Hémorragie sous-arachnoïdienne Neuro-imagerie 2009

(1)

Hémorragie sous-arachnoïdienne Neuro-imagerie

2009

1. Diagnostic

2. Enquête étiologique 3. Pronostic

CH Sainte-Anne : Pr JF Meder, Pr C Oppenheim, Dr O Naggara CH Lille : Pr JP Pruvo, Pr X Leclerc

(2)

Hémorragie sous-arachnoïdienne

 6-16 cas / 100 000 habitants / an

 Fe/Ho = 1,6

 AVC le plus fréquent avant 50-60 ans

 85% des HSA non traumatiques dues à une rupture anévrismale

 Mortalité : 25 à 30%

 Morbidité : 50% des survivants (troubles neuropsychologiques)

(3)

•

« Pire » céphalée HSA = 12 %

•

« Pire céphalée » + S. neurol. HSA = 25 %

1. Diagnostic

1. Tableau typique

2. Tableaux trompeurs

•

Confusion, mutisme akinétique

•

Déficit neurologique « progressif » après céphalée

• Vomissements + signes neurologiques

• Céphalée brutale « Coup de tonnerre »

(4)

Scanner

1. HSA-diagnostic

Sensibilité dépend de

 Taux d’Hb

 Quantité de sang

 Délai

93-95% < 24H 83.8% > 24H 50% 1 semaine

Sans PC

Evans RW Neurol Clin 1996 ; 14 : 1-26

(5)

S é quence FLAIR

1. HSA-diagnostic

TDM FLAIR

Noguchi K . AJNR 2000

1. Étude in vitro (hématocrite)

2. Sens. FLAIR > Sens. du scanner

pour HSA aiguë et subaiguë de faible abondance

Da Rocha AJ. JCAT2006

Scanner -

(6)

FLAIR : limites

Sensibilit é

Mohamed M et al. AJNR 2004;25:545-550

13 HSA à la PL • scanner normal : n=13

• FLAIR pathologique : n=2

(7)

Hypersignal FLAIR sous-arachnoïdien = hémorragie méningée ?

NON

(8)

1. Morris JM, AJNR 2007 2. Mohamed M. AJNR 2004

• Méningite : infection, cancer

• Artefacts : métallique, flux

• Anesthésie (O²)

• Injection de gadolinium (24-48H)

 (Rupture de BHE)

 (Insuffisance rénale)

Artefact dentaire

Gadolinium

Artefact de flux

2. Sensibilité

⁽²⁾

Imagerie – ne dispense pas de la PL

1. HSA-diagnostic

FLAIR : limites

1. Faux positifs

⁽¹⁾

Si scanner - ⇒ FLAIR - 4/5 Scanner -

(9)

1. Liu Y Radiology 2007;242:518-525 2. Yuan MK, Yang CE. J Chin Med Assoc. 2005;68:131-7

 Sensibilité = fonction du temps ⁽²⁾

HSA : quelles séquences ?

 Diffusion : ADC par œdème vasogénique ⁽¹⁾

T1 FLAIR T2 T2*

TDM

< 5j. > 5j.

36.4%

33.3%

9.1%

100%

45.5%

36.4%

100%

18.2%

90.9%

1. HSA-diagnostic

(10)

(11)

1. HSA-diagnostic

Céphalées en « coup de tonnerre »

• HSA

• Dissection artérielle

• Angiopathie cérébrale aiguë réversible

• Angéite

• Thrombose veineuse

• Hématome cérébral / cérébelleux

• Encéphalopathie hypertensive

• Apoplexie pituitaire



Céphalées secondaires (imagerie ++)



Céphalées primaires

Causes vasculaires

• T. hypophysaire, kyste colloïde du V3

• Hypotension du LCS

• Méningite

• Sinusite/glaucome

Causes non vasculaires

Scanner et IRM -

(12)

Bousser MG. Doin 2005 Iancu-Gontard D. Stroke 2003

Angiopathie cérébrale aiguë réversible

•

Syndrome fréquent

- céphalée

- vasoconstriction cérébrale réversible - sans HSA

•

Causes déclenchantes

- exercice physique - post-partum

- vasoconstricteurs,…

•

^Risques : infarctus, hémorragie (régions pariéto-occipitales)

1. HSA-Dg différentiel

(13)

2. HSA : étiologie

HSA de la convexité

« respect » des citernes

HSA

citernes de la base

(14)

HSA : citernes de la base

Rupture d’anévrisme (85 %)

Pierot et al. Neuroradiology 1997 Rinne et al. Neurosurgery 1994

A com ant 30-35%

A céréb moy 20%

?

(15)

1. Hémorragie



Hématome intraparenchymateux

 Prédominance de l ’HSA

 Hématome cisternal

2. Détection de l ’anévrisme

 Calcifications pariétales

 Hypodensité anévrismale au sein de l ’hyperdensité

Scanner sans injection

Localisation de l’anévrisme

(16)

Scanner :

localisation ?

(17)

Angioscanner 2. Bilan étiologique

Détect Nb

Papke K et al

Radiology 2007 16 87 0.98

Tipper G

Clin Radiol, 2005 16 57 0.96

Se

Teksam M et al.

AJNR 2004 4 218 0.99

Allani H et al

JFR 2007 64 38

(ACM)

1

Rendu de Volume MIP

Détection de

l’anévrysme Mesures

(18)

Angioscanner : limites

1. Taille du sac

2. Localisation de l’anévrisme 3. Clips chirurgicaux

2 mm

soustraction

4. Planification du traitement

Taschner C et al. J Neuroradiol. 2007;34:243-9

5. Analyse des artères périanévrismales

2. Bilan étiologique

(19)

1. X Leclerc. JFR 2007 : Syllabus 2. White et al. Radiology 2001 3. Mallouhi et al. AJR 2003

ARM

Technique : 3D TOF Détection

Suivi après traitement

 Anévrismes >3 mm Se : 92 %

 Anévrismes <3 mm Se : 38 ⁽²⁾ 50-70% ⁽³⁾

2. Bilan étiologique

(20)

Angiographie : 2D et 3D

22 anévrismes rompus Angiographie 3 D vs 2D

Collet Forme Possibilités d ’E°

4 5 (20) 10 8

21 22 22 2 D 3 D MIP

3 D Volume

Anxionnat R et al. Radiology 2001;218:799-808 HSA : étiologie

(21)

Anévrismes multiples . . .

… lequel a saigné ???

HSA : étiologie

(22)

Valeur localisatrice

Paralysie III A Com Post Troubles visuels A ophtalmique

En cas d ’anévrismes multiples, lequel a saigné?

 Clinique

 HSA

 Aspect de l’anévrisme

 Taille

 Irrégularités

 Vasospasme focal

 Extravasation du produit de contraste

Pathognomonique:

HSA : étiologie

(23)

Dissection vertébrale

HSA à

prédominance latérobulbaire

2. Bilan étiologique

?

(24)

T1 T2*

FLAIR

Céphalées brutales

Hémorragie prépontique à J3

HSA : bilan étiologique négatif

2. Bilan étiologique

(25)

 Critères cliniques

• adulte (6

^ème

décennie)

• céphalées plus « progressives » (mn)

• troubles de la conscience exceptionnels (transitoires)

• Amnésie transitoire (30%) avec dilatation des cornes temporales

• Conservation de l’état général

HSA périmésencéphalique

Anévrismes rompus

2. Bilan étiologique

(26)

 Critères radiologiques

• HSA localisée périmésencéphalique, devant le pont, (« pretruncal »)

• parfois extension aux vallées

sylviennes, citerne intrehémisphérique

• hydrocéphalie (30%) non symptomatique

• Angiographie normale

HSA périmésencéphalique

2. Bilan étiologique

(27)

Evolution

^:

pas de récidive hémorragique Mais (+++)

- anévrisme (SVB) : 1/20 à 1/40

- 10 à 20 % des An. du SVB HSAPM

HSA périmésencéphalique

Bilan angiographique = indispensable (ACT *) mais pas de 2ème bilan

Kershenovich A et al. Neurosurgery 2006;59:798

2. Bilan étiologique

(28)

 Erreur lecture

 Erreur technique

 Vasospasme

 Hématome

 Thrombus anévrisme <3mm

 Anatomie complexe

H. Iwanaga, Neurosurgery 27 (1990) Ruelle, J Neurol 232 (1985)

S. Suzuki, Neurosurgery 21 (1987)

Jin Young J Clin Neurosciences 2006

Angio - = faux - (8-22%)

HSA : bilan étiologique négatif

2. Bilan étiologique

(29)

HSA sulcale

Traumatisme

Angéite Angiopathie

amyloïde

Thrombose veineuse

(30)

3. HSA et pronostic

• Sévère malgré les progrès de la prise en charge

• Facteurs de mauvais pronostic

 Score clinique

 Resaignement

 Hématome cérébral

 Hématome sous dural aigu

 Hydrocéphalie aiguë

 Ischémie

(31)

Risque de resaignement

 Environ 25% dans les 2 premières semaines si anévrisme non traité

 Risque accru d’hématome

 Mortalité dans 75% des cas

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

J 1 J 3 J 5 J 7 J 9 J 11 J 13 J 30

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

J 1 J 3 J 5 J 7 J 9 J 11 J 13 J 30

(32)

3. HSA-pronostic

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

1. Nakayama T et al. Stroke 1997

Vasospasme

Fréquence : 30%

Taux de mortalité

- HSA + spasme : 31%

- HSA sans spasme : 17 %

Diagnostic ( prévention de l’ischémie) - Aggravation neurologique

(non spécifique)

- DTC quotidien : spécificité < 70%

- Angiographie : spasme anatomique

(33)

Vasospasme : facteurs prédictifs

1. Importance de l’hémorragie Grades de Fisher

Absence d’hyperdensité

Hémorragie diffuse (épaisseur <1mm) Caillots localisés (épaisseur ≥ 1mm) Hémorragie cérébrale / ventriculaire 1

2 3 4

Echelle de Hijdra

(34)

3. HSA-Pronostic

Vasospasme : diagnostic

Angioscanner +

Scanner de perfusion

Diagnostic dans 93%

Remerciements Wintermark M. (AJNR 2006) ⇒ Angiographie +/-

angioplastie

TTM : 6.4 sec

(35)

1. S Condette-Auliac et al. Stroke 2001;32:1818-24 2. X Leclerc et al. Neuroradiology 2002;44:610-6

3. HSA-Pronostic

Vasospasme : diagnostic

1. Spasme (DTC >120cm/s)? patients symptomatiques et asymptomatiques :

- Diffusion : hypersignal - ADC : bas

2. Anomalies en perfusion et diffusion

(36)

HSA : IRM ou scanner ?

Céphalées « coup de tonnerre » :

- Coup de tonnerre + phase aiguë : scanner - A distance : IRM, PL

Diagnostic

Étiologie

Citernes de la base ⇒ recherche d’anévrisme angioscanner > ARM

Plus rarement HSA de la convexité ⇒ causes : IRM

Pronostic

Selon l’importance du saignement

angioscanner + scanner de perfusion (?)