection de produit de contraste. Après injection les collections
demeurent hypodenses.
Fig. 3: Enhanced CT scan. Non-enhancing hypoattenuating bilateral adrenal masses.
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signal sur les séquences pondérées en T1 et T2, ceci est du aux effets paramagnéti- ques de la méthémoglobine libre (Fe3 +).
Cet aspect n’est pas spécifique et peut être causé par de nombreux processus bénins ou malins : métastases de mélanome, hémangiomes bilatéraux. L’absence de rehaussement après injection de Gadoli- nium est un élément important en faveur de la bénignité de l’hématome. D’autre part, l’installation brutale d’une insuffi- sance surrénalienne, associée à des ano- malies de signal de la graisse périnéphré- tique plaident en faveur de l’hémorragie (10). L’IRM n’a pas été réalisée dans notre observation, car le diagnostic fut posé par l’échographie et la tomodensitométrie.
L’échographie et le scanner permettent de surveiller l’hématome, en montrant une diminution de sa taille, la modifica- tion de son échostructure et de sa densi- té, permettant ainsi de le différencier d’une éventuelle tumeur surrénalienne.
L’évolution vers l’atrophie progressive des surrénales peut à posteriori poser le diagnostic. L’hémorragie surrénalienne
bilatérale est une affection rare et d’évo- lution spontanée fatale. Son diagnostic clinique difficile devant l’atypie du ta- bleau clinique, est facilité par les techni- ques d’imagerie, avec en premier lieu l’échographie. La scanographie confir- me le diagnostic, mais l’éventualité d’une néoplasie sous jacente doit tou- jours être éliminée par des contrôles ra- diologiques.
Références
1. Kovacs KA, Lam YM, Pater J. Bilateral Massive adrenal Hemorrhage. Assess- ment of putative risk factors by the Case- Control method. Medicine (Baltimore) 2001;80:45-53.
2. Cook DM. Adrenal mass. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:829-52.
3. Zimmerman JM, Degrave B, Coblence JF, Colonna M. Hématome unilatéral de la surrénale. Revue de la littérature. À propos d’une observation. J Urol 1990;96:
399-402.
4. Udobi KF, Childs EW. Adrenal crisis after traumatic bilateral adrenal hemorrhage. J Trauma 2001;51:597-600.
5. Caron PH, Chabannier M, Cambus J.
Definitive Adrenal Insufficiency Due to Bilateral Adrenal Hemorrhage and Pri- mary Antiphospholipid Syndrome. J Clin Endo 1998;83:1437-9.
6. Armand JP, Soulie D, Girault JM, An- drieu P. Hémorragie surrénalienne bila- térale par stress. Diagnostic radiologique.
À propos d’une observation. Ann Radiol 1995 ;38 :153- 5.
7. Ling D, Korobkin M, Silverman P, Dun- nick N. CT demonstration of bilateral adrenal hemorrhage. AJR Am J Roentge- nol 1983;141:307-08.
8. Murphy BJ, Casillas J, Yrizarry JM.
Traumatic adrenal hemorrhage: Radio- logic findings. Radiology 1988;169:701-3.
9. Wolverson MK, Kannegiesser H. CT of bilateral adrenal hemorrhage with acute adrenal insufficiency in the adult. AJR Am J Roentgenol 1984;142:311-4.
10. Udelsman R, Fishman E. Endocrine inci- dentalomas. Radiology of the adrenal.
Endocrinol Metab Clin North Am 2000;
29:27-42.
